1.
Apuntes del 1º seminario del curso de neurodinámica en la práctica clínica (1/2) Carlos López Cubas http://sites.google.com/site/osteonfisioterapia

2.
Razonamiento clínico <ul><ul><li>Introducción a la neurodinámica. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Los trastornos neurógenos son frecuentes, y es probable que su incidencia esté subestimada (Bennet 1997) . </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Los fisioterapeutas vemos mucha clínica relacionada con los nervios, sin aparecer en la exploración neurológica estándar. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vemos perturbaciones intermitentes, dinámicas, relacionadas con el movimiento y la sensibilidad del SN, más que lesiones de origen patológico. </li></ul></ul></ul>

3.
Razonamiento clínico <ul><ul><li>Introducción a la neurodinámica. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>La primera descripción conocida de un test neurodinámico aparece en el Papiro Edwin Smith de Imhotep en 2800 a.C. (Beasley 1982, Dyck 1984) . </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Los tests neurodinámicos del miembros superior están documentados ya en los años 20 (Bragard 1929) y posteriormente en los 50 (Von Lanz & Wachsmuth 1959) . </li></ul></ul></ul>

4.
Razonamiento clínico <ul><ul><li>Introducción a la neurodinámica. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Durante los últimos 40 años, los estudios al respecto han avanzado considerablemente. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Importancia del papel de la sensibilidad de los tejidos neurales en la producción de síntomas (Grieve 1970) . </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tratados de neuroanatomía funcional (Breig 1960, Sunderland 1978, Butler 1991) . </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Progresiones neurodinámicas clínicas de evaluación y tratamiento (Shacklock 1995) . </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Integración de las actualizaciones en la neurociencia del dolor y la neurodinámica (Butler & Moseley 2001) . </li></ul></ul></ul></ul>

5.
Razonamiento clínico <ul><ul><li>Introducción a la neurodinámica. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Uno de los primeros términos relacionados con la disfunción neural ha sido el de “tension neural adversa” (Breig 1978) . </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Se define como el conjunto de respuestas fisiológicas y mecánicas anormales producidas por las estructuras del sistema nervioso cuando se valora su amplitud de movimiento normal y su capacidad de estiramiento. </li></ul></ul></ul></ul>

6.
Razonamiento clínico <ul><ul><li>Introducción a la neurodinámica. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Un “test de tensión neural” es, por tanto, el término referido al examen de las capacidades físicas (mecánicas) del SN. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La referencia constante al término “tensión” tiene limitaciones significativas porque no tiene en cuenta los aspectos fisiológicos del SN. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Los tests de tensión neural pasan a denominarse tests neurodinámicos, teniendo así en consideración tanto los fenómenos mecánicos como los mecanismos fisiológicos (Shacklock 1995) . </li></ul></ul></ul>

7.
Razonamiento clínico <ul><ul><li>Introducción a la neurodinámica. </li></ul></ul><ul><ul><li>La neurodinámica clínica es la aplicación clínica </li></ul></ul><ul><ul><li>de la mecánica y la fisiología del sistema nervioso, </li></ul></ul><ul><ul><li>su relación entre ellas y su integración </li></ul></ul><ul><ul><li>con la función del sistema músculoesquelético </li></ul></ul><ul><ul><li>(Shacklock 1995) . </li></ul></ul>

8.
Razonamiento clínico <ul><ul><li>Introducción a la neurodinámica. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>El SN debe considerarse siempre en relación al sistema músculo-esquelético y al SNC (modelo biopsicosocial del dolor) (Butler 1 998, 2000; Shacklock 1999) . </li></ul></ul></ul>

9.
Razonamiento clínico <ul><ul><li>El proceso de razonamiento clínico describe los pasos que sigue un clínico para alcanzar un diagnóstico y una decisión de tratamiento. </li></ul></ul><ul><ul><li>El fisioterapeuta, en el abordaje del problema del paciente, aplica : </li></ul></ul><ul><ul><li>el conocimiento pertinente ( hechos, procedimientos, conceptos y principios ). </li></ul></ul><ul><ul><li>las técnicas clínicas ( evaluación, diagnóstico y manipulación ). </li></ul></ul>

10.
Razonamiento clínico <ul><ul><li>El razonamiento clínico exige mente abierta, agilidad mental y disciplina, junto a una capacidad de valoración de las causas y efectos lógica y metódica (Hengeveld 2007) . </li></ul></ul><ul><ul><li>Supone la individualización del tratamiento, y se opone a las preferencias diagnósticas, prejuicios y protocolos de tratamiento. </li></ul></ul>

11.
Razonamiento clínico <ul><ul><li>Un correcto razonamiento se sostiene en la práctica basada en evidencia. </li></ul></ul><ul><ul><li>EBM (Evidence Based Medicine) es la habilidad para localizar, evaluar críticamente e incorporar la evidencia a la práctica clínica (Rosenberg & Sackett 1996). </li></ul></ul>

12.
Razonamiento clínico <ul><ul><li>Concepto de “muro permeable” de Maitland. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Administra las ideas en 2 compartimentos interdependientes, TEÓRICO y CLÍNICO, simbólicamente separados por un muro permeable por el que fluye la información para generar hipótesis. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>El compartimento CLÍNICO es prioritario, de tal forma que es el que condiciona la toma de decisiones, por encima de la necesidad de un diagnóstico exacto. </li></ul></ul></ul>CLÍNICA TEORÍA

13.
Razonamiento clínico <ul><ul><li>Pilares del arte de los profesionales de la salud. (Gartland 1984) : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Conocimiento académico. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Experiencia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Comunicación interpersonal. </li></ul></ul></ul>

14.
Razonamiento clínico <ul><ul><li>Comunicación interpersonal. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Durante las re-evaluaciones es importante convertir la exposición de hechos en comparaciones. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La selección de objetivos debe hacerse con mejor que para el paciente (Mead 2000). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La conformidad con las recomendaciones, instrucciones y ejercicios puede aumentar si los objetivos del tratamiento se definen en colaboración con el paciente en vez de de forma directiva (Riolo 1993, Sluys et al 1993, Basset & Petrie 1997). </li></ul></ul></ul>

15.
Razonamiento clínico <ul><ul><li>Fases del proceso terapéutico. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Examen subjetivo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Generación de hipótesis. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Planificación del examen físico. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Examen físico. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Reconsideración de hipótesis. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Planificación compartida de objetivos. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tratamiento. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Revaloración. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Educación del paciente y planificación medidas autoayuda. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Evolución del tratamiento con revaloraciones, reconsideración de hipótesis y actualización de objetivos de forma compartida con el paciente. </li></ul></ul></ul>

16.
Razonamiento clínico <ul><ul><li>Categorías de hipótesis. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Categorías de hipótesis establecidas para la fisioterapia manipulativa y el tratamiento de los desórdenes músculoesqueléticos (Higgs & Jones, 2000). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>El proceso de elaboración de hipótesis es dinámico, con revisiones dentro de la sesión y en sesiones posteriores. </li></ul></ul></ul>Categorías de las Hipótesis Mecanismos patobiológicos Disfunción Fuentes Factores contribuyentes Precauciones y contraindicaciones Pronóstico Tratamiento

17.
Razonamiento clínico <ul><ul><li>Mecanismos patobiológicos (procesos). </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>En la práctica clínica diferenciamos 2 categorías: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Mecanismos de los tejidos. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Mecanismos del dolor. </li></ul></ul></ul></ul>Categorías de las Hipótesis Mecanismos patobiológicos Disfunción Fuentes Factores contribuyentes Precauciones y contraindicaciones Pronóstico Tratamiento <ul><li>Tratamos procesos, </li></ul><ul><li>no necesariamente anatomía. </li></ul>

18.
Razonamiento clínico <ul><ul><li>Mecanismos patobiológicos (procesos). </li></ul></ul><ul><ul><li>Mecanismos de los tejidos. </li></ul></ul><ul><li>PROCESOS PERIFÉRICOS </li></ul><ul><li>Inflamación, lesión nerviosa PROCESOS CENTRALES </li></ul><ul><li>neuroplasticidad, cambios en los receptores </li></ul><ul><li>Más central </li></ul><ul><li>Más periférico </li></ul>Categorías de las Hipótesis Mecanismos patobiológicos Disfunción Fuentes Factores contribuyentes Precauciones y contraindicaciones Pronóstico Tratamiento

19.
Razonamiento clínico <ul><ul><li>Mecanismos patobiológicos (procesos). </li></ul></ul><ul><ul><li>Mecanismos del dolor. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aferencia al sistema nervioso ( input ). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Procesamiento del dolor por el SN. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Eferencia o sistemas homeostáticos ( output ). </li></ul></ul></ul>Categorías de las Hipótesis Mecanismos patobiológicos Disfunción Fuentes Factores contribuyentes Precauciones y contraindicaciones Pronóstico Tratamiento

20.
Razonamiento clínico <ul><ul><li>Mecanismos patobiológicos (procesos). </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>TODOS los mecanismos están implicados en cualquier experiencia de dolor. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La labor del clínico es determinar qué mecanismos del dolor predominan en cada caso, además de identificar el tipo de tejido comprometido. </li></ul></ul></ul>Categorías de las Hipótesis Mecanismos patobiológicos Disfunción Fuentes Factores contribuyentes Precauciones y contraindicaciones Pronóstico Tratamiento

21.
Razonamiento clínico <ul><ul><li>Disfunción. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Es la expresión clínica de los procesos patobiológicos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La disfunción es el conjunto de síntomas y signos obtenidos a partir del examen subjetivo y la exploración física del paciente. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Es, en definitiva, el problema del paciente. </li></ul></ul></ul>Categorías de las Hipótesis Mecanismos patobiológicos Disfunción Fuentes Factores contribuyentes Precauciones y contraindicaciones Pronóstico Tratamiento

22.
Razonamiento clínico <ul><ul><li>Disfunción. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disfunción general: problema que refiere el paciente y que afecta a su nivel de actividad. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disfunción específica: lo que el clínico encuentra en la exploración. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disfunción psicológica: lo que el paciente piensa y siente sobre su lesión, sobre el terapeuta, el tratamiento y lo que la sociedad opina de su discapacidad. </li></ul></ul></ul>Categorías de las Hipótesis Mecanismos patobiológicos Disfunción Fuentes Factores contribuyentes Precauciones y contraindicaciones Pronóstico Tratamiento

23.
Razonamiento clínico <ul><ul><li>Fuentes. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>La fuente es la expresión anatómica del problema . </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Resulta más evidente en relación con los mecanismos del dolor relacionado con el input , pero menos con los relacionados con el procesamiento o el output . </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Es útil valorar la fuente, y la causa de la fuente. </li></ul></ul></ul>Categorías de las Hipótesis Mecanismos patobiológicos Disfunción Fuentes Factores contribuyentes Precauciones y contraindicaciones Pronóstico Tratamiento

24.
Razonamiento clínico <ul><ul><li>Mecanismos – disfunción - fuentes. </li></ul></ul>Mecanismo patobiológicos Disfunción Fuentes Procesos relacionados con los mecanismos de los tejidos y del dolor Expresión clínica Expresión anatómica Categorías de las Hipótesis Mecanismos patobiológicos Disfunción Fuentes Factores contribuyentes Precauciones y contraindicaciones Pronóstico Tratamiento Labor diagnóstica principal

25.
Razonamiento clínico <ul><ul><li>Factores contribuyentes. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Deben identificarse y justificar su influencia en el trastorno del paciente para ser corregidos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Permiten comprender el problema y “hacer que los datos encajen”. </li></ul></ul></ul>Categorías de las Hipótesis Mecanismos patobiológicos Disfunción Fuentes Factores contribuyentes Precauciones y contraindicaciones Pronóstico Tratamiento

26.
Razonamiento clínico <ul><ul><li>Factores contribuyentes. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Factores de Riesgo Psicosocial: YELLOW FLAGS. (Waddell 1998, Kendall & Watson 2000). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Pensamiento constante de que algunos estados son dañinos o incapacitantes. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Comportamientos de miedo y evitación. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tendencia al mal humor y evitación de la intera cción social. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Dependencia del tratamiento. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Falta de motivación. </li></ul></ul></ul></ul>Categorías de las Hipótesis Mecanismos patobiológicos Disfunción Fuentes Factores contribuyentes Precauciones y contraindicaciones Pronóstico Tratamiento

27.
Razonamiento clínico <ul><ul><li>Factores contribuyentes. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>El comportamiento de miedo y evitación ha sido descrito como uno de los principales factores contribuyentes en el desarrollo de la discapacidad debida al dolor. (Klenermann et al 1995, Vlaeyen & Linton 2000). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La evitación de actividades, de contacto social y de estímulos interesantes se incluyen como factores contribuyentes importantes. (Philips 1987). </li></ul></ul></ul>Categorías de las Hipótesis Mecanismos patobiológicos Disfunción Fuentes Factores contribuyentes Precauciones y contraindicaciones Pronóstico Tratamiento

28.
Razonamiento clínico <ul><ul><li>Precauciones y contraindicaciones. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Precauciones generales: RED FLAGS (Waddell 2004) . </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Traumatismo importante. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Malestar sistemático, pérdida de peso. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Historia de cáncer. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Fiebre. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Drogadicción intravenosa. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Consumo de esteroides. </li></ul></ul></ul></ul>Categorías de las Hipótesis Mecanismos patobiológicos Disfunción Fuentes Factores contribuyentes Precauciones y contraindicaciones Pronóstico Tratamiento

29.
Razonamiento clínico <ul><ul><li>Precauciones y contraindicaciones. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Precauciones generales: RED FLAGS (Waddell 2004) . </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Primer episodio de dolor en paciente <20a o >50a. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Dolor nocturno importante y continuo. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Dolor que empeora al tumbarse. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Rigidez matutina muy marcada. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Rx: Colapso vertebral o destrucción ósea. </li></ul></ul></ul></ul>Categorías de las Hipótesis Mecanismos patobiológicos Disfunción Fuentes Factores contribuyentes Precauciones y contraindicaciones Pronóstico Tratamiento

30.
Razonamiento clínico <ul><ul><li>Precauciones y contraindicaciones. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Precauciones generales: RED FLAGS (Waddell 2004) . </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Indicativos de síndrome de cauda equina: </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>problemas de retención urinaria. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>clínica neurológica bilateral. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>anestesia glúteo-perineal. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>pérdida de tono del esfínter anal. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>incontinencia fecal. </li></ul></ul></ul></ul></ul>Categorías de las Hipótesis Mecanismos patobiológicos Disfunción Fuentes Factores contribuyentes Precauciones y contraindicaciones Pronóstico Tratamiento

31.
Razonamiento clínico <ul><ul><li>Precauciones y contraindicaciones. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Precauciones relacionadas con la neurodinámica. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Síntomas relacionados predominantemente con los mecanismos de procesamiento central. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Empeoramiento en signos neurológicos, o lesión con posibilidad de causar déficit neurológico rápido. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Lesión o anormalidad importante en tejidos de interfaces mecánicas. </li></ul></ul></ul></ul>Categorías de las Hipótesis Mecanismos patobiológicos Disfunción Fuentes Factores contribuyentes Precauciones y contraindicaciones Pronóstico Tratamiento

32.
Razonamiento clínico <ul><ul><li>Pronóstico. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Predicción de la posible evolución de un caso de una enfermedad o lesión, o arte de hacer esa predicción (Shorter Oxford Dictionary 1980) . </li></ul></ul></ul>Categorías de las Hipótesis Mecanismos patobiológicos Disfunción Fuentes Factores contribuyentes Precauciones y contraindicaciones Pronóstico Tratamiento

33.
Razonamiento clínico <ul><ul><li>Pronóstico. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>El fisioterapeuta, tras 3 o 4 sesiones, en la evaluación retrospectiva, debe contar con información suficiente para hacer predicciones (Hengeveld 2007) . </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Permite establecer los objetivos del tratamiento a corto y largo plazo, así como el momento del fin del tratamiento. </li></ul></ul></ul>Categorías de las Hipótesis Mecanismos patobiológicos Disfunción Fuentes Factores contribuyentes Precauciones y contraindicaciones Pronóstico Tratamiento

34.
Razonamiento clínico <ul><ul><li>Tratamiento. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Razones de una respuesta lenta al tratamiento en fisioterapia: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Elección incorrecta de las técnicas. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Método de aplicación incorrecto. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Malas capacidades de comunicación / evaluación. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Trastorno más allá de la capacitación del terapeuta. </li></ul></ul></ul></ul>Categorías de las Hipótesis Mecanismos patobiológicos Disfunción Fuentes Factores contribuyentes Precauciones y contraindicaciones Pronóstico Tratamiento

35.
Razonamiento clínico <ul><ul><li>Tratamiento. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neurodinámica NO es estirar nervios. </li></ul></ul></ul>Estiramientos neuromeningeos Categorías de las Hipótesis Mecanismos patobiológicos Disfunción Fuentes Factores contribuyentes Precauciones y contraindicaciones Pronóstico Tratamiento ?

36.
Razonamiento clínico <ul><ul><li>Tratamiento. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Importancia de la prescripción de ejercicios. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hacen que el paciente tome un rol activo, se “adueñe” de su problema, y adopte las medidas necesarias. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Ayudan a que el paciente comprenda qué provoca el trastorno y qué debe evitar. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hay que educar al paciente en el manejo de su dolor, mediante técnicas físicas (ejercicio, reposo, calor) o biopsicosociales (información acerca de los mecanismos de dolor). </li></ul></ul></ul></ul>Categorías de las Hipótesis Mecanismos patobiológicos Disfunción Fuentes Factores contribuyentes Precauciones y contraindicaciones Pronóstico Tratamiento

37.
Razonamiento clínico <ul><ul><li>RAZONAMIENTO CLÍNICO </li></ul></ul><ul><ul><li>Aplicación del conocimiento relevante </li></ul></ul><ul><ul><li>(información, procedimientos, conceptos) </li></ul></ul><ul><ul><li>y las habilidades clínicas, </li></ul></ul><ul><ul><li>al tratamiento individualizado </li></ul></ul><ul><ul><li>del paciente (Jones & Rivett, 2004) . </li></ul></ul>

38.
Razonamiento clínico <ul><ul><li>Evaluación de la disfunción neural. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Examen subjetivo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Examen físico. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disfunción somática </li></ul></ul></ul>Disfunción neural Disfunción muscular Disfunción articular Disfunción de control motor

39.
Razonamiento clínico <ul><ul><li>Evaluación de la disfunción neural. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Signos físicos de la disfunción neural (Elvey 1997) . </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Postura antálgica. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Alteración del movimiento activo. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Alteración del movimiento pasivo = activo. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Respuestas anómalas en los tests neurodinámicos. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Alodinia mecánica en respuesta a la palpación de los nervios. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Evidencia de una causa local que justifique la disfunción neural. </li></ul></ul></ul></ul>