Síndrome antifosfolipídico y embarazo

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Síndrome antifosfolipídico y embarazo

  1. 1. SÍNDROMEANTIFOSFOLIPÍDICO (SAF)Y EMBARAZO Dr. Luis Escobar Castro MARZO 2012
  2. 2. Definición Es un estado de hipercoagulabilidad adquirido de origen autoinmune (trombofilia). Se manifiesta por:  La aparición de trombosis arterial o venosa,  Complicaciones obstétricas  trombocitopenia moderada.  Presencia en el suero de anticuerpos anti fosfolipídicos
  3. 3. SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO Sindrome de Hughes (1.983) Enfermedad autoinmune sistémica Coagulopatía autoinmune adquirida
  4. 4. Incidencia El Síndrome Antifosfolípido (SAF) se presenta sobre todo en mujeres (80%) Se le diagnostica entre los 20 y 40 años Se detectan anticuerpos anti fosfolipídicos (AAF) En 1– 5 % de jóvenes sanos No todos los pacientes con AAF desarrollan trombosis (0.5 - 30 %)
  5. 5. IncidenciaEn el LES (Sociedad de Reumatología USA)40 % de pacientes de LES obtienen resultadospositivos de autoanticuerpos antifosfolipídicos. Sólo la mitad de ellas presentan trombosis otienen abortos espontáneos.
  6. 6. Incidencia En pacientes jóvenes con infarto de miocardio el 21 % ( Hamsen y col) En personas menores de 40 años con accidente cerebro vascular se ha asociado al SAF También se ha descrito la presencia a AAF en otras enfermedades autoinmunes como en Artritis reumatoide, esclerosis sistémica, síndrome de Sjogren
  7. 7. Historia 1906: Detección primeros anticuerpos antifosfolípidos en pacientes con sífilis. Feinstein y Rappaport introducen el término anticoagulante lúpico por su frecuencia en pacientes con LES. Lechner publica la incidencia de trombosis arterial o venosa en pacientes con anticoagulante lúpico. 1957 Laurell y Nilsson: Primer reporte de asociación entre: Serología para sífilis falso (+); alteración de la coagulación y aborto recurrente.
  8. 8. Historia 1980 Firkin sugiere la relación entre aborto recurrente y anticoagulante lúpico. Deme et al: En 40 pacientes con Lupus eritematoso sistémico (LES) con antecedente de 1 o más embarazos: 17 pacientes sin abortos; 23 pacientes con antecedentes de 60 abortos en total presentaban una alta frecuencia de anticoagulante lúpico y Ac. anticardiolipinas. Se ha establecido una asociación entre: anticoagulante lúpico y aborto; y, óbito fetal y RCIU con Ac. anticardiolipinas
  9. 9. Historia Lockshin y col. Sugieren que en mujeres con LES los Ac. Anticardiolipinas serían un mejor test que el anticoagulante lúpico para identificar el riesgo de aborto u óbito fetal 1983: GRV Huges: describe por primera vez el Síndrome. Antifosfolípidos Love y Santoro presentan pacientes con LES: Ac. anticardiolipinas (+) 59% pérdida fetal: Ac. anticardiolipinas (–) 5% pérdida fetal. 1990: Se descubre que Ac. Anticardiolipinas necesitan de una proteína b2-glicoproteína I del plasma para su acción (unión a fosfolípidos (LES), sobre esta glicoproteína, Ac. anti b2-glicoproteína I.
  10. 10. Historia 1999 Kupfermine et al. El estado de hipercoagulabilidad aumenta el riesgo de preeclampsia, desprendimiento de placenta RCF y PP (Trombofilias hereditarias Factor-V). Analiza además, alteraciones genéticas y mutaciones. Importancia del infarto placentario Se evalúa la Anexina V: anticoagulante natural potente que actuaría previniendo la trombosis en la vellosidad, manteniendo la fluidez de la circulación. Ac. anticardiolipina actuarían sobre este blanco disminuyendo los niveles de Anexina V. (R. Infartos)
  11. 11. Anexina V N Engl J Med, Vol. 347, Nº. 1 – July 4, 2002.
  12. 12. Hallazgos clásicos en una paciente con SAF catastrófico: (A) microtromboscerebrales (flechas); los trombos de fibrina en azul. (B) Microtrombosrenales, predominantemente en un glomérulo (flecha). (C) Frotissanguíneo con esquistocitos (glóbulos rojos fragmentados), indicativos deanemia hemolítica microangiopática.
  13. 13. Clasificación Primario:  Sin manifestaciones clínicas ni biológicas de ninguna otra enfermedad)  La mayoría no progresaran a un LES y pueden presentar períodos de remisión (clínica y de laboratorio) con escaso riesgo de manifestaciones trombóticas.  50% de las pacientes obstétricas con SAF
  14. 14. Clasificación Secundario: Asociado a otras patologías: Lupus eritematoso sistémico (LES) y otras enfermedades de naturaleza autoinmune: Esclerosis sistémica Artritis reumatoide
  15. 15. Clasificación Asociado:  Infecciones  Fármacos  Otras de muy baja frecuencia
  16. 16. PATOGENIALOS AAF interfieren en la función normalin vivo de los fosfolípidos y de susproteínas ligadoras, que son cruciales enla regulación de la coagulación
  17. 17. PATOGENIA TEORIASn Activación de células endoteliales: Ocasionada por la unión de AAF a las células endoteliales lo que produce: Un aumento de moléculas de adhesión Altera la síntesis y secreción de citoquinas y prostaciclinas Ac ACL y b2-glicoproteína I
  18. 18. PATOGENIA TEORIASn Daño Oxidativo del endotelio vascular: La lipoproteína de baja densidad LDL oxidada es tomada por los macrófagos y daña las células endoteliales. Los autoanticuerpos para las LDL oxidadas aparecen en asociación con AAC Algunos AAC reaccionan con LDL oxidadas. AcACL y su reacción con LDL oxidado (ateroesclerosis) produciría el daño endotelial (por LDL y ACL)
  19. 19. PATOGENIA TEORIASn Modulación de la coagulación: Se basa en la acción de los AAF sobre fosfolípidos involucrados en la regulación de la coagulación unidos a proteínas. La beta-2glucoproteína I actúa como un anticoagulante natural. Los AAF también actúan sobre la heparina, protrombina, proteína C, tromboplastina. AAc ACL y b2-glicoproteína I (Protrombina, proteína C, anexina V, factor tisular).
  20. 20. ANTICUERPOSANTIFOSFOLIPÍDICOS El descubrimiento de los AAF se atribuye a Waserman y col (10) Los AAF son un grupo de inmunoglobulinas que reaccionan con complejos formados por fosfolípidos aniónicos de las membranas celulares y proteínas plasmáticas, que actúan como cofactores.(11)
  21. 21. ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPÍDICOSEstos cofactores son:La b2-glucoproteìna (b2GPI) I,la protrombina, la proteína C, la proteína S; y,La anexina V (12). Proteína que inhibe la coagulaciónen el espacio intervelloso. pacientes con SAF Existe un grupo de AAF que reaccionansolamente con los fosfolípidos y no necesitan decofactores, son los que se presentan en el curso dediferentes infecciones y no están asociados afenómenos trombóticos.
  22. 22. ANTICUERPOSANTIFOSFOLIPÍDICOS ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA ANTICOAGULANTE LÚPICO (A L) ANTICUERPOS ANTI-B2- GLUCOPROTEÍNA I
  23. 23. ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA Los AAC se determinan por medio del método de ELISA que permite la identificación del isotipo y la cuantificación de los títulos. Anticuerpos anticardiolipina dependientes de b2GPI, que están asociados a procesos trombóticos Anticuerpos anticardiolipina no dependientes de b2GPI, no tienen relación con las manifestaciones clínicas del síndrome.
  24. 24. ANTICOAGULANTE LÚPICO(AL) El AL debe su nombre al hecho que fue determinado inicialmente en pacientes con LES In vitro interfieren con las pruebas de coagulación dependientes de fosfolípidos, provocando la prolongación de las mismas. Se comprobó que los pacientes con AL tienen tendencia a presentar fenómenos trombóticos y no hemorrágicos. La acción de estos anticuerpos es dependiente de cofactores plasmáticos: la protrombina y la b2GPI.
  25. 25. ANTICUERPOS ANTICOFACTOR Anticuerpos anti-b2- glucoproteína I Principal diana antigénicaLos anticuerpos anti-b2GPI son inmunoglobulinas que reconocena esta proteína.Diferentes estudios han relacionado la detección de anti--b2GPIde isotipos IgG e IgM con el riesgo de presentar eventostrombóticos.Su detección puede ser de utilidad en aquellos pacientes quepresentan manifestaciones clínicas de SAF, en los cuales lasdeterminaciones de AAC y AL han sido varias veces negativas.
  26. 26. ANTICUERPOSANTIPROTROMBINA Otro grupo de autoanticuerpos con actividad AL son los anticuerpos antiprotrombina. Se encuentran en un tercio de los pacientes con SAF. Para su detección se utiliza el método de ELISA Su presencia ha sido asociada a manifestaciones trombóticas en diferentes estudios. Riesgo de trombosis en asociación con AL o enfermedad auto inmune
  27. 27. OTROSAUTOANTICUERPOS Antianexina V relacionaa con pérdidas fetales Anti-proteína C Anti-proteína S Anti-trombomodulina Anti-LDL oxidada (relacionados con la formación de placas de ateroma) Antiplaquetarios, antieritrocitarios, anticélula endotelial, antinucleares y antimitocondriales
  28. 28. MANIFESTACIONES CLÍNICAS2. TROMBOSIS RECURRENTES4. REPRODUCTIVA (COMPLICACIONES OBSTETRICAS)6. TOMBOCITOPENIA
  29. 29. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
  30. 30. TROMBOSISRECURRENTES Las trombosis arteriales o venosas son las principales manifestaciones del SAF. Estas pueden afectar a vasos de cualquier calibre y localización. Trombosis venosa profunda  Es la complicación más frecuente del síndrome y puede ser bilateral y múltiple.  Las venas más afectadas son la iliofemoral, la subclavia, la yugular.  La trombosis profunda puede afectarse con embolismo pulmonar.
  31. 31. TROMBOSISRECURRENTES Trombosis arterial  Son menos frecuentes que las trombosis venosas  Las más comunes son las que afectan a los vasos cerebrales  Puede presentarse también en las arterias retinianas, coronarias y mesentéricas
  32. 32. TROMBOSIS RECURRENTESLos episodios trombóticos se producencuando se dan otras condiciones:Inmovilización prolongadaUna operaciónEmbarazoHTAArtero esclerosisUso de estrógenos
  33. 33. REPRODUCTIVA.COMPLICACIONES OBSTETRICAS  Aborto espontáneo recurrente,  Partos prematuros,  Muerte fetal en el segundo o inicios del tercer trimestre,
  34. 34. REPRODUCTIVA.COMPLICACIONES OBSTETRICAS  Retardo del crecimiento intrauterino,  Preclampsia severa de inicio precoz (antes de las 28 semanas).  Síndrome de Hellp  Insuficiencia placentaria
  35. 35. MECANISMOS PATOGENICOS No se conocen completamente.Una trombosis progresiva de lamicrocirculación de la placenta condicionaría: Una insuficiencia placentaria, retardo en el crecimiento fetal y, finalmente, pérdida fetal.Esta podría ser una posible explicación, perono en todas las placentas examinadas se hanhallado áreas de infartos por lo que deben deexistir además otros mecanismos.
  36. 36. Pérdidas fetales - Abortos Si una paciente con LES tiene AL o AAC el riesgo de aborto espontáneo en el 1er embarazo es del 30%. Si tiene 2 o más pérdidas fetales el riesgo aumenta hasta el 70 %.
  37. 37. Pérdidas fetales - Abortos Incidencia de pérdidas fetales en pacientes con abortos previos Mujeres con AAF positivos 90 % Mujeres con AAF negativos 34 % Riesgo de muerte fetal Los títulos de AAC aumentan del 6.5% al 15.8%
  38. 38. TROMBOCITOPENIA Puede presentarse en un tercio de las pacientes con SAF Generalmente no es tan intensa como para provocar hemorragia Se considera moderada cuando las plaquetas están sobre los 50.000 por mm3, No requiere tratamiento Puede ser la manifestación de inicio del síndrome y luego desarrollar trombosis y pérdidas fetales
  39. 39. LABORATORIOAutoanticuerpos cardiolipinaIgG AACTítulos positivos medios o altos Título medio (20 – 80 U) Título alto sobre 80 U sobre 40 GPL o mayor de percentil 99 (criterios revisados, ACOG, 2011)IgM AACTítulos positivos medios o altos Título medio (20 – 50 U) Título alto sobre 50 U sobre 40MPL o mayor de percentil 99 (criterios revisados, ACOG, 2011) En 2 ocasiones, intervalo 12 semanas tanto IgG como IgM (criterios revisados, ACOG, 2011)
  40. 40. LABORATORIOAnticoagulante lúpicoSe le recomienda en pacientes con LESACL prolongado (positivo)En 2 ocasiones, intervalo 12 semanas
  41. 41. LABORATORIOAnti B2 – glicoproteína IIgG e IgMEn títulos medio o alto ( sobre 20 UPL)Títulos mayores a percentil 99En 2 ocasiones, intervalo 12 semanas
  42. 42. LABORATORIO V D R L (positivo) sin tener sífilis Plaquetas Pruebas funcionales tiempos de coagulación T T P A Tiempo de tromboplastina parcial activada
  43. 43. DIAGNÓSTICOCriterios clínicos mayores Aborto recurrente Muerte fetal 2º - 3er trimestre Trombosis venosa (trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, Trombosis arterial (TIA, amaurosis fugax, AVC, etc.) Trombocitopenia
  44. 44. DIAGNÓSTICOCriterios clínicos – Ulceras de piernas. menores – Mielopatía.– VDRL falso (+). – Corea.– Test de Coombs (+). – Hipertensión– Anormalidades de pulmonar. válvulas cardíacas. – Necrosis avascular.– Livedo reticularis.– Migraña.
  45. 45. Consenso de Sapporo 1999 Criterios Clínicos  Complicaciones obstétricas  Tres o más abortos espontáneos consecutivos antes de las 10 semanas de gestación, excluyendo anormalidades anatómicas maternas, causas hormonales o cromosómicas  Uno o más partos prematuros de un neonato morfológicamente normal hasta las 34 semanas de embarazo, debido a pre eclampsia grave o insuficiencia placentaria  Una o más muertes no explicadas de un feto morfológicamente normal después de las 10 semanas de gestación  Trombosis  Arterial o venosa
  46. 46. Consenso de Sapporo 1999 Analíticos  Anticoagulante lúpico  Positivo al menos 2 ocasiones  Intervalo 6 semanas  Anticuerpo cardiolipina  IgG e IgM en títulos medio o alto  Positivo al menos 2 ocasiones  Intervalo 6 semanas
  47. 47. CONSENSO DESAPPORO DiagnósticoAL MENOS UN CRITERIO CLINICO ASF AL MENOS UN CRITERIO DE LABORATORIO
  48. 48. Consenso de Sidney 2006Criterios Clínicos  Trombosis vascular  1 o más episodios  Arterial, venoso, pequeño vaso sin vasculitis (excepto trombosis superficial)
  49. 49. CONSENSO DE SYDNEYCRITERIOS CLINICOS Complicaciones Obstétricas  Una o más muertes fetales  Uno o más partos prematuros (menos de 34 semanas)  Preeclampsia – Eclampsia  Insuficiencia placentaria  3 o más abortos consecutivos menos de 10 semanas Trombosis vascular  Arterial o venosa profunda
  50. 50. Consenso de Sidney 2006 Criterios Analíticos  Anticoagulante lúpico  Positivo al menos 2 ocasiones  Intervalo 12 semanas  Anticuerpo cardiolipina  IgG e IgM en títulos medio o alto  Positivo al menos 2 ocasiones  Intervalo 12 semanas  Anti B2 GPP I  IgG e IgM en títulos medio o alto  Positivo al menos 2 ocasiones  Intervalo 12 semanas
  51. 51. TRATAMIENTONo existen acuerdos en la terapiaAutor Revista Estudios realizados ResultadosLaskin......NEJM-1997.......AAS sola v/s AAS + Prednisona R.N.V....53.5%Rai et al....BMJ-1997....... .AAS sola v/s AAS + Heparina..... R.N.V. .. 71 %Kutteh......AJOG-2000.......AAS sola v/s AAS + Heparina.... R.N.V....80 %Los datos disponibles indican que la asociación AAS + heparina es el régimen deelección en pacientes con SAAF, para prevenir abortos recurrentes.Embarazadas con “Títulos Altos” de aCL e IgG ACL, sin abortos previos, contrombosis venosa previa son candidatas a terapia con heparina a dosis plena.
  52. 52. Tratamiento y manejo Durante el embarazo Se ha dado las siguientes evidencias:  Corticoides vs. Heparina Los esteroides no ofrecen ventaja  Prednisona más aspirina Prednisona 40 – 60 mg/d hasta las 24 semanas. Luego dosis decreciente hasta 10 mg. Aspirina 60 – 100 mg /d No disminuyen las muertes fetales  Inmunoglobulinas IV en dosis de 300 a 400 mg. / Kg. de peso, dosis mensuales.
  53. 53. Tratamiento y manejo Heparina + Aspirina Consenso de 1999 Rango de supervivencia fetal 70 – 85% Heparina de bajo peso molecular + AAS Warfarina Está contraindicado en el embarazo, especialmente en el primer trimestre de gestación, puede utilizarse en el puerperio. Plasmaferesis (Recambio plasmático) Ultimo recurso
  54. 54. HEPARINA --- HDBPHeparinaUtilizada en 1938 por primera vez en un paciente humano, en un cuadro deT.E.P. régimen de elección en pacientes con SAAF.Dosis profiláctica: 5.000 U c/12 h Dosis terapéuticas 10.000 U o másHeparinas de B.P.M. : La evidencia actual muestra que son al menosigualmente efectivas, que la heparina no fraccionada en pacientes embarazadascon T.V.P. aguda.Dosis promedio de la enoxiparina: 60 – 80 – 100 mg/díael 1º, 20 y 3er trimestre del embarazo respectivamenteLa heparina en todas sus formas no cruza la placenta.Heparina B.P.M. produce menos trombocitopenia y osteoporosis.
  55. 55. Tratamiento y manejoHeparina más aspirina Los resultados perinatales mejoran con el uso de heparina y ácido acetil salicílico 75 – 100 mg./d. rango de Sobrevivencia Fetal 70 a 85 %Heparina 5.000 UI c/12 h (o de bajo peso molecular) vía subcutánea.Acido acetilsalicílico 100 mg/día. Una vez establecida la vitalidad embrionaria (5 a 7 semanas de amenorrea).Como usar heparina o HDBP Al principio (primeras 10 semanas) y Al final 48 horas previas al parto y primeras 24 horas postparto. La dosis de heparina se ajusta para prolongar el KPTT (tiempo parcial tromboplastina kaolin) a 1,5 veces su valor normal, 3 a 6 h, después de indicada.Angel Correa y col. Rev chilena de Ginecología y Obstetricia
  56. 56. Tratamiento y manejo 2 grupos  Con antecedentes trombóticos  Anticoagulación profiláctica durante todo el embarazo y 6 semanas del postparto  Aspirina en bajas dosis  Sin antecedentes trombóticos  Vigilancia clínica  Heparina antes del parto y anticoagulación 6 semanas en el postparto
  57. 57. TRATAMIENTO Cuadro clínico Primera opción Segunda opción Menos 3 abortos Aspirina Heparina + aspirina sin muerte fetal Hasta las 20 semanas Más de 3 abortos HBPM (profilaxis) HBPM 40 mg/d 1 muerte fetal + En 22ª semanas c/12 h Aspirina Con trombosis HBPM (dosis terapéutica) + Aspirina SAF Y EMBARAZO TRATAMIENTO Analía Sánchez IX Congreso argentino de hemostasia y trombosis
  58. 58. Tratamiento y manejo Escenario clínico Recomendación terapéutica Ningún tratamiento o dosis bajas deAAF, sin historia de SAF (no pérdidas aspirina; suspender aspirina 3-5 días antesgestacionales ni trombosis) del parto Dosis bajas de aspirina + HBPM dosisHistoria de abortos recurrentes profilácticas (p.ej enoxaparina 1mg/Kg/d)1;precoces, pérdidas fetales, neonatales suspender aspirina 3-5 días y heparina 6-24o preeclampsia severa (sin historia de horas antes del parto; reanudar heparinatrombosis vasculares) 6-8 horas después del parto y mantener 6 semanas Dosis bajas de aspirina + HBPM dosisHistoria de abortos recurrentes terapéuticas (p.ej. enoxaparinaprecoces, pérdidas fetales, neonatales 1mg/Kg/12h)2; suspender aspirina 3-5 díaso preeclampsia severa (con historia de y heparina 6-24 horas antes del parto;trombosis vasculares) reanudar de nuevo anticoagulantes orales (o heparina) 6-8 horas después del parto José Manuel Porcel Manejo del síndrome antifosfolipídico 2010
  59. 59. Tratamiento y manejo Los anticoagulantes orales  Se utilizan durante el postparto, ajustada a un INR (International normalized radio)  Por el alto riesgo trombogénico durante el peri y postparto, es recomendable reiniciarlo a las 12 horas postparto y mantenerlo por tres meses.
  60. 60. Tratamiento y manejo Calcio Administrar 1 g de calcio diario debido al efecto osteopénico de la heparina.
  61. 61. Control materno fetal  Frecuente  Equipo médico multidisciplinario  Evaluar la función hematológica, renal  Monitoreo materno fetal  Perfil biofísico  Ultrasonido Doppler:  Monitorizar una adecuada circulación útero placentaria, por lo menos una vez al mes.  A partir de las 34 semanas control semanal
  62. 62. Terminación del embarazo La interrupción de la gestación  Estará dada por la existencia de compromiso materno fetal  Complicaciones serias a cualquier edad gestacional  Sin complicaciones a las 37 semanas de gestación  Parto normal o cesárea, no hay evidencia de la ventaja de la cesárea
  63. 63. Tratamiento pos parto En el puerperio  Anticoagulantes orales entre las 6 a 12 semanas que siguen al parto.  Continuar con aspirina
  64. 64. Medidas preventivas Prevención Primaria  Se recomienda la vigilancia estricta durante el embarazo que incluye la valoración con Doppler duplex del sistema venoso de las extremidades inferiores. Profilaxis secundaria  Debe recibir tratamiento completo durante todo el embarazo.  Manejo multidisciplinario.  Evitar riesgos a largo plazo.
  65. 65. SINDROMEANTIFOSFOLIPIDICO GRACIASS Dr. Luis Escobar C.

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