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HEMOPTISIS MASIVA Y
HEMORRAGIA ALVEOLAR
DR. CARLOS I. GONZALEZ ANDRADE R3 NEUMOLOGÍA CENTRO MEDICO NACIONAL DE OCCIDENTE
AGENDA
 DEFINICIONES
 ANATOMÍA
 HEMOPTISIS: CLASIFICACION, ETIOLOGÍA.
 HEMOPTISIS MASIVA: GENERALIDADES, VALORACIÓN,
T...
DEFINICIONES:
• HEMOPTISIS: expulsión de sangre por la boca, que proviene de las vías
respiratorias. La sangre se emite du...
• Las arterias bronquiales proceden de
la aorta y de las intercostales e irrigan
la tráquea inferior y los bronquios
hasta...
HEMOPTISIS
Clasificación INER
Esputo hemoptoico <15 ml/día
Hemoptisis franca 15-200 ml/día
Hemoptisis mayor >200 ml/día – ...
HEMOPTISIS: ETIOLOGÍA
NEOPLASIAS
29%
BRONQUITIS /
BRONQUIECTASIAS
23%
NO
IDENTIFICABLE
22%
TUBERCULOSIS
6%
(CONSIDERAR
MAY...
HEMOPTISIS: ETIOLOGÍA
INFECCIOSAS: Bronquitis/Bronquiectasias, Tuberculosis, Infección
fúngica, Neumonía, Absceso pulmonar...
Hematemesis
1. Marron-negra “posos”
2. Mezclada con alimento
3. pH Acido
4. Malestar gástrico o
5. Abdominal
6. Nauseas an...
HEMOPTISIS MASIVA
• >600 ml/24 horas, >600 ml/16 horas (compromiso
hemodinámico). 150 ml en una expectoración.
• La hemopt...
HEMOPTISIS MASIVA: Valoración y
Diagnostico
• RADIOGRAFIA DE TÓRAX
• Anormal en un 80%.
• Poco especifico.
• Rendimiento d...
HEMOPTISIS MASIVA: Valoración y
Diagnostico
• TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
• La tomografía computarizada presenta mayor
sensib...
HEMOPTISIS MASIVA: Valoración y
Diagnostico
• TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
• Técnica NO invasiva.
• Aporta mas datos sobre la ...
HEMOPTISIS MASIVA: Valoración y
Diagnostico
• BRONCOSCOPIA
• Rendimiento diagnostico total del 26%.
• Rx anómalas pero no ...
HEMOPTISIS MASIVA: Valoración y
Diagnostico
• TC anómala (RD 67%) vs Broncoscopía (RD 42%). Hirshberg y cols.
• TC anómala...
HEMOPTISIS MASIVA:
Valoración y Diagnostico
• 208 pacientes con hemoptisis sin hallazgos en la TAC fueron sometidos a bron...
HEMOPTISIS MASIVA: Valoración y
Diagnostico
• ANGIOGRAFÍA
• Útil para definir las arterial
involucradas en el sangrado y
p...
HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTO
• MEDIDAS GENERALES
• ANTITUSIGENOS DOSIS ALTAS.
• Dextrometorfano 30 mg vía oral cada 8-6 ...
HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTO
• MEDIDAS GENERALES
• DECUBITO IPSELATERAL AL SANGRADO.
• Hemostasia por compresión.
• PROT...
HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTO
Intubación selectiva de bronquio
principal izquierdo.
• Se puede dirigir por medio de
bronc...
HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTO
2.5 cm
HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTO
TAPONAMIENTO CON BALÓN ENDOBRONQUIAL.
• Colocación de catéter de Forgarty en bronquio
invol...
HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTO
LAVADO CON SOLUCION SALINA FRÍA
• Lavados por broncoscopía con solución salina fría (4°C) e...
HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTO
TERAPIA LASER, ELECTROCAUTERIZACIÓN
E INTERVENCIONES RELACIONADAS
• Nd-YAG: cristales de gr...
HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTO
ELECTROCOAGULACIÓN
• Más barata que el laser.
• Requiere menos capacitación del operador.
•...
HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTO
HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTO
QUIRURGICO
• La embolización de arterias bronquiales implica un procedimiento arteriográfic...
HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTO
QUIRURGICO
Embolización de arteria espinal
HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTO
QUIRURGICO
• SEGMENTECTOMÍA, LOBECTOMÍA, NEUMECTOMÍA
• La resección quirúrgica es una opció...
ALGORITMO TERAPEUTICO EN HEMOPTISIS
MASIVA
HEMORRAGÍA ALVEOLAR
• Las hemorragias alveolares difusas son cuadros clínicos que pueden ser
catastróficos si no se diagno...
HEMORRAGÍA ALVEOLAR
• Hasta 40% de casos no tienen hemoptisis o no es grave (“masiva”).
• ALTA MOTALIDAD: Rápidamente prog...
HEMORRAGÍA ALVEOLAR: ETIOLOGÍA
• Existen 3 grandes grupos:
• a) Las pauciinmunitarias, generalmente asociadas a capilariti...
HEMORRAGÍA ALVEOLAR
HEMORRAGÍA ALVEOLAR
HEMORRAGÍA ALVEOLAR: ETIOLOGÍA
Capilaritis alveolar  Vasculitis Sistémicas
Daño en la microcirculación alveolar
Inflamación y necrosis de los vasos sang...
HEMORRAGÍA ALVEOLAR
HEMORRAGÍA ALVEOLAR
Hemograma y Coagulación: Anemia Normocitica Normocromica, Trombocitopenia
Descartar infección
Bioquímica: PFH y función re...
Rx. Tórax:
 Infiltrados alveolares localizados o difusos
 Episodios recurrentes  Patrón intersticial-reticular debido a...
HEMORRAGÍA ALVEOLAR:
RADIOLOGÍA.
HEMORRAGÍA ALVEOLAR:
RADIOLOGÍA.
 ALICUIOTAS PERSISTENTES O CRECIENTES confirman HAD
 Toma de muestras para descartar infecciones concomitantes:
 Bacter...
Características:
 1.Capilaritis 2. No vasculiticas 3. inmunofluorescencia
 Acumulo glóbulos rojos, fibrina y hemosideróf...
HEMORRAGÍA ALVEOLAR
HEMORRAGÍA ALVEOLAR
HEMORRAGÍA ALVEOLAR
HEMORRAGÍA ALVEOLAR
 Tratamiento de Inducción – Remisión
 Tratamiento de Mantenimiento
 Monitorización y Profilaxis
 En la hemorragia pulm...
Objetivo:
 Controlar la actividad de la enfermedad
 Alcanzar un estado de remisión
Corregir alteraciones de la coagulaci...
 Estándar / Clásico: R= 2-3 semanas
Remisión 3-4 meses
75-80% remisión
CFM dosis
acumulada 35 gr
Duración
tratamiento:
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 Casos más Graves:
 Plasmaféresis :
Tto adyuvante a la inmunosupresión en:
 Fase aguda de vasculitis con afectación mo...
 CORTICOESTEROIDES + CICLOFOSFAMIDA + PLASMAFERESIS
han demostrado una reducción del 20% en la mortalidad en
los casos de...
GRACIAS POR SU
ATENCIÓN
Hemoptisis masiva y hemorragia alveolar
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Hemoptisis masiva y hemorragia alveolar

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Hemoptisis Hemorragia alveolar

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Hemoptisis masiva y hemorragia alveolar

  1. 1. HEMOPTISIS MASIVA Y HEMORRAGIA ALVEOLAR DR. CARLOS I. GONZALEZ ANDRADE R3 NEUMOLOGÍA CENTRO MEDICO NACIONAL DE OCCIDENTE
  2. 2. AGENDA  DEFINICIONES  ANATOMÍA  HEMOPTISIS: CLASIFICACION, ETIOLOGÍA.  HEMOPTISIS MASIVA: GENERALIDADES, VALORACIÓN, TRATAMIENTO  HEMORRAGIA ALVEOLAR: CLASIFICACION, ETIOLOGIA, ALGORITMO DIAGNOSTICO, VALORACIÓN, TRATAMIENTO  CONCLUSIONES  BIBLIOGRAFÍA
  3. 3. DEFINICIONES: • HEMOPTISIS: expulsión de sangre por la boca, que proviene de las vías respiratorias. La sangre se emite durante un ataque de tos. • HEMORRAGIA ALVEOLAR: Diversas formas de hemorragia que se originan en la microcirculación pulmonar (capilares alveolares, arteriolas y vénulas) y que puede afectar múltiples áreas del parénquima pulmonar. • Se define clínicamente por la presencia de hemoptisis, disnea, anemia y opacidades alveolares bilaterales y difusos en la radiografía de tórax.
  4. 4. • Las arterias bronquiales proceden de la aorta y de las intercostales e irrigan la tráquea inferior y los bronquios hasta los bronquiolos respiratorios. • La arteria pulmonar se divide debajo del cayado aórtico en dos ramas, derecha e izquierda, que acompañan a los bronquios y se ramifican de modo similar hasta los bronquiolos terminales. Vasos pulmonares
  5. 5. HEMOPTISIS Clasificación INER Esputo hemoptoico <15 ml/día Hemoptisis franca 15-200 ml/día Hemoptisis mayor >200 ml/día – 600 ml/día Hemoptisis masiva >600 ml/16 horas Hemoptisis exanguinante 1000 mldía o 150 ml/hora
  6. 6. HEMOPTISIS: ETIOLOGÍA NEOPLASIAS 29% BRONQUITIS / BRONQUIECTASIAS 23% NO IDENTIFICABLE 22% TUBERCULOSIS 6% (CONSIDERAR MAYOR EN MÉXICO)
  7. 7. HEMOPTISIS: ETIOLOGÍA INFECCIOSAS: Bronquitis/Bronquiectasias, Tuberculosis, Infección fúngica, Neumonía, Absceso pulmonar . NEOPLASIA: Carcinoma broncogénico. Tumores neuroendocrinos (Tumor carcinoide) TRATORNOS CARDIOVASCULARES: Infarto pulmonar, MAV, aneurisma aórtico, Tromboembolismo pulmonar, Estenosis mitral. TRAUMA: Cuerpo extraño, ruptura bronquial, trauma penetrante de tórax. ALTERACIONES HEMATOLOGICAS/INMUNOLOGICAS: Coagulopatías, Vasculitis pulmonares, Síndrome Good-Pasteur.
  8. 8. Hematemesis 1. Marron-negra “posos” 2. Mezclada con alimento 3. pH Acido 4. Malestar gástrico o 5. Abdominal 6. Nauseas antes o 7. después del episodio, 8. vómitos, melenas 9. Antec. digestivo Hemoptisis 1. Rojo vivo, espumosa 2. Mezclada con moco 3. pH Alcalino 4. Disnea, Dolor torácico, o gorgoteo 5. Tos persistente 6. Antec. Cardiorrespirato HEMOPTISIS: Diferencial
  9. 9. HEMOPTISIS MASIVA • >600 ml/24 horas, >600 ml/16 horas (compromiso hemodinámico). 150 ml en una expectoración. • La hemoptisis suele ser autolimitada en la mayoría de casos pero hasta en el 5% puede ser una condición que amenace la vida y requiere atención urgente. • La muerte es secundaria a asfixia no ha hipovolemia. • Mortalidad del 65%-85%.
  10. 10. HEMOPTISIS MASIVA: Valoración y Diagnostico • RADIOGRAFIA DE TÓRAX • Anormal en un 80%. • Poco especifico. • Rendimiento diagnostico 37%. Hirshberg y cols.
  11. 11. HEMOPTISIS MASIVA: Valoración y Diagnostico • TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA • La tomografía computarizada presenta mayor sensibilidad y especifidad para la detección del sitio y etiología del sangrado. • Sensibilidad 82%-97%. • Rendimiento diagnostico global 77%. Revel et al.
  12. 12. HEMOPTISIS MASIVA: Valoración y Diagnostico • TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA • Técnica NO invasiva. • Aporta mas datos sobre la causa subyacente de la hemoptisis que la broncoscopía. • Identifica mejor lesiones endobronquiales y de la via aérea distal no alcanzables con broncoscopía.
  13. 13. HEMOPTISIS MASIVA: Valoración y Diagnostico • BRONCOSCOPIA • Rendimiento diagnostico total del 26%. • Rx anómalas pero no localizadoras, el rendimiento es de 34%-55%. • Rx localizadoras hasta 82% de rendimiento diagnostico.
  14. 14. HEMOPTISIS MASIVA: Valoración y Diagnostico • TC anómala (RD 67%) vs Broncoscopía (RD 42%). Hirshberg y cols. • TC anómala + Broncoscopia = 92% rendimiento diagnostico. Hirshberg y cols.
  15. 15. HEMOPTISIS MASIVA: Valoración y Diagnostico • 208 pacientes con hemoptisis sin hallazgos en la TAC fueron sometidos a broncoscopía. • En 191 (83.3%) pacientes la broncoscopía fue negativa. • 43 (22.5%) pacientes de los 191 tenían sangrado de vía aérea superior o usaban anticoagulantes. • Del restante se identifico la causa de hemoptisis en 13 (35.1%) • Solo en 1 (0.4%) caso se diagnostico Ca pulmonar
  16. 16. HEMOPTISIS MASIVA: Valoración y Diagnostico • ANGIOGRAFÍA • Útil para definir las arterial involucradas en el sangrado y previa embolización de las mismas. • “Gold standard” para MAV pulmonares, sensibilidad 87%, especifidad 99.2%.
  17. 17. HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTO • MEDIDAS GENERALES • ANTITUSIGENOS DOSIS ALTAS. • Dextrometorfano 30 mg vía oral cada 8-6 horas ( dosis máxima 120 mg/día) • Benzonatato 100 mg vía oral cada 6-4 horas (dosis máxima 600 mg/día) • Codeina 7.5-20 mg vía oral cada 6-4 horas ( dosis máxima 120 mg/día)
  18. 18. HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTO • MEDIDAS GENERALES • DECUBITO IPSELATERAL AL SANGRADO. • Hemostasia por compresión. • PROTECCIÓN DE LA VÍA AEREA. • Intubación selectiva
  19. 19. HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTO Intubación selectiva de bronquio principal izquierdo. • Se puede dirigir por medio de broncoscopía rígida o flexible hasta el bronquio principal del pulmón “sano”. • Existe el riesgo de causar atelectasia del lóbulo superior derecho al intubar selectivamente el pulmón derecho por su cercanía al inicio de bronquio principal derecho. • Se recomiendan TET > 8 Fr.
  20. 20. HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTO
  21. 21. 2.5 cm
  22. 22. HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTO TAPONAMIENTO CON BALÓN ENDOBRONQUIAL. • Colocación de catéter de Forgarty en bronquio involucrado en el sangrado activo. • Medida controladora en hemoptisis con riesgo vital. • NO es en ningún momento tratamiento DEFINITIVO.
  23. 23. HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTO LAVADO CON SOLUCION SALINA FRÍA • Lavados por broncoscopía con solución salina fría (4°C) en bolos de 50 ml logran disminuir el sangrado por vasoconstricción. Conlan y Hurwitz. • Se re requiere entre 300-750 ml para lograr el control. • Los lavados y la aspiración por el broncoscopio puede aumentar el sangrado.
  24. 24. HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTO TERAPIA LASER, ELECTROCAUTERIZACIÓN E INTERVENCIONES RELACIONADAS • Nd-YAG: cristales de granate de itrio- aluminio. • Es un cristal que se utiliza como un medio de acción láser para láseres de estado sólido
  25. 25. HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTO ELECTROCOAGULACIÓN • Más barata que el laser. • Requiere menos capacitación del operador. • Permite el retiro de tumores endobronquiales sangrantes.
  26. 26. HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTO
  27. 27. HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTO QUIRURGICO • La embolización de arterias bronquiales implica un procedimiento arteriográfico en el cual se cánula un vaso proximal al sitio de sangrado y se inyecta un material similar al Gelfoam para ocluir el sangrado del vaso. • EMBOLIZACIÓN DE ARTERIAS BRONQUIALES • Tasa de éxito mediante la embolización en la hemoptisis amenazante > 80%. • El índice de recidivas puede alcanzar hasta el 20%, depende de la causa.
  28. 28. HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTO QUIRURGICO Embolización de arteria espinal
  29. 29. HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTO QUIRURGICO • SEGMENTECTOMÍA, LOBECTOMÍA, NEUMECTOMÍA • La resección quirúrgica es una opción terapéutica para el tratamiento de urgencia en hemoptisis que amenaza la vida y no responde a otras medidas o para el manejo electivo pero definitivo de enfermedad. • Riesgo elevado de mortalidad en hemoptisis masiva activa (40%).
  30. 30. ALGORITMO TERAPEUTICO EN HEMOPTISIS MASIVA
  31. 31. HEMORRAGÍA ALVEOLAR • Las hemorragias alveolares difusas son cuadros clínicos que pueden ser catastróficos si no se diagnostican y tratan a tiempo. • Suelen estar causadas en gran parte por vasculitis de vasos pequeños pulmonares. • Clínicamente caracterizada por: • Hemoptisis • Opacidades en la radiografía de tórax • Hipoxemia • Insuficiencia respiratoria aguda y progresiva
  32. 32. HEMORRAGÍA ALVEOLAR • Hasta 40% de casos no tienen hemoptisis o no es grave (“masiva”). • ALTA MOTALIDAD: Rápidamente progresiva e inalcanzable terapéuticamente. • De 20-50% mueren en su estancia intrahospitalaria (en lupus eritematoso es alta). • A 5 años la sobrevida va desde 80% (en enfermedad por anticuerpos anti-‐GBM) a 5-‐15% en hemosiderosis pulmonar idiopática.
  33. 33. HEMORRAGÍA ALVEOLAR: ETIOLOGÍA • Existen 3 grandes grupos: • a) Las pauciinmunitarias, generalmente asociadas a capilaritis y anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos • b) Las producidas por depósitos inmunológicos, que pueden detectarse mediante inmunofluorescencia • c) Misceláneo, que incluye toxicidad por fármacos, infecciones y causas idiopáticas.
  34. 34. HEMORRAGÍA ALVEOLAR
  35. 35. HEMORRAGÍA ALVEOLAR
  36. 36. HEMORRAGÍA ALVEOLAR: ETIOLOGÍA
  37. 37. Capilaritis alveolar  Vasculitis Sistémicas Daño en la microcirculación alveolar Inflamación y necrosis de los vasos sanguíneos pulmonares (arteriolas, capilares y vénulas) Disrupción membrana alveolo-capilar Extravasación de glóbulos rojos al espacio alveolar pulmonar HEMORRAGÍA ALVEOLAR: FISIOPATOLOGÍA.
  38. 38. HEMORRAGÍA ALVEOLAR
  39. 39. HEMORRAGÍA ALVEOLAR
  40. 40. Hemograma y Coagulación: Anemia Normocitica Normocromica, Trombocitopenia Descartar infección Bioquímica: PFH y función renal RFA: VSG y PCR Sedimento orina:  Proteinuria, hematuria microscópica Autoanticuerpos / Inmunologicos:  C-ANCA, P-ANCA (anti PR3 o anti-MPO), Ac anti-MBG  ANAs, DNAds,SAF, C3-C4  FR, SSA/SSB, anti-ribonucleoproteínas, anti-Jo1 HEMORRAGÍA ALVEOLAR: LABORATORIO.
  41. 41. Rx. Tórax:  Infiltrados alveolares localizados o difusos  Episodios recurrentes  Patrón intersticial-reticular debido a la fibrosis pulmonar TC / TCAR Tórax:  Consolidaciones + Áreas en vidrio deslustrado + Áreas de parénquima normal  Vasculitis Sistémicas  Cavidades, Nódulos y Patrón en vidrio deslustrado difuso  Infección y/o neoplasias Adenopatías HEMORRAGÍA ALVEOLAR: RADIOLOGÍA.
  42. 42. HEMORRAGÍA ALVEOLAR: RADIOLOGÍA.
  43. 43. HEMORRAGÍA ALVEOLAR: RADIOLOGÍA.
  44. 44.  ALICUIOTAS PERSISTENTES O CRECIENTES confirman HAD  Toma de muestras para descartar infecciones concomitantes:  Bacterias: Leptospirosis  Hongos: Aspergillus  Virus: CMV, VHB, VHC  Pneumocystis carinii HEMORRAGÍA ALVEOLAR: BRONCOSCOPÍA Y LAVADO BRONQUIOALVEOLAR
  45. 45. Características:  1.Capilaritis 2. No vasculiticas 3. inmunofluorescencia  Acumulo glóbulos rojos, fibrina y hemosiderófagos en el espacio alveolar Inmunofluorescensia:  No es el mejor órgano Técnica:  Biopsia transbronquial / videotoracoscopia Biopsia renal HEMORRAGÍA ALVEOLAR: BIOPSIA
  46. 46. HEMORRAGÍA ALVEOLAR
  47. 47. HEMORRAGÍA ALVEOLAR
  48. 48. HEMORRAGÍA ALVEOLAR
  49. 49. HEMORRAGÍA ALVEOLAR
  50. 50.  Tratamiento de Inducción – Remisión  Tratamiento de Mantenimiento  Monitorización y Profilaxis  En la hemorragia pulmonar idiopática azatioprina en combinación con corticosteroides podría ser la mejor régimen. HEMORRAGÍA ALVEOLAR: TRATAMIENTO.
  51. 51. Objetivo:  Controlar la actividad de la enfermedad  Alcanzar un estado de remisión Corregir alteraciones de la coagulación:  Vitamina K  Plasma fresco congelado Metilprednisolona 1-2 mg/kg/peso por 4-5 días. Metilprednisolona 1G c/24 horas por 3 días. Metilprednisolona 500 mg c/6 h, 4-5 días. HEMORRAGÍA ALVEOLAR: TRATAMIENTO INDUCCIÓN-REMISIÓN.
  52. 52.  Estándar / Clásico: R= 2-3 semanas Remisión 3-4 meses 75-80% remisión CFM dosis acumulada 35 gr Duración tratamiento: 3-6 meses Mortalidad del 75%. Terapia con CS a 5 años se mantuvo en 50%. CYC a CS, lo que redujo la mortalidad a los 5 años 12% .
  53. 53.  Casos más Graves:  Plasmaféresis : Tto adyuvante a la inmunosupresión en:  Fase aguda de vasculitis con afectación moderada-grave  Enfermedad refractaria  Casos Refractarios (15-20% casos):  Ig endovenosas:  RTX : Tasa respuesta: 90%  Anti-TNF: Infliximab / Etanercept HEMORRAGÍA ALVEOLAR: TRATAMIENTO PLASMAFERESIS
  54. 54.  CORTICOESTEROIDES + CICLOFOSFAMIDA + PLASMAFERESIS han demostrado una reducción del 20% en la mortalidad en los casos de HAD por enfemedades autoinmunes.  Especialmente en los casos por depósitos inmunológicos HEMORRAGÍA ALVEOLAR: TRATAMIENTO.
  55. 55. GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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