Transforming CareExperiències d’èxit de transformació    Lideratge    Avenços en gestió clínica    Jordi Varela    21 de j...
Avenços en gestió clínicaCom millorar l’efectivitat de les actuacions                  clíniques                          ...
Quina dimensió té la variabilitat?      Quines deuen ser les causes?   Com podem posar en valor la salut?Si ho aconseguim,...
Dues legendes urbanes sobre la variabilitat    La pobresa redueix l’accessibilitat al sistemaEls metges necessiten tot el ...
Taxes d’hospitalització per països                                     5
Taxes (brutes) d’hospitalització  per comunitats autònomes     EESRI 2007. Ministerio de Sanidad y Política Social        ...
Indicadors d’ús de serveis per GTS a Catalunya                                                                Cat         ...
Variabilitat de les intervenciones de pròtesi de                 maluc entre regions anglesesAppleby J, Raleigh V, Frosini...
Distribució de taxes estandarditzades per a 8 procediments   electius (2009/2010). Mitjana anglesa = 100. PCT ordenatsAppl...
Variació entre regions nordamericanes per a intervencions de            càncer de colon, de mama i de pròstata            ...
11
Assaig quasi experimental de Wennberg de 1977                                      Oxford University Press 2010           ...
Variabilitat entre comunitats  autònomes espanyoles per a 6 tipus d’ingressos potencialment              evitables        ...
Més llits, més hospitalitzacions                                   14
Més cardiòlegs, més visites al cardiòleg                                           15
Ara, hauríem de continuar amb el sobrediagnòstic, el sobretractament, el           malbaratament...                       ...
www.thelancet.com/oncology, vol 12 September/October 2011:933‐980Oferir tractaments fútils, com la quimioteràpia a les ult...
Característiques dels estudis                                          Tipus estudi                 País            Any   ...
Què en pensem ara de les dues llegendes              urbanes?                                           19
20
Parlem dels tres principis “porterians” per          posar en valor la salut       A veure si per aquí avancem            ...
1. Value for patients                                                                                                     ...
Proposta de model organitzatiu d’acord amb el nou              concepte de valor salut                                    ...
Canvi de model:                                     els circuits i les noves IPU          Pacient amb            migranya ...
La mesura del valor salut                                        Resultats de salut                   Valor salut = ‐‐‐‐‐‐...
Nova                                                   Survival                                                           ...
¿Quines iniciatives hi ha per evitar hospitalitzacions innecessàries i reduir el              malbaratament?              ...
Un cas d’èxit del sistema públic espanyol: el control de la diabetis a         l’atenció primària                         ...
29
Què en sabem de la Kaiser?                                     Sidney Garfield MD and Henry  Kaiser                     Mú...
Un estudi de Chris Ham i col∙legues, publicat al British,       va demostrar els bons resultats de Kaiser       Ham C, Yor...
Ham C, York N, Sutch E, Shaw R. Hospital bed utilisation in the NHS, Kaiser    Permanente, and the US Medicare Programme: ...
L’estratègia de KP consisteix a ser líder en la provisió de serveis sostenibles   i de qualitat, mitjançant un sistema int...
Health Value Initiative                         Iniciativa avaluativa de plans de salutVa néixer l’any 1996. Inclou 300 e...
El cas de Kaiser Permanente segons                            “The Commonwealth Fund”                        Case Study: O...
Demostració actual de l’efectivitat del model KP                                La mateixa autora va                      ...
El cas de Kaiser Permanente segons                 “The Commonwealth Fund”             Case Study: Organized Health Care D...
Els tres nivells d’estratificació de pacients                                                      Nivell 1               ...
Els tres nivells d’estratificació de pacients                                                      Nivell 2               ...
Els tres nivells d’estratificació de pacients                                                  Nivell 3                   ...
Els tres nivells d’estratificació de pacients                                                  Nivell 3                   ...
El cas de Kaiser Permanente segons                                  “The Commonwealth Fund”                              C...
www.transformingcare.net                           43
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Transforming Care / Lideratge: Avenços en gestió clínica

687 views

Published on

Quina dimensió té la variabilitat?
Quines deuen ser les causes?
Com podem posar en valor la salut?
Si ho aconseguim, millorarem resultats i reduirem variabilitat?

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
687
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
372
Actions
Shares
0
Downloads
10
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Transforming Care / Lideratge: Avenços en gestió clínica

  1. 1. Transforming CareExperiències d’èxit de transformació Lideratge Avenços en gestió clínica Jordi Varela 21 de juny de 2012
  2. 2. Avenços en gestió clínicaCom millorar l’efectivitat de les actuacions  clíniques 2
  3. 3. Quina dimensió té la variabilitat? Quines deuen ser les causes? Com podem posar en valor la salut?Si ho aconseguim, millorarem resultats i  reduirem variabilitat? 3
  4. 4. Dues legendes urbanes sobre la variabilitat La pobresa redueix l’accessibilitat al sistemaEls metges necessiten tot el que els calgui per poder  fer bé la seva feina 4
  5. 5. Taxes d’hospitalització per països 5
  6. 6. Taxes (brutes) d’hospitalització per comunitats autònomes EESRI 2007. Ministerio de Sanidad y Política Social 6
  7. 7. Indicadors d’ús de serveis per GTS a Catalunya Cat GTS  GTS  mínim màxim Visites atenció primària per habitant 6,9 3,8 13,6 Taxa hospitalització per mil 121,9 96,6 161,0 Taxa urgències hospital per mil 461,1 54,3 767,6 Taxa ingressos sociosanitaris per mil 5,4 0,6 13,7 Central de Resultats 2010. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya 7
  8. 8. Variabilitat de les intervenciones de pròtesi de  maluc entre regions anglesesAppleby J, Raleigh V, Frosini F, et al. Variations in Health Care. The good, the bad and the inexplicable. The King’s Fund 2011. 8
  9. 9. Distribució de taxes estandarditzades per a 8 procediments  electius (2009/2010). Mitjana anglesa = 100. PCT ordenatsAppleby J, Raleigh V, Frosini F, et al. Variations in Health Care. The good, the bad and the inexplicable. The King’s Fund 2011. 9
  10. 10. Variació entre regions nordamericanes per a intervencions de  càncer de colon, de mama i de pròstata Oxford University Press 2010 10
  11. 11. 11
  12. 12. Assaig quasi experimental de Wennberg de 1977 Oxford University Press 2010 12
  13. 13. Variabilitat entre comunitats  autònomes espanyoles per a 6 tipus d’ingressos potencialment  evitables 13
  14. 14. Més llits, més hospitalitzacions 14
  15. 15. Més cardiòlegs, més visites al cardiòleg 15
  16. 16. Ara, hauríem de continuar amb el sobrediagnòstic, el sobretractament, el  malbaratament... 16
  17. 17. www.thelancet.com/oncology, vol 12 September/October 2011:933‐980Oferir tractaments fútils, com la quimioteràpia a les ultimes setmanes de vida, té conseqüències econòmiques, però també compromet la qualitat de vida de les persones 17
  18. 18. Característiques dels estudis Tipus estudi País Any Estalvi Recerca de proves redundants en 6.007 altes Revisió EUA 1998 1 M$[i] d’hospital d’històries clíniques +50% població s’havia fet algun test de laboratori en Poblacional Canadà 2003 13,9-35,9 l’últim any. 30% eren repeticions. S’estimen els M$Can[ii] costos de les proves redundants El treball demostra que les proves preoperatòries per Cochrane 2009 4-40$Can a cataractes no milloren la seguretat clínica de la collaboration per intervenció pacient[iii][i] Bates DW, Boyle DL, Rittenberg e, et al. What proportion of common diagnostic tests appear redundant? Am J Med 1998;104:361‐8.[ii] Walraven CV, Raymond M. Population‐based study of repeat laboratory testing. Clinical Chemistry 2003;49(12):1997‐2005.[iii] Keay L, Lindsley K, Tielsch J, et al. Routine preoperative medical testing for cataract surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009. Issue 2. Art. No:CD007293. DOI: 10.1002/14651858.CD007293.pub2. 18
  19. 19. Què en pensem ara de les dues llegendes  urbanes? 19
  20. 20. 20
  21. 21. Parlem dels tres principis “porterians” per  posar en valor la salut A veure si per aquí avancem 21
  22. 22. 1. Value for patients 2. Reorganise services 3. OutcomesPorter ME, Teisberg EO. How physicians can change the future of health care. JAMA 2007; 297(10):1103‐11. 22
  23. 23. Proposta de model organitzatiu d’acord amb el nou  concepte de valor salut Conva Subaguts Llarga estada Pades Hospital de dia Hospital Sociosanitari Especialistes de suport Assistència primària Atenció a domicili Unitat clínica de  pràctica integrada  Autocura (IPU o UPI) per a  un col∙lectiu  Patologies agudes homogeni de  pacients 23
  24. 24. Canvi de model:  els circuits i les noves IPU Pacient amb  migranya MF Psic Terap Neur Pacient  Neur EEG amb  migranya Psic EEG TAC TACFont: Conferència de Michael Porter “Value based health care delivery” del 24 de gener de 2011. Harverd PCL (penjada a youtube)  24
  25. 25. La mesura del valor salut Resultats de salut Valor salut = ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ Costos del procés clínic Valoració del procés de recanvi de genoll per artrosi: Temps per recuperar la funcionalitat Valor salut = ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ Costos intervenció + pròtesi + rehabilitacióFont: Conferència de Michael Porter “Value based health care delivery” del 24 de gener de 2011. Harverd PCL (penjada a youtube)  25
  26. 26. Nova  Survival proposta de  Tier 1 Porter per a  Health status achieved la medició  or retained dels  Degree of health or recovery outcomes  de l’actuació  sanitària  sobre la  Time to recovery and time to return to normal activities salut de les  Tier 2 persones Process of recovery Disutility of care or treatment process (e.g., diagnostic errors, ineffective care, treatment-related discomfort, compli- cations, adverse effects) Sustainability of health or recovery Recurrences and nature of recurrences Tier 3 Sustainability of health Long-term consequences of therapy Care-induced (e.g., care-induced illnesses) illnesses 26Porter ME, What is value in health care? NEJM 2010 Dec 8; 1‐5
  27. 27. ¿Quines iniciatives hi ha per evitar hospitalitzacions innecessàries i reduir el  malbaratament? 27
  28. 28. Un cas d’èxit del sistema públic espanyol: el control de la diabetis a  l’atenció primària 28
  29. 29. 29
  30. 30. Què en sabem de la Kaiser? Sidney Garfield MD and Henry  Kaiser Mútua privada + Corporació de metges 9 milions d’assegurats 36 hospitals propis 533 centres de salut propis 170.000 treballadors + 16.000 metges 48.000 M$ (2.000 M$ beneficis)1945 30
  31. 31. Un estudi de Chris Ham i col∙legues, publicat al British,  va demostrar els bons resultats de Kaiser Ham C, York N, Sutch E, Shaw R. Hospital bed utilisation in the NHS, Kaiser Permanente, and the US Medicare  Programme: analysis of routine data. BMJ 2003;327:1257  NHS utilitza tres vegades i mitja més llits d’aguts que KP per atendre les  següents 11 patologies: Ictus >69 o complicacions Fractura de fèmur >69 o complicacions Malaltia pulmonar obstructiva crònica o bronquitis Asma >49 o complicacions Insuficiència cardíaca >69 o complicacions Infecció urinària >69 o complicacions Pròtesi primària de maluc Infart agut de miocardi Pròtesi primària de genoll Angina de pit >69 o complicacions Bypass coronari 31
  32. 32. Ham C, York N, Sutch E, Shaw R. Hospital bed utilisation in the NHS, Kaiser  Permanente, and the US Medicare Programme: analysis of routine data.  BMJ 2003;327:1257 Els autors creuen que les causes de l’èxit de Kaiser Permanente són: Un model integrat La gestió activa de pacients Els programes específics per a crònics L’ús de recursos intermedis La potenciació de l’auto‐cura El lideratge (i la implicació) dels metges 32
  33. 33. L’estratègia de KP consisteix a ser líder en la provisió de serveis sostenibles  i de qualitat, mitjançant un sistema integrat. El focus centrat en el valor  salut i sempre comptant amb el suport de la tecnologia més avançada  Proveir serveis que aportin valor a la salut Els valors de KP  Millorar els resultats clínics de manera sostinguda  Comprometre’s amb el lideratge per l’efectivitat  Arrenglerar objectius entre nivells assistencials  Rendir comptes als asseguratsPromoure l’auto‐responsabilització dels pacients en la provisió de serveisTenir en compte les necessitats psico‐socials dels pacients crònicsAcordar objectius amb els pacients: potencia la confiança i millora els resultats 33
  34. 34. Health Value Initiative Iniciativa avaluativa de plans de salutVa néixer l’any 1996. Inclou 300 empresaris, 17,8 milions de treballadors assegurats i 1.800 plans de salut que representen un muntant de 57,3 bilions de dòlars HHVI ha dissenyat un Financial Index per comparar costos de plans de salut, un cop ajustats per demografia, riquesa i altres característiquesEn el HHVI de 2011, KP ha ocupat la primera posició amb un 15% de millor cost‐efectivitat que la mitjana dels plans de salut analitzats, i pel que fa a la qualitat clínica, ocupa la primera posició a totes les regions on està implantada  34
  35. 35. El cas de Kaiser Permanente segons “The Commonwealth Fund”  Case Study: Organized Health Care Delivery System. June 2009 461 Catalunya 2010 205El cas de Kaiser Permanente segons “The Commonwealth Fund” Case Study: Organized Health Care Delivery System. June 2009 35
  36. 36. Demostració actual de l’efectivitat del model KP La mateixa autora va  demostrar, en un treball  previ, que l’ús del e‐mail  entre pacients i metges  redueix el nombre de visites  entre un 7 i un 10%. Zhou YY, Garrido T, Chin HL, Wiesenthal AM, Liang  LL. Patient access to an electronic health record  with secure messaging: impact on primary care  utilization. Am J Manag Care 2007;13:418‐24. 36
  37. 37. El cas de Kaiser Permanente segons “The Commonwealth Fund”  Case Study: Organized Health Care Delivery System. June 2009 http://www.google.com/search?client=safari&rls=en&q=kaiser+permanen te+case+study&ie=UTF‐8&oe=UTF‐8L’any 2003 KP va posar en marxa Health Connect, un sistema d’informació integral que conté el model d’història clinica de més abast dels Estats Units Quasi la meitat dels mutualistes de KP de California Nord fan servir la pàgina web “My Health Manager” per consultar informació mèdica de la seva pròpia història clínica, per veure l’historial de visites, recordar els contactes preventius pendents, programar i cancel∙lar visites i, si cal, enviar missatges al seu equip assistencial de referència o al farmacèutic  37
  38. 38. Els tres nivells d’estratificació de pacients Nivell 1 Atenció primària amb suport a l’auto‐cura 65‐80% dels pacients amb actituds generalment positives als canvis d’estil de vida i a les  medicacions (diabètics o hipertensos col∙laboratius)L’equip professional de nivell 1 consisteix en un staff de primera línia: infermeres, farmacèutics i auxiliars, especialment actius en el seguiment dels pacients en els períodes entre visites mèdiques. L’equip utilitza una base de dades i software d’alertes que s’alimenta de les guies de Health Connect. El metge es reuneix amb l’staff de nivell 1 un cop a la setmana per revisar una llista d’entre 10 i 20 pacients que segons Health Connect no aconsegueixen els objectius marcats. Durant la propera setmana, l’staff treballa activament amb el grup de pacients seleccionats, de la manera més propera possible: telèfon, domicili, oficina de farmàcia, etc.  El cas de Kaiser Permanente segons “The Commonwealth Fund” Case Study: Organized Health Care Delivery System. June 2009 38
  39. 39. Els tres nivells d’estratificació de pacients Nivell 2 Gestió del procés assistencial 20‐30% dels pacients amb medicacions complexes, amb problemes d’adherència al tractament  o bé amb comorbiditats. També s’hi acullen pacients que no aconsegeuixen bon control en el  nivell 1L’staff de gestors del procés assistencial es compon d’infermeres especialment preparades, treballadors socials amb especialització clínica i farmacèutics. Aquests equips formarien part, o estarien molt ben coordinats, amb els equips d’atenció primàriaLes intervencions inclouen sessions d’educació per a l’autocura, valorar si els medicaments s’ajusten a les pautes. Els objectius d’aquest equip són bàsicament dos: prevenir recaigudes i quan es pugui passar aquests pacients al nivell 1 i reduir, per tant, la intensitat de la intervenció El cas de Kaiser Permanente segons “The Commonwealth Fund” Case Study: Organized Health Care Delivery System. June 2009 39
  40. 40. Els tres nivells d’estratificació de pacients Nivell 3 Gestió intensiva de casos atenció especialitzada 1‐5% dels pacients amb malalties cròniques avançades, comorbiditats significatives o  fragilitatMultifit for pacients. Programa de rehabilitació cardíaca per a pacients que han sofert una infart o bé han estat operats de cor. Es tracta d’una intervenció intensiva de 6 mesos per part d’infermeres gestores de casos. S’ha demostrat que el risc relatiu de mort en els primers tres mesos després de l’alta s’ha reduit en un 89%. Es calcula que a la zona de Colorado que s’ha implementat Multifit for patients, hi ha hagut un estalvi de 260 intervencions cardíaques i 135 morts a l’any. El cas de Kaiser Permanente segons “The Commonwealth Fund” Case Study: Organized Health Care Delivery System. June 2009 40
  41. 41. Els tres nivells d’estratificació de pacients Nivell 3 Gestió intensiva de casos atenció especialitzada 1‐5% dels pacients amb malalties cròniques avançades, comorbiditats significatives o  fragilitatPrevent Hearth Attacks and Strokes Everyday (PHASE). Es tracta d’un programa d’intervención comunitària a Northern California sobre població de risc de malalties cardiovasculars. 2/3 del target eren diabètics Durant un període de 9 anys, les taxes ajustades d’hospitalització dels pacients de PHASE es van reduir en un 30% per a ingressos de patologies coronàries, un 56% per a infarts de miocardi amb ST aixecat i un 20% per a ictusHealtier living. Programa de pacients experts que millora la qualitat de vida dels pacients crònics i redueix urgències, ingressos i visites El cas de Kaiser Permanente segons “The Commonwealth Fund” Case Study: Organized Health Care Delivery System. June 2009 41
  42. 42. El cas de Kaiser Permanente segons “The Commonwealth Fund”  Case Study: Organized Health Care Delivery System. June 2009George Halvorson, Director General de KP, diu que les organitzacions que volen assolir l’excel∙lència requereixen una agenda estratègica basada en: L’atenció centrada en les patologies que d’una manera més decisiva  influeixen en els costos El desplegament d’instruments que permetin identificar pacients que  necessiten intervenció El suport sistemàtic als processos de millora La generació d’una cultura en la qual pacients i professionals  col∙laboren per millorar la salut  El cas de Kaiser Permanente segons “The Commonwealth Fund” Case Study: Organized Health Care Delivery System. June 2009 42
  43. 43. www.transformingcare.net 43

×