Sindrome neuroleptico maligno

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Sindrome neuroleptico maligno

  1. 1. CRISTIAN VASQUEZ
  2. 2. El síndrome neuroléptico maligno es una reacción adversa al uso de antipsicóticos y otros medicamentos o a la retirada abrupta de drogas dopaminérgicas. Se caracteriza por disautonomía, hipertermia, rigidez, y alteración en el estado de conciencia, que puede llegar a ser mortal si no se la trata a tiempo.
  3. 3. No hay pruebas complementarias que confirmen el diagnóstico, aunque suelen ser útiles para descartar otros procesos y complicaciones. Sin embargo, son útiles para el diagnóstico la elevación de los enzimas musculares y la leucocitosis. El tratamiento consiste en la retirada inmediata del fármaco desencadenante, el soporte vital y la utilización principalmente de fármacos dopaminérgicos (agonistas dopaminérgicos probablemente mejor que levodopa). Se puede utilizar también electrochoque. La mortalidad es elevada pudiendo aproximarse al 20%, principalmente si se retrasa la instauración del tratamiento. Entre las secuelas se citan alteraciones de memoria, alteraciones motoras, neuropatía y miopatía, pero la recuperación habitualmente es completa.
  4. 4. El diagnóstico previo más frecuente era de esquizofren ia o trastorno bipolar. Los neurolépticos llamados de máxima potencia (haloperidol, flufenazina) han sido los más frecuentemente asociados a la aparición del SNM, otras drogas tales como la levodopa, cocaína, clozapin a, carbamazepina, amoxapi na se han relacionado con la aparición del síndrome. Es más frecuente en las siguientes situaciones : Asociación de varios neuroléptic os Asociación de neuroléptic os a antidepresi vos tricíclicos o sales de litio Asociación de neuroléptic os de acción retardada a agentes antiparkins onanos Pacientes con síndromes cerebrales de naturaleza orgánica Administrac ión parenteral de neuroléptic os.
  5. 5.  El sindrome neuroleptico maligno está mediada por la reducción de la actividad dopaminérgica en el Sistema Nervioso Central (SNC) afectando a los núcleos de la base y al hipotálamo. Esto se traduce clínicamente por alteraciones del tono muscular, la conciencia, hipertermia y disfunción disautonómica. Aparece independientemente del tiempo de tratamiento.
  6. 6. El cuadro clínico característico del síndrome neuroleptico maligno comienza con ansiedad que precede a las alteraciones de conciencia y a la aparición de la sintomatología extrapiramidal. La instauración del cuadro clínico se realiza en los primeros tres días desde el inicio del tratamiento. El aumento del tono muscular de la orofaringe puede causar disartria, disfagia y sialorrea. La disminución de la distensibilidad torácica desemboca con frecuencia en hipoventilación y disnea. Los signos clínicos fundamentales son la hipertermia y la rigidez muscular. La temperatura se sitúa entre los 38.5 °C y los 40.5 °C, pero se han alcanzado valores de hasta 42 °C.
  7. 7. Para el diagnóstico del SNM el cuadro clínico debe cumplir bien los tres criterios diagnósticos mayores o bien dos criterios mayores y cuatro menores. Disfunción autonómica caracterizada por dos o más de los siguientes síntomas: hipertensión arterial, taquicardia, taquipnea, diaforesis profusa e incontinencia de esfínteres. Criterios mayores: fiebre, rigidez muscular, elevación de la CPK Síntomas extrapiramidales como rigidez muscular, signo de rueda dentada, sialorrea, crisis oculógiras, opistótonos, disfagia, movimientos coreiformes o disquinéticos. Criterios menores: taquicardia, anormalidad de la tensión arterial, taquipnea, alteración de la conciencia, diaforesis, leucocitosis. Hipertermia: temperatura oral al menos de 37.5 °C en ausencia de etiología conocida.
  8. 8.  No existe ningún dato analítico patognomónico de este proceso.  Es frecuente encontrar elevaciones de la CPK (creatina fosfoquinasa). Las elevaciones leves son inespecíficas , ya que esta enzima se eleva con traumatismos musculares, con el ejercicio, alcoholismo etc. En el caso del SNM la elevación es secundaria a la rabdomiolisis, y vuelve a los valores normales una vez resuelto el síndrome.
  9. 9. La aparición de un proceso infeccioso del SNC en pacientes en tratamiento neuroléptico, e n los cuales se pueden sumar los signos extrapiramidal es secundarios a la medicación neuroléptica y los signos de la infección. La catatonía letal: puede ser similar al SNM. Los pacientes con este trastorno desarrollan excitación motora, obnubi lación, rigidez, fiebre, taquicar dia, diaforesis, presión arterial lábil. El golpe de calor: Muchos de los síntomas del golpe de calor son comunes con los del SNM, exceptua ndo que en éste la piel está caliente, seca, no hay sudoración y existe flacidez muscular. Hipertermia maligna: síndrome potencialmente fatal en el que se produce un hipermetabolis mo muscular tras la administración de agentes anestésicos halogenados o relajantes musculares despolarizantes . Habría que realizar también diagnóstico diferencial con: el síndrome serotoninérgico (que puede aparecer cuando se utilizan inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y fluoxetina, o IMAO y Ltriptófano, IMA Oy tricíclicos), la toxicidad por litio, síndrome anticolinérgico central, estatus epiléptico, enc efalopatía tóxica etc.
  10. 10. La primera medida terapéutica que debemos tomar es la supresión de la medicación neuroléptica; en segundo lugar las medidas de soporte que incluyen la disminución de la temperatura elevada mediante el empleo de medios físicos o farmacológicos. La hipotensión arterial, cuando se presenta, suele ser secundaria a la deshidratación y precisa reposición de líquidos y el uso de drogas vasoactivas como la noradrenalina. La monitorización de las funciones respiratoria, cardíaca y renal es aconsejable y se puede precisar el apoyo ventilatorio y el empleo de diálisis en ocasiones es necesario debido a la insuficiencia renal, aunque se debe tener presente que los neurolépticos no son drogas dializables debido a su fuerte unión a las proteinas sanguíneas. Los anticolinérgicos: fueron los primeros utilizados con el fin de prevenir y tratar los síntomas extrapiramidales secundarios a la administración de los neurolépticos. Los resultados son discutibles, no previenen la aparición del síndrome ni modifican su evolución una vez instaurado, lo que ha conducido a su abandono. El Dantroleno sódico, derivado de la hidantoína, es un relajante de la musculatura esquelética de acción directa ha demostrado su utilidad en el SNM logrando una rápida disminución de la rigidez muscular, temperatura corporal y otrs síntomas. Las Benzodiacepinas por disminuir la ansiedad, la agitación son esenciales para prevenir el agotamiento físico. La Clozapina: antipsicótico con mayor acción sobre los receptores dopaminérgicos tipo 4, se utiliza para restaurar la medicación neuroléptica.
  11. 11. Desde el punto de vista terapéutico lo más importante es evitar el uso de neurolépticos Si estos fueran necesarios evitar la politerapia, la administración de litio y la Deshidratación. Al aparecer el síndrome, debe suspenderse la medicación, hidratar adecuadamente al paciente, controlar la hipertermia y administrar relajantes musculares y agonistas de la dopamina. Otra variante de tratamiento es el electroconvulsivante (TCE). Las complicaciones más frecuentes son: la deshidratación, sepsis, insuficiencia renal aguda, insuficiencia respiratoria y la coagulación intravascular diseminada (CID). El mayor conocimiento de los neurolépticos permite detectar precozmente sus efectos y reducir las complicaciones por su uso.

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