Cuidando al cuidador. José Luis Bimbela

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Este artículo gira en torno al counseling.
Bajo esta denominación inglesa, que engloba
una serie de conceptos, se entiende
de forma resumida las habilidades y técnicas
destinadas a mejorar la relación entre
el profesional y el usuario ante determinadas
situaciones emocionales que puedan
surgir en dicha relación. Como objetivo intermedio
se dirige directamente a cuidar al
profesional que se dedica a cuidar a otros,
para que pueda trabajar de la forma más
eficaz y además lo haga con el menor
coste personal posible.

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Cuidando al cuidador. José Luis Bimbela

  1. 1. TERAPIACUIDANDO AL CUIDADORJOSÉ LUIS BIMBELAPsicólogo y profesor de la Escuela andaluza de Salud Pública.Este artículo gira en torno al counseling.Bajo esta denominación inglesa, que en-globa una serie de conceptos, se entiendede forma resumida las habilidades y técni-cas destinadas a mejorar la relación entreel profesional y el usuario ante determina-das situaciones emocionales que puedansurgir en dicha relación. Como objetivo in-termedio se dirige directamente a cuidar alprofesional que se dedica a cuidar a otros,para que pueda trabajar de la forma máseficaz y además lo haga con el menorcoste personal posible.Se ofrece una serie de técnicas, instru-mentos y métodos que sirven para adqui-rir o mejorar conocimientos, actitudes yhabilidades. Entre éstas se describen lastres fundamentales para la aplicación delcounseling: Habilidades emocionales, consus diversas intervenciones en los nivelescognitivo, fisiológico, y motor. De ésta semuestra el esquema de Afrontamiento desituaciones donde se describen paso apaso las seis fases de que consta. En se-gundo lugar, las habilidades de comunica-ción. Para terminar se mencionan las habi-lidades de motivación para el cambio deconducta. Estas que acabamos de citar,debido a su extensión, las ofreceremos enel próximo número de Proyecto.PA L A B R A S C L AV E : counseling, consejo asis-tido, habilidades emocionales, habilidades demotivación, habilidades de comunicación, inte-ligencia emocional, empatía. 17
  2. 2. TERAPIA La aparición y extensión del ductas de los pacientes/usua- la tarea del profesional es "facili-VIH/SIDA ha significado avances rios/clientes. tar"; facilitar conocimientos, ins-muy notables en las Ciencias del Esta sintética definición necesi- trumentos, herramientas, técni-Comportamiento. Cabe hablar de ta, sin embargo, algunas matiza- cas, habilidades, materiales, suge-un antes y un después del sida; prin- ciones importantes: rencias, alternativas,... tanto alcipalmente en los aspectos relacio- a) En relación con los protago- usuario como a su entorno. Pornados con el manejo de los aspectos nistas de la relación, cabe señalar otro lado, el verbo que más seemocionales ligados a la enferme- que la mayor parte de habilidades acerca a la tarea básica del usuariodad, con la promoción de conduc- que configuran el counseling son es "conducir"; conducir su proce-tas más saludables en la población y útiles también para su aplicación so, sus cambios comportamenta-con el papel protagonista del propio en otra relación clave: "profesio- les, su salud y sus decisiones res-paciente (1). Con todo ello, la rela- nal-profesional" (sea el “otro pro- pecto a ella. En el presente artícu-ción del profesional de la salud con fesional” un igual, un superior o lo se intentará poner de manifies-el paciente/usuario/cliente quedó un subordinado); es decir, el to hasta qué punto el hecho de“seriamente afectada”. En ese esce- Counseling ofrece una serie de asumir el papel de "facilitador" ynario surgió, en nuestro país, el técnicas, instrumentos y métodos motivar que el usuario asuma uncounseling (2). perfectamente aplicables a la me- papel de "conductor", ayuda al Es difícil encontrar en castella- jora de las relaciones interperso- profesional de la salud a conseguirno una palabra que pueda tradu- nales de los propios profesionales de forma más eficaz sus objetivoscir el significado de "Counseling" de la salud. y, a la vez, a lograrlo al menor costey que englobe todos aquellos ele- b) En relación con el tipo de si- personal posible.mentos y matices que le son pro- tuaciones en las que es aplicable, es Existe una idea básica que fun-pios. Las traducciones más fre- importante señalar que aunque su damenta esta tecnología humana ycuentemente utilizadas son “con- utilidad será máxima en aquellas le da su sentido último: "la salud essejo asistido” y/o “relación de situaciones en las que aparecen al- un derecho, no una obligación".ayuda” y/o asesoramiento. En de- teraciones emocionales (angustia, Esto puede sonar excesivamente fi-finitiva, se está intentando definir ansiedad, desmotivación, miedo,un concepto cuyos elementos rabia, etc.) en los dos protagonistasconstitutivos se presentan a con- (la escena de "comunicar malastinuación. noticias" sería un ejemplo paradig- El objetivo último del Coun- mático), su aplicación es tambiénseling es mejorar la salud del pa- adecuada en aquellas situacionesciente-usuario-cliente (con este en las que la alteración emocionalobjetivo pasa algo parecido a lo afecta sólo a uno de los protagonis-que pasaba hace unos años con el tas (por ejemplo: médico que sevalor en el Servicio Militar, que se pone “malo" cuando tiene queles “supone” a los profesionales atender a un paciente drogode-de la salud). Ahora bien, lo que pendiente, o usuaria que llega muyda el matiz más específico a esta nerviosa porque ha descubiertotecnología humana es el "objeti- una mancha “muy sospechosa”).vo intermedio" que se plantea c) Cada vez con más frecuen-desde el Counseling: cuidar al cia se utiliza el Counseling en suprofesional (cuidar al que cuida, vertiente preventiva, en aquellascurar al que cura) para que situaciones donde no ha apareci-pueda trabajar de forma más efi- do aún ninguna alteración emo-caz en el logro del objetivo final cional y lo que se pretende es pre-y, además, lo haga al menor coste cisamente evitar su aparición, opersonal posible (3). que aparezca con mucha menos El logro de los objetivos pro- intensidad.puestos pasa por la adquisición Los dos protagonistas princi-y/o mejora de una serie de cono- pales en el Counseling, ya se hacimientos, actitudes y habilida- dicho, son el/la profesional y el/lades para la relación "profesional- usuario/a. Cabe ahora concretar elusuario", en especial en aquellas papel que propone el Counselingsituaciones donde puedan pro- para cada uno de estos protago-ducirse alteraciones emocionales nistas: ¿Qué hace, en síntesis, cadaen alguno de los protagonistas uno de ellos para lograr el objetivoimplicados y/o cuando se desea final y el objetivo intermedio cita-promover cambios en las con- dos? El verbo que mejor sintetiza18
  3. 3. PROYECTOlosófico, sin embargo en un princi- ella lo que quiera!"). Además, se ducta que tenga riesgos asociados).pio es fácilmente trasladable a si- niegan, desde luego, a hacer algún Además, les cuesta mucho enten-tuaciones cotidianas de los profe- caso a los consejos recibidos de la der que (igual que hacía él/ella consionales de la salud: con frecuen- campaña. Pese a lo anterior, es ha- los mensajes de la administración)cia, los/as sanitarios/as que fuman bitual que buena parte de esos/as los usuarios no sigan sus (bienin-habitualmente, se sienten perse- mismos/as profesionales utilice tencionados) consejos y que, en al-guidos/as y culpabilizados/as por idénticos argumentos (contenidos, gunos casos, incluso lleguen a en-las campañas anti-tabaco llevadas mensajes) y métodos (formas de fadarse con los profesionales (ala cabo por las distintas administra- transmitirlos) cuando intenta con- sentirse, también ellos, persegui-ciones; y suelen responder con in- seguir que sus usuarios/as adopten dos y/o culpabilizados).dignación a dichas campañas ("¡no "estilos de vida más saludables" La actuación del profesionalhay derecho! ¡mi salud es mía y (sea en relación con el consumo de sanitario es radicalmente distintaestoy en mi derecho de hacer con tabaco o con cualquiera otra con- (en contenido y en forma) si cree que la salud es un derecho que ese usuario tiene, o si cree, por el con-EL COUNSELING APUESTA POR LA IDEA DE QUE ASU- trario, que es una obligación. El Counseling apuesta por la idea deMIR QUE LA SALUD (Y EL SEGUIMIENTO DE LAS INDI- que asumir que la salud (y el se- guimiento de las indicaciones te-CACIONES TERAPEÚTICAS) ES UN DERECHO O UNA rapeúticas) es un derecho o unaOPCIÓN DEL USUARIO, FAVORECE EL CUMPLIMIEN- opción del usuario, favorece el cumplimiento por parte del pro-TO POR PARTE DEL PROFESIONAL DE SU FUNCIÓN fesional de su función facilitadoraFACILITADORA Y EVITA LA TENTACIÓN DE DECIDIR y evita la tentación de decidir "por el otro" (con los enormes riesgos"POR EL OTRO". que ello conlleva: incumplimien- to de pautas terapeúticas-farma- cológicas y/o conductuales, erro- res diagnósticos y de prescrip- ción, denuncias, etc.) (4). Tres son los grupos de habilida- des fundamentales para una apli- cación óptima del counseling: A) Habilidades emocionales; B) Habi- lidades de comunicación; y C) Ha- bilidades de motivación para el cambio de conducta. HABILIDADES EMOCIONALES Son habilidades dirigidas a manejar tanto las propias emocio- nes como las de los pacientes y allegados, y las de otros profesio- nales. A continuación se formulan algunas preguntas para situar el tema emocional: ¿Cómo puede intervenir efi- cazmente un profesional de aten- ción primaria que va a visitar a un enfermo en fase terminal y que se siente angustiado ("fatal") pen- sando que el enfermo le va a ha- blar de su muerte inmediata y le va a suplicar que acabe con su su- frimiento? 19
  4. 4. TERAPIA ¿Cómo puede comunicarse pensamientos que podrían deno-adecuadamente un profesional minarse "improductivos", que:que va a decirle a un usuario que a) Se centran en los aspectosha dado positivo en la prueba del más negativos de las situacionesVIH y que se siente muy ansioso magnificándolos y olvidando los("horrible") pensando que el en- positivos.fermo va a tener ("seguro") una b) Se centran en lo peor queexplosión emocional y le va a pueda ocurrir, aunque las probabi-agredir? (y el usuario llega a la lidades de que ocurra lo peor real-consulta realmente nerviosísimo, mente son inciertas y, a menudo,“fuera de sí”, temiéndose "lo remotísimas.peor") (5). c) Magnifican la propia respon- ¿Cómo puede establecer una sabilidad en las cosas que "salenrelación que motive al usuario a mal", incitando al auto-castigo.cuidar su salud, un profesional que d) Juzgan, moralizan.está "harto", "quemado y más" de En resumen, se trata de pensa-su trabajo? mientos que, en lugar de interpre- Las habilidades emocionales tar objetivamente la realidad y bus-son necesarias antes de estable- car soluciones a los problemas, secer cualquier comunicación y, empeñan en negativizar esa reali-también, durante y después de la dad, consiguiendo a veces bloque-misma (a fin de controlar las al- ar cualquier intento de solución.teraciones emocionales que pue- Por eso, cuando uno se siente inca-dan ir apareciendo en el propio paz de enfrentarse a una situaciónprofesional y en el usuario y/o fa- y empieza a entrar en el juego demiliares). El objetivo de las habi- los pensamientos improductivos,lidades emocionales no es elimi- suele ser útil decirse: "¿Para quén a r, re p r i m i r o " t r a g a r s e " l a s me sirve pensar esto? Si lo únicoemociones, pues este tipo de que consigo es sentirme peor, va aemociones pueden resultar úti- ser más saludable y gratificante di-les, ya que al ser desagradables rigir mi pensamiento a interpretarempujan a buscar soluciones y a la situación de forma más objetivaactuar sobre las situaciones a las y buscar soluciones realistas".que están asociadas (6). El obje-tivo es lograr que estas emocio- INTERVENCIÓNnes no desborden al profesional EN EL NIVEL FISIOLÓGICO(sea por su intensidad y/o dura-ción) y pierdan entonces su fun- Cuando una persona interpretacionalidad. Para ello, se intervie- una situación como amenazadora,ne sobre los tres niveles de la res- estresante o desagradable, automá-puesta humana que están en el ticamente su organismo se preparaorigen y mantenimiento de las para enfrentarse o para huir de esaemociones: nivel cognitivo, nivel situación, activándose entonces elfisiológico y nivel motor (7). sistema nervioso vegetativo. En principio, este es un mecanismoINTERVENCIÓN EN EL NIVEL ventajoso que posibilita, cuandoCOGNITIVO presenta niveles moderados, la re- acción ante cualquier situación La forma cómo se interpreta nueva. Pero si este mecanismo seuna situación, lo que uno mismo mantiene excesivamente en el tiem-se dice respecto a ella es uno de los po o se activa a niveles muy altos,puntos clave que determina si una provoca: a) Una disminución de lapersona va a enfrentarse eficaz- capacidad para enfrentarse eficaz-mente a esta situación o si se va a mente a la situación; b) Un aumen-sentir desbordada e incapaz de ha- to de la sensación de malestar; y c) pero indirectamente puede ha-cerlo. Esta suele ser una de las Una desorganización en los niveles cerse a través de la práctica de lafuentes principales de alteraciones cognitivo y motor. respiración profunda, de la rela-emocionales. En este sentido, cabe Controlar el sistema vegetati- jación progresiva y de la disten-señalar la existencia de una serie de v o d e f o r m a d i re c t a e s d i f í c i l sión continua.20
  5. 5. PROYECTO LA FORMA CÓMO SE INTERPRETA UNA SITUACIÓN, LO QUE UNO MISMO SE DICE RESPECTO A ELLA ES UNO DE LOS PUNTOS CLAVE QUE DETERMINA SI UNA PERSONA VA A ENFRENTARSE EFICAZMENTE A ESTA SITUACIÓN O SI SE VA A SENTIR DESBORDADA E INCAPAZ DE HACERLO. ESTA SUELE SER UNA DE LAS FUENTES PRINCIPALES DE ALTERACIONES EMOCIONALES. tuar por inhibición o por bloqueo, pienso, lo que creo, lo que me hace o que se actúe de forma descontro- levantar de la cama cada mañana"; lada o desorganizada. b) Criterio de inteligencia: Anali- Una de las formas para evitar zando los beneficios en términos de ambas reacciones consiste en plan- salud y de convivencia e intervi- tearse la situación siguiendo las niendo desde el área "inteligente", seis fases del "Esquema de Afronta- donde coinciden los beneficios para miento de Situaciones" que se mues- el profesional con los beneficios tra a continuación: para "los otros" (usuario y/o familia- res, compañeros de trabajo, etc.). DESCRIBIR LA SITUACIÓN Esta estrategia ("Todos ganan") es la A veces, cuando la situación es más adecuada para que los cambios emocionalmente intensa cuesta que se consigan sean duraderos (8). mucho limitarse a describir objeti- Conviene evitar estrategias del tipo vamente la situación y suelen apare- "malévolo": el profesional gana y "el cer interpretaciones subjetivas que otro" pierde, pues con esta estrategia dificultan una resolución eficaz. los cambios, en caso de producirse —por temor, dependencia, autori- ESCRIBIR UN LISTADO DE dad, etc—, no suelen ser duraderos ALTERNATIVAS ("hecha la ley, hecha la trampa": ol- vidos, retrasos, incumplimientos, Ocurre con frecuencia que no boicots, etc.). Tampoco son reco- se invierte el tiempo necesario en mendables las estrategias "ingenua" este paso y se olvida que esta fase (el profesional pierde y "el otro" creativa es fundamental para el gana) ni "estúpida" (donde "todos afrontamiento eficaz de la situa- pierden": ninguno de los dos consi- ción. Es clave darse permiso para gue objetivo alguno). sentirse libre y para no criticar, juz- gar o boicotear cada una de las al- TOMAR LA DECISIÓN ternativas que se van proponien- El mayor riesgo de esta fase es do. Todas tienen sus pros y sus precisamente no realizarla, al no en- contras; pero eso no se analiza en contrar la "solución perfecta", y vol- este paso, sino en el siguiente. En ver a los anteriores pasos del esque- esta fase "todo vale, no se juzga". ma y entrar en un "círculo vicioso" que dificulte el paso a la acción. VALORAR CADA ALTERNATIVA Esta es la fase crítica donde se ACTUAR analizan, juzgan y valoran a fondo Es muy importante que se asuma cada una de las alternativas pro- que la alternativa elegida es la mejor,INTERVENCIÓN puestas en el paso anterior. Desde el no la perfecta (que casi nunca exis-EN EL NIVEL MOTOR Counseling se proponen dos crite- te). De manera que luego puedan in- rios de valoración: a) Criterio de co- terpretarse correctamente las conse- Ante una situación difícil es herencia: "Lo que voy a decidir y cuencias negativas que puedan apa-probable que no se sepa cómo ac- hacer tendrá que ver con lo que recer al ponerla en práctica. 21
  6. 6. TERAPIA conducta y motivar la toma de deci- que realmente se quiere reforzar. ElEVALUAR LA ACTUACIÓN siones del paciente?. refuerzo concreto evita, por una El concepto más clave en este B) ¿CUÁLES SON LAS VENTAJAS QUE EL parte, esos riesgos y consigue, porpaso es: objetividad. PROFESIONAL OBTIENE AL EJERCER LOS CI- otra, los objetivos motivadores que TADOS VERBOS CLAVE DE LA COMUNICA- se buscan con el refuerzo. Resulta, CIÓN?: ¿Quién es el primer (y gran) por tanto, más eficaz ("Me parece interesado en obtener, preguntan- estupendo que durante esta sema- do, información fiable para poder na hayas logrado tomarte cada día HABILIDADES intervenir más eficazmente?, ¿qué la dosis que te comenté"). DE COMUNICACIÓN obtiene, qué gana el profesional Cabe realizar una última suge- empatizando?, ¿y reforzando?. rencia para evitar "sonar falso, tea- La comunicación es la herra- C) ¿CUÁLES SON LAS VENTAJAS QUE tral": antes de enviarle al pacientemienta básica para la relación inter- EL PROPIO USUARIO OBTIENE CUANDO EL la frase-clave, es recomendablepersonal, y a través de ella se abor- PROFESIONAL SE COMUNICA DE ESA MA- que el profesional se pregunte:dan las emociones de los pacientes NERA ( PREGUNTANDO , ESCUCHANDO , A) ¿QUÉ ES LO QUE REALMENTE PUEDOy se estimulan los cambios compor- EMPATIZANDO) Y NO DE OTRA MÁS "UNI- ENTENDER/COMPRENDER DE LO QUE MEtamentales de los mismos. Por todo DIRECCIONAL"? DICE, DE LO QUE HACE EL PACIENTE? (en elello, es muy importante: a) cuidar Para prevenir el riesgo de "actua- caso de la empatía). Si la respuesta estanto el nivel verbal de la comuni- ción teatral" en dos de los verbos que "nada", la sugerencia es que mejor nocación ("la letra") como el nivel no-verbal ("la música"), y b) entrenar, a LA COMUNICACIÓN ES LA HERRAMIENTA BÁSICAfondo, el uso de ciertos verbosclave: concretar objetivos, pregun- PARA LA RELACIÓN INTERPERSONAL. A TRAVÉS DEtar, escuchar (activamente), empa-tizar (también activamente), sinte- ELLA SE ABORDAN LAS EMOCIONES DE LOS PACIEN-tizar, retroalimentar y reforzar. TES Y SE ESTIMULAN LOS CAMBIOS COMPORTAMEN- El tema de las habilidades decomunicación tiene una larga tra- TALES DE LOS MISMOS.dición en la formación de los pro-fesionales de la salud (9) (10), porello solamente van a ofrecerse al- más fácilmente la provocan (empati- se intente empatizar teatralmentegunas sugerencias para evitar uno zar y refozar) puede ser de utilidad (hacer como si...). No es obligatoriode los mayores riesgos cuando se asociarlos a aspectos concretos y no empatizar y, desde luego, tiene peo-habla de comunicación: Creer que globales. A modo de ejemplo: res consecuencias para la comunica-comunicarse con alguien es “hacer - Empatía global: "Te entiendo, ción con el paciente el hecho deteatro”. Para hacer teatro ya existe te comprendo". "sonar falso" que simplemente nouna profesión. Distinta, desde - Empatía concreta: "Entiendo empatizar en ese momento.luego, a la tarea a la que se dedican que te parezca complicado acor- B) ¿QUÉ ES LO QUE REALMENTE EN-los profesionales de la salud. Un darte cada día de tomar...". CUENTRO REFORZABLE DE LO QUE DICE,profesional puede "hacer teatro", Los riesgos de la empatía global DE LO QUE HACE EL PACIENTE ? (en elexcepcionalmente, un día ante una son varios: además de sonar "tea- caso del refuerzo). Si no se en-determinada situación; pero es in- tral" (con la consiguiente pérdida cuentra "nada", mejor no intentarsostenible una "actuación" conti- de credibilidad), es tan inespecífi- un refuerzo teatral (hacer comonúa. Si el profesional tiene que "in- ca que no aclara qué es lo que real- si...). Reforzar no es obligatorio yterpretar" con asiduidad (con el mente se entiende y fácilmente tiene peores resultados el hecho dedesgaste y descrédito que conlleva) puede “volverse en contra”: "sonar falso" que el hecho de no re-puede ser a causa de no haber re- “¡Cómo lo va usted a entender, forzar ocasionalmente.flexionado a fondo sobre tres pre- doctor. El hijo que está ahí muerto, En ambos casos (empatía y re-guntas clave, que se presentan a es el mío!” La empatía concreta fuerzo), si la respuesta a la preguntacontinuación: evita, por una parte, esos riesgos y ha sido positiva, y se ha encontrado A) ¿CUÁL ES REALMENTE (HONESTA- consigue, por otra, los objetivos algo concreto para empatizar o paraMENTE) EL OBJETIVO DEL PROFESIONAL motivadores y facilitadores de la reforzar, la eficacia de ambas accionesCUANDO SE COMUNICA CON LOS USUA- comunicación que busca la empa- se potenciará enormemente dada laRIOS?: ¿Impresionarlos? ¿Dejar bien tía. Es por ello mucho más eficaz. credibilidad que transmitirá una co-claro que en la consulta es él/ella Respecto al refuerzo, cabe seña- municación honesta y basada en loquien manda? ¿Demostrarles que lar que los riesgos del refuerzo glo- que realmente piensa el profesional.estuvo en el último Congreso Mun- bal son diversos: además de sonardial de Diabetes? o, como propone "teatral" (falso), es tan poco especí- NOTA: La bibliografía apareceráel Counseling, ¿facilitar cambios de fico que no queda claro qué es lo en el siguiente número.22

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