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Tos cronica

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Tos cronica

  1. 1. D R . C A R L O S I . G O N Z A L E Z A N D R A D E R 2 N E U M O L O G I A TOS CRONICA
  2. 2. • CONCEPTO: crónica aquella que persiste más de 3 semanas y no está relacionada con un proceso agudo (Irwin et al, 1981). • Posteriormente se modifico a Tos que dura al 8 semanas o más. (Ronald C Silvestri, MD, Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical School/Uptodate). • Ocasiona entre el 10 y el 20% del total de las visitas médicas • Diversos estudios han demostrado que el abordaje sistematizado del diagnóstico de las causas de la tos crónica mediante protocolos o algoritmos de decisión conlleva una elevada proporción del diagnóstico de sus causas (92-96%) (Irwin et al, 1990, Pratter et al, 1993).
  3. 3. • Tos aguda. De carácter autolimitado y con una duración máxima de 8 semanas, acompaña a muchas infecciones del tracto respiratorio superior. Es más frecuente en las infecciones por Mycoplasma, Chlamydia y Bordetella pertussis. • FISIOLOGIA: • Irritantes > Interactuan receptores irritantes (RAR) en laringe principalmente > Fibras nerviosas A y Fibras C > Nervio vago y glosofaringeo > Contracción muscular y Cierre de la glotis
  4. 4. taquicininas
  5. 5. • Goteo nasal posterior (8-87%) • Asma (20-33%) • Reflujo gastroesofágico (10-21%) • Bronquitis eosinofílica (13%) • Bronquitis crónica y EPOC (5%) • Bronquiectasias (4%) • Carcinoma broncogénico (2%) • Fármacos: IECA y otros • Enfermedades intersticiales difusas pulmonares • Postinfecciosa • Tos psicógena Causas de tos crónica tras excluir el hábito tabáquico (Irwin et al, 1990, y Poe et al, 1989).
  6. 6. Causas Más Frecuentes Rinitis con Descarga Nasal Posterior Asma Bronquial Reflujo Gastresofágico Bronquitis por Tabaquismo . Causas Menos frecuentes Infecciosas Medicamentos Enf. Pulm. Crónicas Psicógenas 95% 5%
  7. 7. ALGORITMO DIAGNOSTICO PARA TOS CRONICA PROPUESTO POR RICHARD IRWIN CONSTA DE 3 FASES PARA EL ABORDAJE: • Fase I Diagnóstico de causas frecuentes con exploraciones convencionales: – Anamnesis y exploración física. Debe incluir un cuidadoso interrogatorio para recoger, además de las características de la tos, otros síntomas que pudieran orientar hacia otras enfermedades causantes de tos.
  8. 8. La exploración física debería incluir una rinoscopia y faringoscopia simple Abandonar tabaco y IECA, si, tos persiste se realizara: – Estudios radiográficos: 1) radiografías posteroanterio y de perfil de tórax 2) Rx de senos paranasales – Estudios simples de la función pulmonar: 1) espirometría con prueba broncodilatadora 2) variabilidad diaria del flujo espiratorio máximo. • Si no se llega a diagnostico o sin mejoria a pesar de tratamiento adecuado pasar a Fase II
  9. 9. ALGORITMO EVALUACIÓN DE LA TOS CRÓNICA 1
  10. 10. • Fase II Diagnóstico de causas frecuentes con exploraciones especiales. El objetivo de esta fase es demostrar, mediante la realización de exploraciones diagnósticas complejas, la presencia de enfermedades frecuente causantes de tos, que no han podido ser establecidas mediante las exploraciones sencillas de la fase I. – Se aconseja iniciar el estudio por una valoración otorrinolaringológica – Test de broncoprovocación inhalado (con metacolina o histamina) y/o, si hay disponibilidad para ello, recuento de eosinófilos en esputo – pHmetría esofágica de 24 h.
  11. 11. • Si tras estas exploraciones no se ha podido establecer la causa de la tos, o el tratamiento de una causa conocida no la mejora, debería considerarse la posibilidad de tos postinfecciosa. • No obstante, el tiempo necesario para considerar un fracaso del tratamiento varía según sea la enfermedad causante de tos (entre 1 y 3 meses). • Por otro lado, se debe recordar que no es infrecuente observar en un mismo paciente más de una causa (dos causas concomitantes en el 23% de los casos [Irwin et al, 1990]), y que todas ellas deben ser tratadas.
  12. 12. ALGORITMO EVALUACIÓN DE LA TOS CRÓNICA 2
  13. 13. • Fase III Diagnóstico de causas infrecuentes con exploraciones especiales. El objetivo de esta fase es determinar el diagnóstico de una causa infrecuente de tos, una vez descartadas las frecuentes. – TC torácica - Fibrobroncoscopia – En caso de persistir la ausencia de diagnóstico debería considerarse la posibilidad de tos psicógena, especialmente en adolescentes y jóvenes con antecedentes de alteraciones psicológicas.
  14. 14. ALGORITMO EVALUACIÓN DE LA TOS CRÓNICA 3
  15. 15. Fármacos relacionados con la tos crónica • Ácido acetilsalicílico • Amiodarona • Carbamacepina • Captopril • Diclofenaco • Enalapril • Epoprosterenol • Losartán • Melfalán • Metotrexato • Mofetil-micofenolato • N-acetilcisteína • Naproxeno • Nitrofurantoína • Paroxetina • Penicilamina • L-triptófano
  16. 16. CASO CLINICO No. 1 • Masculino de 17 anos de edad. Residente de Colima, Colima. • Asma diagnosticada desde los 11 anos. Actualmente manejado con Salbutamol spray de rescate. • Alergico a ASA, Cacahuate, Penicilina, Sulfas, Mariscos y Polvo. • Tos cronica desde hace 4 meses, no expectorante. • Multitratado con antitusigenos. • Rx normales.
  17. 17. CASO CLINICO No. 2 • Cita primera vez. • Masculino de 58 anos de edad. Originario de Zacatecas, Zacatecas. • Trabajador de mina por 33 anos. • DM2 <8 anos en tratamiento con insulina glargina. HAS <1 ano de diagnostico. Fumador por 39 anos, 1 cajetilla diario por los ultimos 10 anos. Hipertrigliceridemia en tx con bezafibrato. Gastritis sin tratamiento especifico desde juventud. EPOC diagnosticaso hace 4 anos sin espirometria, manejado con Combivent 1 inhalacion c/8 horas. • Tos cronica expectorante desde hace 6 meses, multitratado sin mejoria. • No cuenta con estudios.
  18. 18. BIBLIOGRAFIA • Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, Fuller R, Gold PM, Hoffstein V et al. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom. A consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest 1998;114:133S-81S. • Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough: the spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation and outcomes of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990;141: 640-7. • Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, Fourth Edition Volumes 1 & 2, 2008, edit. Mc • Neumología clínica, J. L. Álvarez-Sala Walther, 2010 Elsevier España, S.L. • Travessera de Gràcia, 17-2108021 Barcelona, España

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