Ddc1

1,290 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,290
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
31
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Ddc1

  1. 1. DISPLASIA DE CADERA EN EL DESARROLLO Y LA DISLOCACIÓN PART I BY STUART L. WEINSTEIN, MD, SCOTT J. MUBARAK, MD, AND DENNIS R. WENGER, MD An Instructional Course Lecture, American Academy of Orthopaedic SurgeonsLa capacidad para tomar decisiones cuando sólo una fina capa de daño a las porciones de la placainteligentes con respecto al cartílago articular sigue siendo. La epifisaria proximal del fémur. Contratamiento de la displasia de cadera parte proximal del fémur y trocánter respecto al desarrollo acetabular, elo luxación del desarrollo requiere un la ampliar por aposicional cartílago complejo de cartílago acetabular esprofundo conocimiento de los proliferación de células. Las tres una estructura tridimensional,factores responsables del crecimiento áreas principales de crecimiento en la interpuesta entre el hueso ilíacoy desarrollo normal de la articulación parte proximal del fémur son la placa anterior, el isquion a continuación, yde la cadera, la patoanatomía de la epifisaria, la placa de crecimiento del el pubis en el frente. Los dos terciosenfermedad, y su historia natural. trocánter mayor, y el istmo cuello externos se llama el cartílago femoral (fig. 1). acetabular y el medial tercera,CRECIMIENTO Y Es el crecimiento normal de estos compuesta de una porción del huesoDESARROLLO NORMAL DE LA tres fisis que determina la ilíaco, las porciones del cartílagoCADERA configuración de un adulto femoral trirradiado, y una porción delPara el crecimiento y desarrollo proximal. Las perturbaciones en el isquion, se conoce como la parednormal de la articulación de la cadera crecimiento de ninguna de estas tres medial Nonarticular (fig. 2) . Elque se produzca, debe haber un placas de crecimiento, por cualquier cartílago acetabular es cartílagoequilibrio genéticamente determinada mecanismo, alterar la forma de la hialino muy celular. El cartílagode crecimiento de la acetabular y parte proximal del fémur. El articular cubre el cartílago acetabularcartílagos trirradiado y una cabeza crecimiento de la parte proximal del en el lado que se articula con labien localizado y centrado femoral. fémur también se ve afectada por el cabeza del fémur, y en el ladoLos componentes de la articulación tirón muscular, las fuerzas opuesto es una placa de crecimientode la cadera la cabeza del fémur y el transmitidas a través de la con sus células degeneradas que seacetábulo desarrollan a partir de las articulación de la cadera por la carga enfrentan hacia el hueso ilíaco. Lamismas células mesenquimales de peso, la nutrición normal de las porción lateral del cartílagoprimitivas. Durante la séptima articulaciones, la circulación y el acetabular es homóloga con otrossemana de vida intrauterina, la tono muscular. Cualquier cartílagos epifisarios del esqueleto.hendidura se desarrolla, la definición modificación de estos factores puede En la periferia del cartílagode la futura cabeza del fémur y el provocar cambios profundos en el acetabular es la estructuraacetábulo. Por la semana intrauterino desarrollo de la parte proximal del fibrocartilaginoso conocido como elundécima, la articulación de la cadera fémur. La placa epifisaria femoral rodete. Las insertas cápsulas justoestá completamente formado y por lo proximal aporta aproximadamente por encima del rodete (Fig. 3).tanto, esta es la primera vez en la que 30% del crecimiento de la longitud El cartílago es trirradiado la placauna dislocación puede ocurrir. En el total del fémur. Cualquier fisaria sumados de los tres huesos denacimiento, hay una interrupción en el suministro de la pelvis. Cada lado de cadasinglechondroepiphysis del extremo sangre o daños a los resultados de la extremidad del cartílago trirradiadoproximal del fémur. Entre los meses placa proximal fisarias en una tiene una placa de crecimiento. Elcuarto y séptimo de la vida, el centro deformidad en varo causado por el crecimiento intersticial en el cartílagode osificación proximal del fémur continuo crecimiento del trocánter y trirradiado hace que el acetábulo paraaparece. Este ósea centrum sigue la placa de crecimiento a lo largo del ampliar durante el crecimiento, laampliándose, junto con su esbozo cuello femoral. Parciales patrones de determinación del diámetrocartilaginoso, hasta la vida adulta, arresto fisarias puede ser causado por aceacetabular. Las tasas diferenciales
  2. 2. de crecimiento del cartílago displasia en la edad adulta. crecimiento incurridos portrirradiado recientemente se han Una idealmente le gustaría ver la tratamiento. Al nacer, los hallazgosdefinido. arquitectura normal de radiografía en patológicos en la displasia de caderaLos estudios experimentales han la madurez, que incluye una lágrima en el desarrollo o rango de lademostrado que el desarrollo del bien desarrollada y una intacta línea dislocación de la laxitud capsularacetábulo depende del patrón de Shenton, un sourcil pendiente leve a severos cambios displásicos.geométrico dentro durante el descendente, y un bien desarrollado La cadera displásica típica tiene uncrecimiento. La forma cóncava de la arco gótico (Fig. 4). canto en los aspectos superior-articulación de la cadera se determina posterior e inferior del acetábulo.por la presencia de una cabeza Anatomía patológica del Esta cresta, o neolimbus, como se hafemoral esférica. Este principio es Desarrollo descrito por Ortolani se compone deimportante tener en cuenta como un La displasia de cadera y luxación cartílago hialino muy celular. Espredictor de la forma del acetábulo En la cadera normal en el sobre esta cresta que se desliza dede la cadera dislocada o en la cadera nacimiento, hay un ajuste apretado cabeza de fémur en y fuera delen la que los centros de crecimiento entre la cabeza del fémur y el acetábulo, produciendo la sensacióndel fémur proximal se lesiona, dando acetábulo. La cabeza femoral se lleva palpable conocido como el signolugar a la deformidad. Además de la a cabo en el acetábulo por la tensión Ortolani. En la mayoría de los reciénpresencia de una cabeza femoral superficial creada por el líquido nacidos con displasia de cadera en elesférica, varios factores para sinovial. En las muestras post desarrollo o la dislocación, el labrumdeterminar la profundidad del mortem, incluso después de la se da la vuelta. Hay evidenciaacetábulo. Estos incluyen el cápsula es seccionado, es muy difícil empírica (tales como la tasa de éxitocrecimiento intersticial en el cartílago para dislocar la cadera un niño del 95% de los dispositivos como unacetabular, el crecimiento de normal de. En la displasia de cadera arnés de Pavlik) que estos cambiosaposición en el pericondrio y el o de desarrollo luxación, sin patológicos son reversibles.crecimiento de los huesos adyacentes embargo, este ajuste apretado se(el ilion, el isquion y el pubis). La pierde y la cabeza del fémur se puede Epidemiología y Diagnósticomayoría de la forma acetabular está hacer que se deslizan dentro y fuera La etiología de la displasia de caderadeterminada por la edad de ocho del acetábulo con una sensación en el desarrollo o trastornos esaños. Por lo tanto, ocho años de edad palpable, que se siente casi como si multifactorial, involucrando tantoes la edad de las cuencas la cabeza se desliza dentro y hacia genéticos como factores ambientaleshidrográficas para el pronóstico de fuera sobre una cresta; esto se conoce intrauterinos. La gran mayoría de losmuchos trastornos de la cadera como el signo Ortolani. La mayoría casos se detectan al nacer. A pesar depediátrica, dependiendo también de de las anormalidades en la displasia los programas de cribado neonatal,otros factores como el sexo y la de cadera o luxación del desarrollo en algunos casos se pierden, sinmadurez esquelética. La profundidad están en el lado acetabular. embargo. El grupo de riesgo de losacetabular es aún mayor durante el Cambios en el lado femoral son pacientes incluye a aquellos conestirón de la adolescencia por el secundarios a los cambios de cualquier combinación de losdesarrollo de centros de osificación anteversión y la presión en la cabeza siguientes factores de riesgo: el partosecundarios, que son tres: la epífisis del acetábulo o íleon asociado a la de nalgas, oligohidramnios, el sexoacetabular, que es el centro subluxación o luxación. Con el femenino, nacida en primer lugar, lasecundario de osificación del hueso crecimiento y el desarrollo, sin historia familiar positiva u origenilíaco, el acetábulo del sistema embargo, el crecimiento acetabular étnico (por ejemplo, el nativooperativo, que es el centro de se ve afectada por la enfermedad americano), la cadera persistenteosificación secundario de el pubis, y primaria (anormal del cartílago asimetría (por ejemplo, el secuestroel tercero, el centro no identificado, acetabular, ya sea primaria o de una cadera y aducción de la otra),la osificación secundario del isquion. secundaria a los cambios de presión la tortícolis, y la deformidad deLas intervenciones quirúrgicas en la de la cabeza femoral y el cuello) y las miembros inferiores.periferia del acetábulo en la zona de alteraciones en el crecimiento de losla ranura de Ranvier o en el área del secundarios ocasionados La terminología de displasia dedesarrollo de los centros secundarios procedimientos acetabulares. cadera en el desarrollo o lade osificación tienen un gran Proximal del fémur anormalidades dislocación es algo confusa. Elpotencial para causar trastornos del anatómicas son generalmente término displasia tiende a sercrecimiento que conducen a la secundaria a alteraciones en el utilizado para cualquier. Signi.e hip
  3. 3. conuna positivo Ortolani., Una el resultado de la displasia de cadera una estructura patológica. En nuestracadera que puede ser provocado para en el desarrollo o la dislocación opinión, un verdadero limbo sedislocar o uno que se disloca y se detectado en el recién nacido y produce en trastornos teratológicospuede reubicar en el acetábulo La porque el riesgo de complicaciones sólo prenatales o después de unadislocación término se reserva para del tratamiento por los "expertos" reducción no cerrado en el que se viocualquier cadera con un signo con un dispositivo tal como un arnés obligado el tejido en el acetábulo.negativo de Ortolani es decir, una de Pavlik es tan baja, la inestabilidad Esto es importante debido a que elirreducible de hip-que se asocia con de la cadera del recién nacido es tejido periférico acetabular en lacambios adaptativos secundarios de siempre tratar de garantizar la tasa displasia de cadera en el desarrollo oacortamiento, la disminución de más alta de los resultados normales. dislocación puede osificarse diferentesecuestros, y la asimetría de los Si el diagnóstico de la displasia de de la de un paciente normal. Centrospliegues. cadera o luxación del desarrollo no se de accesorios de osificación en la realiza poco después del nacimiento, periferia del cartílago acetabularOtra prueba de diagnóstico, la los obstáculos para la reducción son puede aparecer en no menos de dosmaniobra de Barlow, se refiere a diferentes, los riesgos del tratamiento tercios de los pacientes con displasiamenudo como el clic de salida. La son mayores, y los resultados del de cadera en el desarrollo o lamaniobra de Barlow es una maniobra tratamiento son mucho menos dislocación (Fig. 5-A), y puedende provocación en la que se flexiona predecibles. aparecer hasta dos o tres añosla cadera y en aducción y la cabeza Los hallazgos físicos en los casos de después de la reducción.femoral se siente para salir del diagnóstico tardío son acortamiento Estos centros de accesorios rara vezacetábulo parcial o completamente de las extremidades, la asimetría del se presentan en pacientes normalessobre un reborde del acetábulo. muslo glúteo, o pliegues labiales; (prevalencia del 3,5%) y rara vezMuchos médicos se refieren a la aparente acortamiento del fémur (el antes de la edad de once años. Seseñal de Ortolani como el clic de la signo de Galeazzi) y abducción de la debe buscarse continuamenteentrada, que se produce cuando la cadera limitada, la más fiable signo después de un tratamiento abierto ocadera es secuestrada, el trocánter es diagnóstico tardío. Un niño con cerrado de la displasia de cadera enelevada, y se desliza la cabeza afectación bilateral puede tener una el desarrollo o la dislocación,femoral dentro del acetábulo. marcha de pato y la hiperlordosis. ya que deben ser tomados enAlgunos médicos a tomar decisiones Cuando la displasia de cadera en el consideración en la evaluación delde tratamiento sobre la base de si desarrollo o la luxación se desarrollo del acetábulo. Estoscreen que el signo de Ortolani es diagnostica tarde, los obstáculos centros de osificación accesorios sonpositiva en lugar de sobre la base de extra-articulares para la reducción de probablemente el resultado de dañossi el signo de Barlow es positiva, incluir el aductor largo y el músculo en el cartílago acetabular periféricaporque piensan que una cadera con psoas-ilíaco los. Los obstáculos intra- que se presenta secundario a laun signo positivo Barlow es más articulares a la reducción, en orden presión de la cabeza femoral,estable. En muchos centros, estas decreciente de importancia, son la luxación y / o el cuello empujandopruebas de diagnóstico clásicos han cara anteromedial de la cápsula contra el cartílago acetabularsido sustituidos por ecografía, que se articular, el ligamento redondo, el periférico. Este tejido acetabularutiliza habitualmente en Europa, pero ligamento acetabular transverso y el periférico, o neolimbus, rara vez esrara vez como una herramienta de neolimbus (que rara vez es un un obstáculo para la reducción ydetección en los Estados Unidos. obstáculo para la reducción). Al nunca debe ser extirpado. aumentar la edad en la detección (enSi el diagnóstico se pasa por alto en particular, más allá de seis meses de La escisión dará lugar a lael nacimiento, la historia natural de la edad), los obstáculos para la displasia acetabular.displasia de cadera en el desarrollo o reducción cada vez más difícil dela dislocación puede seguir uno de superar con métodos no quirúrgicos, La displasia acetabular en aparentelos cuatro escenarios: la cadera puede y la restauración del desarrollo displasia de cadera en el desarrollo oser normal, puede pasar al contacto acetabular normal es menos la luxación no es una deficiencia desubluxación o parcial, que puede ir probable. Gran parte de la literatura cierto, pero es un fracaso de lapara completar la dislocación, o anterior describe el limbo como un osificación del acetábulo. Enpuede permanecer localizada pero obstáculo para la reducción. pacientes jóvenes, esta deficienciaconservan características displásicas. La definición del limbo es un labrum suele ser anterior. Sin embargo, enDebido a que no es posible predecir hipertrofiado. Un verdadero limbo es pacientes de mayor edad, la
  4. 4. deficiencia puede ser anterior, habla de la historia natural de la desarrollados (Figs. 5-A través de 5-posterior, o global. El ligamento displasia no se trata y la subluxación D).redondo puede ser un obstáculo para en los adultos, primero hay que La razón de los cambiosla reducción de la causa de su definir los términos. La displasia degenerativos en las caderasvolumen de corte y puede ser tiene una definición anatómica, que displásicas es probablementenecesario retirar para obtener una es un desarrollo inadecuado de la mecánica y probablemente estáreducción. Las hipertrofias cabeza femoral y / o acetábulo. La relacionada con el estrés de contactotransversales acetabulares de definición radiográfica se determina mayor con el tiempo. Existe unaligamentos y se estrecha la cara por la presencia o ausencia de una clara asociación entre el estrésinferior del acetábulo y hace que la línea de Shenton intacta. excesivo contacto y finales de lasreducción de difíciles a menos que se Radiográficamente, un paciente con enfermedades degenerativas comunesextirpa. El más importante displasia tiene anormalidades en otros trastornos mecánicos (genuintraarticular obstáculo para la anatómicas de la cabeza femoral y / o varo y genu valgo). En un estudioreducción es la cara anteromedial de el acetábulo (displasia anatómica) publicado recientemente, esta mismala cápsula articular, que es con una línea de Shenton intacta, asociación entre las caderasnotablemente más gruesa en las mientras que un paciente con displásicas y el desarrollo de lacaderas dislocadas y se convierte subluxación tiene anormalidades enfermedad degenerativa de lascada vez más difícil para superar el anatómicas de la cabeza femoral y / o articulaciones se encontró en eltiempo que la cadera sigue siendo el acetábulo (displasia anatómica) e momento de largo plazo dedislocado. interrumpió una Shenton línea. La seguimiento. historia natural de la subluxación de Los principios del tratamiento de laHistoria Natural en pacientes no la cadera es clara, enfermedad displasia de cadera en el desarrollo otratados degenerativa de las articulaciones se trastornos incluyen la obtención deLa historia natural de las desarrollará en todos los pacientes, una reducción y el mantenimientodislocaciones no tratados completos por lo general en la tercera o cuarta que la reducción de proporcionar undepende de dos factores: la década de la vida. La historia natural entorno óptimo para el desarrollo debilateralidad y el desarrollo o la falta de la displasia no se trata en los la cabeza femoral y del acetábulo.de desarrollo de un acetábulo falso. adultos es más difícil de predecir Intervención para alterar una historiaLos pacientes con luxación bilateral debido a los signos físicos suelen adversa natural, residual,no se trata de alta sin un acetábulo estar ausentes y los pacientes sólo subluxación, y / o displasia residualfalsos tienen una buena gama de presentan con displasia como un debe ser considerado. La únicamovimiento y dolor. Sin embargo, hallazgo incidental en las manera de asegurar una caderahiperlordosis y el dolor de espalda radiografías o si tienen síntomas. normal en la edad adulta es detectarbaja con el tiempo. Si la cabeza del Hay, sin embargo, una buena el trastorno en el nacimiento.fémur completamente dislocada se evidencia para apoyar el hecho dearticula con el hueso ilíaco y el que la displasia, particularmente en Gestión del Desarrollopaciente tiene un acetábulo falso, las mujeres, conduce a la enfermedad La displasia de cadera o luxaciónartritis degenerativa secundaria se degenerativa de las articulaciones en La ecografíadesarrollará en el acetábulo falso. Si los adultos.un paciente no tratado con una La información que se ha recogido El diagnóstico clínico de una caderaluxación completa unilateral tiene el sobre la historia natural de la inestable en un recién nacido puededolor depende de la evolución o la displasia no se trata y la subluxación ser difícil de hacer. El médico debefalta de desarrollo de un acetábulo en los adultos se pueden extrapolar a tener experiencia, la paciencia, y unfalso. Otros problemas asociados son los residuos de la displasia y bebé relajado para establecer estela desigualdad de longitud de las subluxación después del tratamiento. diagnóstico. Hip ecografía ayuda aextremidades, que puede ser mayor En un treinta y un años de estudio de confirmar el diagnóstico e identificar(hasta 10 cm), la deformidad en seguimiento de 152 caderas tratadas las formas más sutiles de lavalgo de rodilla ipsilateral con la mediante reducción cerrada, era enfermedad. Casi todos los reciénatenuación del ligamento colateral evidente que el número de nacidos con caderas dislocatable omedial, cambios degenerativos en el subluxaciones aumentado con el dislocado puede ser tratada con éxitocompartimento lateral, rodilla, tiempo, como las caderas displásicas en forma ambulatoria en un arnés detrastornos de la marcha, y la pasó a la enfermedad degenerativa de Pavlik de alta calidad se aplicaescoliosis secundaria. Cuando se las articulaciones subluxación y correctamente. El uso de la ecografía
  5. 5. para examinar las caderas en los permite una postura neutral, y más de interpretar como la cadera puede orecién nacidos fue introducido y tarde las evaluaciones se realizan no puede ser desplazado en eldesarrollado por R. Graf, un normalmente con el niño en el arnés momento del examen radiográfico.ortopedista pediátrico de Austria, en de Pavlik con las caderas flexionadas Después de que el bebé cumpla los198.036. El método se popularizó en (Fig. 7-A y 7 B-). La ecografía es la tres a cuatro meses de edad, laslos Estados Unidos Theodore H. única prueba de diagnóstico que radiografías se hacen más útil, lo queHarcke, un radiólogo, en 198.437. permite evaluación en tiempo real y demuestra la displasia acetabular yGrupo de Harcke introdujo una vista tridimensional de la cadera subluxación de la cadera. En losultrasonografía en tiempo real para de un recién nacido. La epífisis de la niños mayores de tres meses de edad,evaluar la cadera del niño, tanto en la cabeza femoral comienza a osificarse las caderas se pueden clasificar, decorona y el plano transversal. Las entre el segundo y octavo de la vida, acuerdo con la aparición en lasfunciones del transductor son tanto y se desarrolla antes en las mujeres. radiografías laterales anteroposteriorun transmisor y un receptor de Se ve fácilmente en la ecografía. y la rana de piernas, como (1)energía acústica. Una alta resolución normal, (2) con displasia acetabularde 5,0 MHz transductor lineal es un Evaluación del recién nacido (sin subluxación), (3), conbuen estándar para la mayoría de los En muchos centros en Europa, subluxación asociado acetabulargrupos de edad. Técnica de Graf s especialmente en Austria y los países displasia, y (4) dislocada.empleado inicialmente una sola escandinavos, la detecciónimagen con la medición estática del generalizada de todos los reciénacetábulo en desarrollo. nacidos se ha llevado a cabo enDos ángulos se miden: el ángulo alfa, forma rutinaria. En Inglaterra ymedir el desarrollo óseo del Francia, la detección selectiva similaracetábulo, y el ángulo beta, midiendo a la que se realiza en los Estadosel desarrollo cartilaginoso del Unidos está siendo utilizada. En losacetábulo (figs. 6-A y 6-B). Harcke Estados Unidos, se encontró que lautiliza la ecografía en tiempo real logística de la detección de todos lospara evaluar la estabilidad de la recién nacidos, el costo asociado concadera. Se clasifican las caderas él sobre tratamiento de los muchossobre la base de los parámetros niños con caderas laxas, y losclínicos de la estabilidad, la laxitud diagnósticos todavía ocasionalmentecon el estrés, la subluxación y la perdidas en los recién nacidos en losluxación. Los problemas con las dos que más tarde desarrollaron displasia,técnicas es que las mediciones de disuadió a la mayoría de los centrosGraf s angulares puede tener de llevar a cabo generalizada cribado.confiabilidad entre débil y técnica de El recién nacido caderas deben serHarcke es subjetiva, con mucha examinados clínicamente en elexperiencia necesaria para calificar la nacimiento, a continuación, loslaxitud. En 1993, Harcke, Graf, y grupos de riesgo (descritoClark se fusionó sus métodos y anteriormente) debe ser examinadopropuso un examen dinámica mínima de forma selectiva con la ecografíaestándar que incluye las siguientes en cuatro a seis semanas de edad.posiciones para el transductor y lacadera: la corona / neutro, coronal / Evaluación radiográficaflexión tanto en reposo como con elestrés, y la flexión transversal /, tanto La evaluación radiográfica paraen descanso y el estrés. Uno de verificar si hay displasia de cadera onosotros (SJM) simplifica esta luxación en los recién nacidos tienetécnica para incluir sólo la posición una alta tasa de falsos negativos yde flexión, tanto en la corona y el rara vez es de diagnóstico, pero laspunto de vista transversal, con y sin radiografías a menudo se solicitanestrés. La mayoría de los recién cuando el diagnóstico clínico esnacidos tienen una contractura en incierto en la esperanza de que seflexión de la cadera, lo cual no aclare el problema. Ellos son difíciles

×