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PACIENTE GRAN QUEMADO PEDIATRICOMANEJO Y COMPLICACIONESFEBRERO 2010<br />CARLOS ANDRES LUNA M.<br />DEPARTAMENTO DE ANESTE...
HISTORIA CLINICA<br />Sexo femenino<br />Edad  2 años 1 mes<br />Quemadura grado II a III en cara, tórax, abdomen y extrem...
CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
Durante hospitalización estuvo en UCIP por descompensación hemodinámica – luego fue trasladada a servicio de quemados.<br ...
Línea central subclavia izquierda<br />Hb 11,4 g/dl y Hto de 34% (25-08-09) glóbulos blancos 11.400<br />HISTORIA CLINICA<...
CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
MANEJO ANESTESICO<br />Ayuno completo<br />Mascara Laríngea<br />Propofol 30 mg<br />Sevorane<br />Hidromorfona 200 mg<br ...
CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
EVOLUCION SALA QUEMADOS<br />27-08-09 ( 23:30)<br />Paciente en malas condiciones generales, pálida, somnolienta, poca res...
PACIENTE GRAN QUEMADO PEDIATRICO<br />CONSIDERACIONES ANESTESICAS<br />CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
LA MAYORÍA DE LAS QUEMADURAS SON TÉRMICAS POR CONTACTO DIRECTO CON LÍQUIDOS CALIENTES, VAPORES, FUEGO O CONTACTO DIRECTO C...
CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
RESPUESTA LOCAL<br />Zona de coagulación <br />( no recuperable ) <br />Zona de estasis <br />( perfusión tisular disminui...
DEFINICION DE GRAN QUEMADO<br /><ul><li>Más de 10% SCT de 3er grado
Más de 20 a 25% SCT de 2do grado
Más de 15 a 20% SC% de 2do grado en infantes y neonatos
Quemaduras en cara manos, pies o peritoneo
Quemadura por inhalación
Quemadura eléctrica o química
Quemadura asociada a trauma
Quemaduras circunferenciales especialmente en pecho
Quemaduras en niños con enfermedades concomitantes.</li></ul>Anesthetic considerations for major burn injury<br />in pedia...
CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
CONCEPTO<br />LOS CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS OCURREN EN TODOS LOS ORGANOS Y SISTEMAS. SE DIVIDE EN FASE AGUDA (resuelve en 2...
CARDIOVASCULAR<br />AGUDA<br />DESCENSO GASTO CARDIACO<br />DEPRESION MIOCARDIO<br />AUMENTO DE LA VISCOSIDAD SANGUINEA<br...
PULMONAR<br />EDEMA DE MUCOSA<br />MAL  ACLARAMIENTO MUCUCOCILIAR<br />TAPONES ENDOBRONQUIALES<br />LINACTIVACION DEL SURF...
FIBROBRONCOSCOPIA<br />ERITEMA EN MUCOSA, EDEMA, ULCERACION, NECROSIS<br />EVENENAMIENTO POR MONOXIDO DE CARBONO<br />EVEN...
RENAL Y HEPATICO<br />EN FASE AGUDA DISMINUCION DE FG.<br />EN FASE METABOLICA AUMENTA FG PERO PUEDE HABER DISFUNCION TUBU...
METABOLICO - GASTROINTESTINAL<br />DAÑO EN LA BARRERA MUCOSA<br />PERMEABILIDAD AUMENTADA A BACTERIAS Y ENDOTOXINAS<br />N...
EN FASE AGUDA HEMOCONCENTRACIÓN, EN FASE TARDÍA HEMODILUCIÓN Y ANEMIA. EN NIÑOS SEVERAMENTE QUEMADOS SE DESEA HEMATOCRITOS...
     Encefalopatía del niño quemado: hipoxia, sepsis, hiponatremia, hipovolemia, trombosis venosa cortical. CONVULSIONES Y...
    Escisión temprana de la quemadura e injertos tempranos disminuyen morbi mortalidad y estancia hospitalaria<br />CARLOS...
3.5–5% blood volume per percentage burn grafted<br />CurrentPaediatrics (2004) 14, 202–207<br />CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
PREDICCION DE PERDIDAS SANGUINEAS DURANTE DEBRIDAMIENTO E INJERTOS<br />SCT &gt; 30%<br />0 a 1 día post injuria …..………….....
CONSIDERACIONES ANESTESICAS<br />Evaluación de la vida aérea<br />Estado hemodinámico, requerimiento de vasopresores, gast...
Intubación de emergencia son: <br />Falla ventilatoria inminente <br />Lesión por inhalación  <br />Riesgo u obstrucción i...
     La nutrición debe mantenerse por las altas demandas metabólicas. Alguna evidencia muestra ausencia de riesgo con ayun...
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Paciente Pediatrico Quemado

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Paciente Pediatrico Quemado

  1. 1. PACIENTE GRAN QUEMADO PEDIATRICOMANEJO Y COMPLICACIONESFEBRERO 2010<br />CARLOS ANDRES LUNA M.<br />DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGIA<br />
  2. 2. HISTORIA CLINICA<br />Sexo femenino<br />Edad 2 años 1 mes<br />Quemadura grado II a III en cara, tórax, abdomen y extremidades correspondiente a 36% SCT (liquido caliente)<br />Ingreso el 14-08-09<br />Lavado y debridamiento 27-08-09<br />CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
  3. 3. CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
  4. 4. CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
  5. 5. Durante hospitalización estuvo en UCIP por descompensación hemodinámica – luego fue trasladada a servicio de quemados.<br />Estridor laríngeo después extubación en previo lavado y desbridamiento.<br />HISTORIA CLINICA<br />CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
  6. 6. Línea central subclavia izquierda<br />Hb 11,4 g/dl y Hto de 34% (25-08-09) glóbulos blancos 11.400<br />HISTORIA CLINICA<br />CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
  7. 7. CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
  8. 8. MANEJO ANESTESICO<br />Ayuno completo<br />Mascara Laríngea<br />Propofol 30 mg<br />Sevorane<br />Hidromorfona 200 mg<br />Dipirona 400 mg<br />Viscotears<br />CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
  9. 9. CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
  10. 10. CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
  11. 11. EVOLUCION SALA QUEMADOS<br />27-08-09 ( 23:30)<br />Paciente en malas condiciones generales, pálida, somnolienta, poca respuesta a estímulos externos, TA 73 / 28 PAM 43, pulsos débiles, dificultad para tomar muestra de sangre, sangre en vendajes.Bolo de 300 cc de Hartman.<br />Hb 3.2 g/dl<br />CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
  12. 12. PACIENTE GRAN QUEMADO PEDIATRICO<br />CONSIDERACIONES ANESTESICAS<br />CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
  13. 13. LA MAYORÍA DE LAS QUEMADURAS SON TÉRMICAS POR CONTACTO DIRECTO CON LÍQUIDOS CALIENTES, VAPORES, FUEGO O CONTACTO DIRECTO CON SUPERFICIES CALIENTES. GRAN PARTE OCURRE EN LA COCINA.<br />CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
  14. 14. CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
  15. 15. RESPUESTA LOCAL<br />Zona de coagulación <br />( no recuperable ) <br />Zona de estasis <br />( perfusión tisular disminuida )<br />Zona de Hiperemia <br />( aumento de la perfusión tisular )<br />CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
  16. 16. DEFINICION DE GRAN QUEMADO<br /><ul><li>Más de 10% SCT de 3er grado
  17. 17. Más de 20 a 25% SCT de 2do grado
  18. 18. Más de 15 a 20% SC% de 2do grado en infantes y neonatos
  19. 19. Quemaduras en cara manos, pies o peritoneo
  20. 20. Quemadura por inhalación
  21. 21. Quemadura eléctrica o química
  22. 22. Quemadura asociada a trauma
  23. 23. Quemaduras circunferenciales especialmente en pecho
  24. 24. Quemaduras en niños con enfermedades concomitantes.</li></ul>Anesthetic considerations for major burn injury<br />in pediatricpatients, PediatricAnesthesia 2009 19: 202–211<br />CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
  25. 25. CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
  26. 26. CONCEPTO<br />LOS CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS OCURREN EN TODOS LOS ORGANOS Y SISTEMAS. SE DIVIDE EN FASE AGUDA (resuelve en 24 a 48 hrs ) y FASE HIPERMETABOLICA.<br />CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
  27. 27. CARDIOVASCULAR<br />AGUDA<br />DESCENSO GASTO CARDIACO<br />DEPRESION MIOCARDIO<br />AUMENTO DE LA VISCOSIDAD SANGUINEA<br />INCREMENTO DE LAS RESISTENCIAS VASCULARES<br />HIPOVOLEMIA<br />TARDIA<br />AUMENTO DEL GASTO CARDIACO<br />DECREMENTO DE LAS RESISTENCIAS PERIFERICAS<br />TAQUICARDIA<br />HIPERTENSION SISTEMICA<br />CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
  28. 28. PULMONAR<br />EDEMA DE MUCOSA<br />MAL ACLARAMIENTO MUCUCOCILIAR<br />TAPONES ENDOBRONQUIALES<br />LINACTIVACION DEL SURFACTATE<br />EDEMA INTERSTICIAL<br />LARINGOESPASMO, BRONCOESPASMO<br />NEUMONÍA<br />TRAQUEOBRONQUITIS<br />ALTERACIÓN V/Q<br />QUEMADURA DE VIBRISAS<br />ESTRIDOR<br />ESPUTO CARBONACEO<br />CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
  29. 29. FIBROBRONCOSCOPIA<br />ERITEMA EN MUCOSA, EDEMA, ULCERACION, NECROSIS<br />EVENENAMIENTO POR MONOXIDO DE CARBONO<br />EVENENAMIENTO POR CINIDINAS<br />PULMONAR<br />CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
  30. 30. RENAL Y HEPATICO<br />EN FASE AGUDA DISMINUCION DE FG.<br />EN FASE METABOLICA AUMENTA FG PERO PUEDE HABER DISFUNCION TUBULAR<br />MIOGLOBULINURIA Y DISFUNCION RENAL<br />EN FASE AGUDA APOPTOSIS CELULAS HEPATICAS<br />ELEVACION DE TRANSAMINASAS Y BLLS<br />DISMINUCION DE PROTEINAS Y AUMENTO DE REACTANTES DE FASE AGUDA<br />CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
  31. 31. METABOLICO - GASTROINTESTINAL<br />DAÑO EN LA BARRERA MUCOSA<br />PERMEABILIDAD AUMENTADA A BACTERIAS Y ENDOTOXINAS<br />NUTRICION TEMPRANA MINIMIZA EL DAÑO<br />ULCERAS DE STRESS DUODENAL Y GASTRICA<br />SX. COMPARTIMENTAL<br />DESPUES DE LA FASE AGUDA SON LIBERADAS HORMONAS DE ESTRÉS<br />PROPORCIONAL A LA QUEMADURA<br />PERSISTE Y DECLINA DE 9 A 12 MESES<br />DISMINUCION DE VITAMINA D Y HORMONA TIROIDEA<br />CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
  32. 32. EN FASE AGUDA HEMOCONCENTRACIÓN, EN FASE TARDÍA HEMODILUCIÓN Y ANEMIA. EN NIÑOS SEVERAMENTE QUEMADOS SE DESEA HEMATOCRITOS <br />POR ENCIMA DE 25 A 30%<br />TROMOBOCITOPENIA HACE QUE AUMENTEN FACTORES DE COAGULACION<br />CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
  33. 33. Encefalopatía del niño quemado: hipoxia, sepsis, hiponatremia, hipovolemia, trombosis venosa cortical. CONVULSIONES Y DÉFICIT COGNITIVO PERMANENTE SON OTRAS CONSECUENCIAS.<br />CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
  34. 34. Escisión temprana de la quemadura e injertos tempranos disminuyen morbi mortalidad y estancia hospitalaria<br />CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
  35. 35. 3.5–5% blood volume per percentage burn grafted<br />CurrentPaediatrics (2004) 14, 202–207<br />CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
  36. 36. PREDICCION DE PERDIDAS SANGUINEAS DURANTE DEBRIDAMIENTO E INJERTOS<br />SCT &gt; 30%<br />0 a 1 día post injuria …..…………..0.41 ml x cm2<br />2 a 16 día post injuria………………0.72 ml x cm2<br />&gt;16 días post injuria ……………….0.49 ml x cm2<br />SCT &lt; 30%<br />Cualquier día post injuria ……….... 1.2 ml x cm2<br />Anesthetic considerations for major burn injury<br />in pediatricpatients, PediatricAnesthesia 2009 19: 202–211<br />CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
  37. 37. CONSIDERACIONES ANESTESICAS<br />Evaluación de la vida aérea<br />Estado hemodinámico, requerimiento de vasopresores, gasto urinario, mecánica ventilatoria, química sanguínea, electrolitos, coagulación, perfil renal. Estado acido- básico<br />CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
  38. 38. Intubación de emergencia son: <br />Falla ventilatoria inminente <br />Lesión por inhalación <br />Riesgo u obstrucción inminente en evolución de la vía aérea ( quemaduras faciales y en cuello ) <br />Intoxicación por monóxido de carbono. <br /> EN QUEMADURA FACIAL FIJAR TUBO CON SEDA.<br />CONSIDERACIONES ANESTESICAS<br />CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
  39. 39. La nutrición debe mantenerse por las altas demandas metabólicas. Alguna evidencia muestra ausencia de riesgo con ayuno de 2 horas por sonda nasogástrica. No hay riesgo con sondas nasoyeyunales<br />CONSIDERACIONES ANESTESICAS<br />CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
  40. 40. MONITORIA<br />Pulsoximetria en lóbulo de oreja, lengua.<br />Presión arterial invasiva en caso de reposición de grandes volúmenes por perdidas sanguíneas.<br />Temperatura<br />Catéter central y gasto urinario.<br />CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
  41. 41. La estabilidad hemodinámica obliga en ocasiones al uso de ketamina – opiode en la inducción y mantenimiento.<br />Up- regulation de receptores nicotínicos extra unión predispone a hipercalemia con el uso de succinilcolina y a resistencia a relajantes no despolarizantes.<br />Los anestésicos deben ser titulados según efecto<br />CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
  42. 42. MANEJO DE LIQUIDOS – BROOKE EVANS<br />Lactato de Ringer 4 ml/kg/ %SCT ( ½ las primeras 8 horas luego ½ las 16 horas siguientes)<br />Niños &lt; 30 kg 2 a 3 ml/kg/ % SCT ( ½ las primeras 8 horas luego ½ las 16 horas siguientes<br />Luego mantenimiento para mantener gasto urinario en 1 a 2 cc x kg x h<br />CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
  43. 43. <ul><li>No hay evidencia que avale el uso de coloides como expansores en el quemado en la fase de reanimación
  44. 44. Se pueden usar cuando se ha restaurado la integridad capilar
  45. 45. La albúmina humana es el coloide con más evidencia, pero no es fase aguda</li></ul>CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
  46. 46. PERDIDA DE CALOR<br />CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
  47. 47. DOLOR<br /><ul><li>Dosis de opiodes tituladas según confort del paciente.
  48. 48. Uso de medicamentos adjuntos para manejo del dolor.
  49. 49. Antidepresivos – ansiolíticos
  50. 50. Anestésicos locales en soluciones tumescentes</li></ul>CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
  51. 51. La sepsis es la complicación más importante de morbilidad en el niño quemado<br />Síndrome de shock tóxico<br />CARLOS ANDRES LUNA M.<br />
  52. 52. GRACIAS<br />CARLOS ANDRES LUNA M.<br />

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