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Pancreatitis aguda evr_cenetec 239 - 09

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Pancreatitis, tratamiento medico, quirurgico y secuelas

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Pancreatitis aguda evr_cenetec 239 - 09

  1. 1. Diagnóstico y Tratamiento de Pancreatitis AgudaGuía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Pancreatitis AgudaEvidencias y Recomendaciones Número de Registro ESPACIO PARA SER LLENADO POR CENTEC 1
  2. 2. Diagnóstico y Tratamiento de Pancreatitis AgudaAv. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Juárez,Delegación Cuauhtémoc, 06600 México, DF.Página Web: www.cenetec.salud.gob.mxPublicado por CENETEC© Copyright CENETECEditor GeneralCentro Nacional de Excelencia Tecnológica en SaludEsta Guía de Práctica Clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo lacoordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que lainformación aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Guía, queincluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Lasvariaciones de las recomendaciones aquí establecidas al ser aplicadas en la práctica, deberán basarse en el juicio clínico de quien las empleacomo referencia, así como en las necesidades específicas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles almomento de la atención y la normatividad establecida por cada institución o área de prácticaEste documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro delSistema Nacional de SaludDeberá ser citado como: Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de Pancreatitis Aguda, México: Secretaria de Salud; 2009.Esta Guía puede ser descargada de Internet en:http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html ISBN en trámite 2
  3. 3. Diagnóstico y Tratamiento de Pancreatitis Aguda K85 Pancreatitis aguda Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Pancreatitis AgudaAutores :Hugo Arroyo Lovera Médico Cirujano General Médico de base adscrito al servicio de cirugía UMAE H.E CMN La Raza. Delegación 2 NoresteAntonio Barrera Cruz Médico Internista y Reumatologo Coordinador de Programa Medico División de Excelencia Clínica y Coordinación de UMAEAlma Georgina Castañeda del Río Médico Gastroenterologo y Endoscopia. Médico adscrito al servicio de gastroenterología H.G.Z. Número 46 Delegación Tabasco. IMSSEnrique Lee Chong Médico Internista y en Terapia Intensiva Médico adscrito al servicio de terapia intensiva H.G.R. Número 6 Delegación TamaulipasRoberto Peralta Juárez Médico Internista Médico adscrito al servicio de medicina interna H.G.Z Número 24 Delegación Veracruz Norte.Martha Leticia Rolón Montaño Médico Internista Jefe del servicio de urgencias H.G.R. Número 110 Delegación Jalisco.Validación :Mauricio Castillo Barradas Médico Gastroenterologo Médico adscrito al servicio de gastroenterología UMAE HE CMN La Raza. Delegación 2 Noreste IMSSAlejandro Esquivel Chávez Médico en Terapia Intensiva Médico adscrito al servicio de terapia intensiva UMAE HE CMN La Raza. Delegación 2 Noreste 3
  4. 4. Diagnóstico y Tratamiento de Pancreatitis AgudaÍndice1. Clasificación....................................................................................................................................................52. Preguntas a Responder por esta Guía ..........................................................................................................63. Aspectos Generales........................................................................................................................................7 3.1 Antecedentes ..........................................................................................................................................7 3.2 Justificación.............................................................................................................................................7 3.3 Propósito .................................................................................................................................................7 3.4 Objetivo de esta Guía .............................................................................................................................8 3.5 Definición ................................................................................................................................................84.Evidencias y Recomendaciones .....................................................................................................................9 4.1 Diagnóstico........................................................................................................................................... 10 4.1.1 Abordaje diagnóstico y evaluación clínica................................................................................. 10 4.1.2 Pruebas de detección específica (bioquímicas, radiológicas e imagen) y marcadores inflamatorios........................................................................................................................................... 14 4.2 Tratamiento.......................................................................................................................................... 22 4.2.1 Tratamiento farmacológico......................................................................................................... 22 4.2.2 Tratamiento no farmacológico ................................................................................................... 28 4.2.2.1 Apoyo nutricional ............................................................................................................... 28 4.2.3 Tratamiento quirúrgico ............................................................................................................... 32 4.2.4 Criterios de ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) .............................................. 41 4.3 Criterios de referencia ......................................................................................................................... 43 4.3.1 Técnico-Médicos.......................................................................................................................... 43 4.3.1.1 Referencia al tercer nivel de atención............................................................................... 43 4.4 Vigilancia y seguimiento ..................................................................................................................... 43 4.5 Días de incapacidad en donde proceda .............................................................................................. 46Algoritmos........................................................................................................................................................ 485. Definiciones Operativas.............................................................................................................................. 496. Anexos ......................................................................................................................................................... 51 6.1 Protocolo de Búsqueda........................................................................................................................ 51 6.2 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la Recomendación ....................................... 52 6.3 Clasificación o escalas de la Enfermedad........................................................................................... 63 6.4 Medicamentos...................................................................................................................................... 717. Bibliografía................................................................................................................................................... 828. Agradecimientos ......................................................................................................................................... 849. Comité Académico...................................................................................................................................... 8510. Directorio .................................................................................................................................................. 8611. Comité Nacional Guías de Práctica Clínica............................................................................................. 87 4
  5. 5. Diagnóstico y Tratamiento de Pancreatitis Aguda 1. Clasificación REGISTRO:________PROFESIONALES DE LA SALUD Médico Internista, Médico Gastroenterologo, Médico en Urgencias Medico-Quirúrgicas, Médico en Terapia Intensiva CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD K85.0 PANCREATITIS IDEOPÁTICA AGUDA, K85 PANCREATITIS AGUDA NIVEL DE ATENCIÓN Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atención Diagnóstico CATEGORÍA DE LA GPC Tratamiento Médicos Generales, Médicos Familiares, Médico Urgencias Médico-Quirúrgicas, Médicos Internistas, Médicos Gastroenterólogos, USUARIOS Médico Endoscopistas, Médicos Cirujanos Generales, Médicos Intensivistas POBLACIÓN BLANCO Hombres y Mujeres ≥ 18 años Criterios diagnósticos de pancreatitis Biometría hemática, glucosa, urea, creatinina, colesterol, trigliceridos, albumina serica, eléctrolitos séricos, gasometria arterial Pruebas de funcionamiento hepático completas, lipasa, amilasa sérica. INTERVENCIONES Y Radiografía de tórax,ACTIVIDADES CONSIDERADAS Simple de abdomen en decúbito y en bipedestación, Ultrasonido hígado via biliar pancreas, tomografía axial computarizada simple y contrastada de abdomen. Aporte nutricional, Analgésicos, inhibidores de protones, antieméticos, antimicrobianos, uso de inmunomoduladores y probióticos Diagnóstico temprano y oportuno Unificar criterios de manejo médico y quirúrgicos Tratamiento efectivo y eficienteIMPACTO ESPERADO EN SALUD Prevenir, identificar y tratar de forma efectiva las complicaciones agudas y crónicas Mejora de la calidad de vida y atención médica Referencia oportuna y efectiva Definición del enfoque de la GPC Elaboración de preguntas clínicas Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de búsqueda Revisión sistemática de la literatura Búsquedas de bases de datos electrónicas Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores Búsqueda manual de la literatura Número de Fuentes documentales revisadas: 37 Guías seleccionadas: 29 del período 2002 – 2007 ó actualizaciones realizadas en este período METODOLOGÍA Revisiones sistemáticas Ensayos controlados aleatorizados Reporte de casos Validación del protocolo de búsqueda por : Adopción de guías de práctica clínica Internacionales: Selección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada en evidencia Construcción de la guía para su validación Respuesta a preguntas clínicas por adopción de guías Análisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clínicas por revisión sistemática de la literatura y gradación de evidencia y recomendaciones Emisión de evidencias y recomendaciones Validación del protocolo de búsqueda MÉTODO DE VALIDACIÓN Y Método de Validación de la GPC: Validación por pares clínicos ADECUACIÓN Validación Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés en relación a la información, objetivos y CONFLICTO DE INTERES propósitos de la presente Guía de Práctica ClínicaREGISTRO Y ACTUALIZACIÓN REGISTRO ______ FECHA DE ACTUALIZACIÓN a partir del registro 2 a 3 años Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta guía, puede contactar al CENETEC a través del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/. 5
  6. 6. Diagnóstico y Tratamiento de Pancreatitis Aguda2. Preguntas a Responder por esta Guía1.- En el paciente adulto ¿Cuáles son los principales factores de riesgo de pancreatitis aguda?2.- ¿Como se establece el diagnóstico clínico, bioquímico y de imagen de la pancreatitis aguda?3- ¿Cuales son los criterios de severidad y pronóstico de la pancreatitis aguda, validados y aceptados anivel internacional?4.- ¿Cual es el abordaje médico inicial más efectivo que se debe establecer en el paciente adulto conpancreatitis aguda?*5.- ¿Qué tan útil es el tratamiento farmacológico dirigido a disminuir la actividad de las enzimas o acontrolar el efecto de los mediadores de la inflamación?6- ¿Cuáles son los criterios de referencia del paciente con pancreatitis aguda a una Unidad de CuidadosIntensivos?7- En el paciente adulto ¿Cuáles son las principales complicaciones de la pancreatitis aguda?8- ¿Cuáles son las indicaciones recomendadas para el tratamiento quirúrgico en el paciente conpancreatitis aguda?9.- ¿Cuándo está indicado realizar un procedimiento endoscópico en el paciente con pancreatitis aguda?10- ¿Existe evidencia que sustente el uso de profilaxis antimicrobiana y antimicótica en un pacientecon pancreatitis aguda y que fármacos se deben utilizar?11.- ¿Cuál es la vía de soporte nutricional de elección en el paciente adulto con pancreatitis aguda?12.- ¿Cuáles son las estrategias de seguimiento de mediano y largo plazo más efectivas en el pacientecon pancreatitis aguda? 6
  7. 7. Diagnóstico y Tratamiento de Pancreatitis Aguda3. Aspectos Generales3.1 AntecedentesLa pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo del pancreas que frecuentemente involucratejido peripancreático y puede involucrar órganos y sistemas distantes. (Bollen TL,2007) Su incidenciaparece haber incrementado notablemente en los últimos años, en la mayoría de las series se encuentraentre 5 y 11 casos por 100,000 habitantes/año, aunque está es muy variable de un país a otro,influido probablemente por la pobre uniformidad de sus criterios diagnósticos e incidencia de losfactores etiológicos en la población de referencia (Navarro S, 2008), tan sólo en Estados Unidos deNorteamérica existe un registro de más 220,000 ingresos hospitalarios al año (DeFrances CJ, 2003).Afecta a población económicamente activa, con una media de edad de presentación de 55 años, enMéxico, al igual que lo informado en la literatura occidental, las causas más comunes de pancreatitisaguda son la litiasis biliar (49-52%) y el alcoholismo (37-41%), entre 10 y 30% de los casos no sepuede identificar una causa y se clasifica como idiopática, otras causas menos comunes incluyen:hipertrigliceridemia, hipercalcemia, medicamentos, trauma, post colangio pancreatografía retrogadaendoscópica (CPRE), isquemia, infecciosas, autoinmune, iatrogénica, cáncer vasculitis y hereditarias.(Sánchez-Lozada R, 2005). El diagnóstico clínico de la pancreatitis aguda se establece con base a lascaracterísticas del dolor abdominal, acompañado de náusea y elevación de los niveles séricos deenzimas pancreáticas (Matull WR, 2006), siendo importante destacar que los estudios de imagen sonútiles durante la evaluación inicial del paciente ya que permiten ayudar a establecer un diagnósticoetiológico y permiten determinar la gravedad del cuadro clínico, el cual puede ocurrir como un soloevento o de forma recurrente (Carroll J, 2007) (Amaya-Echanove T,2007). Cerca del 20% de lospacientes con pancreatitis aguda presentan un curso severo, y 10 a 20% de estos pacientes fallecen(McKay CJ, 2004), a nivel mundial se reporta una tasa de mortalidad general por pancreatitis queoscila entre el 2 al 9% con una media de 5%, incrementándose hasta un 62% en aquellos pacientescon pancreatitis necrosantes e infectadas.(Otsuki M, 2006).3.2 JustificaciónLa pancreatitis aguda constituye un problema de salud que precisa de un diagnóstico temprano y unmanejo eficiente, permitiendo limitar las complicaciones, la tasa de morbilidad, número deincapacidades temporales, permanentes e incluso la muerte.3.3 PropósitoCon base en la elevada frecuencia, impacto, costos y amplia variabilidad en la práctica clínica acerca delmanejo del paciente con pancreatitis aguda, el presente documento proporciona recomendacionesrazonadas y sustentadas en la mejor evidencia científica nacional e internacional sobre lasintervenciones mas efectivas en el diagnóstico, manejo médico y quirúrgico del paciente conpancreatitis aguda, constituyéndose en una herramienta de apoyo en la toma de decisión del 7
  8. 8. Diagnóstico y Tratamiento de Pancreatitis Agudaprofesional de la salud y con ello mejorar los estándares de la calidad de la atención y el uso razonadode recursos en los tres niveles de atención.3.4 Objetivo de esta GuíaEsta guía pone a disposición del personal de todos los niveles de atención, las recomendaciones basadasen la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales sobre eldiagnóstico y tratamiento de la pancreatitis aguda. Los objetivos de la presente guía son: 1. Establecer un diagnóstico temprano y detección oportuna del paciente adulto con pancreatitis aguda 2. Realizar una evaluación clínica, de laboratorio, radiología e imagen eficiente en el paciente con sospecha diagnóstica de pancreatitis aguda 3. Proporcionar recomendaciones razonadas y sustentadas en la mejor evidencia científica disponible sobre el tratamiento médico y quirúrgico del paciente con pancreatitis aguda con el fin de orientar a los profesionales de la salud en la toma de decisiones para seleccionar las intervenciones terapéuticas más adecuadas 4. Establecer los criterios de Ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos del paciente con pancreatitis aguda 5. Identificar con oportunidad las complicaciones agudas y crónicas de la pancreatitis aguda 6. Establecer criterios de uso de antimicrobianos y antimicóticos en los pacientes con pancreatitis aguda. 7. Identificar las indicaciones y las intervenciones quirúrgicas más efectivas en la atención del paciente adulto con pancreatitis aguda 8. Proporcionar los criterios de soporte nutricional más apropiados en la atención de un paciente con pancreatitis aguda. 9. Formular recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica sobre el seguimiento del paciente adulto con pancreatitis aguda3.5 DefiniciónPancreatitis aguda: proceso inflamatorio agudo del páncreas que frecuentemente involucra tejidoperipancreático y puede involucrar órganos y sistemas distantes 8
  9. 9. Diagnóstico y Tratamiento de Pancreatitis Aguda4.Evidencias y RecomendacionesLa presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a la informaciónobtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y lasrecomendaciones expresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponibleorganizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño ytipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadasde forma numérica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a sufortaleza.Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base segradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columnacorrespondiente al nivel de evidencia y recomendación el número y/o letra representan la calidad yfuerza de la recomendación, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el año depublicación se refieren a la cita bibliográfica de donde se obtuvo la información como en el ejemplosiguiente: Evidencia / Recomendación Nivel / Grado E. La valoración del riesgo para el desarrollo de UPP, a través de la escala de Braden tiene una 2++ capacidad predictiva superior al juicio clínico (GIB, 2007) del personal de saludEn el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendacionesfueron elaboradas a través del análisis de la información obtenida de revisiones sistemáticas,metaanálisis, ensayos clínicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradación de laevidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se colocó en corchetesla escala utilizada después del número o letra del nivel de evidencia y recomendación, y posteriormenteel nombre del primer autor y el año como a continuación: Evidencia / Recomendación Nivel / Grado E. El zanamivir disminuyó la incidencia de las Ia complicaciones en 30% y el uso general de [E: Shekelle] antibióticos en 20% en niños con influenza Matheson, 2007 confirmadaLos sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen enel Anexo 6.2. 9
  10. 10. Diagnóstico y Tratamiento de Pancreatitis AgudaTabla de referencia de símbolos empleados en esta guía E Evidencia R Recomendación /R Buena Práctica4.1 Diagnóstico4.1.1 Abordaje diagnóstico y evaluación clínica Evidencia / Recomendación Nivel / Grado En México, al igual que lo reportado en la literatura occidental, las causas más comunesE de pancreatitis aguda son la litiasis biliar (49- 52%) y el alcoholismo (37-41%). Entre 10 y 30% de los casos no se puede identificar una IV causa y se clasifica como idiopática. Otras Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de causas menos frecuentes son: pancreatitis aguda. Epidemiología, etiología, hipertrigliceridemia, hipercalcemia, diagnóstico y tratamiento, 2007 medicamentos, traumática, post colangiopancreatografía endoscópica, alteraciones anatómicas congénitas, disfunción del esfínter de Oddi, entre otras La etiología de la pancreatitis aguda debe A investigarse en forma temprana y con JPN Guidelines for the management of acuteR exactitud, debido al impacto que el factor pancreatitis: diagnostic criteria for acute causal tiene sobre el tratamiento, desenlace y pancreatitis, 2006 severidad del padecimiento El diagnóstico de pancreatitis aguda debe ser considerado entre los diagnósticos ConsensoR diferenciales en aquellos pacientes que American Gastroenterological Association ingresen con evidencia de falla multiorgánica o Institute Medical Position Statement on Acute síndrome de respuesta inflamatoria sistémica Pancreatitis, 2007 (anexo 6.3, cuadro 1) 10
  11. 11. Diagnóstico y Tratamiento de Pancreatitis Aguda Se debe determinar la etiología de la pancreatitis aguda en al menos 80% de los BR casos, de forma que no deben clasificarse como UK guidelines for the management of acute idiopática más del 20% de los casos pancreatitis, 2005 Los factores etiológicos de la pancreatitis aguda se deben identificar de forma tempranaR y con exactitud, siendo particularmente A importante diferenciar entre pancreatitis aguda Management strategy for acute pancreatitis in asociada a litiasis y secundaria a alcoholismo, the JPN Guidelines, 2006 debido a que ambas requieren procedimientos de manejo distintos En caso de que no se identifique una causa B durante la realización de estudios bioquímicos Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento deR y de imagen, se recomienda individualizar cada pancreatitis aguda. caso ya que la necesidad de otros análisis Epidemiología,etiología,diagnóstico y dependerá de que existan cuadros recidivantes tratamiento, 2007 El diagnóstico correcto de pancreatitis aguda se debe establecer en todos los pacientes CR dentro de las 48 horas de admisión hospitalaria UK guidelines for the management of acute pancreatitis, 2005 Es esencial realizar en todos los pacientes un interrogatorio y exploración física completa y AR dirigida JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: diagnostic criteria for acute pancreatitis, 2006 Se debe interrogar antecedentes de litiasis/R biliar, ingestión de alcohol, colecistectomía, cirugía biliar o pancreática, pancreatitis aguda, toma de fármacos, trauma abdominal reciente Buena Práctica e historia familiar de pancreatitis La edad mayor de 55 años, índice de masa corporal (IMC) > 30, falla orgánica en elE momento del ingreso y la presencia de derrame III pleural y/o infiltrados constituyen factores de Practice Guidelines in Acute Pancreatitis, 2006 riesgo de severidad que deben ser registrado en el momento del diagnóstico La obesidad (índice de masa corporal ≥ 30 1a kg/m2) es un factor de mal pronóstico y Recomendaciones de la 7a Conferencia deE gravedad en los pacientes con pancreatitis Consenso de la SEMICYUC, Pancreatitis aguda aguda Grave en Medicina Intensiva, 2005 11
  12. 12. Diagnóstico y Tratamiento de Pancreatitis Aguda El número de pacientes con pancreatitis grave con formación de absceso y número deE 1c, 2c muertes es significativamente mayor entre JPN Guidelines for the management of acute pacientes con pancreatitis aguda que son pancreatitis: severity assessment of acute obesos particularmente aquellos con índice de pancreatitis, 2006 masa corporal > 30 kg/m2 Para reducir el riesgo de desarrollar complicaciones graves secundarias a AR pancreatitis, se debe recomendar mantener un Recomendaciones de la 7ª Conferencia de peso corporal optimo Consenso de la SEMICYUC, Pancreatitis aguda Grave en Medicina Intensiva,2005 La edad avanzada y las enfermedades asociadas en el momento del cuadro agudo AR grave son factores asociados con una mayor Recomendaciones de la 7ª Conferencia de gravedad, por lo que se deben documentar en Consenso de la SEMICYUC, Pancreatitis aguda la evaluación del paciente Grave en Medicina Intensiva, 2005 Para establecer el diagnóstico de pancreatitis aguda se requieren al menos dos de losE siguientes tres criterios: 1. Cuadro clínico sugerente (dolor abdominal localizado en epigastrio, y con irradiación a la espalda, III, IV intensidad progresiva acompañado de náusea y Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de vómito, 2. Alteraciones bioquímicas (elevación pancreatitis aguda. Epidemiología, etiología, de lipasa y/o amilasa al menos tres veces por diagnóstico y tratamiento, 2007 encima del valor de referencia y, 3. alteraciones estructurales tanto del páncreas como de estructuras adyacentes vistas en los estudios de imagen Las manifestaciones clínicas más frecuentes que se presentan en la pancreatitis aguda son: 4E dolor abdominal, dolor que irradia a espalda, JPN Guidelines for the management of acute anorexia, fiebre, náusea, vómito y disminución pancreatitis: diagnostic criteria for acute de la peristalsis pancreatitis, 2006 Se sugiere evaluar semiología del dolor A abdominal (intensidad, localización, Guías clínicas de diagnostico y tratamiento deR irradiaciones, curso y duración mayor de 24 pancreatitis aguda. horas) así como la presencia de anorexia, Epidemiologìa,etiologìa,diagnòstico y náusea o vómito e ictericia tratamiento, 2007 En la fase inicial de la pancreatitis aguda el 2b paciente puede presentar hipotensión, JPN Guidelines for the management of acuteE taquicardia y oliguria. Hasta un 20% de los pancreatitis: diagnostic criteria for acute pacientes ingresan en estado de choque pancreatitis, 2006 12
  13. 13. Diagnóstico y Tratamiento de Pancreatitis Aguda Debido a que la pancreatitis agua leve en la fase temprana puede progresar rápidamente a AR pancreatitis grave, es necesario mantener una Management strategy for acute pancreatitis in evaluación continua, principalmente dentro de the JPN Guidelines, 2006 los tres primeros días de presentación del cuadro clínico Se debe vigilar y registrar los signos vitales AR desde el ingreso del paciente JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: diagnostic criteria for acute pancreatitis, 2006 Los signos de Grey Turner´s (equimosis en la pared lateral del abdomen), Cullen´sE (equimosis alrededor de la pared abdominal) y 2b Fox´s (cambio de coloración sobre la porción JPN Guidelines for the management of acute inferior del ligamento inguinal) aparecen pancreatitis: diagnostic criteria for acute únicamente en el 3% de los pacientes. Se pancreatitis, 2006 observan 48 a 72 horas después de la presentación de pancreatitis Se recomienda investigar signos clínicos de A gravedad (De Grey Turner [en flancos], CullenR JPN Guidelines for the management of acute [en región periumbilical] y Fox [en región pancreatitis: diagnostic criteria for acute inguinal], dolor a la descompresión abdominal, pancreatitis, 2006 rigidez y distensión abdominal, disminución de ruidos peristálticos y ascitis. Se ha reportado la presencia de fiebre (60% 2b durante la primera semana), resistencia JPN Guidelines for the management of acuteE muscular abdominal (80%), disminución de la pancreatitis: diagnostic criteria for acute peristalsis (60%) e Íleo paralítico (55%) pancreatitis, 2006 Se debe evaluar estado de conciencia e investigar la presencia de síndromes ConsensoR pleuropulmonares en el paciente con Guidelines for the management of acute pancreatitis aguda pancreatitis, 2002. Las dos pruebas que en el momento de la admisión ayudan a distinguir entre pancreatitisE leve y grave son: Sistema de Clasificación III APACHE II y el hematocrito, el primero Practice Guidelines in Acute Pancreatitis, 2006 durante los tres primeros días de hospitalización, y el segundo en el momento de admisión, a las 12 y 24 horas posteriores para evaluar la adecuada restitución de volumen 13
  14. 14. Diagnóstico y Tratamiento de Pancreatitis Aguda El diagnóstico de pancreatitis aguda se debe basar en una evaluación razonada de las AR manifestaciones clínicas, elevación de enzimas Management strategy for acute pancreatitis in extrapancreáticas y estudios de imagen the JPN Guidelines, 2006 En el momento de la evaluación clínica del/R paciente con sospecha de pancreatitis aguda se recomienda solicitar de forma orientada y razonada: determinación de amilasa, lipasa, biometría hemática completa, glucosa en ayuno, urea, creatinina sérica, nitrógeno ureico, gasometría arterial y venosa, deshidrogenasa Buena Práctica láctica, alanino aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, bilirrubinas totales, bilirrubina indirecta, bilirrubina directa, fosfatasa alcalina, proteínas totales, albúmina, sodio, potasio, cloro, magnesio, calcio, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina, colesterol, triglicéridos y proteína C reactiva4.1.2 Pruebas de detección específica (bioquímicas, radiológicas e imagen) y marcadoresinflamatorios Evidencia / Recomendación Nivel / Grado El nivel sérico de lipasa constituye un herramienta diagnóstica de valor, ya que sus 2bE altos niveles persisten por mayor tiempo en JPN Guidelines for the management of acute complació a los niveles séricos de la amilasa pancreatitis: diagnostic criteria for acute pancreatitis, 2006 La sensibilidad (90-100%) y especificidad (99%) de la enzima pancreática lipasa para el 2aE diagnóstico de pancreatitis aguda es superior a JPN Guidelines for the management of acute la de la amilasa total pancreatitis: diagnostic criteria for acute pancreatitis, 2006 El identificar un incremento en el nivel sérico de las enzimas pancreáticas, constituyen un AR factor esencial en el diagnóstico de pancreatitis JPN Guidelines for the management of acute aguda pancreatitis: diagnostic criteria for acute pancreatitis, 2006 Cuando se sospecha el diagnóstico de pancreatitis aguda o en el diagnóstico AR diferencial de otras enfermedades, el mejor JPN Guidelines for the management of acute parámetro bioquímico para diagnóstico de pancreatitis: diagnostic criteria for acute pancreatitis aguda lo constituye la pancreatitis, 2006 determinación del nivel sérico de lipasa 14
  15. 15. Diagnóstico y Tratamiento de Pancreatitis Aguda Cuando el punto de corte de la amilasa sérica es de 1,000 IU/l, su sensibilidad mejora 2aE (100%) pero la sensibilidad declina (60.9%) JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: diagnostic criteria for acute pancreatitis, 2006 La sensibilidad de la amilasa disminuye debido a que su nivel en sangre disminuyeE 3b inmediatamente y se mantiene presente JPN Guidelines for the management of acute durante un corto período de tiempo. Se eleva pancreatitis: diagnostic criteria for acute frecuentemente en pacientes con pancreatitis pancreatitis, 2006 causado por hiperlipidemia La hiperamilasemia se asocia con otras enfermedades no pancreáticas, por lo que es 2aE necesario medir enzimas extrapancreáticas con JPN Guidelines for the management of acute alta especificidad para apoyar el diagnóstico de pancreatitis: diagnostic criteria for acute pancreatitis (anexo 6.3, cuadro 2) pancreatitis, 2006 Se recomienda realizar diagnósticos A diferenciales con otras causas de amilasemia Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento deR como obstrucción intestinal, peritonitis, pancreatitis aguda. perforación de ulcera duodenal, insuficiencia Epidemiología,etiología,diagnóstico y renal entre otras tratamiento, 2007 Aunque la determinación de amilasa es ampliamente disponible y posee un exactitud AR diagnóstica aceptable, sin embargo cuando se UK guidelines for the management of acute disponga de lipasa, su determinación debe ser pancreatitis, 2005 preferida La proteína C reactiva es útil para diferenciar las formas leves y graves de pancreatitis aguda 1bE con un punto de corte de 150 mg/ l a las 48 h Recomendaciones de la 7a Conferencia del con sensibilidad de 80% y especificidad de consenso de la SEMICYUC. Pancreatitis aguda 75%, valor predictivo positivo de 86% así Grave en Medicina Intensiva, 2005 como factor pronóstico de gravedad La proteína C reactiva sigue siendo el estándar de oro en la valoración del pronóstico de laR A gravedad en pancreatitis aguda y como Recomendaciones de la 7ª Conferencia de marcador comparativo para estudios de Consenso de la SEMICYUC, Pancreatitis aguda gravedad Grave en Medicina Intensiva, 2005 15
  16. 16. Diagnóstico y Tratamiento de Pancreatitis Aguda La determinación de proteína C reactiva, después de las primeras 48 horas de evolución,R correlaciona con la existencia de necrosis pancreática. Otros mediadores como A interleucina 1β, interleucina 6, factor de Guía clínica de diagnóstico y Tratamiento de necrosis tumoral y elastasa de los pancreatitis aguda Pronóstico, 2007 polimorfonucleares suelen elevarse de manera temprana, sin embargo su vida media es muy corta lo que limita su aplicación en la clínica (anexo 6.3, cuadro 3) La determinación de proteína C reactiva a las 48 horas de evolución es tan buena como laR determinación de interleucina 6 y superior a interleucina 1β, interleucina 8 y factor de A necrosis tumoral alfa. Es importante señalar Recomendaciones de la 7ª Conferencia de que todos estos son marcadores bien cotejados Consenso de la SEMICYUC, Pancreatitis aguda como factores pronósticos de gravedad Grave en Medicina Intensiva, 2005 durante la fase temprana de la pancreatitis aguda Estos marcadores discriminan adecuadamente las formas graves de las leves en fase AR temprana. Sin embargo, son necesarios Recomendaciones de la 7ª Conferencia de estudios comparativos de marcadores clínicos, Consenso de la SEMICYUC, Pancreatitis aguda pancreáticos e inflamatorios, para determinar Grave en Medicina Intensiva, 2005 su utilidad clínica (anexo 6.3, cuadros 4,5 y 6) La determinación del nivel sérico de P-amilasa no muestra una sensibilidad, especificidad y 2bE valor predictivo positivo adecuado para el JPN Guidelines for the management of acute diagnóstico de pancreatitis aguda pancreatitis: diagnostic criteria for acute pancreatitis, 2006 La tripsina es una enzima clave en el diagnóstico de pancreatitis aguda, sin embargoE 2b su actividad no puede ser medida debido a que JPN Guidelines for the management of acute es rápidamente inactivada por inhibidores de pancreatitis: diagnostic criteria for acute proteasa. Tiene alta especificidad para el pancreatitis, 2006 diagnóstico de pancreatitis aguda La determinación de tripsinógeno 2 urinario 1bE refleja severidad de pancreatitis JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: severity assessment of acute pancreatitis, 2006 16
  17. 17. Diagnóstico y Tratamiento de Pancreatitis Aguda El nivel sérico de fosfolipasa A2 se eleva de forma considerable durante la pancreatitis 3bE aguda y correlaciona con la severidad del JPN Guidelines for the management of acute cuadro clínico pancreatitis: diagnostic criteria for acute pancreatitis, 2006 Los niveles en sangre de elastasa-1, tripsina y fosfolipasa A2 se determinan por métodosE inmunológicos, por lo que su medición requiere 3b más tiempo y dificulta su uso como métodos JPN Guidelines for the management of acute rutinarios. La elastasa-1, tiene la ventaja de pancreatitis: diagnostic criteria for acute que sus valores permanecen altos un tiempo pancreatitis, 2006 mayor que otras enzimas pancreáticas El corte discriminante de pancreatitis aguda A grave con elastasa polimorfonuclear es 250 Recomendaciones de la 7ª Conferencia deR µg/dl en el momento del ingreso y > 300 Consenso de la SEMICYUC, Pancreatitis aguda µg/dl al cabo de 24 horas Grave en Medicina Intensiva, 2005 Los valores en el primer día tras la aparición de síntomas del péptido de activación deR tripsinógeno (punto de corte de 50 nmol/l) y del péptido de la activación de la carboxipeptidasa β (punto de corte de 50 B nmol/l) en orina reflejan el grado de activación Recomendaciones de la 7ª Conferencia de de proenzimas, lo que se considera el Consenso de la SEMICYUC, Pancreatitis aguda fenómeno más precoz en el desarrollo de la Grave en Medicina Intensiva, 2005 pancreatitis aguda. La predicción de gravedad mediante la determinación de estos marcadores en orina han mostrado resultados alentadores Deben resolverse los problemas técnicos de la determinación del péptido de activación deR D tripsinógeno y del péptido de la activación de Recomendaciones de la 7ª Conferencia de la carboxipeptidasa β para su aplicación a la Consenso de la SEMICYUC, Pancreatitis aguda práctica clínica y necesitan mayor desarrollo Grave en Medicina Intensiva, 2005 para su confirmación definitiva La radiografía de tórax permite visualizar derrame pleural, síndrome de dificultad 4E respiratoria aguda y neumonía JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: diagnostic criteria for acute pancreatitis, 2006 17
  18. 18. Diagnóstico y Tratamiento de Pancreatitis Aguda La presencia de derrame pleural en uno o ambos lados del pulmón es asociado con un 2bE pobre desenlace JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: severity assessment of acute pancreatitis, 2006 La radiografía de abdomen permite visualizar íleo, signo de asa centinela, distensión de asa 4E intestinal, colección de gas, signo de colón JPN Guidelines for the management of acute cortado, litos calcificados en vesícula y pancreatitis: diagnostic criteria for acute páncreas pancreatitis, 2006 Aunque la sensibilidad y especificidad de la D radiografía de tórax y de abdomen (de pie y en Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento deR decúbito) son bajas, se recomienda solicitar pancreatitis aguda. estos estudios ante su utilidad para orientar en Epidemiología,etiología,diagnóstico y el diagnóstico diferencial tratamiento, 2007 El ultrasonido es uno de los procedimientos diagnósticos que debe realizar en primera AR instancia en todo paciente con sospecha de JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis aguda pancreatitis: diagnostic criteria for acute pancreatitis, 2006 El ultrasonido permite evaluar la vesícula biliar y los conductos biliares, reduciendo laR D posibilidad de litiasis biliar como causa de Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de pancreatitis. Permite revelar alteraciones pancreatitis aguda. parenquimatosas sugerentes de pancreatitis Epidemiología,etiología,diagnóstico y aguda como aumento difuso, zonas tratamiento, 2007 hipoecoicas o acúmulos de líquidos (anexo 6.3, cuadro 7) La tomografía axial computada dinámica con medio de contraste es útil para diagnosticarE 1c con exactitud la presencia y extensión de la JPN Guidelines for the management of acute necrosis pancreática, de hecho permite pancreatitis: severity assessment of acute diferenciar pancreatitis necrotizante de pancreatitis, 2006 pancreatitis edematosa Es importante diagnosticar con exactitud la presencia de necrosis pancreática así como la 1b, 3bE extensión de los cambios inflamatorios, debido JPN Guidelines for the management of acute a que ambos tienen una asociación con la pancreatitis: severity assessment of acute presencia de complicaciones y el pronóstico pancreatitis, 2006 18
  19. 19. Diagnóstico y Tratamiento de Pancreatitis Aguda El único método no quirúrgico para identificar la necrosis pancreática es la tomografía axialE computarizada dinámica (TAC-D), de hecho, II se ha empleado para establecer un índice de Guía clínica de diagnóstico y Tratamiento de gravedad. Es importante tomar en pancreatitis aguda Pronóstico, 2007 consideración que la necrosis se desarrolla a partir de las 72 horas de evolución La tomografía axial computada (TAC) en las primeras 24 horas permite hacer una primeraR clasificación radiológica que detecta las formas leves, e indica los casos potencialmente graves B que requieren mayor vigilancia. Para completar Recomendaciones de la 7ª Conferencia de la clasificación radiológica y conocer un factor Consenso de la SEMICYUC, Pancreatitis aguda pronóstico como la extensión de la necrosis se Grave en Medicina Intensiva, 2005 debe realizar o repetir una TAC con contraste entre las 72 a 120 horas (anexo 6.3, cuadro 8 y 9) La tomografía computada proporciona imágenes claras y no se ve afectada por el 1bE tejido adiposo en la pared abdominal y dentro JPN Guidelines for the management of acute de la cavidad abdominal pancreatitis: diagnostic criteria for acute pancreatitis, 2006 La realización de tomografía computada dinámica con medio de contraste entre elE 1b, 2b cuarto y décimo día de la presentación del JPN Guidelines for the management of acute cuadro clínico permite establecer el diagnóstico pancreatitis: severity assessment of acute de necrosis pancreática con una exactitud del pancreatitis, 2006 100% La tomografía computada con medio de contraste es esencial para evaluar la severidad AR del cuadro clínico y de apoyo en la toma de Management strategy for acute pancreatitis in decisiones sobre la conducta terapéutica the JPN Guidelines, 2006 Cuando existe sospecha de infección de la necrosis pancreática y/o de las colecciones periE 1c pancreáticas se debe realizar punción con aguja Recomendaciones de la 7ª Conferencia de fina con fines diagnósticos, dirigida por Consenso de la SEMICYUC, Pancreatitis aguda ecografía o tomografía Grave en Medicina Intensiva, 2005 19
  20. 20. Diagnóstico y Tratamiento de Pancreatitis Aguda La punción percutánea guiada por TAC con tinción de Gram y cultivo es la mejor forma deR detectar infección de necrosis pancreática. Los datos clínicos, el empleo de mediadores de la inflamación como pre-procalcitonina o las B imágenes obtenidas pro una TAC-D pueden por Guía clínica de diagnóstico y Tratamiento de sí mismos establecer el diagnóstico de pancreatitis aguda Pronóstico, 2007 infección. La punción debe repetirse al quinto o séptimo día cuando existe la sospecha clínica de sepsis y la punción inicial fue negativa Sí el cultivo de la muestra aspirada es positivo el tratamiento de elección es la cirugía AR Recomendaciones de la 7ª Conferencia de Consenso de la SEMICYUC, Pancreatitis aguda Grave en Medicina Intensiva, 2005 No se recomienda la determinación rutinaria de la procalcitonina como indicador de sepsis DR pancreática hasta que no exista mayor Recomendaciones de la 7ª Conferencia de evidencia Consenso de la SEMICYUC, Pancreatitis aguda Grave en Medicina Intensiva, 2005 Se consideran criterios de gravedad radiológica de la pancreatitis aguda la existencia deR necrosis pancreática (definida como la falta de C realce del tejido pancreático tras la administración de medio de contraste yodado Recomendaciones de la 7ª Conferencia de endovenoso en la tomografía computada) y/o Consenso de la SEMICYUC, Pancreatitis aguda la existencia de colecciones líquidas agudas Grave en Medicina Intensiva, 2005 extrapancreáticas (Grado D y E de la Clasificación por TAC de Balthazar) Las contraindicaciones para la realización de la C tomografía computada incluyen: alergia al Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento deR medio de contraste e insuficiencia renal pancreatitis aguda. (Creatinina sérica > 1.5 mg/dL Epidemiología,etiología,diagnóstico y tratamiento, 2007 Ante ictericia obstructiva y pancreatitis aguda debido a sospecha o evidencia confirmada de DR litiasis biliar se debe realizar colangio Management of the critically ill patient with pancreatografía retrograda endoscopica dentro severe acute pancreatitis, 2004 de 72 horas de presentación de los síntomas En ausencia de ictericia obstructiva, pero con pancreatitis aguda grave debido a sospecha o BR evidencia confirmada de litiasis biliar se debe Management of the critically ill patient with realizar colangio pancreatografía endoscópica severe acute pancreatitis, 2004 dentro de las 72 horas de presentación de los síntomas 20
  21. 21. Diagnóstico y Tratamiento de Pancreatitis Aguda El ultrasonido endoscópico tiene gran sensibilidad y especificidad para detectarE 1 coledocolitiasis, pancreatitis crónica, tumores Guía clínica de diagnóstico y Tratamiento de pancreáticos y complicaciones locales. Es útil pancreatitis aguda Pronóstico, 2007 como apoyo en procedimientos terapéuticos La resonancia magnética visualiza el aumento difuso del páncreas, cambios inflamatorios 2bE alrededor del páncreas y permite distinguir el JPN Guidelines for the management of acute tracto intestinal del tejido necrótico del pancreatitis: diagnostic criteria for acute páncreas pancreatitis, 2006 La resonancia magnética con medio de contraste pude ser empleada para el 2bE diagnóstico de necrosis pancreática, cambios JPN Guidelines for the management of acute inflamatorios en y alrededor del páncreas e pancreatitis: severity assessment of acute incluso es útil para evaluar la severidad pancreatitis, 2006 La resonancia magnética es uno de los procedimientos de imagen más importantes BR para establecer el diagnóstico de pancreatitis JPN Guidelines for the management of acute aguda y la presencia de complicaciones pancreatitis: diagnostic criteria for acute intraabdominales pancreatitis, 2006 La resonancia magnética con gadolinio es una alternativa a la TAC-D para estimar la necrosis CR pancreática o cúmulos líquidos Guía clínica de diagnóstico y Tratamiento de extrapancreáticos en pacientes con alergia al pancreatitis aguda Pronóstico, 2007 medio de contraste o insuficiencia renal. Cuando es utilizada con secretina permite C identificar en forma adecuada cálculos biliares Recomendaciones de la 7ª Conferencia de retenidos y ruptura de los conductos Consenso de la SEMICYUC, Pancreatitis aguda pancreáticos. Es pertinente recordar que ya se Grave en Medicina Intensiva, 2005 han informado casos de alergia a gadolinio Existen situaciones especiales como el embarazo y la insuficiencia renal crónica, en DR donde la resonancia magnética puede ser útil Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de para establecer el diagnóstico de pancreatitis. pancreatitis aguda. Sin embargo no debe considerarse un estudio Epidemiología,etiología,diagnóstico y de rutina tratamiento, 2007 La realización de resonancia magnética ofrece/R las siguientes ventajas: menos nefrotoxicidad al medio de contraste, no exposición de rayos X, permite la evaluación de daño al ducto Buena Práctica pancreático y provee información sobre el sistema biliar, mientras que una de sus 21
  22. 22. Diagnóstico y Tratamiento de Pancreatitis Aguda desventajas incluye la imposibilidad de traer en el paciente objetos metálicos (no es posible usar en pacientes que requieren ventilación mecánica)4.2 Tratamiento4.2.1 Tratamiento farmacológico Evidencia / Recomendación Nivel / Grado Durante la atención de un paciente con pancreatitis aguda es prioritaria la restitución 1bE temprana de volumen y el empleo de Management of the critically ill patient with estrategias eficientes para mejorar la severe acute pancreatitis, 2004 ventilación pulmonar Se debe administrar de forma temprana y adecuada líquidos por vía intravenosa con la AR finalidad de corregir el déficit de volumen que JPN Guidelines for the management of acute permita mantener un equilibrio y evite el pancreatitis: medical management of acute desarrollo de hipovolemia, choque, falla renal pancreatitis, 2006 aguda Los cuidados de soporte, con especial énfasis en las medidas de prevención de la hipoxemia yR el adecuado aporte de líquidos para mantener C la oxigenación de los tejidos, es un factor Recomendaciones del Club español fundamental en el cuidado de los pacientes con Biliopancreático para el tratamiento de la pancreatitis aguda. El control mediante pancreatitis aguda, 2008 pulsometría debe mantenerse durante 48-72 horas. Si la saturación de oxígeno es ≤ 95%, deberá realizarse una gasometría arterial La corrección rápida y correcta del volumen intravascular y de la PaO2 reduce el riesgo de CR la necrosis pancreática y la aparición de Recomendaciones de la 7a Conferencia del disfunción multiorgánica consenso de la SEMICUC. Pancreatitis aguda Grave en Medicina Intensiva, 2005 Se deben vigilar los signos vitales de la función respiratoria, circulatoria y renal así como la CR presión intraabdominal (anexo 6.3, cuadro 10) Recomendaciones de la 7a Conferencia del consenso de la SEMICUC. Pancreatitis aguda Grave en Medicina Intensiva, 2005 La administración de analgésicos para el tratamiento del dolor ha demostrado su 2bE utilidad Recomendaciones del Club español Biliopancreático para el tratamiento de la pancreatitis aguda, 2008 22
  23. 23. Diagnóstico y Tratamiento de Pancreatitis Aguda Debido a que el paciente con pancreatitis aguda presenta dolor abdominal severo y AR persistente, la administración de analgesia es JPN Guidelines for the management of acute crucial pancreatitis: medical management of acute pancreatitis, 2006 Existe evidencia de que buprenorfina (a gonista opioide) tiene un efecto superior a 1bE procaina, no exacerba la pancreatitis aguda e JPN Guidelines for the management of acute incluso no provoca contractura del esfínter de pancreatitis: medical management of acute Oddi pancreatitis, 2006 La analgesia es fundamental en el tratamiento de la pancreatitis aguda grave. No existenR estudios que demuestren la mayor efectividad D de unos respecto de otros. Los fármacos deben Recomendaciones de la 7a Conferencia del elegirse de forma escalonada, en función de la consenso de la SEMICUC. Pancreatitis aguda intensidad del dolor, incluyendo desde Grave en Medicina Intensiva, 2005 analgésicos no opiáceos hasta la morfina La administración de analgesia por vía epidural C puede ser aconsejable en pacientes con Recomendaciones del Club españolR pancreatitis aguda grave. En el caso de dolor Biliopancreático para el tratamiento de la no controlable con opiáceos la analgesia pancreatitis aguda, 2008 locorregional puede ser una alternativa La sedación puede utilizarse como coadyuvante de la analgesia o de la ventilación DR mecánica. No existe ningún estudio específico Recomendaciones de la 7a Conferencia del de ninguno de estos en el tratamiento de la consenso de la SEMICUC. Pancreatitis aguda pancreatitis aguda grave Grave en Medicina Intensiva, 2005 Por otra parte, la succión gástrica a través de sonda nasogástrica es innecesaria en pacientes DR con pancreatitis aguda a menos que la JPN Guidelines for the management of acute enfermedad este asociada con íleo paralítico y pancreatitis: medical management of acute vómito frecuente. pancreatitis, 2006 No hay evidencia suficiente que sustente el uso rutinario de profilaxis antimicrobiana en el IIbE paciente con pancreatitis aguda leve Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis, 2004 En el caso de administrar antibiótico profiláctico la duración puede ser hasta de 14 BR días o más si persisten las complicaciones Recomendaciones de la 7a Conferencia del locales o sistémicas no sépticas p sí los niveles consenso de la SEMICUC. Pancreatitis aguda de proteína C reactiva se mantienen > 120 Grave en Medicina Intensiva, 2005 mg/dl 23
  24. 24. Diagnóstico y Tratamiento de Pancreatitis Aguda El uso profiláctico de antibióticos de amplio espectro reduce las tasas de infección en casos AR de pancreatitis necrotizante demostrada por IAP Guidelines for the surgical management of tomografía, sin embargo no mejora la acute pancreatitis, 2002 sobrevida La recomendación de utilizar profilaxis antibiótica para prevenir la infección de la BR necrosis pancreática no puede establecerse de Recomendaciones del Club español forma categórica Biliopancreático para el tratamiento de la pancreatitis aguda, 2008 La necrosis pancreática estéril debe ser tratada médicamente, en algunos pacientes que,R después de algunas semanas, no toleren la C alimentación oral o presenten dolor abdominal Recomendaciones del Club español persistente, puede plantearse el drenaje, ya sea Biliopancreático para el tratamiento de la por vía endoscópica o percutánea, según la pancreatitis aguda, 2008 experiencia del centro Se debe realizar tinción Gram y cultivo del aspirado con aguja fina guiado por tomografíaE o ultrasonido de tejido pancreático o peri 4 pancreático para discriminar entre necrosis Management of the critically ill patient with estéril o infectada en pacientes con evidencia severe acute pancreatitis, 2004 por imagen de de necrosis pancreática y características clínicas consistentes con infección El método de elección para identificar la necrosis infectada es la punción-aspiración conR aguja fina dirigida por ultrasonido o tomografía C computada con tinción de Gram y cultivo. El Recomendaciones del Club español momento de practicarla es cuando empeoran Biliopancreático para el tratamiento de la los síntomas y aparece fiebre y leucocitosis. Si pancreatitis aguda, 2008 es negativa inicialmente y persisten los signos de toxicidad, se recomienda repetirla a los 7 días En todos los pacientes con síntomas persistentes y necrosis pancreática > 30%, asíR como en aquellos con áreas pequeñas de necrosis y sospecha clínica de sepsis se deben B someter a aspiración con aguja fina guiada por UK guidelines for the management of acute imagen, con la finalidad de obtener material y pancreatitis, 2005 enviar a cultivo con antibiograma y Tinción Gram, dentro de un período de 7 a 14 días de presentación de la pancreatitis 24
  25. 25. Diagnóstico y Tratamiento de Pancreatitis Aguda El uso profiláctico de agentes antimicrobianos es innecesario en casos de pancreatitis leves o AR moderados Management strategy for acute pancreatitis in the JPN Guidelines, 2006 El antibiótico que debe emplearse, mientras se espera los resultados de bacteriología, es 2ªE imipenem o meropenem Recomendaciones del Club español Biliopancreático para el tratamiento de la pancreatitis aguda, 2008 La administración de antibióticos de amplio espectro con buena penetración al tejido AR pancreático (carbapenems, quinolonas) puede Management strategy for acute pancreatitis in ser de utilidad en casos de pancreatitis grave the JPN Guidelines, 2006 para prevenir infección La administración temprana de imipenem disminuye la frecuencia de intervenciones IbE quirúrgicas y disfunción orgánica JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: medical management of acute pancreatitis, 2006 No hay evidencia de diferencias en la ocurrencia de infección pancreática, IbE complicaciones y tasa de mortalidad entre JPN Guidelines for the management of acute imipenem y meropenem pancreatitis: medical management of acute pancreatitis, 2006 En el caso de decidir el empleo de antibióticos profilácticos se sugiere administrar los de AR amplio espectro y con buena penetración al JPN Guidelines for the management of acute tejido pancreático para prevenir la infección, pancreatitis: medical management of acute tales como imipenem, ciprofloxacino, pancreatitis, 2006 ofloxacino y pefloxacina El empleo de imipenem mostró una mayor reducción en la necrosis infectada en AR comparación con quinolonas (36.4% versus Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de 10.6%, p=0.002) pancreatitis aguda Tratamiento, 2007 Sí se emplea antibiótico profiláctico se recomienda imipenem 500-1,000 mg cada 6-8 AR horas o meropenem 1,000 mg cada 8 horas Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de durante dos semanas pancreatitis aguda Tratamiento, 2007 25
  26. 26. Diagnóstico y Tratamiento de Pancreatitis Aguda Se recomienda el uso de antibiótico profiláctico en los pacientes graves que tienen deterioro BR hemodinámico dentro de las primeras 72 horas Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de a pesar del tratamiento pancreatitis aguda Tratamiento, 2007 Si se consigue identificar un germen y éste es gram negativo, debe mantenerse el BR tratamiento. Si por el contrario, se trata de una Recomendaciones del Club español bacteria gram positiva, una elección razonable Biliopancreático para el tratamiento de la es vancomicina pancreatitis aguda, 2008 En el caso de desarrollo de microorganismos no/R sensibles a los fármacos profilácticos de elección debe modificarse el tratamiento en función de la biota hospitalaria y de acuerdo al Buena Práctica reporte del antibiograma especifico El uso de antibiótico profiláctico también es recomendable en pancreatitis necrótica DR después de los primeros 7 a 10 días de Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de evolución con datos clínicos de sepsis, mientras pancreatitis aguda Tratamiento, 2007 se investiga la fuente de infección También se recomienda la administración de antibióticos profilácticos antes de realizar unaR colangiopancreatografía retrograda C endoscópica (CPRE) en pacientes con alto Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de riesgo de infección pancreática (proteína C pancreatitis aguda Tratamiento, 2007 reactiva elevada y tomografía computada con necrosis de más del 50% Se recomienda administrar antibióticos profilácticos en pacientes con sospecha de DR infección, con estancia hospitalaria prolongada Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de mientras se investiga la fuente de infección pancreatitis aguda Tratamiento, 2007 No hay datos concluyentes para recomendar la descontaminación digestiva selectiva rutinaria DR Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de pancreatitis aguda Tratamiento, 2007 El uso profiláctico de gabexate mesilato (inhibidor de proteasa sintético) no reduce la IE necesidad de cirugía ni la mortalidad de la Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de pancreatitis aguda por lo cual no se recomienda pancreatitis aguda Tratamiento, 2007 su uso rutinario 26
  27. 27. Diagnóstico y Tratamiento de Pancreatitis Aguda Sólo en la fase temprana de la pancreatitis aguda grave la infusión intravenosa continua BR de una dosis de 2400 mg/día por siete días JPN Guidelines for the management of acute reduce la incidencia de complicaciones pancreatitis: medical management of acute pancreatitis, 2006 El uso de gabexate mesilato antes de CPRE reduce la elevación de enzimas y la frecuencia IE de dolor pancreático, pero no el riesgo de Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de pancreatitis pancreatitis aguda Tratamiento, 2007 No hay evidencia suficiente para recomendar el uso rutinario de lexipafant (antagonista de IE factor activador de plaquetas) Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de pancreatitis aguda Tratamiento, 2007 El octreótido no ha sido de utilidad. No disminuye las intervenciones quirúrgicas, la IE sepsis, la mortalidad ni las complicaciones Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de generales pancreatitis aguda Tratamiento, 2007 No existe indicación para la utilización de somatostatina u octreótido, antiproteasasR A (gabextae), anti-TNF alfa y tratamiento Recomendaciones de la 7a Conferencia del inmunomodulador (inflximab,lexipafant) en la consenso de la SEMICUC. Pancreatitis aguda pancreatitis aguda grave ni gabexate mesilato a Grave en Medicina Intensiva, 2005 partir del quinto día La proteína C activada humana recombinante y los esteroides a dosis bajas son de utilidad en IE sepsis o sospecha de sepsis y choque Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de dependiente de vasopresores pancreatitis aguda Tratamiento, 2007 El manejo intensivo se completa con la adición de las novedades terapéuticas, como laR drotrecogina alfa (rh-APC activada) indicada en pancreatitis aguda grave con sepsis grave, con 2 o más fallas orgánicas, administrada en A perfusión intravenosa continua de 24 Recomendaciones de la 7a Conferencia del µg/kg/hora durante un total de 96 horas, consenso de la SEMICUC. Pancreatitis aguda siempre asociados al mejor tratamiento Grave en Medicina Intensiva, 2005 estándar de la sepsis grave (reposición de volumen, nutrición entero-yeyunal precoz y dosis bajas de esteroides en el choque dependiente de vasopresores) 27
  28. 28. Diagnóstico y Tratamiento de Pancreatitis Aguda La proteína C activada humana recombinante debe usarse con precaución por el peligro, no DR comprobado de hemorragia retroperitoneal Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de pancreatitis aguda Tratamiento, 2007 La administración de líquidos por vía intravenosa reduce la necrosis pancreática,E mejora el aporte sanguíneo intestinal, evita la III translocación bacteriana y mejora la sobrevida Practice Guidelines in Acute Pancreatitis, 2006 Desde la evaluación inicial es prioritario una C adecuada hidratación, vigilando los siguientesR Recomendaciones de la 7a Conferencia del parámetros: presión arterial, frecuencia consenso de la SEMICUC. Pancreatitis aguda cardiaca, gasto urinario mayor a 1 mL/ Kg/h y Grave en Medicina Intensiva, 2005 mantener hematocrito entre 30 a 35%. La vigilancia continua con presión venosa central o presión en cuña de la arteria AR pulmonar dependerá de las características del JPN Guidelines for the management of acute paciente y comorbilidades pancreatitis: medical management of acute pancreatitis, 2006 Se ha relacionado a la hipoxemia con la IV aparición de complicaciones respiratorias tales Recomendaciones del Club EspañolE como: atelectasia, infiltrados pulmonares, Biliopancreático para el tratamiento de la derrame pleural y distrés respiratorio. pancreatitis aguda, 2008 Las alteraciones electrolíticas del calcio, potasio y magnesio deberán corregirse de AR acuerdo a su déficit, así como la hiperglucemia JPN Guidelines for the management of acute se corregirá con insulina de acuerdo a pancreatitis: medical management of acute requerimientos del paciente pancreatitis, 20064.2.2 Tratamiento no farmacológico4.2.2.1 Apoyo nutricional Evidencia / Recomendación Nivel / Grado La pancreatitis aguda leve tiene poco impacto sobre el estado nutricional o metabolismo, IIaE mientras que en ante pancreatitis necrotizante ESPEN Guidelines on enteral nutrition: severa el gasto energético y catabolismo de Pancreas, 2006 proteínas se encuentra elevado 28
  29. 29. Diagnóstico y Tratamiento de Pancreatitis Aguda Los pacientes con pancreatitis leve pueden ser alimentados por vía oral, posterior a un período IbE de ayuno y a la ausencia de dolor y disminución ESPEN Guidelines on enteral nutrition: de los valores de amilasa y lipasa Pancreas, 2006 La nutrición enteral debe iniciarse dentro de las 48 horas desde el ingreso hospitalario BR Recomendaciones del club español Biliopancreático para el tratamiento de la pancreatitis aguda, 2008 En los pacientes con pancreatitis aguda leve la nutrición parenteral no es necesaria, e incluso IbE puede aumentar la morbilidad Recomendaciones del club español Biliopancreático para el tratamiento de la pancreatitis aguda, 2008 La nutrición enteral debe ser utilizada con preferencia a la nutrición parenteral, por ello la IaE nutrición enteral es la vía de soporte Recomendaciones del club español nutricional de elección en los pacientes con Biliopancreático para el tratamiento de la pancreatitis grave pancreatitis aguda, 2008 La nutrición enteral temprana mejora el curso de la pancreatitis severa IIIE ESPEN Guidelines on enteral nutrition: Pancreas, 2006 En pacientes con pancreatitis grave la nutrición enteral debe iniciar lo más temprano posible, IbE particularmente cuando el alcoholismo es la ESPEN Guidelines on enteral nutrition: causa de pancreatitis Pancreas, 2006 La nutrición administrada mediante sonda es posible administrar en la mayoría de los IaE pacientes con pancreatitis aguda ESPEN Guidelines on enteral nutrition: Pancreas, 2006 Se recomienda la nutrición enteral porque las infecciones de catéter central, la sepsis y el AR costo son menores que con la nutrición Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de parenteral total pancreatitis aguda Tratamiento, 2007 La alimentación por vía nasogástrica puede ser empleada y es efectiva hasta en el 80% de los BR casos UK guidelines for the management of acute pancreatitis, 2005 29

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