Farmacoterapia trauto urinario bajo

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Nuevos avances terapeuticos en el Tto de ITU inferior, información sacada de Pub Med, solo se tomo los datos experiemtales y se excluyo a la nicturia como un sintoma.

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Farmacoterapia trauto urinario bajo

  1. 1. Benavidez Vasquez Lourdes M. Estudiante de Medicina . Fernández Zelada Boris G. Estudiante de Medicina .
  2. 2. INTRODUCCION • Introducción: La fisiopatología de los síntomas del tracto urinario inferior masculinos ( STUI ) es altamente compleja y multifactorial • Objetivo: Revisar los mecanismos fisiopatológicos, los datos clínicos y experimentales relacionado con el desarrollo de nuevos tratamientos farmacológicos para STUI masculinos . • Evidencia adquirida : La base de datos PubMed fue utilizado para identificar artículos que describen estudios experimentales y clínicos de los mecanismos fisiopatológicos que contribuye a hombre STUI y , apoyados por ellos , las nuevas farmacoterapias con clínica o experimental pruebas en el campo .
  3. 3. • Evidencia sintetizada : Varios procesos patológicos ( por ejemplo, la señalización de andrógenos , la inflamación , y los factores metabólicos ) y objetivos (por ejemplo , el epitelio urinario , la próstata , las células intersticiales , detrusor , neurotransmisores , neuromoduladores , y receptores ) se han implicado en STUI masculinos.
  4. 4. se han evaluado en estudios experimentales y han progresado a los ensayos clínicos. fármacos inyectado s en la próstata los inhibidores de la fosfodieste rasa de tipo 5 Tto ITU bajo cannabin oides Antagonist a de hormona liberadora de gonadotr opina Antagonist a de los receptore s aadrenergi cos análogos del receptor de la vitamina D3
  5. 5. • Una variedad de experimental , epidemiológica , y datos clínicos han demostrado que STUI , en particular el almacenamiento componente ( OAB ), son de origen multifactorial. La HPB es muy frecuente en la población masculina el envejecimiento creciente de 42% en los hombres 50-59 años de edad al 88 % en los hombres > 80 años. Aproximadamente el 50 % de los hombres con HPB histológica desarrollar hipertrofia prostática benigna ( BPE ), pero sólo el 25-50% de los hombres con HPB histológica tener STUI [ 2,5,6 ] .
  6. 6. Patologías relacionadas con ITU bajo. LA MICCIÓN ALMACENAMIENTO (VEJIGA HIPERACTIVA) LOS SUB TIPOS POST MICCIONAL LA HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA ( BPH) obstrucción prostática benigna ( BPO la obstrucción del tracto urinario inferior ( BOO)
  7. 7. • Es evidente que lo contrario también es cierto : La presencia de STUI en hombres no significa de manera concluyente el diagnóstico de obstrucción prostática benigna ( BPO) o la obstrucción del tracto urinario inferior ( BOO) . En la serie de pacientes del sexo masculino presentan con STUI , sólo el 50 % se encontró que han demostrado urodinámicamente obstrucción del tracto urinario inferior ( BOO). • STUI, sugerente de BOO en realidad puede ser debido a una baja actividad del detrusor , independientemente de si está presente BOO. En general,la correlación directa de la HBP , BPE , BOO y STUI es pobre. • El complejo de síntomas de almacenamiento ( OAB ) se define como urgencia , con o sin incontinencia de urgencia , por lo general con frecuencia y nocturia. Este síndrome de los síntomas fue previamente considerado como un trastorno femenino.
  8. 8. un bloquea dor a adreng. + antimusc arínicos un bloquea dor a – adrener g.+ 5ARI , 5- ARI + antimusc arínicos • A pesar de la alta prevalencia de síntomas de VH en varones , antimuscarínicos son no se utiliza comúnmente . Los ensayos clínicos se han realizado para evaluar la eficacia de la terapia de combinación con los actuales drogas :
  9. 9. 2 . Evidencia adquirida • Una búsqueda bibliográfica se realizó a través de la base de datos PubMed. • Artículos que describen los datos experimentales o clínicos sobre Se seleccionaron los mecanismos fisiopatológicos de la STUI masculinos. Con base en los objetivos y mecanismos incluidos en la primera secciones, artículos sobre nuevas terapias farmacológicas. • Para esta sección , de nueva droga introducida , fármacos en la fase de ensayos clínicos , y las drogas en la fase de Se incluyó investigación experimental . Sólo los estudios publicado en Inglés fueron incluidos. La nicturia no era incluido en la búsqueda. Una revisión reciente trató este tema exhaustivamente [ 18 ] .
  10. 10. 3.1.1 . Andrógenos y la señalización del receptor de estrógenos en el tejido prostático remodelación Los andrógenos desempeñan un papel clave en el crecimiento y el desarrollo de la próstata, así como en la patogénesis de la HBP . sujetos castrados antes de la pubertad no desarrollan HPB . La testosterona se convierte en dihidrotestosterona ( DHT ) por 5areductasas ( 5 -ARS ) principalmente en el estroma tejido . DHT es más potente que la testosterona y también tiene un mayor afinidad por el receptor de andrógenos ( AR ) , lo que le permite acumularse en la próstata , incluso cuando la testosterona circulante los niveles son bajos . ARs intracelulares son activadas por andrógenos unión y / o a través de interacciones con el crecimiento factor de señalización y de la proteína ( GF ) quinasa A vías . La deprivación androgénica , ya sea quirúrgica o químicamente con finasteride, un inhibidor de la 5 -AR tipo1 o dutasterida , a 5 –AR tipo 1 y 2 inhibidores , reduzca tanto circulante como DHT intraprostática , y volumen de la próstata en un 20 % .
  11. 11. – Por el contrario , algunos estudios recientes han señalado la efecto de los bajos niveles de andrógenos en las funciones urinarias . en el inicio el hipogonadismo se ha asociado no sólo con disfunción eréctil , sino también con STUI . – A definitiva explicación fisiopatológica no está claro , pero la base para esta asociación se basa en la distribución de Ars a través de los STUI , el impacto de los andrógenos en la sistema nervioso autónomo, la sintetasa del óxido nítrico, la fosfodiesterasa tipo 5 ( PDE5) , RhoA / Rho quinasa ( ROK) actividad , y el flujo de sangre a la pelvis.
  12. 12. – En una cohorte de hombres mayores residentes en la comunidad , los que tienen mayor niveles de mediana edad de la testosterona a DHT y biodisponible testosterona tenían un riesgo menor de 20 años de STUI. macho hipogonadismo se ha asociado recientemente con el metabolismo síndrome , probablemente a través de aumento de la actividad aromatasa , hipogonadismo hipogonadotrópico , y aumento de la actividad del eje hipotálamo -pituitario -adrenal [ 25 ]
  13. 13. 3.1.2. Urotelio El urotelio representa a más de una barrera en el la vejiga. Células uroteliales expresan nociceptores y mecanorreceptores y cuando la liberación estimulada por varias sustancias tales como trifosfato de adenosina (ATP), el óxido nítrico (NO), acetilcolina (ACh), citoquinas, prostanoides, y nerviosas factor de crecimiento (NGF), entre otros. Durante el almacenamiento fase en pacientes con hiperactividad del detrusor (DO), es posible liberación de ACh a partir del urotelio puede iniciar espontánea actividad contráctil localizada del detrusor y el gatillo '' Ruido'' aferente. ATP actúa sobre los receptores purinérgicos: P2X (ligando canal de cationes) y P2Y (acoplado a proteína G). varios receptores purinérgicos se expresan en el urotelio: Todos siete subunidades de receptores P2X (1-7) y subunidades P2Y 1, 2, y 4. Se detectaron receptores P2X3 en aferente pélvico nervios, ganglios de la raíz dorsal, pared de la vejiga, y en un suburotelial plexo de nervios aferentes .
  14. 14. 3.1.3 . Las células intersticiales • Las células intersticiales (ICs ) se producen en la lámina propia y dentro de y adyacente a suavizar haces musculares . Circuitos de la lámina propia responder a ATP por el disparo de transitorios de Ca2 + , lo que sugiere la existencia de un sistema de señalización de transducción sensorial . en el detrusor . • Circuitos integrados de responder a los agonistas colinérgicos , preferentemente mediada por los receptores M3 . Partida de la ICS directamente generar actividad contráctil del detrusor durante el llenado y ser involucrado en ACh mediadas - contracciones de vaciado.
  15. 15. • En una modelo de rata de BOO parcial , hubo un aumento de los circuitos integrados en la suburotelial capas muscular y expresar endotelial la sintasa de óxido nítrico y la sintasa de óxido nítrico neuronal. • El mesilato de imatinib , un inhibidor selectivo de c-kit receptor de la tirosina quinasa , inhibido músculo liso evocado contracción y la actividad espontánea en Vejiga hipereactiva , pero no en normal del detrusor . • La administración sistémica de imatinib mejora de la capacidad vesical mesilato, cumplimiento, anulado volumen y frecuencia urinaria , y reduce la contracción umbrales y la actividad espontánea durante el conejillo de indias cistomanometría.
  16. 16. • 3.1.4 . Músculo liso del detrusor y prostática • Hipertrofia de la vejiga es una respuesta coherente a raíz obstrucción en modelos animales y hombres. Alteraciones en la estructura del músculo liso , en la matriz extracelular , y en el control neuronal y el flujo de la sangre tiene / isquemia ha asociado con la fisiopatología de los STUI. • Proteínas contráctiles , como desmina , actina , miosina , y han demostrado ser alterado en ratas con uretral parcial obstrucción ( FOD ) y en hombres con BOO.
  17. 17. • Aumento de los niveles de factor de crecimiento de fibroblastos básico , epidérmica factor de crecimiento ( EGF ) , el crecimiento de unión a heparina de tipo EGF , factor de crecimiento similar a la insulina - 1 , factor de crecimiento nervioso y conectivo factor de crecimiento del tejido se demostró crecimiento y la diferenciación fenotípica de los aferentes sensoriales y eferentes simpáticos en vejigas hipertrofiados ha sido atribuido al NGF. • La isquemia puede también desempeñar un papel en la hipertrofia vesical . Modelos BOO son asociado con una disminución en el flujo sanguíneo de vejiga, y prevención de la isquemia disminuye la hipertrofia vesical y mejora la contractilidad del detrusor .
  18. 18. • 3.1.5 . Neurotransmisores, neuronales vías neuromoduladores , receptores 3.1.5.1 . Receptores de norepinefrina y adrenérgico. estroma prostático células expresan receptores a1 , específicamente a1A , el cual proporcionar el muscular prostática . y más tono • Este concepto llevó a la el desarrollo de un a -bloqueantes para el tratamiento de los STUI asociado con BPO . • Sin embargo , el mecanismo de acción de los estos fármacos ha sido recientemente cuestionado , dado su pequeño efecto sobre BOO urodinámicamente probada y la pobre correlación después del tratamiento entre la mejora de los STUI y obstrucción . • Hay una discusión sobre el efecto de a-bloqueantes en un extraprostática -ARS , tales como los de la vejiga y la médula espinal.
  19. 19. • Naftopidil , un antagonista selectivo a1D/a1A-AR (en lugar a1DAR selectiva) , el aumento del volumen en primer deseo de orinar y el volumen al máximo deseo de anular la vez que disminuye DO. • En un estudio de ratas : b3 - ARS también se expresan médula espinal sacra . • PUO regula al alza estos receptores adrenérgicos ; inyección intratecal de un agonista de la mejora de la función vesical b3 -AR en obstruido animales que no tienen efecto en los animales con operación simulada , lo que indica que b3 - AR que contienen vías nerviosas centrales pueden estar pertinentes [ 53 ] . • En pacientes con OAB y BOO mostraron una mayor respuesta contráctil a la ATP en comparación con muestras de vejigas normales .
  20. 20. • 3.1.5.6 . El óxido nítrico / guanosina monofosfato cíclico de la actividad . NO actúa como un factor inhibidor no adrenérgico , no colinérgico responsable de la relajación uretral durante la micción y posiblemente para la relajación vejiga durante la fase de llenado • El NO tiene un efecto inhibidor sobre la actividad del nervio aferente .
  21. 21. 3.1.6 . inflamación La observación de la inflamación crónica coexistente con HPB histológica cambios en las muestras patológicas llevaron a la sospecha de que la inflamación desempeña un papel en el desarrollo de la ampliación de próstata y STUI / HBP En una retrospectiva análisis de 1.700 pacientes con HBP , la inflamación crónica y el volumen de la próstata se correlacionaron Sd prostático la inflamación se asocia con la progresión clínica global y el aumento de la incidencia de retención urinaria aguda ( AUR] . Una asociación positiva entre la alta plasma C reactiva los niveles de proteína y las probabilidades de informes STUI moderados a severos ( Asociación Americana de Urología Se informó índice de síntomas [ AUA -SI ]
  22. 22. • La inflamación local puede ser provocada por una infección viral o infección bacteriana , que daría lugar a la secreción de citocinas, quimiocinas y factores de crecimiento implicados en la respuesta inflamatoria con el consiguiente crecimiento de epitelio y las células del estroma prostático . • Se ha planteado la hipótesis que la respuesta inflamatoria es perpetuada por la liberación de próstata autoantígenos después del daño tisular, que sensibilizar el sistema inmunológico y empezar respuestas autoinmunes . Entre los factores importantes en este proceso son las células del estroma prostático , que activan las células CD4 + linfocitos y citocinas proinflamatorias y quimiocinas , tales como derivado del estroma interleucina - 8.
  23. 23. • 3.1.7 . factores metabólicos • El peso corporal , índice de masa corporal ( IMC) y la circunferencia de la cintura todos se han asociado positivamente con la próstata volumen en múltiples poblaciones de estudio. • En el Baltimore Estudio longitudinal de cohorte de envejecimiento, cada 1 kg/m2 aumento IMC correspondió a un incremento de 0,41 ml en el volumen de la próstata. Los participantes obesos ( IMC ? 35 kg/m2) tenían 3,5 veces mayor riesgo de agrandamiento de la próstata en comparación con los no obesos ( índice de masa corporal < 25 kg/m2) participantes • BOO en ratas se asoció con una mayor expresión de COX - 2 , lo que sugiere que las PGs pueden estar involucrados en la el desarrollo de la hipertrofia vejiga y DO.
  24. 24. 3.2 . Nuevos avances en la farmacoterapia ( de acuerdo con la objetivos identificados )
  25. 25. 3.2 . Nuevos avances en la farmacoterapia ( de acuerdo con la objetivos identificados )
  26. 26. 3.2.1. Hormonal • El uso de antiandrógenos o la hormona liberadora de gonadotropina ( GnRH) , ampliamente utilizado para el tratamiento de cáncer de próstata, no se justifica para el tratamiento de hombres STUI debido a los efectos secundarios inaceptables de médicos castración . • Los antagonistas de la GnRH pueden conducir a una nivel intermedio de la supresión de la testosterona , el logro beneficios terapéuticos evitando al mismo tiempo los eventos adversos ( EA ) asociados con la castración médica. El luteinizante antagonista de la hormona liberadora de la hormona de cetrorelix , administrado por vía intramuscular , causado una mejora de 4 puntos en el Prostate Symptom Score Internacional (IPSS ) superior los cambios observados en el grupo de placebo en una fase 2 ensayo controlado aleatorio (ECA).
  27. 27. • Debido a que el hipogonadismo masculino se asocia también con STUI , el efecto de la terapia de reemplazo de andrógenos (ART ) se puso a prueba en los hombres con ambas condiciones. En un ECA pequeño , el Uso del arte condujo a mejoras en IPSS , flujo máximo ( Qmáx ) , y el volumen evacuado en comparación con no tratados controles
  28. 28. 3.2.2. antimuscarínicos • Los antimuscarínicos son a menudo descuidados en los hombres con sólo síntomas de almacenamiento antes de algún tipo de cáncer de próstata impulsada tratamiento debido a que muchos urólogos creen que STUI masculinos son siempre secundaria a la próstata. También es el percepción común de que estos medicamentos pueden dañar la contracción del detrusor y por lo tanto ser perjudicial en un presunto paciente obstruido .[Para abordar esta cuestión, varios ECA evaluaron el efecto de la combinación de antimuscarínicos y betabloqueantes. La combinación fue más eficaz para reducir STUI masculinos que los antagonistas a1-AR solo en varones con VH y convivir BPO. Por otra parte, la combinación era seguro debido a que el aumento en posmiccional residual (PVR) y la incidencia de RAO fueron, en general,
  29. 29. 3.2.3 . Los agonistas adrenérgicos b3 • Los agonistas selectivos b3 , que incluyen mirabegron y solabegron , están actualmente siendo evaluado o utilizado para la tratamiento de la vejiga hiperactiva . Actualmente , clínica trialswith solabegron sólo se han inscrito las mujeres , que no ha sido el caso con mirabegron . • En la fase 3 de América del Norte RCT , 1.328 pacientes ( 25,7 % hombres ) fueron aleatorizados para recibir placebo o mirabegron 50 o 100 mg una vez al día durante 12 meses . • En el estudio europeo -australiano de la fase 3 , 1978 pacientes ( 27,8 % hombres ) fueron aleatorizados para recibir placebo , mirabegron 50 o 100 mg , o tolterodina de liberación sostenida ( SR ) 4 mg una vez al día durante 12 semanas . Ambas dosis de mirabegron mostraron una mejoría significativa en la incontinencia , frecuencia , urgencia , nocturia y permicturition volumen evacuado en semana 12 .
  30. 30. 3.2.4. inhibidores de la fosfodiesterasa • Con base en los efectos relajantes de los fármacos sobre el músculo liso (próstata, uretra, del detrusor) y sobre la asociación entre STUI y la disfunción eréctil, el uso de inhibidores de la PDE5 (PDE5-Is) se ha investigado en el tratamiento de macho STUB . El mecanismo exacto (s) de la acción de la PDE5-I enSTUI, sin embargo, aún no se ha dilucidado. Como se discutió en Andersson et al, PDE5-Es posible actuar sobre varias rutas incluyendo regulación al alza de la actividad de NO / GMPc, la regulación negativa Actividad, sistema nervioso autónomo modulación de Rho-quinasa hiperactividad y de la vejiga y la próstata nervios aferentes, • el aumento de la perfusión sanguínea pélvica, y la reducción de la inflamación
  31. 31. • Varios ensayos clínicos sobre el efecto de la PDE5-.Está de STUI masculinos han sido publicados. En estos estudios, diferentes PDE5-Is (sildenafil, vardenafil, tadalafil, y el Reino Unido-369003) y combinaciones de un a-bloqueante (alfuzosina o tamsulosina) y PDE5-I se compararon con placebo o al menos un bloqueador. • De acuerdo con un reciente meta-análisis, el uso de la PDE5 I-sola se asoció con una mejoría significativa de la IPSS en Al final de los estudios en comparación con el placebo [98]. La asociación de un bloqueador de una-y PDE5-I significativamente mejora de IPSS y Qmax al final de los estudios compararon sólo con a-bloqueantes [97,98]. Tadalafil está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de EE.UU. para los STUI masculinos
  32. 32. 3.2.5. Los medicamentos anti-inflamatorios En un modelo experimental de la BPH en ratas tratadas con flavocoxid, un inhibidor dual de la COX-2 y 5-lipoxigenasa (5-LOX), peso de la próstata y la hiperplasia fue reducido • El fármaco también se ha mejorado las vías de apoptosis y la disminución de la HBP. • Expresión GF [99]. La combinación de rofecoxib y finasterida causó una mejora significativamente mayor en IPSS y Qmax finasteride solo que en 4wk pero no a 24wk.
  33. 33. 3.2.6 . Análogos de la vitamina D3 receptor • Uretra prostática humana , la próstata y la vejiga exhibición receptores de la vitamina D3 ( VDR ) [ 102 ] . • Elocalcitol , un VDRagonista , puede disminuir la proliferación de células del estroma de próstata , incluso en la presencia de FG , e inducir la apoptosis sin interferir con la señalización AR . • Una fase 2 ECA no pudo demostrar diferencias en Qmáx y síntomas entre elocalcitol y placebo , sin embargo , a pesar de la capacidad para detener el crecimiento de próstata en hombres ? 50 años mayor de edad , con volumen prostático ? 40 ml [ 108109 ] .
  34. 34. 3.2.7. Receptores potenciales bloqueadores de los canales de transitorios • Los Canales TRP en relación con STUI se han publicado; • Sin embargo, no hay estudios de prueba de concepto en humanos disponibles. • La mayoría de los datos sobre PRT bloqueadores de los canales se originan a partir modelos de inflamación. En modelos animales de la cistitis o de la médula cable de transección GRC 6211, un activo por vía oral TRPV1 antagonista contrarrestado hiperactividad vesical y de entrada nociva.
  35. 35. 3.2.8. cannabinoides • Los estudios clínicos con el uso de los cannabinoides en STUI son escaso y esencialmente restringido a los pacientes con EM. La eficacia de toda la planta extracto de Cannabis sativa se demostró en pacientes con EM con STUI, que experimentaron importantes mejora en la urgencia, la incontinencia, la frecuencia, y nicturia. Por el contrario: • Sativex (nabiximols), un endocannabinoide modulador del sistema, no alcanzó significación estadística en el criterio principal de valoración, la reducción en el diario número de episodios de incontinencia.
  36. 36. 3.2.9 . Inhibidores de la Rho - kinasa • El tratamiento con hydroxyfasudil , un no selectivo de Rho- quinasa • inhibidor , mejoró la disfunción de la vejiga en el hombre ratas espontáneamente hipertensas ( SHR ) . Frecuencia de la micción , volumen miccional única e intervalo intercontraction mejorado en los animales tratados en comparación hydroxyfasudil con los no tratados . Del mismo modo , otro inhibidor de la Rho - quinasa , Y27632 , atenuó la • contracción fásica y sostenida inducida por carbacol en el control y vejigas obstruidas de ratas . la efecto inhibidor de Y - 27632 se ha mejorado en la sostenida respuestas a carbacol en las vejigas obstruidas.
  37. 37. 3.2.10. Bloqueadores de los receptores purinérgicos • En un modelo experimental de la vejiga neurogénica inducida por lesión de la médula espinal (SCI) en ratas hembras, la P2X3/P2X2/3 antagonista de AF-353 reduce el potencial del campo en el dorsal cuerno en respuesta a un aumento repentino de la presión intravesical. • Estos cambios podrían prevenir algunos cambios vejiga siguientes BOO, por lo El documento WO-03028719, un inhibidor oral de ECE, fue dado a ratas hembra obstruidos , lo que lleva a una reducción en la incidencia de contracciones nonvoiding y en la amplitud de las contracciones normales miccionales . El fármaco no ha sido probado en seres humanos
  38. 38. 3.2.12 . Las drogas inyectadas en la próstata • 3.2.12.1 . NX- 1207. Es un fármaco en investigación para el tratamiento de los STUI / HBP , actualmente en fase 3 de ensayos clínicos . lo es una nueva proteína terapéutica de la composición patentada con propiedades pro-apoptóticos selectivos . • El medicamento se inyecta bajo control ecográfico transrectal en la transición zona de la próstata . El medicamento produce la pérdida de células focal a través de la apoptosis , lo que lleva a la contracción del tejido de la próstata . en la primera fase de ensayo clínico en EE.UU. 2 , tres dosis de la NX -1207( 2.5 , 5.0 y 10 mg ) fueron evaluados en un ECA multicéntrico en 175 hombres. La dosis de 2,5 mg fue seleccionado como el dosis más pequeña que muestra la eficacia clínicamente significativa .
  39. 39. • 3.2.12.3 . La toxina botulínica . Neurotoxina botulínica ( BoNT ) impide exocitosis de vesículas de ACh en el terminal nervioso , inhibiendo de este modo la neurotransmisión y la contracción muscular . La acción de la NTBo no es permanente porque neuronal la muerte no se produce , y, finalmente, la toxina se inactiva y eliminado . BoNT subtipo A ( TBA ) es el más relevante clínicamente . OnabotulinumtoxinA ( NTBo - ONA ) , abobotulinumtoxinA , y incobotulinumtoxinA.
  40. 40. 4 . Conclusiones • La fisiopatología de la STUI masculinos es altamente complejo y multifactorial . Los cambios en la vejiga y de la próstata , así como en las estructuras relacionadas , tales como la vasculatura y pélvica inervación , representan alteraciones en la fisiología normal del tracto urinario inferior masculino . Alteraciones en la Se han identificado niveles estructurales , molecular y celular , y nuevos mecanismos fisiopatológicos son continuamente descrito . Diferentes categorías de síntomas por lo general se superponen, por lo que es difícil señalar un órgano culpable , lo que lleva a un enfoque síntoma impulsada más amplio y más a la condiciones . En este escenario , los nuevos fármacos se han sugerido ya sea como independiente o como complemento de los tratamientos a la actualidad tratamientos establecidos para STUI masculino. Algunos de estos fármacos • Actualmente se están utilizando en la práctica clínica con el corto plazo
  41. 41. Muchas Gracias

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