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Abordaje del Paciente con Linfoma:Una perspectiva para el MédicoInternista.Alan Burguete TorresResidente de Medicina Inter...
Objetivos académicos:• Historia del Linfoma• Clasificación de las malignidades  hematopoyéticas.• Linfoma No Hodgkin y su ...
Abreviaturas•   OMS : Organización Mundial de la Salud•   LH :Linfoma Hodgkin•   LNH : Linfoma No Hodgkin•   VEB :Virus Ep...
Abreviaturas•   VIH :Virus de Inmunodeficiencia Humana•   MALT :Tejido Linfoide Asociado a Mucosa•   HTLV-1 :Virus Linfotr...
Historia del Linfoma                   • Thomas Hodgkin (1832)                   • 1930’s – 40’s primeras                 ...
Primeras clasificaciones• Primer intento de unificación: 1982 ▫ Instituto Nacional Cáncer en EUA• “International Working F...
Clasificación de NeoplasiasHematopoyéticas  • Agrupadas por linaje en:    ▫ Neoplasias Mieloides       De células progeni...
Neoplasias de                           Neoplasias de Células Maduras B  Precursores Linfoides                       •-Lin...
Neoplasias Mieloproliferativas:               -LMC -Leucemia Neutrofílica Crónica         -Policitemia Vera               ...
Clasificación de NeoplasiasHematopoyéticas                                              Neoplasias                        ...
¿Porqué estudiar el LNH? • Aumento en la incidencia desde la década de   los 70’s. • Incidencia aumenta con la edad • Sépt...
¿Porqué estudiar el LNH?                     Tirado y Mohar, Cancerología 2 (2007): 109-
Epidemiología• Nuevos casos: ▫ 31% LDGCB (Agresivo) ▫ 22% LF (Indolente) ▫ Los 12 subtipos más comunes: 88% de todos los  ...
Tirado y Mohar, Cancerología 2 (2007): 109-12
Estudios en México• Estudio retrospectivo del 2004 al 2007 archivos  del servicio de patología en el Hospital Español  de ...
Panorama Local• Nuevo León ▫ Tumores malignos primera causa de muerte en   edad productiva. ▫ Por encima de las enf cardio...
Evaluación inicial del pacientediagnosticado con Linfoma
Evaluación Inicial: Objetivos• Establecer el subtipo histológico preciso• Extensión y sitios de la enfermedad• Estado gene...
Evaluación Pre-tratamiento• Una vez establecido el diagnóstico: ▫ Historia Clínica      Historia familiar      Etiología...
Evaluación del Paciente con sospechade Linfoma• Malignidad ▫ Personal o familiar de linfoma u otra malignidad   hematopoyé...
Evaluación del Paciente con sospechade Linfoma• Ambientales ▫ Exposición a pesticidas ▫ Tintes de cabello ▫ Dioxinas ▫ Con...
Evaluación del Paciente con sospechade Linfoma• Infecciosas ▫   HIV ▫   HTLV-1 ▫   VEB ▫   Hepatitis C ▫   Borrelia Burgdo...
Evaluación del Paciente con sospechade Linfoma• Enfermedades Autoinmunes ▫   Lupus Eritematoso ▫   Artritis Reumatoide ▫  ...
Evaluación del Paciente con sospechade Linfoma• Síntomas B ▫ Fiebre >38° C ▫ Pérdida de peso    No explicada, >10% peso c...
Presentación de los subtipos más  frecuentes de LNHNeoplasia   Frec   Edad   Sexo   Etapa   Etapa   Etapa   Etapa   Sx   E...
Evaluación del Paciente con sospechade Linfoma• Linfadenopatía ▫ 33% pacientes con LNH se presentan con   adenopatía perif...
Evaluación del Paciente con sospechade Linfoma• Fiebre de Origen Desconocido (FOD) ▫ LNH causa común de FOD debida a malig...
Factores de riesgo          -VEB en LH                            -Desorden linfoproliferativo                            ...
Tirado y Mohar, Cancerología 2 (2007): 109-120
Evaluación del Paciente con sospechade Linfoma• Efectos de Linfoma en órganos críticos      Médula      Pulmón      Híg...
Exploración Física•   Evaluación del Sistema Linfoide•   Tórax y Pulmones•   Abdomen y Pelvis•   Sitios Extranodales
Evaluación del Sistema Linfoide        Cervical        Cervical                                          Preauricular     ...
Evaluación del Sistema Linfoide• Tórax y pulmones  ▫ 20% de los pacientes con LNH se presentan con    linfadenopatía media...
Evaluación del Sistema Linfoide• Abdomen y Pelvis  ▫ Nódulos intraperitoneales son comunes en    subtipos histológicos del...
Evaluación del Sistema Linfoide• Sitios extranodales  ▫ Aprox. 50% desarrollarán enfermedad extranodal  ▫ 10-35% tendrán e...
Evaluación Pre-tratamiento• Médula ósea ▫ Involucro de Linfoma    Subtipo histológico en busca de discordancia    Porcen...
Laboratorios iniciales• BHC con diferencial• Frotis de sangre periférica• Perfil Bioquímico ( BUN, Cr, FA, AST, ALT, LDH  ...
Biometría Hemática• En 60% de los pacientes se observan  anormalidades en evaluación inicial. ▫ Anemia 42% ▫ Trombocitopen...
Frotis periférico• Presencia de células  malignas es indicativo de  involucro        medular  extenso.• Se observa hasta e...
Biopsia de Nódulo y Tejido Linfático• Biopsia es requerida para el diagnóstico.• Urgente si hay sospecha diagnóstica de  h...
Biopsia de Nódulo y Tejido Linfático• Tamaño  ▫ >2cm buen campo diagnóstico     1.5 x 1.5 límite inferior para diferencia...
Biopsia de Nódulo y Tejido Linfático• Porcentaje de nódulos que resultan en linfoma  depende del sitio  ▫ Supraclaviculare...
Médula ósea• Todos los pacientes antes del inicio del  tratamiento.• Involucro medular en 30-50% de los pacientes. ▫ Enfer...
Biopsia medular: ¿Uni o Bilateral?• Biopsias bilaterales aumentan el campo  diagnóstico hasta en un 26%• No significado cl...
Función Renal• Niveles ↑ Cr en 26-56% al inicio del diagnóstico. ▫ Involucro renal de Linfoma: 2-14%• Puede indicar obstru...
Inmunoglobulinas• Ciertas histologías.• Electroforesis de proteínas séricas basales ▫ Paraproteína monoclonal circulante ▫...
Otros marcadores tumorales• ß-2 microglobulina sérica: ▫ Linfoma folicular:    Pronóstico (IPI)    Medición indirecta de...
Punción Lumbar      Factores de Riesgo para involucro del SN por      LNH      Enfermedad etapa III / IV      Presencia de...
Punción Lumbar      Tabla 2. Linfomas No Hodgkin agresivos y      altamente agresivos      Altamente agresivos      -Linfo...
Serologías para VIH • LNH sistémico y Linfoma Primario de SNC son   malignidades definitorias de SIDA. • 25-40% VIH (+) de...
Serologías para Hepatitis B • Prevalencia de HbsAg está ↑ en pacientes con   malignidades hematológicas (1% aprox). • 20-5...
Estudios de Imagen: Introducción• Rutina: ▫ TAC contrastado de tórax, abdomen y pelvis.    Estadificación inicial y de co...
Hallazgos radiográficos. • Pulmonares:  ▫ Opacidades alveolares     Consolidación, masas o nódulos.  ▫ Enfermedad peribro...
Fig 1 Masculino de 65 años de edad con Linfoma no Hodginconfirmado por biopsia. Se muestra una diseminaciónperibronquiovas...
FDG/PET: Introducción• Mayor disponibilidad ha resultado en grandes  cambios en el manejo del paciente con linfoma.• Ha si...
FDG/PET: Justificación• Histologías más frecuentes son ávidas a FDG ▫ Sensibilidad >80% y Especificidad >90% ▫ Superior a ...
PET scan• Puede realizarse como estudio independiente o  integrado a TAC ( PET/CT casi-simultáneo). ▫ Se prefiere porque p...
Recomendaciones actuales  ▫ PET pre-tratamiento sólo en linfomas    rutinariamente ávidos. (LDCBG y LH).  ▫ PET durante mo...
C                                      DFig 2. Paciente con LNH a quien se le realizó PET/CT el cualdemostraba enfermedad ...
Estadificación• Clínica  ▫ Basada en    Examen físico, radiológico de rutina y biopsia de     médula ósea.• Patológica  ▫...
Ann Arbor• Poca utilidad clínica en LNH por tipo de  diseminación. ▫ Solo 10% de los pacientes con LF tienen etapa I   al ...
Tabla 3. Sistema de Estadificación de Ann Arbor con la modificación de              Cotswold adaptada para LNH.           ...
Pronóstico• Principalmente dependiente de la histología y  secundariamente de parámetros clínicos.• Determinaciones especí...
Pronóstico             Adaptado de: Blood2007; 109; 1857
Escala de KarnofskyAdaptado de: “Karnofsky performance status scale” in UptoDate cosultado el 24 Sept 2011 enwww.uptodate....
Resumen• LNH incluye una gran variedad de condiciones  malignas que derivan del sistema linfoide.• Pueden presentarse con ...
Resumen• Exámenes de laboratorio basales son críticos  para evaluar la evolución de la enfermedad.• Estudios de imagen de ...
¿Preguntas o Comentarios?
Gracias por su atención
X: “Bulky”• Radio torácico• Diámetro transverso mayor de la masa mayor o  igual a 1/3 del diámetro torácico interno  trans...
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  1. 1. Abordaje del Paciente con Linfoma:Una perspectiva para el MédicoInternista.Alan Burguete TorresResidente de Medicina InternaPrograma Multicéntrico deEspecialidades Médicas ITESM-SSANL
  2. 2. Objetivos académicos:• Historia del Linfoma• Clasificación de las malignidades hematopoyéticas.• Linfoma No Hodgkin y su importancia clínica.• Epidemiología del Linfoma No Hodgkin• Abordaje clínico y paraclínico inicial• Estadificación y escalas pronósticas.
  3. 3. Abreviaturas• OMS : Organización Mundial de la Salud• LH :Linfoma Hodgkin• LNH : Linfoma No Hodgkin• VEB :Virus Epstein Barr• LDCBG : Linfoma Difuso de Células B Grandes• LF: Linfoma Folicular• LLC/LLP :Leucemia Linfocítica Crónica / Linfoma Linfocítico Pequeño
  4. 4. Abreviaturas• VIH :Virus de Inmunodeficiencia Humana• MALT :Tejido Linfoide Asociado a Mucosa• HTLV-1 :Virus Linfotrófico Humano Tipo 1• VHC :Virus de Hepatitis C• LB :Linfoma Burkitt
  5. 5. Historia del Linfoma • Thomas Hodgkin (1832) • 1930’s – 40’s primeras clasificaciones ▫ Morfología y clinicopatológicas • Rappaport (pronóstico) • Advenimiento de avances en inmunología ▫ Kiel (Europa) ▫ Lukes y Collins (EUA) ▫ Modificaciones de Rappaport ▫ Dorfman ▫ Clasificación Británica de Linfoma. Ra.diol Clin N Am 46 (2008) 175–198
  6. 6. Primeras clasificaciones• Primer intento de unificación: 1982 ▫ Instituto Nacional Cáncer en EUA• “International Working Formulation” ▫ Utilizado inicialmente ▫ Fallas: Énfasis en morfología e historia de la enfermedad.• “Revised European-American Classification” (1994)• Clasificación de la OMS Radiol Clin N Am 46 (2008) 175–198 ▫ Revisión 2008
  7. 7. Clasificación de NeoplasiasHematopoyéticas • Agrupadas por linaje en: ▫ Neoplasias Mieloides  De células progenitoras medulares que normalmente se desarrollan en:  Eritrocitos, monocitos o megacariocitos ▫ Neoplasias Linfoides  Derivadas de:  Células B ▫ Progenitoras B ▫ Linfocitos B Maduros (Células B ó Células Plasmáticas)  Células T ▫ Progenitoras T (Timo) ▫ Linfocitos T Maduros ( T Citotóxicas  Células “Asesinas Naturales” (NK) Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid
  8. 8. Neoplasias de Neoplasias de Células Maduras B Precursores Linfoides •-Linfoma Células Mantle •Leucemia Prolinfocítica de Células B•Leucemia/Linfoma Linfoblastico de •Leucemia Linfocítica Crónica / Linfoma Linfocítico Precursores B Pequeño•Leucemia/Linfoma Linfoblastico de •Linfoma Folicular Precursores T •Linfoma Difuso de Células B Grandes •Linfoma Burkitt •Linfoma de Zona Marginal de Células B •Leucemia de Células Peludas •Linfoma Linfoplasmocítico Neoplasias Linfoides •Mieloma de Células Plasmáticas •Amiloidosis PrimariaLinfoma de Hodgkin Neoplasias de Células T Maduras o NK •Leucemia Prolinfocítica de Células T•Linfoma Hodgkin Predominante con •Linfoma Periférico de Células T Linfocitos Nodulares •Linfoma Anaplásico de Células Grandes•Linfoma de Hodgkin Clásico •Linfoma Primario Cutáneo de Células T periféricas. •Esclerosis Nodular Clásico •Leucemia/Linfoma de Células T del Adulto •Celularidad Mixta Clásico •Leucemia Linfocítica Granular de Células T Grandes •Rico en Linfocitos Clásico •Leucemia Linfocítica Granular de células grandes “Natural Killer” •Leucemia de Células”Natural Killer” Agresivas •Depletado de Linfocitos Clásico Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid
  9. 9. Neoplasias Mieloproliferativas: -LMC -Leucemia Neutrofílica Crónica -Policitemia Vera Leucemia Mielocítica Aguda -Trombocitosis Esencial -Mielofibrosis Primaria -Leucemia Eosinofílica Crónica -Mastocitosis Neoplasia s Mieloides SíndromesMielodisplásicos/Mieloproliferativos: -Leucemia Mielomonocítica Crónica Síndromes Mielodisplásicos-Leucemia Mielocítica Crónica Atípicaa BCR ABL1 Negativo -Leucemia Mielomonocítica Juvenil Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid
  10. 10. Clasificación de NeoplasiasHematopoyéticas Neoplasias Mieloides / Linfoides Neoplasias con con Eosinofilia Diferenciación Mieloide y Linfoide Leucemias Agudas de Lineaje Ambiguo Neoplasias Histiocíticas / Dendríticas Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid
  11. 11. ¿Porqué estudiar el LNH? • Aumento en la incidencia desde la década de los 70’s. • Incidencia aumenta con la edad • Séptimo cáncer más común en EUA ▫ 500,000 pacientes con linfoma: 332,000 son LNH ▫ En 2009 se estiman: 65,980 nuevos casos en EUA vs 8,510 de LH. • Es la 5ta causa de mortalidad por cáncer en mujeres y la 9ª causa de mortalidad por cáncer Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistic en hombres. 2007. CA Cancer J Clin 2007;57:43–66
  12. 12. ¿Porqué estudiar el LNH? Tirado y Mohar, Cancerología 2 (2007): 109-
  13. 13. Epidemiología• Nuevos casos: ▫ 31% LDGCB (Agresivo) ▫ 22% LF (Indolente) ▫ Los 12 subtipos más comunes: 88% de todos los casos. Radiol Clin N Am 46 (2008) 175–198
  14. 14. Tirado y Mohar, Cancerología 2 (2007): 109-12
  15. 15. Estudios en México• Estudio retrospectivo del 2004 al 2007 archivos del servicio de patología en el Hospital Español de México. ▫ 1047 casos de Linfoma estudiados  917 (85%) correspondieron a LNH  57.6% LDCG  16.8% Folicular  4.8% Linfoblástico ▫ Incidencia similar a la observada en series Europeas y Norteamericanas. Salceda, Avilés et al. Revista del Hospital Español de México, 2007.
  16. 16. Panorama Local• Nuevo León ▫ Tumores malignos primera causa de muerte en edad productiva. ▫ Por encima de las enf cardiovasculares y la Diabetes Mellitus Tipo 2.• HSJ: Sistema Nacional de Información en Salud 2008 SSA consultado el 22 Sept 2011 en
  17. 17. Evaluación inicial del pacientediagnosticado con Linfoma
  18. 18. Evaluación Inicial: Objetivos• Establecer el subtipo histológico preciso• Extensión y sitios de la enfermedad• Estado general del paciente• Finalidad: determinar la terapéutica a emplear y el pronóstico.• Estudios específicos de la evaluación pre- tratamiento de ciertas histologías específicas.
  19. 19. Evaluación Pre-tratamiento• Una vez establecido el diagnóstico: ▫ Historia Clínica  Historia familiar  Etiologías posibles de linfoma  Presencia o ausencia de síntomas constitucionales.  Otros síntomas relacionados a linfoma:  Fatiga, prúrito, dolor inducido por alcohol. Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 825–837
  20. 20. Evaluación del Paciente con sospechade Linfoma• Malignidad ▫ Personal o familiar de linfoma u otra malignidad hematopoyética. ▫ Radiación ▫ Agentes inmunosupresores ▫ Quimioterapia ▫ Trasplantes ▫ Co-morbilidades Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 825–837
  21. 21. Evaluación del Paciente con sospechade Linfoma• Ambientales ▫ Exposición a pesticidas ▫ Tintes de cabello ▫ Dioxinas ▫ Consumo de vegetales y frutas ricas en antioxidantes. ▫ Transfusiones previas* Castillo JJ, Dalia S, Pascual SK. Association between red blood cell transfusions and development of non-Hodgkin lymphoma: a meta-analysis of observational studies. Blood 2010; 116:2897.
  22. 22. Evaluación del Paciente con sospechade Linfoma• Infecciosas ▫ HIV ▫ HTLV-1 ▫ VEB ▫ Hepatitis C ▫ Borrelia Burgdoferi ▫ Chlamydia ▫ Hepatitis B Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 825- 837.
  23. 23. Evaluación del Paciente con sospechade Linfoma• Enfermedades Autoinmunes ▫ Lupus Eritematoso ▫ Artritis Reumatoide ▫ Síndrome de Sjögren ▫ Tiroiditis de Hasimoto ▫ Inmunodeficiencias ▫ Crioglobulinemia Mixta ▫ Enf. Inflamatoria Intestinal  Enf. Crohn  Hiperplasia nodular linfoide gastrointestinal  Enf. Celíaca Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 825- 837.
  24. 24. Evaluación del Paciente con sospechade Linfoma• Síntomas B ▫ Fiebre >38° C ▫ Pérdida de peso  No explicada, >10% peso corporal en 6 meses ▫ Diaforesis nocturna• Más comunes en histologías agresivas (47%)• <25% de los Linfomas indolentes los presentan ▫ Asociado a enfermedad avanzada Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 825–837
  25. 25. Presentación de los subtipos más frecuentes de LNHNeoplasia Frec Edad Sexo Etapa Etapa Etapa Etapa Sx Extra MO GI H I II III IV B nodalLDGCB 31% 64 55 25 29 13 33 33 71 16 18Folicular 21% 59 42 18 15 16 51 28 64 42 4 Adaptado de UptoDate: Presenting features of Common B and T cell non hodgkin Lymphomas. Consultado el 23 de Sept 2011 en
  26. 26. Evaluación del Paciente con sospechade Linfoma• Linfadenopatía ▫ 33% pacientes con LNH se presentan con adenopatía periférica. ▫ Duración ▫ Sitios ▫ Extensión ▫ Episodios previos ▫ Descartar causas infecciosas Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 825–837
  27. 27. Evaluación del Paciente con sospechade Linfoma• Fiebre de Origen Desconocido (FOD) ▫ LNH causa común de FOD debida a malignidad. ▫ En ausencia de sitio accesible para biopsia  Aspirado y biopsia de médula ósea  TAC  PET  Detectar mejor sitio para biopsia Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 825–837
  28. 28. Factores de riesgo -VEB en LH -Desorden linfoproliferativo post-trasplante. -Linfoma de Burkitt endémico. a) Efectos -HTLV 1 en Leucemia/ Linfoma de Células T del virales Adulto. directos -HHV 8 en Linfoma de Linfomagéne efusión primario. Infección -HCV en linfoma esplénico de sis crónica b) zonas marginales Estimulación -H.Pylori en linfoma MALT Crónica del -HCV en linfoma esplénico de Sist. Inmune zonas marginales -Artritis reumatoide y Sjögren c) Enf. Estimulación crónica con LDCBG y linfomas de del Sist. Inmune zonas marginales. Autoinmunes -Sprue celíaco con Linfoma de Células T asociado a d) -VIH enteropatía. Inmunosupre- -Terapia inmunosupresora post-trasplante. sión e) Factores -Radiación ionizante -Pesticidas ambientales -Tintes de cabello (negros) -Mayor riesgo de todos los tipos de LNH en familiares de primer f) Genética grado. -Patrones hereditarios son
  29. 29. Tirado y Mohar, Cancerología 2 (2007): 109-120
  30. 30. Evaluación del Paciente con sospechade Linfoma• Efectos de Linfoma en órganos críticos  Médula  Pulmón  Hígado  Bazo  Riñón  Piel Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 825–837
  31. 31. Exploración Física• Evaluación del Sistema Linfoide• Tórax y Pulmones• Abdomen y Pelvis• Sitios Extranodales
  32. 32. Evaluación del Sistema Linfoide Cervical Cervical Preauricular posterior Cervical sup Cervical inf Supraclavicul ar Mediastinal Paratraqueal Hiliar Axilar Retrocrural Celiaco Esplénico-hiliar Epitroclear Portal Paraaórtico Mesentérico Iliaca común Iliaca externa Inguinal Femoral Palpables No palpables Poplítea Adaptado de Celigny, P, Roy, P, Colombat, P, et al. Follicular lymphoma international prog Blood 2004; 104:1258. Derechos Reservados © 2004.
  33. 33. Evaluación del Sistema Linfoide• Tórax y pulmones ▫ 20% de los pacientes con LNH se presentan con linfadenopatía mediastinal  Sitio único de enfermedad o parte de enfermedad sistémica ▫ Tos persistente ▫ Dolor torácico ▫ Solo anormalidad radiográfica ▫ Síndrome de Vena Cava Superior (3-8%) ▫ Enf. Pleural (Hasta 10% paciente al diagnóstico) Freedman, Arnold S . Clinical presentation and diagnosis of non-Hodgkin lymphoma. Upto Consultado el 23 de Sept de 2011 en www.uptodate.com
  34. 34. Evaluación del Sistema Linfoide• Abdomen y Pelvis ▫ Nódulos intraperitoneales son comunes en subtipos histológicos del LNH. ▫ Asintomática a menos que causen obstrucción ▫ Hepato-esplennomegalia asintomática ▫ Masas hepáticas son comunes en histologías agresivas ▫ No todas lesiones hepáticas son por Linfoma  58% benignas 39% malignas Freedman, Arnold S . Clinical presentation and diagnosis of non-Hodgkin lymphoma. Upto Consultado el 23 de Sept de 2011 en www.uptodate.com
  35. 35. Evaluación del Sistema Linfoide• Sitios extranodales ▫ Aprox. 50% desarrollarán enfermedad extranodal ▫ 10-35% tendrán enfermedad extranodal primaria al momento del diagnóstico  Tracto GI  Piel (Lesión sospechosa = biopsia)  Testículo  1% de todos los linfomas Freedman, Arnold S . Clinical presentation and diagnosis of non-Hodgkin lymphoma. Upto Consultado el 23 de Sept de 2011 en www.uptodate.com
  36. 36. Evaluación Pre-tratamiento• Médula ósea ▫ Involucro de Linfoma  Subtipo histológico en busca de discordancia  Porcentaje de celularidad ( preludio al uso de mielosupresores)  Inmunohistoquímica  Distinguir entre infiltrados benignos y linfomatosos  Citometría de flujo  Electroforesis de proteínas  Paraproteína: Linfoma linfoplasmocítico, LLC/LLP o Linfoma de zonas marginales (Sugiere involucro medular). ▫ No involucro de Linfoma Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 825-837.
  37. 37. Laboratorios iniciales• BHC con diferencial• Frotis de sangre periférica• Perfil Bioquímico ( BUN, Cr, FA, AST, ALT, LDH y alb)• Electrolitos séricos, Ca y Ác. Úrico.• Electroforesis de proteínas.• Serología para VIH, HepB y HepC.• Niveles de ß-2 Microglobulina• Contribuyen a estadificación, tipo y tiempo de terapéutica y necesidad de realizar más estudios.
  38. 38. Biometría Hemática• En 60% de los pacientes se observan anormalidades en evaluación inicial. ▫ Anemia 42% ▫ Trombocitopenia 16% ▫ Leucopenia 6%• Correlación con involucro medular: ▫ Neutropenia o trombocitopenia: 100% ▫ Leucopenia: 69% ▫ Anemia: 63% ▫ Normal: 13% Conlan MG. Clinical significance of hematologic parameters in non- Hodgkins lymphoma at diagnosis. Cancer 1991; 67:1389.
  39. 39. Frotis periférico• Presencia de células malignas es indicativo de involucro medular extenso.• Se observa hasta en el 10% de los pacientes con LNH al momento del diagnóstico.• Se observan en Linfoma folicular: hasta en un 33% Warnke, RA, Weiss, LM, Chan, JK, Cleary, ML, Dorfman, RF. Tumors of the lymph nodes and spleen. Atlas of tumor pathology (electronic fascicle), Third series, fascicle 14, 1995, Washington, DC. Armed Forces Institute of Pathology.
  40. 40. Biopsia de Nódulo y Tejido Linfático• Biopsia es requerida para el diagnóstico.• Urgente si hay sospecha diagnóstica de histología agresiva• Si la clínica no hace sospechar otro diagnóstico se debe considerar biopsia si: ▫ Crecimiento significativo ▫ Persiste más de 4 a 6 semanas ▫ Aumento progresivo de tamaño Slap GB, Brooks JS, Schwartz JS. When to perform biopsies of enlarged peripheral lymph nodes in young patients. JAMA 1984; 252:1321
  41. 41. Biopsia de Nódulo y Tejido Linfático• Tamaño ▫ >2cm buen campo diagnóstico  1.5 x 1.5 límite inferior para diferenciar entre neoplasia u otras (ej. Granulomatosas) ▫ <1cm poco probable que brinden diagnóstico• Sitio ▫ Nódulos grandes y periféricos se prefieren  Mayor accesibilidad, alto campo diagnóstico  En ausencia, biopsia guíada por TAC o biopsias laparoscópicas pueden utilizarse Slap GB, Brooks JS, Schwartz JS. When to perform biopsies of enlarged peripheral lymph nodes in young patients. JAMA 1984; 252:1321
  42. 42. Biopsia de Nódulo y Tejido Linfático• Porcentaje de nódulos que resultan en linfoma depende del sitio ▫ Supraclaviculares 70-90% ▫ Cervical y axilares 60-70% ▫ Inguinales 30-40%• Tipo de biopsia ▫ Un diagnóstico preciso requiere biopsia de tejido ▫ Preferentemente un nodo intacto ▫ Si BAAF sugestiva, se debe confirmar con biopsia excisional. ▫ Algunos sitios distantes puede ser útil la biopsia “core” guiada por imagen. Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 825–837
  43. 43. Médula ósea• Todos los pacientes antes del inicio del tratamiento.• Involucro medular en 30-50% de los pacientes. ▫ Enfermedad indolente:  Unilateral: 12%  Bilateral: 44% ▫ Histologías agresivas:  Unilateral: 5 %  Bilateral: 8 % Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 825–837
  44. 44. Biopsia medular: ¿Uni o Bilateral?• Biopsias bilaterales aumentan el campo diagnóstico hasta en un 26%• No significado clínico ya que solo alteran el grado y pronóstico en un porcentaje menor (2.5%)• Muestra aceptable: 19.5 mm (mínimo) ▫ 50% probabilidad en detectar metástasis.• Espécimen de 20mm puede evitar la necesidad de realizar biopsias bilaterales. Juneja SK, Wolf MM, Cooper IA. Value of bilateral bone marrow biopsy specimens in non-Hodg lymphoma. J Clin Pathol 1990; 43:6
  45. 45. Función Renal• Niveles ↑ Cr en 26-56% al inicio del diagnóstico. ▫ Involucro renal de Linfoma: 2-14%• Puede indicar obstrucción ureteral por hiperplasia de nódulos retroperitoneales.• Implicación terapéutica de uso de nefrotóxicos.• Niveles de Ác. Úrico pre-tratamiento: ▫ Síndrome de lisis tumoral. ▫ Posibilidad de reducción rápida de masa tumoral.
  46. 46. Inmunoglobulinas• Ciertas histologías.• Electroforesis de proteínas séricas basales ▫ Paraproteína monoclonal circulante ▫ Hipogammaglobulinemia: ↑ riesgo de infecciones• Paraproteína IgM sérica ▫ Hiperviscosidad con necesidad de tratamiento emergente.
  47. 47. Otros marcadores tumorales• ß-2 microglobulina sérica: ▫ Linfoma folicular:  Pronóstico (IPI)  Medición indirecta del volumen de enfermedad  Monitoreo de respuesta al tratamiento• LDH ▫ Predictor independiente de sobrevida. Dumontet C, Drai J, Bienvenu J, et al. Profiles and prognostic values of LDH isoenzymes in patients with non-Hodgkins lymphoma. Leukemia 1999; 13:811.
  48. 48. Punción Lumbar Factores de Riesgo para involucro del SN por LNH Enfermedad etapa III / IV Presencia de síntomas B Involucro de nódulos retroperitoneales Involucro de médula ósea Involucro de > 1 sitio extranodal Enfermedad agresiva o áltamente agresiva Riesgo intermedio-alto o alto del IPI Involucro testicular Involucro epidural Involucro paranasal
  49. 49. Punción Lumbar Tabla 2. Linfomas No Hodgkin agresivos y altamente agresivos Altamente agresivos -Linfoma de Burkitt -Leucemia-Linfoma de Células T del Adulto -Leucemia / Linfoma de precursores B ó T -Linfoma No Hodgkin con VIH (+) Agresivos -Linfoma difuso grande de células B -Linfoma periférico de células T -Linfoma folicular grado IIIb -Linfoma de células del manto
  50. 50. Serologías para VIH • LNH sistémico y Linfoma Primario de SNC son malignidades definitorias de SIDA. • 25-40% VIH (+) desarrollan malignidad ▫ 10% LNH • VIH (+) ↑ 100x riesgo de Linfoma vs población general. • 12% de los pacientes con reciente diagnóstico de LNH son VIH (+) • Linfoma de reciente diagnóstico: Factores de riesgo vs Universal.DAddario G et al. HIV-testing and newly-diagnosed malignant lymphomas. The SAKK 96/90registration study. Leuk Lymphoma 2003; 44:133.
  51. 51. Serologías para Hepatitis B • Prevalencia de HbsAg está ↑ en pacientes con malignidades hematológicas (1% aprox). • 20-50% portadores sufren reactivación de HepB durante quimioterapia ▫ Asociado a ↑ mortalidad a pesar de terapia anti- viral • Escrutinio para HbsAg y Anti-core deben considerarse al momento del diagnóstico ▫ Terapia profiláctica antes y durante QT ▫ Vacunación NCCN The National Comprehensive Cancer Network. Non Hodgkin Lymphoma. Clinical Practice Guidelines in Oncology Version 4.2011
  52. 52. Estudios de Imagen: Introducción• Rutina: ▫ TAC contrastado de tórax, abdomen y pelvis.  Estadificación inicial y de comparación para respuesta al tratamiento.  Modalidad de elección en evaluación inicial. ▫ PET/CT más sensible y específico para ciertos subtipos de LNH. ▫ En ausencia de TAC puede realizarse radiografía de tórax. Radiol Clin N Am 46 (2008) 175–198
  53. 53. Hallazgos radiográficos. • Pulmonares: ▫ Opacidades alveolares  Consolidación, masas o nódulos. ▫ Enfermedad peribronquial ▫ Involucro pericárdico, pleural o de pared torácica ▫ Pueden observarse lesiones parenquimatosas sin evidencia de linfadenopatía hiliar o masas mediastinales. • Estadificación: Radiografía vs TAC ▫ Afectó estadiaje en 8.8% de los pacientes pero no altera terapia inicial. Radiol Clin N Am 46 (2008) 175–198
  54. 54. Fig 1 Masculino de 65 años de edad con Linfoma no Hodginconfirmado por biopsia. Se muestra una diseminaciónperibronquiovascular y consolidación de los espacios aéreos. Raman S P et al. AJR 2009;193:1504-1513
  55. 55. FDG/PET: Introducción• Mayor disponibilidad ha resultado en grandes cambios en el manejo del paciente con linfoma.• Ha sido propuesto para diagnóstico, estadificación, pronóstico, re-estadificación y vigilancia.• Estadificación pre-tratamiento determina la extensión de la enfermedad y ayuda a dirigir la terapéutica. Radiol Clin N Am 46 (2008) 175–198
  56. 56. FDG/PET: Justificación• Histologías más frecuentes son ávidas a FDG ▫ Sensibilidad >80% y Especificidad >90% ▫ Superior a TAC ▫ PET y TAC son concordantes en 80-90% al estadificar pacientes con LDCBG y LF. ▫ PET detecta más sitios linfomatosos que TAC contrastado y biopsia de médula ósea. Isasi CR, Lu P, Blaufox MD. A metaanalysis of 18F-2-deoxy-2-fluoro-D-glucose positron emission tomography in the staging and restaging of patients with lymphoma. Cancer
  57. 57. PET scan• Puede realizarse como estudio independiente o integrado a TAC ( PET/CT casi-simultáneo). ▫ Se prefiere porque permite una mejor localización anatómica de captación. ▫ Proveé una mejor estadificación que TAC y PET en tumores ávidos. ▫ Detecta de forma confiable los subtipos agresivos y áltamente agresivos de LNH. ▫ Altamente sensible y específico para detectar LNH en sitios nodales y extranodales. Seam P, Juweid ME, Cheson BD. The role of FDG-PET scans in patients with lymphoma. Blood 2007; 110:3507
  58. 58. Recomendaciones actuales ▫ PET pre-tratamiento sólo en linfomas rutinariamente ávidos. (LDCBG y LH). ▫ PET durante monitoreo sólo si es parte de ensayos clínicos o registro prospectivo. ▫ PET post-tratamiento:  No <3 y preferentemente 6-8 semanas post-QT o quimio-inmunoterapia.  8-12 semanas post-radiación o radio-quimioterapia. ▫ NO se utiliza como seguimiento en pacientes en remisión. Radiol Clin N Am 46 (2008) 175–198
  59. 59. C DFig 2. Paciente con LNH a quien se le realizó PET/CT el cualdemostraba enfermedad subdiafragmática con el posible involucro deun nódulo intraabdominal (A y B) Este nódulo no era visible en la TAC( C ) Se confirmó su presencia mediante TAC contrastado, poniendoal paciente en un estadío III. Radiol Clin N Am 46 (2008) 175–198
  60. 60. Estadificación• Clínica ▫ Basada en  Examen físico, radiológico de rutina y biopsia de médula ósea.• Patológica ▫ Confirmada por uno o más procedimientos de estadificación  Laparoscopía o endoscopía gastrointestinal.
  61. 61. Ann Arbor• Poca utilidad clínica en LNH por tipo de diseminación. ▫ Solo 10% de los pacientes con LF tienen etapa I al diagnóstico. ▫ La mayoría de pacientes con linfomas agresivos tienen etapas III/IV al diagnóstico. ▫ Poca utilidad terapéutica dado que etapas III/IV se tratan de forma casi idéntica. ▫ Se utiliza para identificar aquel pequeño número de pacientes con enfermedad de etapa temprana y para parearlo con índices pronósticos. Rosenberg SA. Validity of the Ann Arbor staging classification for the non- Hodgkins lymphomas. Cancer Treat Rep 1977; 61:102
  62. 62. Tabla 3. Sistema de Estadificación de Ann Arbor con la modificación de Cotswold adaptada para LNH. Etapa I LNH que involucra una región nodal única (I) ó un único órgano o sitioLimitada extralinfático (IE) Etapa II 2 o más regiones nodales involucradas en el mismo lado del diafragma (II) o con involucro localizado de un órgano o sitio extralinfático (IIE). Etapa III Involucro nodular en ambos lados del Avanzada diafragma (III) o con involucro localizado de un sitio u órgano extralinfático (IIIE) o bazo (IIIS) o ambos (IIIES) Etapa IV Presencia de involucro diseminado o difuso de uno o más órganos extralinfáticos (hígado, pulmón o médula ósea) con o sin involucro de nódulos linfáticos. A: Asintomática B: Presencia fiebre (>38° C), sudoración nocturna, pérdida de peso >10% en los
  63. 63. Pronóstico• Principalmente dependiente de la histología y secundariamente de parámetros clínicos.• Determinaciones específicas para diferentes variantes de LNH ▫ Relacionadas a las diferencias en la biología del tumor• Índice Pronóstico Internacional ▫ Tiene valor en todas las variantes de LNH
  64. 64. Pronóstico Adaptado de: Blood2007; 109; 1857
  65. 65. Escala de KarnofskyAdaptado de: “Karnofsky performance status scale” in UptoDate cosultado el 24 Sept 2011 enwww.uptodate.com
  66. 66. Resumen• LNH incluye una gran variedad de condiciones malignas que derivan del sistema linfoide.• Pueden presentarse con síntomas B que conllevan por lo general peor pronóstico.• Prevalencia aumenta con la edad• Biopsia excisional es necesaria para el diagnóstico• La forma agresiva más común es el LCBG• La forma indolente más común es el LF
  67. 67. Resumen• Exámenes de laboratorio basales son críticos para evaluar la evolución de la enfermedad.• Estudios de imagen de elección TAC tórax, abdomen, pelvis y en la mayoría de los casos PET/CT• Existen escalas pronósticas útiles
  68. 68. ¿Preguntas o Comentarios?
  69. 69. Gracias por su atención
  70. 70. X: “Bulky”• Radio torácico• Diámetro transverso mayor de la masa mayor o igual a 1/3 del diámetro torácico interno transverso medido a nivel del disco intervertebral de T5-T6 en una radiografía de tórax.• **Otros autores: Masa >10cm en su dimensión mayor.

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