Aula quimioterapia nao curativa hrvp internato 2011

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aula para alunos do internato de oncologia do HRVP (Hospital Regional do Vale do Paraiba), 2011

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Aula quimioterapia nao curativa hrvp internato 2011

  1. 1. Tratamento Clínico do Câncer Suportivo – Não Curativo Internato HRVP 2011 Carlos Frederico Pinto HRVP – IOV 2011
  2. 2. Continuum do Tratamento DOENÇA INCURÁVEL
  3. 3. Princípios do tratamento do câncer• Tratamento neo-adjuvante • Cirurgia conservadora – Quimioterapia • Cirurgia radical – Hormonioterapia • Tratamento não curativo – Radioterapia – cirurgia – Radio-quimioterapia – Quimioterapia• Tratamento adjuvante – Hormonioterapia – Quimioterapia – Radioterapia – Hormonioterapia – Radio-quimioterapia – Radioterapia • Tratamento paliativo – Radio-quimioterapia – Cirurgia• Tratamento radical não – Quimioterapia cirúrgico – Hormonioterapia – Radioterapia exclusiva – Radioterapia – Quimioterapia exclusiva – Radio-quimioterapia – Radio-quimioterapia
  4. 4. Tipos de Quimioterapia• Curativa – para tumores com fração de crescimento muito alta (~100%): doenças do sangue e germinomas• Adjuvante – tratamento de micrometástases após tratamento curativo do tumor primário, usualmente cirurgia• Neoadjuvante – antes do tratamento definitivo, cirúrgico ou não• Paliativo – para o “controle” de doença disseminada
  5. 5. Biologia do CâncerMortalidade por câncer• Efeito tumoral local• Doença metastática• Efeitos sistêmicos – Desnutrição – Depressão da imunocompetência – Síndromes paraneoplásicas (citoquinas/compostos liberados)• Compreender a história natural de cada doença é essencial para o planejamento terapêutico – Diferença entre câncer de mama e C&P
  6. 6. Caso Clínico: Tratamento agressivo• Paciente do sexo feminino, 67 anos, fumante passiva,sem comorbidades relevantes.• Diagnóstico: – Carcinoma de células transicionais uroteliais de pelve renal – Nefrectomia em agosto de 2005: • Embolo vascular • Infiltração perineural – Setembro de 2005: • Metátases pulmonares • Metástases ósseas • Metástases subcutâneas no tórax • KPS 50%: dores intensas com significativa restrição a AVD
  7. 7. Cintigrafia Óssea 2005
  8. 8. P I C O Paciente ou Intervenção Comparação Outcome Problema (resultado)Descrever um Qual a principal Qual a principal O que eu querogrupo de intervenção que alternativa para verificar? O que apacientes estou comparar com a intervenção pode“similares” considerando? Intervenção causar? proposta?“Em pacientes “...o tratamento “...quando “... Prolonga acom câncer de com comparado ao sobrevida nobexiga quimioterapia...” melhor cuidado câncer demetastático...” suportivo...” bexiga?”
  9. 9. Tratamento proposto• Gemcitabina 1000 mg/m2 e Cisplatina 40 mg/m2 D1 D8 e D15, 6 ciclos• Radioterapia em lesões ósseas de esqueleto axial – NÃO CONCOMITANTE A GEMCITABINA• Uso de G-CSF dada severa toxicidade medular apresentada.
  10. 10. Dor Óssea• Resposta melhor com dor moderada do que dor severa (devemos indicar tratamento precoce)• Estudo piloto comparando custo de Radioterapia em curso rápido versus analgésico narcótico e seus cuidados (1998) : – RT: $1200 to $2500 – Narcóticos: $9000 to $36,000
  11. 11. Bone Met Pain: Meta-analysis Randomized Trials• 16 trials, com mais de 3200 pacientes• 7 trials: dose única (800 cGy) v. doses multiplas (2000-3000 cGy em 5-10 frações• 40% de alívio completo da dor, 73% com algum alívio da dor – sem diferença no esquema• Tempo para alívio da dor 1-4 semanas – sem diferença no esquema• Duração do alívio da dor – 11-24 semanas – sem diferença no esquema Wu, et al., IJROBP 55:594-605, 2003 Chow, et al., JCO 25:1423-1436, 2007
  12. 12. Resposta ao tratamento• Desaparecimento das lesões subcutâneas do tórax• Sem dor óssea, KPS 90%, sem restrição a AVD• Seguimento usual.• Julho de 2008 (2,5 anos após término do tratamento inicial): – Queda o estado geral, dor torácica, fadiga, tosse e hemoptise – Doença pulmonar base pulmão esquerdo e hilo direito: • Recidiva de carcinoma de células transicionais? • Primária ? (2ª neoplasia) – Sem recidiva óssea
  13. 13. Recidiva em Julho de 2008
  14. 14. P I C O Paciente ou Intervenção Comparação Outcome Problema (resultado)Descrever um Qual a principal Qual a principal O que eu querogrupo de intervenção que alternativa para verificar? O que apacientes estou comparar com a intervenção pode“similares” considerando? Intervenção causar? proposta?“Em pacientes “...o tratamento “...quando “... Prolonga acom câncer de com comparado ao sobrevida nobexiga quimioterapia na melhor cuidado câncer demetastático...” recidiva...” suportivo...” bexiga?”
  15. 15. Tratamento proposto • Quimioterapia: – Gemcitabina e Cisplatina, – Mesmo esquema até toxicidade com platina: • Recebeu 3 ciclos apenas até Dez/08: ototoxicidade GIII • Mielotoxicidade aceitável (*)
  16. 16. ControleMaio de2009
  17. 17. Controle Junho eAgosto 2010• Junho: assintomática – PET-CT com evidente progressão de doença• Agosto: sintomática – Progressão mais evidente ainda – Reiniciou quimioterapia – Evolução satisfatória...• Dezembro 2010 – Metástase cerebral em tratamento
  18. 18. TRATAMENTO DAS METÁSTASES INTRACRANIANAS NENHUM ESTEROIDES RADIOTERAPIA CIRURGIA + RADIOTERAPIA RADIOCIRURGIA + RADIOTERAPIA 0 10 20 30 40 50 Sobrevida em Semanas
  19. 19. A MUTIINSTIT. OUTCOME AND PROGNOSTIC FACTOR ANALYSIS OF RADIOSURGERY FOR RESECTABLE SINGLE BRAIN METASTASE Auchter R, Lamond JP, Alexander III E, Int J Radiat Oncol Biol Phys 35: 27-35, 1996 – 122 pcts com metástase única tratado com radiocirurgia e WBR – Critérios de elegibilidade = Patchell et al – Critérios: ressecavel, KPS > 70 – Boost de RS antes ou depois WBR – Dose periférica mediana 17 Gy – Dose WBR mediana 37.5 Gy
  20. 20. Auchter R, et al– Resultados : RS + WBRT para metástases Solitárias– Sobrevida mediana 56 semanas– Sobrevida 1 ano 53%,– Sobrevida 2 anos 30%– Recidiva local 14 %– Recidiva à distancia 22%– Duração mediana do KPS > 50% foi de 11 meses
  21. 21. Recidiva Local e à Distância Recidiva Morte Sobrevida Local Dist Neurol MedianaWBR 50 % 20 % 50 % 15 - 20Cirurgia 50 % 40 % 45 % 40Cirurgia + WBR 10-20% 20 % 15 % 40Radiocirurgia+WBR 15% 20 % 25 % 55
  22. 22. Caso Clínico: Nenhum Tratamento• LHLO, 33 anos, Masc• 10/2002 – Tiroidectomia total + esv funcional – Carcinoma papilífero GII, multifocal, 8lfn+ – hormonioterapia adjuvante c/supressão de T4• 11/2002 – RAI 100mCi com captação residual 1,7% cervical anterior• 06/2005 – RAI Captação cervical anterior 1,5%• 03/2006 – RAI sem captação
  23. 23. Estratificação de RiscoCarcinoma Papilífero de Tireóide Baixo Intermediário Alto Idade <45 a > 45a Sexo Mulher HomemTamanho <4 cm Mix >4 cmExtensão Intraglandular Extragland Grau Baixo AltoMeta dist Ausente presente
  24. 24. Caso D2: LHLO, 33 anos, Masc• 06/2008 • 08/2008 – TG 121,0 estimulada – FDG-PET: negativa, – TSH 182,2 (RECIDIVA?) sem áreas – Ac anti TG <20 metabólicas anômalas• 06/2008 – FDG-PET com – RAI com estímulo de TSH estímulo de TSH(??) endógeno negativa PACIENTE COM EVIDENTE PROGRESSÃO DA TIREOGLOBULINA COM VALORES SUFICIENTES PARA CONSIDERAR A RECIDIVA DA DOENÇA NOS CRITÉRIOS USUAIS
  25. 25. Caso D2: LHLO, 33 anos, Masc• 06/2008 • 08/2008 – TG 121,0 estimulada – FDG-PET: negativa, – TSH 182,2 (RECIDIVA?) sem áreas – Ac anti TG <20 metabólicas anômalas• 06/2008 – FDG-PET com – RAI com estímulo de TSH estímulo de TSH(??) endógeno negativa PACIENTE EM SEGUIMENTO DESDE ENTÃO, ÚLTIMA CONSULTA EM SETEMBRO DE 2010 ASSINTOMÁTICO. Tireoglobulina ~ 60,0
  26. 26. Caso Clínico:Tratamento Pouco Agressivo• Diagnóstico de carcinoma ductal de mama esquerda outubro de 1996 – Tumor com 1,7 cm; Axila positiva 2/23; G II - GN I T1N1M0; RE + RP +, Her2 zero – QUA 05 de novembro de 1996. – DUM outubro 1996; G2P2A0.• Tratamento proposto: – CMF clássico (6 meses); – Radioterapia adjuvante; – Tamoxifeno 5 anos.• Seguimento usual a seguir
  27. 27. Abril de 2006• Tosse seca, dispnéia, fadiga progressiva.• Consulta em cadeira de rodas, fadiga e dispnéia intensas.• Ao exame: crepitação difusa e sibilos em ambos campos pulmonares, com diminuição de MV em bases.• RX tórax: metástases pulmonares difusas• US abdome: normal• Cintigrafia óssea: inespecífica• Ca 15-3: 230,2 ; CEA: 0,8
  28. 28. DSS 11/04/2006
  29. 29. Caso clínico• Proposto tratamento com: – Faslodex 2,5 mg intramuscular mensal; – Corticóide para insuficiência respiratória (prednisona 20 mg/dia); – Codeína para tosse; – Omeprazol; – O2 por máscara se necessário.
  30. 30. DSS 03/07/2006
  31. 31. DSS 19/09/2006Faslodex 28dd • Julho de 2006 – Melhora da dispnéia e da tosse – Sem meticorten e sem codeina – KPS 100% • Setembro de 2006 – Assintomática – CA 15-3: 85,7
  32. 32. DSS 27/03/2008DSS 04/12/2007
  33. 33. DSS 28/08/2009 Faslodex 28dd• Setembro 2009 – Assintomática – AVD 100% – CA 15-3 estável em torno de 60 U/ml (2xN) – Cintigrafia óssea normal – US abdome OK
  34. 34. DSS• Seguimento atual• Julho de 2010: tosse, escarro produtivo, febre: pneumonia comunitária, tratamento usual• Outubro de 2010 : – Mantém Faslodex mensal irritada com as injeções mensais – Assintomática
  35. 35. Tendência da Sobrevida Mediana no Câncer de Colorretal Avançado
  36. 36. Tratamento Agressivo: Câncer de Cólon P I C O Paciente ou Intervenção Comparação Outcome Problema (resultado)Descrever um Qual a principal Qual a principal O que eu querogrupo de intervenção que alternativa para verificar? O que apacientes estou comparar com a intervenção pode“similares” considerando? Intervenção causar? proposta?“Em pacientes “...o tratamento “...quando “... Aumenta acom câncer de com cirurgia e comparado ao sobrevida docólon com quimioterapia tratamento com câncer demetástases adjuvante ...” quimioterapia cólon?”hepáticas...” exclusiva...”
  37. 37. Câncer de Cólon
  38. 38. Curva de sobrevida tumoral com quimioterapia1012 morte109 Detecção clínica QUIMIOTERAPIA Número de células REMOVIDO COM NOVA CIRURGIA 103 Células: INCURÁVEL Tempo
  39. 39. Curva de sobrevida tumoral com quimioterapia1012 morte109 Detecção clínica QUIMIOTERAPIA Número de células CIRURGIA A E AIND VO LU M OR M EN 102 Células: CURÁVEL Tempo
  40. 40. Sequência racional para redução do risco de toxicidade à oxaliplatina Fase de Fase de Manutenção ou Fase de indução Livre de tratamento Re-indução OXALIPLATINA 5-FU/LV 5-FU/LV BEV BEVOXALIPLATINA OXALIPLATINA 5-FU/LV BEV 5-FU/LV BEV CETUX Intervalo de OXALIPLATINA Tratamento* 5-FU/LV Toxicidade ou Progressão ou Pré-planejada Pré-planejada * Observar resultados do OPTIMOX2Grothey, ASCO 2007
  41. 41. Qualidade de Vida Durante o tratamento e após o tratamento:O IMPACTO DA DOENÇA E DO TRATAMENTO
  42. 42. Burden of Illness in Cancer Survivors Yabroff, Et al. J Natl Cancer Inst 2004;96:1322–30
  43. 43. Tomografia Multislice Dinâmica .... “rad-brain”...
  44. 44. Mortalidade por Câncer de Pulmão em Mulheres
  45. 45. Mulheres que fumam:aumento de +500% na mortalidadepor câncer de pulmão em 30 anos!!!
  46. 46. Mortalidade por Câncer Diminiução desde 1990 –33% –10% –25% 80 - 80 - 80 -Annual mortality per 100,000 70 - 70 - 70 - 60 - 60 - 60 - women age 35–69 50 - 50 - 50 - 40 - 40 - 40 - 30 - 30 - 30 - 20 - 20 - 20 - 10 - 10 - 10 - 0- 0- 0- 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 UK França USA Breast Lung Colorectal Cervix Gastric

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