TIROIDE
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TIROIDE
• Produce T3 E T4 che hanno     • Malattie autoimmuni:
  un ruolo in:
                                 • Stimolazi...
TIROIDE: Anatomia e Sviluppo
 • Dal greco “thireos”
   scudo, “eidos” a forma;

 • 15-20g, soffice, 2 lobi
   collegati da ...
TIROIDE: Anatomia e Sviluppo

 • Cellule C (calcitonina ↓[Ca2+]
   derivazione neuroectodermica;

 • Follicoli formati da ...
Tiroide:Geni e Sviluppo
• Thyroide Transcriptor       • spesso la causa non si
  Factors determinano           conosce
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Regolazione della Tiroide
• TSH secreto da cellule tireotrope
  dell’ipofisi anteriore, ha ruolo
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Regolazione della Tiroide
• TRH ipotalamico stimola TSH
  ipofisario che a sua volta stimola
  sintesi e secrezione ormoni
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Regolazione della Tiroide
• Dopamina, glucocorticoidi e
  somatostatina, a livelli
  farmacologici, inibiscono
  produzion...
Azione del TSH
• TSH-R è accoppiato a una proteina G per la trasduzione del
  segnale;

• TSI (Thyroid-stimulationg Igs) i...
Regolazione della Tiroide
• Tecniche misurazione TSH sono sensibile e specifiche,
  emivita piuttosto lunga permette una so...
Sintesi degli ormoni tiroidei
• Iodio assunto con             • NIS si trova quasi
  alimentazione lega              esclu...
Sintesi degli ormoni tiroidei
• Se carenza I moderata ⇒ gozzo

• Se carenza I grave ⇒
  ipotiroidismo, cretinismo

• In ce...
Sintesi degli ormoni tiroidei
• Tg è poi ricaptata dalle cellule della tiroide, processata nei
  lisosomi e T3 e T4 rilasc...
Trasporto T3/T4
• T4/T3 = 20;               • T3 libera maggiore di T4

• Legano TBG, TTR           • Deficit TBG è associa...
Trasporto T3/T4

• T4 convertita a T3 da deiodinasi che regola concentrazione
  T3;

• Conversione T4 ⇒ T3:

 • ↑in: ipoti...
Metabolismo T3/T4
• Ormoni tiroidei entrano
  passivamente nelle cellule
  per diffusione facilitata;

• Legano recettori ...
Esame fisico della tiroide
• Ispezione, con pz seduto. Guardo davanti e di lato:

  • ciccatrici, masse evidenti, vene dist...
Esami per tiroide
• TSH                          • TSI in Graves

• T4 libero                    • ↑ livelli sierici Tg pr...
Esami per tiroide: imaging
• radioisotopi I              • In adenoma tossico ⇒ una
  (125-123-131) per imaging     area d...
Esami per tiroide: imaging
• In tiroidite subcuta ⇒ no        • Ago aspirato nodulo se
  uptake perché parenchima         ...
Ipotiroidismo
• La maggiore causa di           • Ipotiroidismo congenito
  ipotiroidismo mondiale e         (Pr. 1/4000):
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Ipotiroidismo
Ipotiroidismo Autoimmune
• Tiroide Hashimoto può           • Successivamente anche T4
  essere associata a gozzo o,       ...
Ipotiroidismo
   Con ago aspirato (FNA), utile per diagnosi
   Hashimoto.




             Un denso infiltrato di plasmacel...
Tireotossicosi
• Eccesso di ormoni tiroidei;   • Comunque la maggior
                                  causa di tireotossi...
Tireotossicosi
   85%
Graves
• 60-80% di tutte le            • fattori genetici: sesso,
  tireotossicosi;                 HLA-DR, stress, fumo
 ...
Graves e oftalmopatia
• Infiltrazione di linfociti T   • si ipotizza che TSH-R sia
  dei muscolatura                 un aut...
Graves: sintomi segni
• comuni a tutte le             • Vasodilatazione cute, alta
  tireotossicosi;                 press...
Graves: sintomi e segni
                      esoftalmo e gozzo




mixedema pretibiale
      (raro)
Graves: laboratorio e diagnosi
  • basso TSH e alto T4 e T3     • storia personale o
    liberi;                        fa...
Graves: decorso clinico
• sintomi e segni peggiorano senza trattamento;

• 15% dei trattati con farmaci antitiroidei svilu...
Altre cause di tireotossicosi
• Tireodite (subacuta o silente), breve fase tireotossica per
  catabolismo Tg preformata, n...
Tiroiditi
• Acuta: rara, per infezione suppurativa tiroide, dovuta spesso
  a seno piriformi in bambini;

• Subacuta(granu...
Tiroiditi
• Silente: nei pz. con una malattia autoimmune, simile a subacuta
  ma non dolente;

• Effetto amiodarone: è ric...
Gozzo e nuduli alla toroide
• Gozzo= aumento di dimensioni tiroide;

• Gozzo non tossico diffuso: no noduli e non ipertiro...
Gozzo e nuduli alla toroide
• MNG, gozzo multinodulare tossico: i noduli hanno
  un’autonomia funzionale, può esserci tire...
Neoplasia benigna tiroide
• nel ~5-10% di adulti

• scoperta con eco

• circa 1/3 dei noduli palpabili sono cisti

• agoas...
cancro alla tiroide
• più comune neoplasia maligna a sistema endocrine

• cellule differenziate

  • papillare (70-90%)

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• esposiziona a radiazioni è fattore rischio

• i differenziati rimangono sensibili a TSH

• di origine mnoclonale per mut...
follicolare
        papillare
                                   variabile secondo
         70-90%
                       ...
• anaplastico: prognosi sfavorevole, molto aggressivo, terapia
  con chemoterapici e radiazione come anche per MTC

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  • Tiroide

    1. 1. TIROIDE Harrison 17°edizione più qualche immagine da google.
    2. 2. TIROIDE • Produce T3 E T4 che hanno • Malattie autoimmuni: un ruolo in: • Stimolazione con • Differenziazione cellulare sovraproduzione T3/T4 durante sviluppo; (tireotossicosi) • Termogenesi e omeostasi • Distruzione parenchima energetica nell’adulto. seguita da ipotiroidismo • Noduli benigni e k. alla tiroide
    3. 3. TIROIDE: Anatomia e Sviluppo • Dal greco “thireos” scudo, “eidos” a forma; • 15-20g, soffice, 2 lobi collegati da istmo, fra cricoide e manubrio sterno, molto vascolarizzata, lobo piramidale, dotto tireoglosso (ciste), tiroide linguale.
    4. 4. TIROIDE: Anatomia e Sviluppo • Cellule C (calcitonina ↓[Ca2+] derivazione neuroectodermica; • Follicoli formati da cellule che circondano colloide (tireoglobulina “Tg”) e riassorbimento, proteolisi e secrezione regolato da TSH. TSH-R su m. basolaterale.
    5. 5. Tiroide:Geni e Sviluppo • Thyroide Transcriptor • spesso la causa non si Factors determinano conosce espressione geni per Tg, TPO (Thyroid PerOxidase), • passaggio transplacentare NIS (Na+/I Symporter), T3/T4, importante la TSH-R. sostituzione dell’ormone dopo la nascita. • Ipotiroidismo congenito: • Pr. 1/4000 • Screening alla nascita
    6. 6. Regolazione della Tiroide • TSH secreto da cellule tireotrope dell’ipofisi anteriore, ha ruolo chiave, marker principale della funzione tiroidea; • TSH è glicoproteina con emivita di ~50min, 31-kDa composta da: • α comune a LH, FSH, hGC; • β che è propria di TSH.
    7. 7. Regolazione della Tiroide • TRH ipotalamico stimola TSH ipofisario che a sua volta stimola sintesi e secrezione ormoni tiroidei; • T3/T4 inibiscono produzione TRH e TSH; • Picco TSH ~15min. dopo sommnistrazione TRH esogeno;
    8. 8. Regolazione della Tiroide • Dopamina, glucocorticoidi e somatostatina, a livelli farmacologici, inibiscono produzione di TSH. • Ormoni tiroidei principali regolatori sintesi TSH: • ↓T3/T4 ⇒ ↑TSH (ipotiridismo) • ↑T3/T4 ⇒ ↓TSH
    9. 9. Azione del TSH • TSH-R è accoppiato a una proteina G per la trasduzione del segnale; • TSI (Thyroid-stimulationg Igs) in Graves sono Ig che legano e attivano TSH-R; • Mutazioni di TSH-R (eventi somatici) possono portare alla selezione ed espansione clonale delle cellule follicolari affette. • Anche IGF-1 (es: gozzo in acromegalia), EGF, TGF-β e poco iodio (↑NIS) stimolano la tiroide.
    10. 10. Regolazione della Tiroide • Tecniche misurazione TSH sono sensibile e specifiche, emivita piuttosto lunga permette una solo misurazione nonostante secrezione pulsatile dell’ormone (modesta). • TSH normale esclude problemi primari alla tiroide; • Ipotiroidismo è la causa più prequente di TSH alto; • Ipertiroidismo sono causa più frequente di basso TSH, ma anche il primo trimestre gravidanza, farmaci o terapia sostitutiva.
    11. 11. Sintesi degli ormoni tiroidei • Iodio assunto con • NIS si trova quasi alimentazione lega esclusivamente in tiroide, albumina; per questo radioisotopi usati in k tiroide; • Normalmente 10-25% del totale ingerito è captato • Secondo WHO 2 miliardi dalla tiroide, fino a 90% in persone hanno carenze morbo Graves; iodio (Arica centrale, Sud America centrale e nord Asia)
    12. 12. Sintesi degli ormoni tiroidei • Se carenza I moderata ⇒ gozzo • Se carenza I grave ⇒ ipotiroidismo, cretinismo • In cellule follicolari iodio è organificato per intervento TPO e H2O2 e reagisce con residui tirosilici di Tg. Sia T3 che T4 sono formati a seconda dei residui di iodio.
    13. 13. Sintesi degli ormoni tiroidei • Tg è poi ricaptata dalle cellule della tiroide, processata nei lisosomi e T3 e T4 rilasciati; • DIT e MIT (di- e mono- iodiotirosine) sono private dello iodio e questo è riutilizzato.
    14. 14. Trasporto T3/T4 • T4/T3 = 20; • T3 libera maggiore di T4 • Legano TBG, TTR • Deficit TBG è associato a (preambumina) e livelli T3 T4 totali bassi ma albumina; i liberi sono ok; • TBG ne lega 80%, grande • Sintesi TBG aumenta con affinità, bassa terapia estrogeni concentrazione; (es:contraccettivi). Se ipotiroidismo deve • >99% è legata ma T4 più aumentare dose tiroxina; legata di T3
    15. 15. Trasporto T3/T4 • T4 convertita a T3 da deiodinasi che regola concentrazione T3; • Conversione T4 ⇒ T3: • ↑in: ipotiroidismo, si abbassa FT4. • ↓in: digiuno, malattia, amiodarone, glucocorticoidi.
    16. 16. Metabolismo T3/T4 • Ormoni tiroidei entrano passivamente nelle cellule per diffusione facilitata; • Legano recettori nucleari (TR) con grande affinità T3 15 volte meglio di T4; • Come omodimeri o eterodimeri (con RXR) legano legano TRE e attivano trascizione.
    17. 17. Esame fisico della tiroide • Ispezione, con pz seduto. Guardo davanti e di lato: • ciccatrici, masse evidenti, vene distese; • Palpazione: chiedo al pz di deglutire, la tiroide si muove sotto le dita del medico. Determino dimensione, consistenza, presenza noduli. Fremiti in ipertiroidismo. Se non sento margini il gozzo può essere retrosternale, difficoltà respirare con braccia alzate (segno pemberton. Se cè una ciste, la lingua in fuori le fa alzare è tireoglosso. Esamino linfonodi sopraclavicolari e regione cervicale.
    18. 18. Esami per tiroide • TSH • TSI in Graves • T4 libero • ↑ livelli sierici Tg presenti in tutte tireotossicosi • T3 libero se TSH basso e (eccetto iatrogena) T4 normale • Tg indica se dopo • Anti-TPO presenti in tutti tirectomia c’è ancora pz. con ipotiroidismo residuo tiroide. Deve autoimmune e in 80% con essere 0. Graves.
    19. 19. Esami per tiroide: imaging • radioisotopi I • In adenoma tossico ⇒ una (125-123-131) per imaging area di aumentato uptake tiroide. con soppressione nella restante parte della • In Graves ⇒ aumentato ghiandola; uptake dell’isotopo omogeneo in tiroide • In gozzo multinodulare ⇒ ingrandita ghiandola ingrandita e più aree di aumentato e diminuito uptake
    20. 20. Esami per tiroide: imaging • In tiroidite subcuta ⇒ no • Ago aspirato nodulo se uptake perché parenchima solitario. Se nodulo con distrutto e TSH soppresso; diminuito uptake è spesso benigno tuttavia più • Tirotossicosi factitia: scarso probabile che sia maligno uptake. di quelli con ↑ uptake.
    21. 21. Ipotiroidismo • La maggiore causa di • Ipotiroidismo congenito ipotiroidismo mondiale e (Pr. 1/4000): la deficienza di iodio. • disgenesi tiroide 85%; • Tuttavia nei paesi sviluppati la tiroidite di • iatrogena (madre); Hashimoto e cause • normali alla nascita, iatrogene (trattamento diagnosi con screening dell’ipertiroidismo) sono le prelievo al tallone cause più comuni. • IQ normale se terapia sost.
    22. 22. Ipotiroidismo
    23. 23. Ipotiroidismo Autoimmune • Tiroide Hashimoto può • Successivamente anche T4 essere associata a gozzo o, libero cala e ↑↑TSH, i all’ultimo stadio a tiroidite sintomi si manifestano atrofica; (ipotiroidismo clinico); • Inizialmente un ↑TSH • Pr. F= 4/1000, M= 1/1000; mantiene normali i livelli ormoni tiroidei; • Età media diagnosi 60anni; • Pz. hanno anti-TPO, anti-Tg • fattori genetici (sesso, HLA- e nel 20% antag. TSH-R DR) e ambientali (eccesso I in alimentazione)
    24. 24. Ipotiroidismo Con ago aspirato (FNA), utile per diagnosi Hashimoto. Un denso infiltrato di plasmacellule e linfociti con formazione di un follicolo germinativo.
    25. 25. Tireotossicosi • Eccesso di ormoni tiroidei; • Comunque la maggior causa di tireotossicosi è • non è sinonimo di rappresentata ipertiroidismo che indica dall’ipertiroidismo causato un eccessivo da: funzionamento della tiroide; • Malattia Basodow- Graves • Gozzo Multi Nodulare • Adenoma Tossico
    26. 26. Tireotossicosi 85%
    27. 27. Graves • 60-80% di tutte le • fattori genetici: sesso, tireotossicosi; HLA-DR, stress, fumo (solo per oftalmopatia). • Prevalenza varia a seconda di popolazione e consumo • fattori ambientali: alto di iodio; consumo di iodio; • Pr. F= 2%, dieci volte meno • Dovuto alla presenza di in M; TSI; • Si manifesta fra 20 e 50 • Nell’80% ci sono anti-TPO anni; facilmente misurabili;
    28. 28. Graves e oftalmopatia • Infiltrazione di linfociti T • si ipotizza che TSH-R sia dei muscolatura un autoantigene comune exstrinseca dell’occhio; anche al tessuto orbitale, questo spiega • aumentata sintesi l’associazione fra Graves e glicosamminoglicano a oftalmopatia; causa delle citochine infiammatorie (IFN-γ, • Aumenta il grasso orbitale TNF-α, IL-1) con ↑pressione ⇒rigonfiamento muscoli, intraorbitale che porta a poi fibrosi; esoftalmo, diplopia;
    29. 29. Graves: sintomi segni • comuni a tutte le • Vasodilatazione cute, alta tireotossicosi; pressione differenziale e tachicardia (nell’aziano • dipendono da condizione fibrillazione atriale); pz. : nell’anziano possono esserci stanchezza e • diarrea; perdita di peso, può essere confusa con depressione; • retrazione palpebre per attivazione ortosimpatico • gozzo con fremiti per ↑ ma anche oftalmopatia perfusione ghiandola; • scoring con NO SPECS;
    30. 30. Graves: sintomi e segni esoftalmo e gozzo mixedema pretibiale (raro)
    31. 31. Graves: laboratorio e diagnosi • basso TSH e alto T4 e T3 • storia personale o liberi; familiare di autoimmunità; • Misura TPO per • uptake alto e diffuso allo dimostrare malattia scan con I marcato! autoimmune; differenzio da altre tireotossicosi; • Misura TSI non di routine; • TSH basso esclude • gozzo diffuso alla tireotossicosi secondaria; palpazione;
    32. 32. Graves: decorso clinico • sintomi e segni peggiorano senza trattamento; • 15% dei trattati con farmaci antitiroidei sviluppa ipotiroidismo dopo 10-15 anni; • oftalmopatia peggiora inizialmente; • dermopatia dopo 1-2 anni da Graves;
    33. 33. Altre cause di tireotossicosi • Tireodite (subacuta o silente), breve fase tireotossica per catabolismo Tg preformata, non è ipertiroidismo; • Tireotossicosi factitia (iatrogena) • tessuto tiroideo ectopico (raro), uptake I in altre parti corpo; • Adenoma pituitario TSH secernente (raro) • Tirotossicosi da MNG e nodulo solitario ipersecernete
    34. 34. Tiroiditi • Acuta: rara, per infezione suppurativa tiroide, dovuta spesso a seno piriformi in bambini; • Subacuta(granulomatosa o Quervain): paramyxovirus, influenza, adonovirus, coxsackie, echovirus, mal di gola, febbre, tiroide ingrossata e dolente: • fase tireotossica: distruzione fossicoli e liberazione Tg; • fase ipotiroidea: fibrosi; • risoluzione: completa il più delle volte;
    35. 35. Tiroiditi • Silente: nei pz. con una malattia autoimmune, simile a subacuta ma non dolente; • Effetto amiodarone: è ricco di iodio e inibisce deiodinasi, problemi sia per tireotossicosi che in ipotiroidismo. Farmaco usato • tiroidite per terapia con INF • tiroidite cronica, Riedel, fibrosi, compressione, • in malattie l’aumento di cortisolo fa abbassare il TSH e inoltre in malattia come in digiuno, meno T3 viene prodotto da deiodinasi
    36. 36. Gozzo e nuduli alla toroide • Gozzo= aumento di dimensioni tiroide; • Gozzo non tossico diffuso: no noduli e non ipertiroidismo, da carenza I, TSH normale o poco alto, gozzo endemico anche associato al consumo particolari alimenti, problemi di compressione,; • Gozzo non tossico multinodulare: molto frequente, dovuto a scarso I alimentazione ma anche fattori genetici, asintomatico se non problemi compressione, policlonale;
    37. 37. Gozzo e nuduli alla toroide • MNG, gozzo multinodulare tossico: i noduli hanno un’autonomia funzionale, può esserci tireotossicosi lieve e ipertiroidismo; • Adenoma Tossico: nodulo solitario iperfunzionante, spesso mutazione somatica di TSH-R, spesso palpabile
    38. 38. Neoplasia benigna tiroide • nel ~5-10% di adulti • scoperta con eco • circa 1/3 dei noduli palpabili sono cisti • agoaspiratosoppressione TSH con levotiroxina •
    39. 39. cancro alla tiroide • più comune neoplasia maligna a sistema endocrine • cellule differenziate • papillare (70-90%) • follicolare ( incidenza variabile secondo regione) • non differenziate (anaplastiche-) • linfoma (in hashimoto) • carcinoma midollare (MEN)
    40. 40. • esposiziona a radiazioni è fattore rischio • i differenziati rimangono sensibili a TSH • di origine mnoclonale per mutazioni genetiche • TSH • RET • MEN (
    41. 41. follicolare papillare variabile secondo 70-90% disponibilità di I giovani anziani multifocale isolato no capsula incapsulato locale infiltrativo metastasi a distanza diagnosticato a stadi I o II metastasi su linfatico e difficile da differenziare da ematico carcinoma follicolare buona prognosi
    42. 42. • anaplastico: prognosi sfavorevole, molto aggressivo, terapia con chemoterapici e radiazione come anche per MTC • TERAPIA per ben differenziati: • chirurgica con lobectomia o tiroidectomia • TSH suppression con levotiroxina • I131 • verifico con Tg e whole-body scanning

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