Cáncer Urotelial (cáncer de vejiga) - Urología/Oncología


 4to más común del tracto genitourinario.
 México: Neoplasia maligna más común del tracto
urinario, -7mo cáncer más común en H, 17 en
Mujeres.
 Incidencia mundial: 9/100’000 H y 2/100’000 M
Introducción: Ca Vejiga
G. E. Mayorfa, O.I. Ibarra, B.J. Sedano, O.L. Trujillo, D. V. Cornejo “Aplicación de nomogramas
en México para cáncer de vejiga en pacientes del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”,
Rev Mex Urol 2014; 74(1): 3-8


 Edad DX: 65 años
 Al DX:
75% en vejiga (No invasores)
25% en ganglios linfáticos (invasores)
Introducción
Smith y Tanagho Urología General 18º Edición PDF. Autor: Jack W. McAninch, Tom F. Lue. 18º Edición - Español. Editorial McGraw-
Hil, 2014.


 DEFINICIONES:
 Recurrencia: Cáncer que se detecta después del
tratamiento
 Progresión: Fenómeno por el que los tumores se van
haciendo más progresivos
 TURBT: Resección Transuretral del tumor de vejiga
INTRODUCCIÓN


 Recurrencia y progresión sin tratamiento: 50-70%
 50% pacientes con tumores-músculo invasores tienen
metástasis en los primeros 2 años
 60% de los pacientes mueren a 5 años a pesar del
tratamiento
Introducción
G. E. Mayorfa, O.I. Ibarra, B.J. Sedano, O.L. Trujillo, D. V. Cornejo “Aplicación de nomogramas
en México para cáncer de vejiga en pacientes del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”,
Rev Mex Urol 2014; 74(1): 3-8


Factores de riesgo
modificables


 Más importante
 65% H, 30% M
 Fumadores: 3 veces más riesgo, Relación con dosis
 Alfa y Beta-Naftalina: Producto de la combustión
“Alquitran blanco”
 Riesgo disminuye al dejar de fumar
FR: Tabaquismo
Hil, 2014.


 Responsable: 35% H, 1-6% mujeres.
 Bendicina, Beta-Naftalina, 4-aminobigenil:
 Tintas
 Hule
 Petróleo
 Piel
 Imprentas
FR: Exposición ocupacional


 Pintores
 Maquillistas
 Estilistas
 Conductores de camión: Exposición a diesel
FR: Exposición ocupacional
American Cáncer Society: Bladder Cancer Risk Factors 2016. https://www.cancer.org/cancer/bladder-cancer/causes-
risks-prevention/risk-factors.html
El periodo de latencia entre la exposición laboral y el tumor puede ser prolongado.


 Pioglitazona:
 Antidiabético
“Sensibilizantes
insulínicos”
 Uso por más de un año
FR: Fármacos


 Aristolochia: grandiflora
 Propiedades?
 -antiinflamatorias
 -neuroprotectoras: Parkinson
 Antimicobacteriana
FR: Remedios herbales
FDA: FR Ca urotelial


 FDA:
 Vaciamiento vesical = Remoción de toxinas
FR: Ingesta inadecuada
de líquidos


Factores de riesgo no
modificables


 Genética: Alteración cromosomales: Prb, pérdida del
C. 9, pérdida del 17P.
 Alt más frecuente: Mutaciones p53
 Historia clínica: Antecedentes Heredofamiliares.
FR: DNA
Hil, 2014.


 Blancos, hispanos y afroamericanos: Más que los
asiáticos o indiosamericanos
FR: Raza


 9/10 ca vesicales: son mayores de 55 años
 Acúmulo crónico de sustancias tóxicas en la pared
vesical
 Hombres > Mujeres
FR: Edad y Género


 ITU
 Litiasis renal/Vesical
 Sondas por largo periodo de tiempo
 Se han relacionado con Carcinoma escamoso de
vejiga
ITU/Irritación vesical Crónica


 Parásito: Schistosoma haemotobium (Africa,
Latinoamerica, Medio oriente)
 2da parasitosis más frecuente (Paludismo)
Relación Ca epidermoide.
FR: Schistosomiasis


FR por: Calcificación - Queratinización


 El uso como Tx para otros tipos de ca.
 Pacientes con Ciclofosfamida: Abundante ingesta de
líquidos
FR: Ciclofosfamida
Hil, 2014.


 95-98% ca: Epiteliales : Cárcinoma de células de
transición (CCT)
 2-5%: Adenocarcinoma o carcinoma epidermoide
Histopatología
Hil, 2014.


Urotelio
Epitelio: 3-7 capas células de
transición
Membrana basal: MEC
-Colágeno
-Glucoproteinas
-GAG
Células basales: Proliferativas
Tejido conectivo, Fibras músculo liso


 PUNLMP: “Papillary Urothelial Neoplasm of Low
malignal Potencial”
 Neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno
1.-
PAPILOMA/PUNLMP
Hil, 2014.


 Tumor papilar con fino tallo fibrovascular recubierto
por urotelio
 Grosor y citología normales
 Trastorno benigno raro
PAPILOMA/PUNLMP
Rodríguez Collar, Tomás Lázaro, Casa de Valle Castro, Midalys, Horroutinel Scull, Roxana Soranyer, & Bueno Sánchez, Evelio. (2012). Papiloma
urotelial vesical. Revista Cubana de Medicina Militar, 41(3), 317-322. Recuperado en 06 de abril de 2017, de
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-65572012000300011&lng=es&tlng=es.


Papiloma/PUNLMP




¿Estirpe histológica más
frecuente?


2.- CARCINOMA DE
CÉLULAS DE
TRANSICIÓN (CCT)


 95% de ca vesicales
 Frecuentemente: Lesiones papilares exofíticas
 Menos frecuente: Lesiones Sésiles o ulceradas
 Ulceradas: Suelen ser superficiales
 Sésiles: Suelen producir invasión
Carcinoma células de
transición
Hil, 2014.


TCC
95% de todos los ca vejiga


Depende del grado de
penetración


 Epitelio plano
 -Anaplásico
 -Urotelio: Celularidad anormal
 -Células: Núcleos/Nucleolos grandes, irregulares,
hipercromáticos
CIS
Celulas normales:


3.- Carcinoma que no
afecta las células de
transición


 2%
 Supervivencia a 5 años
<40% aún con Tx
agresivo
 Precedidos por Cistitis
y metaplasia
 Secretan moco
 Patron: Glandular,
coloide, Anillo de Sello
ADENOCARCINOMA


 5-10%
 Ant. ITU crónica, Litiasis vesical, Sondaje
 Mayoría Invasores al Dx
 Neoplasias por lo general poco diferenciadas
 Puede haber epitelio queratinizante
 Células poligonales puentes intercelulares
Carcinoma epidermoide


3.- Carcinomas
indiferenciados


 <2%
 Epitelio inmaduro
 Metástasis al DX
 Comportamiento agresivo
Carcinomas
indiferenciados


 4-6 %
 Patrón: Transición,
Epidermoide,
Glandular,
Indiferenciado.
 Más común:
Transiciónal y
epidermoide
 Grandes e infiltrantes
al DX
Carcinoma combinado


 Epiteliales: Adenoma piloso, Carcinoides,
Carcinosarcomas, melanomas.
 No epiteliales: Feocromocioma, Linfoma,
Coriocarcinoma y Mesenquimatoso.
Cánceres raros

Síntoma/Signo más
frecuente en el ca
vesical?


 Asintomático en las primeras etapas
 HEMATURIA micro/macro 90%
 Síntomas irritabilidad vesical: Polaquiuria, Tenesmo
Disuria.
SINTOMATOLOGÍA
Smith y Tanagho Urología General 18o Edición PDF. Autor: Jack W. McAninch, Tom F. Lue. 18o Edición -
Español. Editorial McGraw- Hil, 2014.


 Osteodinia
 Fracturas patológicas
 Lumbalgias
 Obstrucción ureteral: Hidronefrosis
 Hepatomegalia
 Linfadenopatías
 Masas palpables
SINTOMAS/SIGNOS
AVANZADOS


 “HEMATURIA SILENCIOSA
ES CÁNCER HASTA NO
DEMOSTRAR LO
CONTRARIO”
Smith y Tanagho Urología General 18o Edición PDF. Autor: Jack W. McAninch,
Tom F. Lue. 18o Edición - Español. Editorial McGraw- Hil, 2014.


 Hematuria
 Piuria *ITU
 Azoemia por oclusión
ureteral
 Anemia: Hematuria
crónica o Metástasis a
médula ósea
Datos de laboratorio


 Células exfoliadas normales/neoplásicas
 Se puede irrigar la vejiga: Por sonda/Citoscopio y
cuantificar más células
 Efectivo: Tumores de alto grado
 No efectivo: Bajo grado
CITOLOGÍA


 Permite evaluar cavidad abdominal
 Parénquima renal
 Uréteres
 Se observan como: Defectos de llenado o
aplanamiento de la pared vesical
UROTAC


Invasión a cuello vaginal


 Util para:
 Extensión de invasión en pared vesical
 Ganglios linfáticos pélvicos agrandados
Resonancia magnética


 ESTADIFICACIÓN
 TC: 40-85% certeza
 RM: 50-90% certeza
TC Vs RM
*Precio


 CITOSCOPIA + BIOPSIA
 -Objetivos:
 Diagnosticar el tumor
 Evaluar invasión de pared (Estadificación)
 Escisión completa en Etapas bajas
DX DEFINITIVO


 RX tórax
 Gammagrafia ósea
 Fosfatasa alcalina
 PET: Metástasis microscópicas E:94%


 Sospecha de tumor: Citoscopia + biopsia
Citoscopia se repite con lentes: 30-70º
-Eliminar tumores electrocauterio
*Se puede realizar biopsia de áreas sospechosas y
normales.
Tumores de bajo grado


 Controversia Si biopsiar áreas normales:
 Puede cambiar el tratamiento
 Solo diagnostica:
 1.5% Tumores bajo grado
 3.5 % Alto grado


 75% pacientes: Tumores superficiales (Tis, Ta, T1)
 25% pacientes: Invasión a pared/Metástasis
 80% de los pacientes con metástasis no tienen
antecedentes de cáncer vesical.
PRESENTACION
INCIAL


 Etapa/Grado bajo: <5%
 Etapa baja/alto grado: 40%
RIESGO DE
PROGRESIÓN


 Patología superficial (Pt0-PTIS): 80-88%
 pT2: 53%-80%
 pT3: 39-68%
 Pt4: 25-40%
%Supervivencia total
libre de enfermedad


 Etapa baja: 5%
 Etapa alta: 10-30%
 pt3A: alcanza el 30%
 pT3B: 31-46%
 pT4: 35-64%
RIESGO METÁSTASIS


 Etapa y grado de tumor
 Riesgo de recurrencia
 Factor pronóstico más importante: Metástasis a
Ganglios linfáticos
Tratamiento?


 70% De nuevos casos Superficiales: Son tratados
inicialmente con TURBT
 TURBT SOLA: Enfermedad superficial, tumores
únicos sin invasión
 TURBT combinada: Pacientes con características de
alto riesgo
RESECCIÓN TRANSURETRAL
DEL TUMOR DE VEJIGA


 40-80% de pacientes con TCC superficial que son
tratados con TURBT tendrán Regresión
 Se recomienda para estatificar la enfermedad y abrir
el cuello vesical.
TURBT


 Enfermedad superficial de bajo grado
 Citología positiva
 Sin lesiones del tracto urinario superior
 Enfermedad que involucra hasta el 40% de la
superficie de la vejiga.
INDICACIONES


 Instalación de altas dosis de agentes terapeuticos
 Destruyen tumores
 Previenen la implantación
 Actualmente: Bacilo de Calmette-Guerin (BCG) es el
más efectivo.
Terapia intravesical


 M. Bovis atenuado – usado normalmente por 6
semanas
 Crea respuesta inmune:
Reduce progresión
Reduce riesgo de recurrencia
Mejora la tasa de supervivencia
BCG


 Irritación vesical: T, P, D
 Riesgo de infección sistémica*
 No usar en:
Sondajes crónicos
Cistisis activa
Hematuria macroscópica persistente
EFECTOS
SECUNDARIOS


 Estudios 2015:
BCG
Riesgo BCG + TURBT TURBT
Supervivencia +88% +63%
Cistectomía -42% -20%
¡Recurrencia 20% 42%
Displasia urotelial o Atipia severa pueden ser
tratados profilácticamente con BCG


 1era linea: TURBT + BCG
Respuesta satisfactoria: 70% de los pacientes
Reduce la recurrencia a 5 años en 60%
Reduce la recirrencia a 10 años en: 40%
Carcinoma in Situ


 Repetir Citoscopia y citología urinaria cada 3 meses
después de la terapia
 Repetir a intervalos de 3-6 meses los primeros 3 años,
Despues: Anualmente
 Seguimiento debe incluír imagenología del Tracto
superior cada 1-2 años.
SEGUIMIENTO: Enfermedad
superficial de Bajo grado


 Mitomicina
 Doxorubicina
 Interferon
 Epirubicina Terapia coadyuvante
 Valrubicina
 *Ninguno ha demostrado eficacia superior al BCG
Otros agentes


 Estudio en países bajos y noruega:
 “El beneficio de usar radioterapia + TURBT, no es
mayor que el de BCG + TURBT en lesiones de bajo
grado”
 TURBT + Radioterapia: En pacientes médicamente
operables


TRATAMIENTO PARA
CÁNCER INVASOR
(T2-T4)


 Cáncer invasor: 25%
 Por decadas: Cistectomía radical + derivación
urinaria
 Objetivo: Maximizar la calidad de vida sin disminuir
el grado de supervivencia
Tratamiento ca invasor


 Pacientes con tumores solitarios infiltrantes (t1-T3)
 Se recomienda radiacion corta (1000-1600 gy) antes
de la cirugía para evitar la diseminación
 Metástasis a ganglios: No hay buena respuesta
 Poco indicada en pacientes con ca invasivo debido a
las nuevas ténicas de reemplazo de vejiga
CISTECTOMÍA
PARCIAL


CISTECTOMIA
RADICAL
HOMBRES MUJERES
Vejiga Vejiga
Próstata Uretra
Vesículas seminales Útero
Conductos deferentes Tubas uterinas, Ovarios
Uretra proximal Pared vaginal y fascias circundantes
Vejiga + Órganos adyacentes + Nódulos linfáticos


 5’000-7’000 Gy de 5-8 semanas.
 Es opción en pacientes con infiltración profunda
 COMPLICACIONES
 Intestinales, Vesicales, Rectales
RADIOTERAPIA


 Mal pronóstico si usada sola
 Reservada a pacientes de edad muy avanzada, con
comorbilidades significativas como método paliativo
RADIOTERAPIA


 Más efectivo: Cisplatino, cuando se usa solo produce
respuesta en 30% pacientes.
 Esquema: Cisplatino + Metrotexato + Vinblastina +
Doxorrubicina
 15-35% de estos pacientes logran respuesta completa
QUIMIOTERAPIA


CA Invasor
CA
Superficial
DX: Citoscopia + Biopsia + RM o CT
Ta o T1 bajo
grado
CIS o T1
alto grado
TURBT + BCG
Intravesical
Recurrencia
TURBT TURBT
Recurrencia
O
Progresión
CistectomíaRa
radical +
Quimioterapia
adyuvante
TURBT
+
Quimioterapia
+
Radioterapia
TURBT
+
Quimioterapia
TURBT
Conservación de
vejiga
Recurrencia
Recurrencia
O
Progresión
Algoritmo para el diagnóstico y Tratamiento: Cáncer de vejiga de células transicionales


 INDIANA POUCH: Reservorio con colon e intestino
delgado
 KOCK POUCH: Reservorio intestino delgado
 DERIVACIÓN ORTOTÓPICA: Neovejiga del ileo,
ileocolon, sigmoides y anastomosado a la uretra.
DERIVACIONES


Cólon e intestino delgado


Reservorio del intestino delgado

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