3. DEFINICIONES:
• HEMOPTISIS: expulsión de sangre por la boca, que proviene de las vías
respiratorias. La sangre se emite durante un ataque de tos.
• HEMORRAGIA ALVEOLAR: Diversas formas de hemorragia que se originan en la
microcirculación pulmonar (capilares alveolares, arteriolas y vénulas) y que puede
afectar múltiples áreas del parénquima pulmonar.
• Se define clínicamente por la presencia de hemoptisis, disnea, anemia y opacidades
alveolares bilaterales y difusos en la radiografía de tórax.
4. • Las arterias bronquiales proceden de
la aorta y de las intercostales e irrigan
la tráquea inferior y los bronquios
hasta los bronquiolos respiratorios.
• La arteria pulmonar se divide debajo
del cayado aórtico en dos ramas,
derecha e izquierda, que acompañan
a los bronquios y se ramifican de
modo similar hasta los bronquiolos
terminales.
Vasos pulmonares
5. HEMOPTISIS
Clasificación INER
Esputo hemoptoico <15 ml/día
Hemoptisis franca 15-200 ml/día
Hemoptisis mayor >200 ml/día – 600 ml/día
Hemoptisis masiva >600 ml/16 horas
Hemoptisis exanguinante 1000 mldía o 150 ml/hora
9. Hematemesis
1. Marron-negra “posos”
2. Mezclada con alimento
3. pH Acido
4. Malestar gástrico o
5. Abdominal
6. Nauseas antes o
7. después del episodio,
8. vómitos, melenas
9. Antec. digestivo
Hemoptisis
1. Rojo vivo, espumosa
2. Mezclada con moco
3. pH Alcalino
4. Disnea, Dolor torácico, o
gorgoteo
5. Tos persistente
6. Antec. Cardiorrespirato
HEMOPTISIS: Diferencial
10. HEMOPTISIS MASIVA
• >600 ml/24 horas, >600 ml/16 horas (compromiso
hemodinámico). 150 ml en una expectoración.
• La hemoptisis suele ser autolimitada en la mayoría de casos
pero hasta en el 5% puede ser una condición que amenace
la vida y requiere atención urgente.
• La muerte es secundaria a asfixia no ha hipovolemia.
• Mortalidad del 65%-85%.
11. HEMOPTISIS MASIVA: Valoración y
Diagnostico
• RADIOGRAFIA DE TÓRAX
• Anormal en un 80%.
• Poco especifico.
• Rendimiento diagnostico
37%. Hirshberg y cols.
12. HEMOPTISIS MASIVA: Valoración y
Diagnostico
• TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
• La tomografía computarizada presenta mayor
sensibilidad y especifidad para la detección del
sitio y etiología del sangrado.
• Sensibilidad 82%-97%.
• Rendimiento diagnostico global 77%. Revel et al.
13. HEMOPTISIS MASIVA: Valoración y
Diagnostico
• TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
• Técnica NO invasiva.
• Aporta mas datos sobre la causa subyacente de la
hemoptisis que la broncoscopía.
• Identifica mejor lesiones endobronquiales y de la
via aérea distal no alcanzables con broncoscopía.
14. HEMOPTISIS MASIVA: Valoración y
Diagnostico
• BRONCOSCOPIA
• Rendimiento diagnostico total del 26%.
• Rx anómalas pero no localizadoras, el rendimiento es
de 34%-55%.
• Rx localizadoras hasta 82% de rendimiento diagnostico.
15. HEMOPTISIS MASIVA: Valoración y
Diagnostico
• TC anómala (RD 67%) vs Broncoscopía (RD 42%). Hirshberg y cols.
• TC anómala + Broncoscopia = 92% rendimiento diagnostico. Hirshberg y cols.
16. HEMOPTISIS MASIVA:
Valoración y Diagnostico
• 208 pacientes con hemoptisis sin hallazgos en la TAC fueron sometidos a broncoscopía.
• En 191 (83.3%) pacientes la broncoscopía fue negativa.
• 43 (22.5%) pacientes de los 191 tenían sangrado de vía aérea superior o usaban
anticoagulantes.
• Del restante se identifico la causa de hemoptisis en 13 (35.1%)
• Solo en 1 (0.4%) caso se diagnostico Ca pulmonar
17. HEMOPTISIS MASIVA: Valoración y
Diagnostico
• ANGIOGRAFÍA
• Útil para definir las arterial
involucradas en el sangrado y
previa embolización de las
mismas.
• “Gold standard” para MAV
pulmonares, sensibilidad 87%,
especifidad 99.2%.
19. HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTO
• MEDIDAS GENERALES
• DECUBITO IPSELATERAL AL SANGRADO.
• Hemostasia por compresión.
• PROTECCIÓN DE LA VÍA AEREA.
• Intubación selectiva
20. HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTO
Intubación selectiva de bronquio
principal izquierdo.
• Se puede dirigir por medio de
broncoscopía rígida o flexible hasta el
bronquio principal del pulmón “sano”.
• Existe el riesgo de causar atelectasia del
lóbulo superior derecho al intubar
selectivamente el pulmón derecho por
su cercanía al inicio de bronquio
principal derecho.
• Se recomiendan TET > 8 Fr.
24. HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTO
TAPONAMIENTO CON BALÓN ENDOBRONQUIAL.
• Colocación de catéter de Forgarty en bronquio
involucrado en el sangrado activo.
• Medida controladora en hemoptisis con riesgo
vital.
• NO es en ningún momento tratamiento
DEFINITIVO.
25.
26. HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTO
LAVADO CON SOLUCION SALINA FRÍA
• Lavados por broncoscopía con solución salina fría (4°C) en bolos de 50 ml logran
disminuir el sangrado por vasoconstricción. Conlan y Hurwitz.
• Se re requiere entre 300-750 ml para lograr el control.
• Los lavados y la aspiración por el broncoscopio puede aumentar el sangrado.
27. HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTO
TERAPIA LASER, ELECTROCAUTERIZACIÓN
E INTERVENCIONES RELACIONADAS
• Nd-YAG: cristales de granate de itrio-
aluminio.
• Es un cristal que se utiliza como un
medio de acción láser para láseres de
estado sólido
30. HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTO
QUIRURGICO
• La embolización de arterias bronquiales implica un procedimiento arteriográfico en el cual
se cánula un vaso proximal al sitio de sangrado y se inyecta un material similar al Gelfoam
para ocluir el sangrado del vaso.
• EMBOLIZACIÓN DE ARTERIAS BRONQUIALES
• Tasa de éxito mediante la
embolización en la hemoptisis
amenazante > 80%.
• El índice de recidivas puede
alcanzar hasta el 20%, depende
de la causa.
32. HEMOPTISIS MASIVA: TRATAMIENTO
QUIRURGICO
• SEGMENTECTOMÍA, LOBECTOMÍA, NEUMECTOMÍA
• La resección quirúrgica es una opción
terapéutica para el tratamiento de urgencia
en hemoptisis que amenaza la vida y no
responde a otras medidas o para el manejo
electivo pero definitivo de enfermedad.
• Riesgo elevado de mortalidad en
hemoptisis masiva activa (40%).
37. HEMORRAGÍA ALVEOLAR
• Las hemorragias alveolares difusas son cuadros clínicos que pueden ser
catastróficos si no se diagnostican y tratan a tiempo.
• Suelen estar causadas en gran parte por vasculitis de vasos pequeños pulmonares.
• Clínicamente caracterizada por:
• Hemoptisis
• Opacidades en la radiografía de tórax
• Hipoxemia
• Insuficiencia respiratoria aguda y progresiva
38. HEMORRAGÍA ALVEOLAR
• Hasta 40% de casos no tienen hemoptisis o no es grave (“masiva”).
• ALTA MOTALIDAD: Rápidamente progresiva e inalcanzable terapéuticamente.
• De 20-50% mueren en su estancia intrahospitalaria (en lupus eritematoso es alta).
• A 5 años la sobrevida va desde 80% (en enfermedad por anticuerpos
anti-‐GBM) a 5-‐15% en hemosiderosis pulmonar idiopática.
39. HEMORRAGÍA ALVEOLAR: ETIOLOGÍA
• Existen 3 grandes grupos:
• a) Las pauciinmunitarias, generalmente asociadas a capilaritis y
anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos
• b) Las producidas por depósitos inmunológicos, que pueden detectarse
mediante inmunofluorescencia
• c) Misceláneo, que incluye toxicidad por fármacos, infecciones y causas
idiopáticas.
43. Capilaritis alveolar Vasculitis Sistémicas
Daño en la microcirculación alveolar
Inflamación y necrosis de los vasos sanguíneos
pulmonares (arteriolas, capilares y vénulas)
Disrupción membrana alveolo-capilar
Extravasación de glóbulos rojos al
espacio alveolar pulmonar
HEMORRAGÍA ALVEOLAR: FISIOPATOLOGÍA.
50. ALICUIOTAS PERSISTENTES O CRECIENTES confirman HAD
Toma de muestras para descartar infecciones concomitantes:
Bacterias: Leptospirosis
Hongos: Aspergillus
Virus: CMV, VHB, VHC
Pneumocystis carinii
HEMORRAGÍA ALVEOLAR:
BRONCOSCOPÍA Y LAVADO BRONQUIOALVEOLAR
51. Características:
1.Capilaritis 2. No vasculiticas 3. inmunofluorescencia
Acumulo glóbulos rojos, fibrina y hemosiderófagos en el
espacio alveolar
Inmunofluorescensia:
No es el mejor órgano
Técnica:
Biopsia transbronquial / videotoracoscopia
Biopsia renal
HEMORRAGÍA ALVEOLAR: BIOPSIA
56. Tratamiento de Inducción – Remisión
Tratamiento de Mantenimiento
Monitorización y Profilaxis
En la hemorragia pulmonar idiopática azatioprina en combinación
con corticosteroides podría ser la mejor régimen.
HEMORRAGÍA ALVEOLAR:
TRATAMIENTO.
57. Objetivo:
Controlar la actividad de la enfermedad
Alcanzar un estado de remisión
Corregir alteraciones de la coagulación:
Vitamina K
Plasma fresco congelado
Metilprednisolona 1-2 mg/kg/peso por 4-5 días.
Metilprednisolona 1G c/24 horas por 3 días.
Metilprednisolona 500 mg c/6 h, 4-5 días.
HEMORRAGÍA ALVEOLAR:
TRATAMIENTO INDUCCIÓN-REMISIÓN.
58. Estándar / Clásico: R= 2-3 semanas
Remisión 3-4 meses
75-80% remisión
CFM dosis
acumulada 35 gr
Duración
tratamiento:
3-6 meses
Mortalidad del 75%.
Terapia con CS a 5 años se mantuvo en 50%.
CYC a CS, lo que redujo la mortalidad a los 5
años 12% .
59. Casos más Graves:
Plasmaféresis :
Tto adyuvante a la inmunosupresión en:
Fase aguda de vasculitis con afectación moderada-grave
Enfermedad refractaria
Casos Refractarios (15-20% casos):
Ig endovenosas:
RTX : Tasa respuesta: 90%
Anti-TNF: Infliximab / Etanercept
HEMORRAGÍA ALVEOLAR:
TRATAMIENTO PLASMAFERESIS
60. CORTICOESTEROIDES + CICLOFOSFAMIDA + PLASMAFERESIS
han demostrado una reducción del 20% en la mortalidad en
los casos de HAD por enfemedades autoinmunes.
Especialmente en los casos por depósitos inmunológicos
HEMORRAGÍA ALVEOLAR:
TRATAMIENTO.
Bronquiectacias paciente con Aspergiliosos pulmonar
Cavidad por TB pulmonar
Cancer CBCNP
Hemorragia difusa anticoagulantes
1) MAV pulmonar
2) Enfermedad de Dieulafoy
IF = INMUNOFLUORECENCIA
IF = INMUNOFLUORECENCIA
En los estudios de diagnóstico inicial, la cultura de la sangre y otros órganos afectados se debe obtener para descartar la infección. Although the findings are generally nonspecific, routine laboratory tests such as a complete blood count with differential, chemistry, liver tests, blood urea nitrogen, and creatinine should be obtained. Aunque los resultados son generalmente inespecíficos, las pruebas de laboratorio de rutina, como un recuento sanguíneo completo con diferencial, química, pruebas hepáticas, nitrógeno de urea en sangre y creatinina se debe obtener. An elevated erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein are expected in active vasculitis but lack specificity. Una velocidad de sedimentación globular elevada y proteína C-reactiva se espera que en las vasculitis activa, pero carecen de especificidad. Urinalysis with microscopic examination should be obtained in all patients. Análisis de orina con examen microscópico se debe obtener en todos los pacientes. Proteinuria and microscopic hematuria are common early findings in WG and MPA. La proteinuria y hematuria microscópica son las primeras conclusiones comunes en WG y MPA. Anti-GBM disease should be screened in all patients with DAH or a pulmonary-renal syndrome. Enfermedad anti-MBG deben ser examinados en todos los pacientes con DAH o un síndrome pulmón-riñón. In most patients with DAH, serum ANCA, anti-GBM antibodies, antinuclear antibody (ANA), and anti-phospholipid antibodies should be obtained. En la mayoría de los pacientes con DAH, suero ANCA, anticuerpos anti-MBG, se debe obtener anticuerpos antinucleares (ANA), y los anticuerpos antifosfolípidos.
ANA and rheumatoid factor may be positive in primary vasculitis, but high titers and disease-specific antibodies such as dsDNA, SS-A/SS-B, anti-ribonucleoprotein, and anti-JO-1 favor a CVD. ANA y factor reumatoide pueden ser positivos en vasculitis primaria, pero altos títulos y anticuerpos específicos de la enfermedad, tales como ADN de doble cadena, SS-A / SS-B, anti-ribonucleoproteína, y anti-Jo-1 a favor de una ECV. Total IgE should be obtained when CSS is being considered. IgE total se debe obtener cuando CSS se está considerando. Complement (C3 and C4) should be obtained whenever SLE is in the differential 6 . Complemento (C3 y C4) se deben obtener siempre SLE está en el diferencial
C-ANCA se asocia principalmente con los anticuerpos dirigidos contra PR3. The P-ANCA pattern is observed in the context of antibodies directed against a wide variety of intracellular antigens; El patrón P-ANCA se observa en el contexto de anticuerpos dirigidos contra una amplia variedad de antígenos intracelulares; it is most commonly associated with MPO. que es más comúnmente asociado con MPO. C-ANCA is highly sensitive (90-95%) in active, systemic WG, with a specificity of approximately 90%. C-ANCA es muy sensible (90-95%) en activo, WG sistémica, con una especificidad del 90% aproximadamente. However, a positive P-ANCA lacks sensitivity and provides no more than suggestive evidence of CSS, MPA, or idiopathic pauci-immune GN because it can be found in a wide variety of settings, including rheumatoid arthritis and Goodpasture's syndrome 6 . Sin embargo, un P-ANCA positivo carece de sensibilidad y no proporciona más que evidencia sugestiva de CSS, MPA, o idiopática GN pauciinmune ya que se puede encontrar en una amplia variedad de entornos, incluyendo la artritis reumatoide y síndrome de Goodpasture
ca granular que se acentúa entre los lóbulos y respeta el
núcleo. En 1989 el antígeno reconocido por c-ANCA se
identificó como una serinproteinasa sérica de 29 kDa
(proteinasa neutrofílica-3), presente en los gránulos
azurófilos de los polinucleares y de los monocitos. La
correlación del patrón c-ANCA con los anticuerpos
frente a la proteinasa-3 es buena si interpretan la inmunofluorescencia
personas con experiencia.
2. Los ANCA con patrón perinuclear (p-ANCA), que
tiñen el núcleo o el área perinuclear. Este patrón es un
artefacto de redistribución de los antígenos citoplásmicos
al núcleo durante la fijación con etanol, ya que los
gránulos se rompen y las proteínas básicas cargadas positivamente
migran hacia el núcleo, que muestra una
carga electrostática negativa. Fueron Falk y Jenette
quienes en 1988 describieron este segundo tipo de
ANCA, que reconoce la mieloperoxidasa. Sin embargo,
la correlación de los p-ANCA con la mieloperoxidasa
no es del todo buena, ni siquiera cuando se tiene experiencia
en la valoración de la tinción.
3. Por último, existe un patrón atípico de ANCA (en
tormenta de nieve), que no se asocia con ningún antígeno
específico, aunque en algunos pacientes se aprecia
reacción frente a lactoferrina, lisozima, betaglucuronidasa
o catepsina G.
Los datos de laboratorio que sugieren un diagnóstico de DPH incluyen anemia, leucocitosis, y niveles elevados de marcadores inflamatorios. Marcadores de enfermedades específicas observadas en síndromes renales pulmonares incluyen la membrana basal glomerular anticuerpo (anti-GBM) en el síndrome de Goodpasture y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) en el GT. El lupus o síndrome antifosfolípido podrán apoyarse en una evaluación de los niveles de las fracciones del complemento C3 y C4, anti ADN de doble cadena, y anticuerpos antifosfolípidos
Las características de imagen de DPH dependen de su cronicidad. Aguda, imágenes del pulmón es normal en el 20% -50% de casos.5 Cuando está presente, las manifestaciones radiográficas de la hemorragia pulmonar aguda incluyen opacidades del espacio aéreo, con un predominio central y basilar y ahorradores de los ángulos costofrénicos. En la tomografía computarizada (TC), estas anomalías corresponden a parcheadas en vidrio deslustrado y sin significativo engrosamiento septal interlobular La radiografía simple de tórax y tomografía computarizada a menudo muestran anomalías, incluso en ausencia de síntomas clínicamente significativos. Chest X-rays may show patchy or diffuse alveolar opacities. Las radiografías de tórax pueden mostrar por parches o difusa opacidades alveolares. Recurrent episodes of hemorrhage may lead to reticular interstitial opacities due to pulmonary fibrosis, usually with minimal honeycombing. Los episodios recurrentes de hemorragia pueden conducir a opacidades intersticiales reticulares debidas a fibrosis pulmonar, por lo general con honeycombing mínimo. Computed tomography may show areas of consolidation interspersed with areas of ground-glass attenuation and preserved normal areas. La tomografía computarizada puede mostrar áreas de consolidación intercaladas con áreas de atenuación en vidrio deslustrado y zonas normales conservados. These findings are generally nonspecific. Estos hallazgos son generalmente no específicos. Cavities, nodules, and diffuse ground glass opacification with DAH is suspicious of vasculitis. Las caries, nódulos y opacificación en vidrio deslustrado difuso con DAH es sospechoso de vasculitis. Lymph node adenopathy is not a common finding and is more suggestive of infection or malignancy 4 , 6 , 9 . Adenopatía de los ganglios linfáticos no es un hallazgo frecuente y es más sugestivo de infección o malignidad
Las características de imagen de DPH dependen de su cronicidad. Aguda, imágenes del pulmón es normal en el 20% -50% de casos.5 Cuando está presente, las manifestaciones radiográficas de la hemorragia pulmonar aguda incluyen opacidades del espacio aéreo, con un predominio central y basilar y ahorradores de los ángulos costofrénicos. En la tomografía computarizada (TC), estas anomalías corresponden a parcheadas en vidrio deslustrado y sin significativo engrosamiento septal interlobular La radiografía simple de tórax y tomografía computarizada a menudo muestran anomalías, incluso en ausencia de síntomas clínicamente significativos. Chest X-rays may show patchy or diffuse alveolar opacities. Las radiografías de tórax pueden mostrar por parches o difusa opacidades alveolares. Recurrent episodes of hemorrhage may lead to reticular interstitial opacities due to pulmonary fibrosis, usually with minimal honeycombing. Los episodios recurrentes de hemorragia pueden conducir a opacidades intersticiales reticulares debidas a fibrosis pulmonar, por lo general con honeycombing mínimo. Computed tomography may show areas of consolidation interspersed with areas of ground-glass attenuation and preserved normal areas. La tomografía computarizada puede mostrar áreas de consolidación intercaladas con áreas de atenuación en vidrio deslustrado y zonas normales conservados. These findings are generally nonspecific. Estos hallazgos son generalmente no específicos. Cavities, nodules, and diffuse ground glass opacification with DAH is suspicious of vasculitis. Las caries, nódulos y opacificación en vidrio deslustrado difuso con DAH es sospechoso de vasculitis. Lymph node adenopathy is not a common finding and is more suggestive of infection or malignancy 4 , 6 , 9 . Adenopatía de los ganglios linfáticos no es un hallazgo frecuente y es más sugestivo de infección o malignidad
Las características de imagen de DPH dependen de su cronicidad. Aguda, imágenes del pulmón es normal en el 20% -50% de casos.5 Cuando está presente, las manifestaciones radiográficas de la hemorragia pulmonar aguda incluyen opacidades del espacio aéreo, con un predominio central y basilar y ahorradores de los ángulos costofrénicos. En la tomografía computarizada (TC), estas anomalías corresponden a parcheadas en vidrio deslustrado y sin significativo engrosamiento septal interlobular La radiografía simple de tórax y tomografía computarizada a menudo muestran anomalías, incluso en ausencia de síntomas clínicamente significativos. Chest X-rays may show patchy or diffuse alveolar opacities. Las radiografías de tórax pueden mostrar por parches o difusa opacidades alveolares. Recurrent episodes of hemorrhage may lead to reticular interstitial opacities due to pulmonary fibrosis, usually with minimal honeycombing. Los episodios recurrentes de hemorragia pueden conducir a opacidades intersticiales reticulares debidas a fibrosis pulmonar, por lo general con honeycombing mínimo. Computed tomography may show areas of consolidation interspersed with areas of ground-glass attenuation and preserved normal areas. La tomografía computarizada puede mostrar áreas de consolidación intercaladas con áreas de atenuación en vidrio deslustrado y zonas normales conservados. These findings are generally nonspecific. Estos hallazgos son generalmente no específicos. Cavities, nodules, and diffuse ground glass opacification with DAH is suspicious of vasculitis. Las caries, nódulos y opacificación en vidrio deslustrado difuso con DAH es sospechoso de vasculitis. Lymph node adenopathy is not a common finding and is more suggestive of infection or malignancy 4 , 6 , 9 . Adenopatía de los ganglios linfáticos no es un hallazgo frecuente y es más sugestivo de infección o malignidad
Biopsia pulmonar e inmunofluorescencia
La misión fundamental de la biopsia pulmonar en los
casos de sospecha de hemorragia pulmonar es triple. En
primer lugar, mediante métodos morfológicos debe confirmar
la hemorragia alveolar y descartar un cuadro inflamatorio
de vaso pequeño (capilaritis). En segundo lugar,
debe descartar la presencia de otras causas no vasculíticas
de hemorragia. En tercer lugar, debe proporcionar el
dato de los posibles depósitos inmunitarios, detectados
mediante inmunofluorescencia7. Es muy discutible el posible
aumento de la morbimortalidad quirúrgica en estos pacientes debido a la toma de biopsia, ya que no hay evidencias
que indiquen dicho incremento4.
El estudio de inmunofluorescencia en tejido pulmonar
requiere disponer de tejido en fresco, ya que, aunque
hay anticuerpos marcados con peroxidasa frente a
inmunoglobulinas que pueden aplicarse sobre tejido fijado
en formol e incluido en parafina, generalmente no
proporcionan un buen resultado. Por tanto, es necesario
congelar un fragmento de parénquima pulmonar para
realizar la técnica de inmunofluorescencia frente a IgA,
IgG, IgM, las fracciones de complemento C3, C4 y C1q
y frente a fibrinógeno y albúmina. Es preciso destacar
que la valoración de estas técnicas es mucho más complicada
que en el tejido renal, debido al elevado contenido
en fibras elásticas del pulmón, a la autofluorescencia
de éste y a la presencia de otras lesiones como
hemorragia, inflamación o exudados que pueden producir
errores de interpretación.
Aunque un diagnóstico confiable de vez en cuando se puede hacer sin una biopsia de tejido, la biopsia de diagnóstico sigue siendo clave para el diagnóstico. Diagnostic tissue may be obtained from easily accessible sites, such as the skin or upper airway lesions 10 . Tejido de diagnóstico se puede obtener de los sitios fácilmente accesibles, tales como la piel o las vías respiratorias superiores lesiones 10 .
If systemic vasculitis, Goodpasture's syndrome, or CVD is suspected, renal biopsy is preferred and should be obtained immediately. Si vasculitis sistémica, se sospecha el síndrome de Goodpasture, o CVD, se prefiere la biopsia renal y se debe obtener de inmediato. In addition to conventional histopathology, immunofluorescence (IF) and electron microscopy studies should be performed when appropriate. Además de la histopatología convencional, se deben realizar en su caso de inmunofluorescencia (IF) y microscopía electrónica de estudios. A renal biopsy with direct IF is usually helpful if there are laboratory abnormalities suggestive of renal insufficiency or GN. Una biopsia renal con IF directa suele ser útil si hay anormalidades de laboratorio indicativos de insuficiencia renal o GN. Light microscopy showing focal segmental necrotizing GN is not by itself sufficient to differentiate between the GN seen in WG, MPA, Goodpasture's syndrome, or SLE. La microscopia óptica muestra focal GN necrotizante segmentaria no es por sí mismo suficiente para diferenciar entre la GN visto en GW, PAM, el síndrome de Goodpasture, o LES. However, direct IF will show clumpy immune complex deposition in SLE, linear immune complex deposition along the basement membranes in Goodpasture's syndrome, and scanty or no immune deposits in the pauci-immune GN typical of MPA or WG 2 . Sin embargo, si directa mostrará clumpy deposición de complejos inmunes en el LES, la deposición de complejos inmunes lineal a lo largo de las membranas basales en el síndrome de Goodpasture, y depósitos inmunes escasos o nulos en el GN típica pauciinmune de MPA o WG 2 .
In patients in whom the diagnosis of DAH is still in question after a thorough clinical evaluation or in whom the underlying cause of DAH is still unclear after appropriate serologic testing, surgical biopsy should be entertained. En pacientes en los que el diagnóstico de DAH todavía está en duda después de una evaluación clínica completa o en los que la causa subyacente de DAH todavía no está claro después de las pruebas serológicas apropiadas, la biopsia quirúrgica debe ser entretenido. When the lung is clinically involved, surgical lung biopsy almost always provides definitive pathologic evidence. Cuando el pulmón está afectado clínicamente, biopsia pulmonar casi siempre proporciona evidencia patológica definitiva. Although useful in confirming DAH, surgical lung biopsy is generally unable to identify the underlying cause 11 . Aunque útil para confirmar DAH, biopsia pulmonar quirúrgica es generalmente incapaz de identificar la causa subyacente 11 . The biopsy samples should be processed so as to have tissues in saline for culture, frozen tissue for IF, and formalin-fixed tissue for standard hematoxylin and eosin staining. Las muestras de biopsia deben ser procesadas de manera que tenga tejidos en solución salina para la cultura, el tejido congelado para SI, y el tejido fijado en formol para hematoxilina y eosina.
Antimetabolito de las purinas
La columna vertebral de la terapia para la vasculitis es la identificación precoz de la enfermedad, seguido por el rápido inicio de la lucha contra las enfermedades con inmunosupresión. The severity of the disease generally dictates the intensity of the initial treatment and the risk of complication. La gravedad de la enfermedad generalmente dicta la intensidad del tratamiento inicial y el riesgo de complicación. Therapy is often divided into two phases: An initial "remission-induction" phase controls active disease, and a "maintenance" phase, which uses less intensive therapy, maintains disease remission while lowering the risk of adverse medication related events. Terapia a menudo se divide en dos fases: una "remisión-inducción" inicial controles de fase activa de la enfermedad, y una fase de "mantenimiento", que utiliza menos terapia intensiva, mantiene la remisión de la enfermedad al tiempo que reduce el riesgo de eventos adversos relacionados con la medicación.
Treatment recommendations depend on an accurate determination of disease severity. Las recomendaciones de tratamiento dependen de una determinación precisa de la gravedad de la enfermedad. Although severity and prognosis are dependent on a number of factors, the most important of which seems to be the severity of disease activity as measured by the number of organ systems involved, the degree of renal disease, and the presence of DAH. Aunque gravedad y el pronóstico dependen de un número de factores, el más importante de los cuales parece ser la severidad de la actividad de la enfermedad medida por el número de sistemas de órganos implicados, el grado de la enfermedad renal, y la presencia de DAH. Based on these associations, the European Vasculitis Study Group (EUVAS) has devised a clinically useful grading system ( Table 2 ) in which the patient's disease is categorized as 1) limited, 2) early, generalized, 3) active, generalized, 4) severe, or 5) refractory 13 , 14 . Sobre la base de estas asociaciones, el Vasculitis Grupo de Estudio Europeo (EUVAS) ha ideado un sistema de clasificación clínicamente útil ( Tabla 2 ) en el que la enfermedad del paciente se clasifica como 1) limitado, 2) temprano, generalizada, 3) activa, generalizada, 4) severa, o 5) refractario
Gestión Tratamiento de DPH se basa en la etiología subyacente. Corticosteroides, inmunosupresores (por ejemplo, ciclofosfamida), y la plasmaféresis se utilizan en enfermedades complejas e inflamatorias inmunes. Las dosis elevadas de corticosteroides pueden utilizarse en relación con DPH transplant.45 médula ósea En la hemorragia pulmonar idiopática, la evidencia preliminar sugiere que la azatioprina en combinación con corticosteroides podría ser la mejor regimen.46 terapéutico El pronóstico de DPH también depende de la enfermedad subyacente y por lo tanto altamente variable. IPH tiene una tasa de supervivencia a 5 años del 86% con therapy.45 Cuando complicado por DPH, SLE tiene una tasa de mortalidad del 50%
Therapy for DAH consists of treating both the autoimmune destruction of the alveolar capillary membrane and the underlying condition. La terapia para DAH consiste en el tratamiento tanto de la destrucción autoinmune de la membrana capilar alveolar y la condición subyacente. Corticosteroids (CS) and immunosuppressive agents remain the gold standard for most patients. Los corticosteroides (CS) y agentes inmunosupresores siguen siendo el estándar de oro para la mayoría de los pacientes. Recombinant-activated human factor VII seems to be a promising new therapy, but further evaluation is needed. Recombinante activado factor humano VII parece ser una nueva terapia prometedora, pero se necesita más evaluación.
Los agentes inmunosupresores son la base del tratamiento de la ADS, sobre todo si se asocia con vasculitis sistémica o pulmonar, síndrome de Goodpasture, o ECV. Most experts recommend intravenous methylprednisolone (Solu-Medrol) at up to 500 mg every 6 hours, although lower doses seem to have similar efficacy, for 4 or 5 days, followed by a gradual taper to maintenance doses of oral steroids 4 . La mayoría de expertos recomiendan metilprednisolona por vía intravenosa (Solu-Medrol) en hasta 500 mg cada 6 horas, aunque dosis más bajas parecen tener una eficacia similar, durante 4 ó 5 días, seguido de una reducción gradual de las dosis de mantenimiento de esteroides orales
Otros fármacos inmunosupresores tales como ciclofosfamida (CYC), azatioprina (AZA), metotrexato (MTX), micofenolato mofetil (MMF), y etanercept se pueden usar en DAH, especialmente en casos graves refractarios a la terapia de primera línea con CS. Plasmapheresis (PE) is indicated for DAH associated with Goodpasture's syndrome or other vasculitic processes in which the titers of pathogenic immunoglobulins and immune complexes are very high. La plasmaféresis (PE) está indicado para el DAH asociado con el síndrome de Goodpasture u otros procesos de vasculitis en la que los títulos de inmunoglobulinas patógenas y complejos inmunes son muy altos.
Antes de que la institución de la terapia inmunosupresora, pacientes con vasculitis sistémica tenían una tasa de mortalidad del 75%. CS therapy alone improved mortality, but the 5-year mortality remained at 50%. Terapia de CS solo mejoró la mortalidad, pero la mortalidad a los 5 años se mantuvo en 50%. A major breakthrough occurred when CYC was added to CS, which lowered the 5-year mortality to 12% 12 . Un gran avance se produjo cuando se añadió CYC al CS, lo que redujo la mortalidad a los 5 años y el 12% 12 . Despite this impressive progress, the mortality of patients with systemic vasculitis who receive treatment still remains high. A pesar de este progreso notable, la mortalidad de los pacientes con vasculitis sistémica que reciben tratamiento sigue siendo elevada. Therefore, the goals of therapy in patients with systemic vasculitis are the prevention of disease-related mortality or morbidity and the minimization of treatment-related complications. Por lo tanto, los objetivos de la terapia en pacientes con vasculitis sistémica son la prevención de la mortalidad o la morbilidad relacionada con la enfermedad y la minimización de las complicaciones relacionadas con el tratamiento.
El re´gimen, al que nos referiremos aquı´ como re´gimen cla´ sico,
consiste en la administracio´n de CFM por vı´a oral (CFMo) en dosis
de 2 mg/kg (pudiendo usarse de 3 a 5 mg/kg los primeros dı´as en
casos particularmente severos), dosis que se mantiene un an˜o una
vez lograda la remisio´ n, procedie´ndose entonces al )tapering*
(reduccio´n progresiva de dosis) hasta su retirada en unos 6 meses
El re´gimen, al que nos referiremos aquı´ como re´gimen cla´ sico,
consiste en la administracio´n de CFM por vı´a oral (CFMo) en dosis
de 2 mg/kg (pudiendo usarse de 3 a 5 mg/kg los primeros dı´as en
casos particularmente severos), dosis que se mantiene un an˜o una
vez lograda la remisio´ n, procedie´ndose entonces al )tapering*
(reduccio´n progresiva de dosis) hasta su retirada en unos 6 meses
(fig. 1). La respuesta inicial suele producirse a las 2-4 semanas y la
remisio´n en 2-3 meses, aunque puede demorarse hasta 6 meses. Si
la respuesta se juzga insatisfactoria, la dosis de CFM se puede
incrementar de 25 en 25mg hasta un ma´ximo de 200 mg, siendo
el factor limitante la leucopenia (un evento que se debe evitar,
ma´ s que un objetivo). La CFM se acompan˜a de GC (prednisona
1 mg/kg o su equivalente), que se mantienen durante un mes (el
llamado perı´odo )ventana* de la CFM), procedie´ndose al tapering
en aproximadamente 6-12 meses, aplicando la conversio´n precoz
a dı´as alternos. Con esta terapia se alcanza la remisio´n enma´ s del
80% de los casos.
Figura 1. Tratamiento cla´ sico. Tras un an˜o de induccio´n con ciclofosfamida por vı´a
oral (CFMo) se procede al tapering (disminucio´n progresiva de dosis). La
prednisona se administra durante 4 semanas a dosis plena y se procede al
tapering. En casos muy severos, se intensifica el re´gimen al inicio: CFMo (3–5/mg/
dı´a) 2–5 dı´as y tres pulsos de metilprednisolona (15 mg/kg). CFMo: ciclofosfamida
por vı´a oral; Mpred: metilprednisolona; PDN: prednisona.
Ambas cohortes coinciden
en un porcentaje alto de infeccio´n ası´ como de neoplasias que se
producen de forma tardı´a (tabla 1). Es claro que en los pacientes
tratados con CFMo se duplica el riego de neoplasia, la complicacio
´n tardı´a ma´ s temible de esta terapia. Particularmente acusado
resulta el incremento del RR de carcinoma de vejiga (entre 9 y 45)
y de linfoma (11), con evidente relacio´n dosis-respuesta. En este
sentido, una dosis acumulada de CFM inferior a 35 g parece
Segura
Ambas cohortes coinciden
en un porcentaje alto de infeccio´n ası´ como de neoplasias que se
producen de forma tardı´a (tabla 1). Es claro que en los pacientes
tratados con CFMo se duplica el riego de neoplasia, la complicacio
´n tardı´a ma´ s temible de esta terapia. Particularmente acusado
resulta el incremento del RR de carcinoma de vejiga (entre 9 y 45)
y de linfoma (11), con evidente relacio´n dosis-respuesta. En este
sentido, una dosis acumulada de CFM inferior a 35 g parece
Segura CFM ajustada a la superficie corporal a razo´n de 0,6 g/m2, con
administracio´n inicial de 3 pulsos quincenales y posteriormente
mensuales. El re´gimen propuesto en las directrices de la Sociedad
Brita´ nica de Reumatologı´a sugiere ajustar la dosis al peso corporal,
a razo´n de 15 mg/kg, pasando a administrar pulsos cada tres
semanas tras las 3 dosis quincenales
Adema´ s de las medidas antes apuntadas, que incluyen el uso
de megadosis de GC en pulsos, existen dos recursos terape´ uticos
que pueden contribuir a conseguir un control ma´s ra´pido y
completo de la enfermedad en situaciones de particular gravedad:
la plasmafe´ resis (PF) y la infusio´n de dosis elevadas de
inmunoglobulinas intravenosas (IGIV). Hasta el momento, ninguno
de las dos modalidades ha demostrado modificar favorablemente
el prono´ stico vital, pero se dispone de ciertas evidencias
que fundamentan su utilizacio´ n.
La pole´mica acerca del posible papel de la PF en las vasculitis
siste´micas se arrastra ya desde hace ma´s de 20 an˜os. Patoge´ nicamente,
la PF aparece como un procedimiento terape´ utico
tentador para las VAA. Mediante PF no so´ lo retiramos del torrente
circulatorio los ANCA y las citoquinas proinflamatorias, como TNFa
e IL-6, capaces de cebar a los neutro´ filos hacie´ndolos
susceptibles a la activacio´n por los ANCA, sino tambie´n proteı´nas
del complemento y proteasas lesivas para el endotelio vascular42
Antimetabolito de las purinas
La columna vertebral de la terapia para la vasculitis es la identificación precoz de la enfermedad, seguido por el rápido inicio de la lucha contra las enfermedades con inmunosupresión. The severity of the disease generally dictates the intensity of the initial treatment and the risk of complication. La gravedad de la enfermedad generalmente dicta la intensidad del tratamiento inicial y el riesgo de complicación. Therapy is often divided into two phases: An initial "remission-induction" phase controls active disease, and a "maintenance" phase, which uses less intensive therapy, maintains disease remission while lowering the risk of adverse medication related events. Terapia a menudo se divide en dos fases: una "remisión-inducción" inicial controles de fase activa de la enfermedad, y una fase de "mantenimiento", que utiliza menos terapia intensiva, mantiene la remisión de la enfermedad al tiempo que reduce el riesgo de eventos adversos relacionados con la medicación.
Treatment recommendations depend on an accurate determination of disease severity. Las recomendaciones de tratamiento dependen de una determinación precisa de la gravedad de la enfermedad. Although severity and prognosis are dependent on a number of factors, the most important of which seems to be the severity of disease activity as measured by the number of organ systems involved, the degree of renal disease, and the presence of DAH. Aunque gravedad y el pronóstico dependen de un número de factores, el más importante de los cuales parece ser la severidad de la actividad de la enfermedad medida por el número de sistemas de órganos implicados, el grado de la enfermedad renal, y la presencia de DAH. Based on these associations, the European Vasculitis Study Group (EUVAS) has devised a clinically useful grading system ( Table 2 ) in which the patient's disease is categorized as 1) limited, 2) early, generalized, 3) active, generalized, 4) severe, or 5) refractory 13 , 14 . Sobre la base de estas asociaciones, el Vasculitis Grupo de Estudio Europeo (EUVAS) ha ideado un sistema de clasificación clínicamente útil ( Tabla 2 ) en el que la enfermedad del paciente se clasifica como 1) limitado, 2) temprano, generalizada, 3) activa, generalizada, 4) severa, o 5) refractario
Gestión Tratamiento de DPH se basa en la etiología subyacente. Corticosteroides, inmunosupresores (por ejemplo, ciclofosfamida), y la plasmaféresis se utilizan en enfermedades complejas e inflamatorias inmunes. Las dosis elevadas de corticosteroides pueden utilizarse en relación con DPH transplant.45 médula ósea En la hemorragia pulmonar idiopática, la evidencia preliminar sugiere que la azatioprina en combinación con corticosteroides podría ser la mejor regimen.46 terapéutico El pronóstico de DPH también depende de la enfermedad subyacente y por lo tanto altamente variable. IPH tiene una tasa de supervivencia a 5 años del 86% con therapy.45 Cuando complicado por DPH, SLE tiene una tasa de mortalidad del 50%
Therapy for DAH consists of treating both the autoimmune destruction of the alveolar capillary membrane and the underlying condition. La terapia para DAH consiste en el tratamiento tanto de la destrucción autoinmune de la membrana capilar alveolar y la condición subyacente. Corticosteroids (CS) and immunosuppressive agents remain the gold standard for most patients. Los corticosteroides (CS) y agentes inmunosupresores siguen siendo el estándar de oro para la mayoría de los pacientes. Recombinant-activated human factor VII seems to be a promising new therapy, but further evaluation is needed. Recombinante activado factor humano VII parece ser una nueva terapia prometedora, pero se necesita más evaluación.