Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
Буковинський  державний медичний університет кафедра хірургії та урології Лекц ія на тему: “ Х ірургічні захворювання поза...
Топографо-анатомічна схема жовчовивідних шляхів (1) та можлива локалізація конкрементів (2)
Механічна жовтяниця вид жовтяниць, причиною яких є порушення   прохідності жовчних проток внаслідок обтурації або їх рубце...
Причини виникнення механ і чних жовтяниць: літіаз жовчних проток (рис. 2)   Рис. 2. Холедохолітіаз
стеноз великого дуоденального сосочка Рис. 3. Стенозуючий папіліт
індуративний панкреатит  Рис. 4. Панкреатографія при панкреатиті. Розширені загальна печінкова та вірсунгова протоки
первинний склерозуючий холангіт Рис. 5. Ендоскопічна ретроградна холангіографія. Дифузне звуження жовчних проток при склер...
перихоледохеальний лімфаденіт; аскаридоз; злоякісні пухлини головки підшлункової залози (рис. 6) Рис. 6. Ендоскопічна ретр...
Рідкісні причини, що викликають механічну жовтяницю:   гемобілія (рис. 7) Рис. 7. Ендоскопічна картина гемобілії абсцеси п...
доброякісні пухлини жовчних проток; аденома великого сосочка дванадцятипалої кишки (рис. 8)   Рис. 8. Аденокарцинома велик...
Лабораторн і ознаки: визначення рівня білірубінемії; показники лужної   фосфатази (ЛФ); тяжкість гепатоцитолізу   оцінюють...
Ультразвукова ехолокація (ультразвукове сканування)  Рис. 11. Ультразвукове дослідження: 1 – калькульозний холецистит; 2 –...
Фіброгастродуоденоскопія :  гастроскопія;  дуоденоскопія;  ретроградна трансдуоденальна холедохоскопія; хірургічні маніпул...
Ретроградна панкреатохолангіографія найбільш інформативний метод діагностики морфологічних змін панкреатичних та жовчних п...
Ендоскопічна ретроградна холедохоскопія дає можливість: візуально оглянути позапечінкові жовчні протоки, оцінити стан слиз...
Рис. 13. Схема проведення та ендоскопічна картина ретроградної катетеризації жовчних шляхів
Рис. 14. Ретроградна холангiографiя. 1 – пухлина великого сосочка дванадцятипалої кишки; 2 – рак голівки підшлункової зало...
Комп’ютерна томографія (рис. 15)   Рис. 15. Комп’ютерна томографія позапечінкових жовчних проток: 1 –конкремент інтрапанкр...
Лапароскопія   дозволяє:   встановити факт запальних змін у жовчному міхурі; підтвердити наявність перитоніту внаслідок пе...
найбільше має в діагностиці причин жовтяниці при гострому холециститі (рис. 16); це дослідження є остаточним при ураженні ...
Черезшкірна черезпечінкова холецистохолангіографія  (рис. 17, 19): мета дослідження – визначення причини перешкоди відтоку...
Рис. 17. Черезшкірна черезпечінкова холангіографія
Рис. 19. Схема проведення класичної  черезшкірної черезпечінкової гепатохолангіографії Рис. 18. Голка  Chiba
Лікування Обтураційна жовтяниця є абсолютним показанням до оперативного втручання. Операції з приводу закупорки жовчної пр...
Лікування У хворих на обтурацiйну жовтяницю для фармакотерапiї гострої ПН традицiйно використовується "базисна&am...
Для лiквiдацiї функцiональної депресiї гепатоцитiв та досягнення мембраностабiлiзуючого ефекту застосовують водорозчиннi а...
Відновно-реконструктивні операції на жовчовивідних шляхах   Операції на жовчовивідних шляхах доцільно розділити на  віднов...
Інтраопераційні дослідження жовчних шляхів Інтраопераційна холангіографія  виконується шляхом пункції або катетеризації че...
Види дренування жовчних шлях ів Зовнішнє дренування при гнійному холангіті. Тимчасова декомпресія при гіпертензії у біліар...
За характером відведення жовчі дренажі бувають: 1) зовнішні; 2) внутрішні (загублені) дренажі. За термінами функціонування...
Зовнішнє дренування   Абсолютним показанням до зовнішнього дренування є гнійний холангіт.  Мета: створення умов для вільно...
Схеми дренування холедоха через холедохотомний отвір: 1 – за Körte; 2 – за О.В.Вишневським; 3 – за Кером (Kehr).
Зовнішнє дренування через куксу міхурової протоки: 1 – за Abbe; 2 – за Halsted; 3 – капілярний дренаж за Д.Л.Піковським.
Транспапілярне дренування: 1 – за Peiser; 2 – за Доліотті.
Черезпечінкове зовнішнє дренування: 1 – за Praderi; 2, 3 – за Smith; 4 – за Goetze; 5 – за Є.І. Гальпериним.
Внутрішнє дренування (біліодигестивні анастомози) Передбачає формування обхідних анастомозів між біліарною та травною сист...
Формування холедоходуоденоанастомозу: 1 – за Kirshner; 2 – за Finsterer; 3 – за Flörken; 4 – за Jurasz - В.В.Виноградовим....
Схема холедохоєюноанастомозу за Ру
Схема гепатікоєюноанастомозу з браунівським співустям та заглушкою за О.О.Шалімовим
Комбінована папілосфінктеропластика Цей вид втручання найбільш розповсюджений  Операція складається з :  мобілізації двана...
Післяхолецистектомічний синдром   – це збірне поняття патологічних   станів, що поєднує абдомінальні розлади у хворих з ви...
Класифікація післяхолецистектомічного синдрому (І.К.Семякін (1966):   1. Захворювання, пов’язані з операцією. 2. Захворюва...
Класифікація ПХЕС (О.О.Шалімов та співавт., 1993) І. За рівнем обтурації: непрохідність дистальних відділів загальної жовч...
непрохідність, зумовлена екстрахоледо-хеальними захворюваннями (тубулярний стеноз загальної жовчної протоки панкреатичного...
З наведених класифікацій випливає, що більшість авторів поділяють причини  післяхолецистектомічного синдрому  на дві групи...
Клініка ПХЕС Клінічні прояви захворювань жовчовивідних шляхів у хворих, що перенесли холецистектомію, поліморфні: від незн...
Діагностика   Дані анамнезу:   характер больового синдрому, час виникнення, з чим пов'язаний біль. Лабораторні методи...
Рентгенологічні методи: оглядова рентгеноскопія і рентгенографія органів черевної порожнини ; внутрішньовенна холангіограф...
Фістулохолангіографія. Розширення холедоха, чисельні дефекти заповнення термінального відділу холедоха. Холедохолітіаз.
Дякую за увагу!
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

захворювання позапечінковх шляхів

3,971 views

Published on

  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

захворювання позапечінковх шляхів

  1. 1. Буковинський державний медичний університет кафедра хірургії та урології Лекц ія на тему: “ Х ірургічні захворювання позапечінкових жовчних протоків”. .
  2. 2. Топографо-анатомічна схема жовчовивідних шляхів (1) та можлива локалізація конкрементів (2)
  3. 3. Механічна жовтяниця вид жовтяниць, причиною яких є порушення прохідності жовчних проток внаслідок обтурації або їх рубцевого звуження
  4. 4. Причини виникнення механ і чних жовтяниць: літіаз жовчних проток (рис. 2) Рис. 2. Холедохолітіаз
  5. 5. стеноз великого дуоденального сосочка Рис. 3. Стенозуючий папіліт
  6. 6. індуративний панкреатит Рис. 4. Панкреатографія при панкреатиті. Розширені загальна печінкова та вірсунгова протоки
  7. 7. первинний склерозуючий холангіт Рис. 5. Ендоскопічна ретроградна холангіографія. Дифузне звуження жовчних проток при склерозуючому холангіті
  8. 8. перихоледохеальний лімфаденіт; аскаридоз; злоякісні пухлини головки підшлункової залози (рис. 6) Рис. 6. Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія. Рак головки підшлункової залози зі стенозуванням загальної жовчної протоки
  9. 9. Рідкісні причини, що викликають механічну жовтяницю: гемобілія (рис. 7) Рис. 7. Ендоскопічна картина гемобілії абсцеси печінки; аневризма загальної печінкової артерії;
  10. 10. доброякісні пухлини жовчних проток; аденома великого сосочка дванадцятипалої кишки (рис. 8) Рис. 8. Аденокарцинома великого сосочка дванадцятипалої кишки
  11. 11. Лабораторн і ознаки: визначення рівня білірубінемії; показники лужної фосфатази (ЛФ); тяжкість гепатоцитолізу оцінюють за рівнем аланінамінотрансферази (АлАТ), аспартатамінотрансферази (АсАТ) та концентрації liver fatty acids binding proteins (L-FABP).
  12. 12. Ультразвукова ехолокація (ультразвукове сканування) Рис. 11. Ультразвукове дослідження: 1 – калькульозний холецистит; 2 – розширення внутрішньопечінкових жовчних проток; 3 – розширена загальна жовчна протока; 4 – холедохолітіаз, конкремент у просвіті холедоха. Методи діагностики
  13. 13. Фіброгастродуоденоскопія : гастроскопія; дуоденоскопія; ретроградна трансдуоденальна холедохоскопія; хірургічні маніпуляції на великому сосочку дванадцятипалої кишки. Використовується для встановлення або виключення виразки шлунка, пухлини, вивчення стану великого дуоденального сосочка (рис. 12) Рис. 12. Загальний вигляд великого сосочка дванадцятипалої кишки. Ендофотографія.
  14. 14. Ретроградна панкреатохолангіографія найбільш інформативний метод діагностики морфологічних змін панкреатичних та жовчних проток. Етапи проведення: ревізія дванадцятипалої кишки та великого сосочка дванадцятипалої кишки, канюлізація останньої, пробне введення рентгенконтрастної речовини, контрастування однієї або обох протокових систем, рентгенографія, контроль за евакуацією контрастної речовини.
  15. 15. Ендоскопічна ретроградна холедохоскопія дає можливість: візуально оглянути позапечінкові жовчні протоки, оцінити стан слизової оболонки, наявність причин, які призвели до механічної жовтяниці (конкременти, стриктури, пухлини та ін.). Використовується оптичний холедохоскоп діаметром 5 мм, який уводиться ретроградно через великий сосочок дванадцятипалої кишки у жовчні шляхи.
  16. 16. Рис. 13. Схема проведення та ендоскопічна картина ретроградної катетеризації жовчних шляхів
  17. 17. Рис. 14. Ретроградна холангiографiя. 1 – пухлина великого сосочка дванадцятипалої кишки; 2 – рак голівки підшлункової залози; 3 – холедохолiтiаз.
  18. 18. Комп’ютерна томографія (рис. 15) Рис. 15. Комп’ютерна томографія позапечінкових жовчних проток: 1 –конкремент інтрапанкреатичного відділу загальної жовчної протоки на фоні паренхіми підшлункової залози; 2 – хронічний холецистит – потовщення стінок жовчного міхура.
  19. 19. Лапароскопія дозволяє: встановити факт запальних змін у жовчному міхурі; підтвердити наявність перитоніту внаслідок перфорації не лише жовчного міхура, але й інших органів черевної порожнини; з’ясувати можливість ракового ураження голівки підшлункової залози, пухлини або метастазів у печінці; виявити циротичне ураження печінки, гепатит.
  20. 20. найбільше має в діагностиці причин жовтяниці при гострому холециститі (рис. 16); це дослідження є остаточним при ураженні пухлиною гепатодуоденальної ділянки, печінки, метастазуванні рака Рис. 16. Лапароскопічна картина різних форм гострого холециститу
  21. 21. Черезшкірна черезпечінкова холецистохолангіографія (рис. 17, 19): мета дослідження – визначення причини перешкоди відтоку жовчі. Необхідно з’ясувати: 1) рівень перешкоди; 2) характер ураження жовчовивідних проток; 3) стан функції жовчного міхура. Виконується пункція внутрішньопечінкових проток голкою Chiba (рис. 18). Методика запропонована Huard, Hop (1937) та вперше застосована в клініці Carter, Saypol (1952)
  22. 22. Рис. 17. Черезшкірна черезпечінкова холангіографія
  23. 23. Рис. 19. Схема проведення класичної черезшкірної черезпечінкової гепатохолангіографії Рис. 18. Голка Chiba
  24. 24. Лікування Обтураційна жовтяниця є абсолютним показанням до оперативного втручання. Операції з приводу закупорки жовчної протоки можуть бути різноманітними, залежать від причини та рівня перешкоди відтоку жовчі. Основна мета – відновлення прохідності жовчної протоки, що призводить до нормального пасажу жовчі в дванадцятипалу кишку.
  25. 25. Лікування У хворих на обтурацiйну жовтяницю для фармакотерапiї гострої ПН традицiйно використовується "базисна" терапiя: детоксикуючi препарати, бiлковi та амiнокислотнi сумiшi, глюкозу, розчини, введення яких спрямоване на корекцiю кислотно-лужного стану, електролiтних порушень. Hеобхiдно використовувати введення вiтамiнiв груп В, С в максимальних добових дозах, А, D, Е, К. В мiнiмальних дозах вводять ретаболiл.
  26. 26. Для лiквiдацiї функцiональної депресiї гепатоцитiв та досягнення мембраностабiлiзуючого ефекту застосовують водорозчиннi антиоксиданти та антигiпоксанти - оксибутират та тiосульфат натрiю, бурштинову та нiкотинову кислоти в поєднаннi з iнгiбiторами протеолiзу та есенцiальними фосфоліпідами
  27. 27. Відновно-реконструктивні операції на жовчовивідних шляхах Операції на жовчовивідних шляхах доцільно розділити на відновлювальні : при яких відновлюється прохідність відділів магістральних жовчовивідних проток (видалення конкрементів, усунення стриктури або стиснення протоки, папілосфінктеротомія), і реконструктивні - всі види обхідного відтоку жовчі, що досягається шляхом накладання біліодигестивних анастомозів. Відновно-реконструктивні операції можуть бути первинними , повторними . Компонентом первинної операції може бути не тільки холецистектомія, але і втручання, що застосовуються як вимушені, наприклад, холецистотомія, холецистоентеростомія та ін.
  28. 28. Інтраопераційні дослідження жовчних шляхів Інтраопераційна холангіографія виконується шляхом пункції або катетеризації через міхурову протоку . Інтраопераційна катетеризаційна (1) та пункційна (2) холангіографія. Непрохідність холедоха в ретродуоденальному відділі.
  29. 29. Види дренування жовчних шлях ів Зовнішнє дренування при гнійному холангіті. Тимчасова декомпресія при гіпертензії у біліарній системі. Тривалий зовнішній дренаж для формування біліодігестивного анастомозу. Зовнішє дренування при корекції стриктур проток, розташованих позапечінково. Зовнішнє дренування при глухому шві холедоха. Зовнішнє дренування як профілактика неспроможності швів.
  30. 30. За характером відведення жовчі дренажі бувають: 1) зовнішні; 2) внутрішні (загублені) дренажі. За термінами функціонування: 1) короткочасні (7-14 діб); 2) тривалі (до 3-х міс.); 3)довгострокові (більше 3-х міс.); 4) постійні.
  31. 31. Зовнішнє дренування Абсолютним показанням до зовнішнього дренування є гнійний холангіт. Мета: створення умов для вільного відтоку гнійної жовчі назовні, для зменшення запальної реакції у жовчних шляхах з метою профілактики абсцедування печінки, залучення в процес підшлункової залози; інстиляція холедоха антимікробними засобами. Розроблені та використовуються наступні варіанти дренування жовчовивідних шляхів залежно від патологічного процесу гепатобіліарної зони: через холедохотомічний отвір; через міхурову протоку; транспапілярне дренування жовчних шляхів; черезпечінкове дренування жовчних шляхів.
  32. 32. Схеми дренування холедоха через холедохотомний отвір: 1 – за Körte; 2 – за О.В.Вишневським; 3 – за Кером (Kehr).
  33. 33. Зовнішнє дренування через куксу міхурової протоки: 1 – за Abbe; 2 – за Halsted; 3 – капілярний дренаж за Д.Л.Піковським.
  34. 34. Транспапілярне дренування: 1 – за Peiser; 2 – за Доліотті.
  35. 35. Черезпечінкове зовнішнє дренування: 1 – за Praderi; 2, 3 – за Smith; 4 – за Goetze; 5 – за Є.І. Гальпериним.
  36. 36. Внутрішнє дренування (біліодигестивні анастомози) Передбачає формування обхідних анастомозів між біліарною та травною системами для створення умов обхідного безперешкодного відтоку жовчі в кишковий тракт. Залежно від інтраопераційної ситуації, характеру патологічного процесу біліарної системи розроблені та використовуються наступні види внутрішнього дренування: холедоходуоденоанастомоз; холедохоєюноанастомоз ; гепатикоєюноанастомоз; комбінована папілосфінктеропластика;
  37. 37. Формування холедоходуоденоанастомозу: 1 – за Kirshner; 2 – за Finsterer; 3 – за Flörken; 4 – за Jurasz - В.В.Виноградовим.
  38. 38. Схема холедохоєюноанастомозу за Ру
  39. 39. Схема гепатікоєюноанастомозу з браунівським співустям та заглушкою за О.О.Шалімовим
  40. 40. Комбінована папілосфінктеропластика Цей вид втручання найбільш розповсюджений Операція складається з : мобілізації дванадцятипалої кишки за K охером ( Kocher ) ; холедохотомії; виявлення причини гіпертензії (звуження великого дуоденального сосочка); виявлення великого дуоденального сосочка ; виконання відновлювальної операції на сосочку.
  41. 41. Післяхолецистектомічний синдром – це збірне поняття патологічних станів, що поєднує абдомінальні розлади у хворих з видаленим жовчним міхуром у пізньому післяопераційному періоді. Г рупа хворих з післяхолецист-ектомічним синдромом складає 5-15%.
  42. 42. Класифікація післяхолецистектомічного синдрому (І.К.Семякін (1966): 1. Захворювання, пов’язані з операцією. 2. Захворювання, що залежать від запаль-ного процесу у жовчному міхурі. 3. Захворювання, не пов’язані ні з опера-цією, ні з запальними процесами у жовчному міхурі. 4. Захворювання, зумовлені видаленням жовчного міхура при його дискінезії.
  43. 43. Класифікація ПХЕС (О.О.Шалімов та співавт., 1993) І. За рівнем обтурації: непрохідність дистальних відділів загальної жовчної протоки; непрохідність супрадуоденальної частини загальної жовчної протоки; непрохідність початкового відділу загальної печінкової протоки і розгалуження печінкових проток. ІІ. За етіологічним чинником: обтурація жовчними конкрементами, сторонніми тілами, згустками крові під час гемобілії, паразитами, ятрогенним впливом під час операції; непрохідність при захворюванні стінки жовчних проток – уроджених аномаліях (гіпоплазія, кісти і атрезії), запальних захворюваннях (стенозуючий папіліт, холангіт), рубцевих стриктурах (посттравматичні і запальні), доброякісні пухлини жовчних проток;
  44. 44. непрохідність, зумовлена екстрахоледо-хеальними захворюваннями (тубулярний стеноз загальної жовчної протоки панкреатичного генезу, ускладнена виразка дванадцятипалої кишки, парахоледохеальний лімфаденіт, спайкова хвороба). ІІІ. За тривалістю захворювання: гостра обтураційна жовтяниця (до 10 доби); тривала (від 10 до 30 доби); хронічна (більше 1 місяця).
  45. 45. З наведених класифікацій випливає, що більшість авторів поділяють причини післяхолецистектомічного синдрому на дві групи: 1. Пов’язані зі змінами у жовчних шляхах. 2. Причини, що мають відношення до жовчовивідних шляхів. Вважаємо, що післяхолецистектомічний синдром доцільно розглядати в хірургічному аспекті як наслідок нерадикальної операції холецистектомії (довга кукса міхурової протоки або навіть частина жовчного міхура; залишені конкременти у жовчних шляхах) чи пошкодження жовчних шляхів (не виявлені під час операції), що призводять до їх стриктури.
  46. 46. Клініка ПХЕС Клінічні прояви захворювань жовчовивідних шляхів у хворих, що перенесли холецистектомію, поліморфні: від незначного болю, дискомфорту і диспепсичних розладів до вираженої симптоматики у вигляді жовтяниці і колькоподібних нападів болю.
  47. 47. Діагностика Дані анамнезу: характер больового синдрому, час виникнення, з чим пов'язаний біль. Лабораторні методи: білірубінемія з переважанням прямої фракції; підвищення рівня холестерину і активності лужної фосфатази. зниження синтезу факторів згортальної системи крові.
  48. 48. Рентгенологічні методи: оглядова рентгеноскопія і рентгенографія органів черевної порожнини ; внутрішньовенна холангіографія (інфузійна: внутрішньовенне уведення білігносту (із розрахунку 1 мг/кг 50 % розчину), розчиненого в 150-200 мл 5 % розчину глюкози з додаванням 8-12 од. інсуліну протягом 25-30 хвилин із попереднім уведенням 1 мл 1 % розчину морфіну підшкірно) ; ендоскопічна ретроградна панкреатохолан-гіографії за допомогою катетеризаційного фібродуоденоскопа; фістулохолангіографія.
  49. 49. Фістулохолангіографія. Розширення холедоха, чисельні дефекти заповнення термінального відділу холедоха. Холедохолітіаз.
  50. 50. Дякую за увагу!

×