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Mesotelioma pleural

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Mesotelioma pleural

  1. 1. MESOTELIOMA PLEURAL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CENTRO MEDICO NACIONAL DE OCCIDENTE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DIVISION DE CIRUGIA DE CARDIO-TÓRAX DEPARTAMENTO DE NEUMOLOGIA Dr. Carlos Ignacio Gonzalez Andrade R4 neumología CMNO
  2. 2. DEFINICIÓN: El mesotelioma es un tumor del mesodermo que se genera en la pleura (90%), pericardio, peritoneo y túnica vaginalis del testículo. El mesotelioma pleural es la neoplasia maligna primaria más frecuente de la pleura. Es un tumor raro, muy agresivo y en el 80% de los casos está originado por la exposición a la inhalación del asbesto
  3. 3. Crisotilo se elimina en horas los anfíboles en décadas. Todos los anfíboles con carncerogenicos pero el mas relacionado a neoplasias es la crocidolida (“amianto azul”). Las partículas <3 micras sin las que alcanzan la vía aérea terminal. A mayor tiempo y cantidad = mayor riesgo. Latencia de hasta 40 años.
  4. 4. Existen otros factores de riesgo que se han visto relacionados al desarrollo de mesotelioma pleural: • Radiación • Erionita • Papovirus SV-40 • Post fibrotórax por tuberculosis No se ha observado relación con el tabaquismo.
  5. 5. Existen 3 tipos de estirpe histológica principales a) Epiteloide b) Mixto (bifásico) c) Sarcomatoso 60% 30% 10-20% Raros: desmoplásico, células pequeñas y linfohistiocitoide. Peor pronostico
  6. 6. Presentación clínica: • Hasta 40 años asintomáticos. • Disnea, tos, perdida de peso y dolor torácico intenso, de características sordo y no relacionado a los movimientos respiratorios. • Frecuentemente derrame pleural. • Engrosamiento pleural lobulado, >1 cm, con compromiso de pleura mediastinal y diafragmática (placas pleurales). • METS a distancia (hígado, riñón, cerebro, páncreas) <15%
  7. 7. Diagnóstico: Rx de tórax: • El hallazgo más frecuente es un engrosamiento pleural liso o nodular que engloba a un pulmón. • El derrame pleural unilateral y pérdida de volumen del hemitórax afectado también son manifestaciones muy comunes.
  8. 8. Yilmaz et al. Reportó 4 hallazgos en TAC que se relacionan con malignidad: • Pleura con engrosamiento nodular • Crecimiento pleural con morfologia de corteza/circunferencial (Rind-like). • Compromiso de pleural mediastinal. • Engrosamiento pleural >1 cm. Diagnóstico:
  9. 9. Diagnóstico: Es necesario la administración de contraste intravenoso para poder valorar el realce de la pleura y diferenciar el derrame del parénquima pulmonar atelectasiado. HALLAZGOS TAC • Engrosamiento nodular pleural o crecimiento tumoral pleural con morfologia de corteza (Rind-like) • Derrame pleural unilateral • Engrosamiento tumoral de las cisuras • 10-52% Placas pleurales calcificadas • Pérdida de volumen hemitórax afecto • Ausencia de reexpasión pulmonar tras toracocentesis evacuadora
  10. 10. Diagnóstico: Resonancia magnética • Se debe realizar RM en aquellos casos en los que la TAC con contraste esté contraindicada o cuando la infiltración extrapleural no se demuestre claramente con esta técnica. • La RM es especialmente útil en los casos en que la enfermedad sea potencialmente resecable y nos puede proporcionar información adicional sobre el estado de los márgenes tumorales y la afectación del diafragma, fascia y pared torácica.
  11. 11. HALLAZGOS EN LA RM • Pérdida de los planos grasos • Afectación circunferencial de más de 50% de las estructuras mediastínicas • Afectación de la grasa mediastínica • Invasión del diafragma • Invasión de la fascia endotorácica T1=================Isotenso o discretamente hiperinteso T2=================Moderadamente hiperintenso T1 + Gadolinio=======Realce intenso
  12. 12. PET-SCAN • Utilidad para demostrar metástasis extratorácicas y así mejorar la selección de pacientes para neumonectomía extrapleural. • Alta eficacia para localizar el mejor punto para realizar la biopsia pleural ( áreas con un SUV>2). • El PET- TAC incrementa la sensibilidad diagnóstica en la afectación mediastínica nodal y es útil como factor pronóstico, ya que una captación mayor de SUV suele asociar un peor pronóstico. • Cambia la decisión terapéutica en el 20-40% de los casos. Diagnóstico:
  13. 13. Diagnóstico: • Exudado mononuclear, con glucosa y pH bajos (peor pronostico), acido hialuronico >100,000. • Marcadores tumorales en liquido pleural: CYFRA 21-1 elevado con ACE negativo. • Los niveles de adenosin-deaminasa (ADA) pueden encontrarse elevados en pacientes con mesotelioma, pero antes de etiquetarlos como falsos positivos del ADA hay que tener en cuenta que en ocasiones pueden coexistir mesotelioma maligno y pleuritis tuberculosa. Líquido pleural
  14. 14. Diagnóstico: • La citología del líquido pleural puede sugerir la presencia de mesotelioma, pero con frecuencia plantea problemas entre hiperplasia mesotelial benigna y maligna. • Es incapaz de demostrar el carácter invasivo del tumor. • Rendimiento diagnostico 40% aproximadamente. Citología de líquido pleural
  15. 15. Diagnóstico: • Muestras >4 cm mejor rendimiento diagnóstico • Aguja fina a “ciegas” 30%. • Biopsia con aguja guiada por TAC/USG 50%, si masa observada 80-90%. • VATS 75% en promedio. • Toracotomía 83-90%. Biopsia pleural (rendimiento diagnóstico)
  16. 16. Diagnóstico: Biomarcadores • El diagnostico de mesotelioma se realiza en muchas ocasiones por descarte. • No existe ningún marcador con 100% de sensibilidad y especificidad para mesotelioma y por ello es imprescindible acudir a distintos paneles de anticuerpos monoclonales. • Al menos 2 marcadores positivos para mesotelioma y 2 negativos para adenocarcinoma.
  17. 17. POSITIVOS • WT-1 (antígeno de tumor de Wilms) • EMA (antígeno epitelial de membrana) • Calretinina (núcleo y citoplasma) • Queratinas CK5 y CK6 • Podoplanina (D2-40) NEGATIVOS • CEA (antígeno carcinoembrionario) • TTF-1 (factor 1 de transcripción tiroideo) • Ber-EP4 • ER (marcados de retículo endoplasmático) • B72.3
  18. 18. Diagnóstico: Biomarcadores Moleculares • Mesotelina soluble: alta Especifidad con sensibilidad baja (esp 90%, sen 35-50%). Preferible de seguimiento. • Fibulina: corte en 53 ng/ml. Sen 96.7% con Esp 95.5%.
  19. 19. Estadio I = 30 meses Estadio II = 19 meses Estadio III = 10 meses Estadio IV = 8 meses Sobrevida media
  20. 20. Tratamiento: Terapia multinodal Cirugía Pleurectomía/Decorticación Neumonectomía extrapleural Quimioterapia Radioterapia
  21. 21. Tratamiento: Cirugía Pleurectomia/Decorticación • Resección de pleura y tumor macroscópicamente visible, representa un procedimiento con menor riesgo de complicaciones pero una mayor tasa de recidivas. Neumonectomia extrapleural • Resección en bloque de la pleura, pulmón, pericardio y diafragma ipsilateral al tumor. • Mortalidad 5% en centros de alta experiencia. • Frecuentes complicaciones cardiopulmonares. • Menor tasa de recidivas.
  22. 22. Tratamiento: Quimioterapia PRIMERA LINEA •Premetrexed/Cisplatino. Carboplatino + Gemcitabine/cisplatino. •Bevacizumab= Quimioterapia tradicional + bevacizumab: incrementa 2.7 meses sobrevida (18.8 vs 16.1 meses). SEGUNDA LINEA •Vinorelbine o Gemcitabine.
  23. 23. Tratamiento: Radioterapia La radioterapia sola no esta recomendada como terapéutica en solitario, se recomienda para el tratamiento multimodal y para METS oseas y cerebrales. Son candidatos los pacientes con adecuado estado general, con función renal y pulmonar preservadas. Se recomienda post neumonectomia extrapleural y en caso de tumores residuales, dosis de 50-60 Gy. Paliativa para dolor, nodulos y METS: 20-40 Gy. Profilaxis de recurrencia: 21 Gy.
  24. 24. ¡¡¡GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!!

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