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Atendimento Pediatrico Ambulatorial: " Dicas e lembretes"

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Atendimento Pediátrico Ambulatorial: "Dicas e lembretes"- Internato em Pediatria I (PED I) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN- Natal, Brasil

Atendimento Pediatrico Ambulatorial: " Dicas e lembretes"

  1. 1. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA INTERNATO EM PEDIATRIA I – PED I ATENDIMENTO PEDIÁTRICO AMBULATORIAL: “Dicas e lembretes” LEONARDO MOURA FERREIRA DE SOUZA
  2. 2. ATENDIMENTO PEDIÁTRICO AMBULATORIAL1- INTRODUÇÃO1.1 - CONCEITOS FUNDAMENTAIS Recém-nascido (RN) : 0 – 28 dias Lactente: 29 dias – 02 anos 1ª infância: 0- 2anos Pré-escolar: 3 – 5 anos 2ª infância: 2 – 10anos Escolar: 6 – 10 anos Adolescente: 10- 20 anos
  3. 3. ATENDIMENTO PEDIÁTRICOAMBULATORIAL2 - A CONSULTA PEDIÁTRICA NA UNIDADE BÁSICADE SAÚDE (UBS) 2.1- Objetivos 2.1.1- Gerais Inserir o aluno do Curso de Medicina na nova proposta curricular : - atendimento primário a população pediátrica na rede básica de saúde, visando uma melhor formação profissional generalista . Abordagem prática e objetiva da criança.- Ações básicas de Saúde X AIDIPI
  4. 4. 2.1.2 -Específicos Avaliação global do paciente pediátrico - Avaliação do estado nutricional - Avaliação do Crescimento e Desenvolvimento - Avaliação da situação vacinal - Avaliação alimentar3 – ELEMENTOS DA CONSULTA PEDIÁTRICA 3.1- Anamnese 3.2- Exame físico 3.3- Solicitação de exames complementares 3.4- Prescrição médica 3.5- Orientações gerais 3.6- Encaminhamento ao especialista
  5. 5. 3.1 – ANAMNESEASPECTOS RELEVANTESA queixa principalA história da doença atualSintomas associadosA cronologia dos sintomasA duração da doençaAntecedentes (pessoais, familiares )
  6. 6. ANAMNESESINTOMASFEBRE Início Tempo de duração: em horas, dias. Sintomas associados: calafrios, vômitos, diarréia, tosse, Intensidade da febre- métodos de aferição Comportamento da criança no período de apirexia. Lactente febril sem sinais de localização” - investigar sinais e sintomas de doença bacteriana grave: calafrios (bacteremia oculta), letargia, sonolência, recusa alimentar, hipoatividade. Sinal de alerta para doença bacteriana : febre > 39,5°c.
  7. 7. ANAMNESEVÔMITOS Início Aspecto Pós - alimentares, pós – tosse. Sintomas associados: diarréia, febre. No RN: infecção, estenose hipertrófica do piloro, obstrução intestinal.
  8. 8. ANAMNESEDIARRÉIA Início Duração: aguda, persistente, crônica. Numero de evacuações Aspecto das fezes Presença de muco, pus, sangue Diurese - Sede Sintomas associados: vômitos, febre, Diarréia crônica , perda de peso, déficit pondero- estatural, esteatorréia - Síndrome de má absorção Antecedentes pessoais de parasitoses prévias Tipo de alimento ingerido nas últimas 24 horas (entero infecções)
  9. 9. ANAMNESETOSSE Início Duração “Cansaço” “Chiado no peito” Tipo de tosse: seca, produtiva, ladrante (“tosse de cachorro”), coqueluchóide Sintomas associados: coriza, espirros, obstrução nasal, febre, cianose. Tosse aguda, seca, cansaço, “chiado no peito “ – Crise asmática. Tosse crônica, com déficit pondero-estatural e diarréia- mucoviscidose (Fibrose Cística).
  10. 10. ANAMNESETOSSE Tosse, febre, aumento da FR, dispnéia- Pneumonia Tosse ladrante (cachorro), à noite, estridor - Laringite espasmódica Lactente com sintomas gripais , piora progressiva do desconforto respiratório - Bronquiolite Tosse > 3 semanas, febre, perda de peso, historia epidemiológica + TB - Tuberculose Antecedentes Pessoais : pneumonias de repetição - Imudeficiências? Corpo estranho ?. Antecedentes familiares: asma, alergias
  11. 11. ANAMNESECEFALÉIA Caráter agudo ou recorrente Queixas visuais- escotomas - fotossenbilidade- pródomos – Enxaqueca (Migrânea) Sintomas associados: febre, sonolência, vômitos, perda de peso Cefaléia aguda, com febre, vômitos em jato, sinais meníngeos- Meningite Antecedentes familiares de enxaqueca
  12. 12. ANAMNESEDOR ABDOMINAL Início Duração : aguda, crônica, crônica recorrente Caráter : cólica, em pontada Localização : localizada, difusa, com ou sem irradiação Sintomas associados: vômitos, diarréia, febre Antecedentes de enteroparasitoses
  13. 13. ANAMNESEDOR ABDOMINAL Dor abdominal crônica recorrente, de caráter noturno, antecedentes familiares de Doença Péptica - Gastrite, úlcera Dor abdominal, febre, colúria, hepatomegalia, icterícia- Hepatite Dor abdominal em escolar, adolescente, inicialmente difusa, depois localizada em fossa ilíaca direita, acompanhado de febre, vômitos, parada da eliminação de gases ou fezes - Apendicite aguda
  14. 14. ANAMNESEDOR EM MEMBROS INFERIORES “Dor de crescimento”: aparecimento noturno, melhora com massagens, intensa atividade física.DOR DE GARGANTA Início : Abrupto, gradual. Febre - sintomas catarrais(coriza, espirros, tosse)- amigdalite viral Febre - adenopatia submandibular dolorosa, intensa dor a deglutição, exudato - Faringo tonsilite estreptocócica .
  15. 15. ANAMNESE“FALTA DE APETITE ” Doenças associadas: anemia, parasitoses. Fase de crescimento - 2 a 5 anos Erro alimentar - “baganas” – Seletividade alimentarEXANTEMA Doenças febris exantemáticas agudas: exantema súbito, sarampo, rubéola, varicela, dengue, escarlatina, meningoccoccemia. Forma de início Evolução - Distribuição Dados epidemiológicos - casos na família, contactantes .
  16. 16. 3.2 - EXAME FÍSICOCONSIDERAÇOES GERAIS – REGRAS BASILARES Conquistar a simpatia e a confiança - criança /pais Delicadeza na abordagem da criança Criança no colo ou nos braços da mãe Evitar imediato deitar a criança Evitar colocar subitamente na mesa Evitar voz elevada, gestos bruscos Jamais perder a paciência Sucesso do exame físico – cooperação : conquista X abordagem Para o exame objetivo – boa iluminação do ambiente-luz natural
  17. 17. EXAME FÍSICOPARÂMETROS ANTROPOMÉTRICOS Peso Altura Perímetro Cefálico (PC) Importância: Ganho ponderal satisfatório (RN), Avaliação Pondero-Estatural (Crescimento)*,Classificação do Estado Nutricional, Detecção precoce de microcefalia, macrocefalia.* Curva padrão: OMS
  18. 18. EXAME FÍSICOPARÂMETROS ANTROPOMÉTRICOS
  19. 19. EXAME FÍSICOAVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO
  20. 20. EXAME FÍSICO ECTOSCOPIA Impressão geral Hidratação Fácies Atitude Marcha Sorriso Gemência
  21. 21. EXAME FÍSICO INSPEÇÃO, PALPAÇÃO, AUSCULTA, PERCURSSÃOCABEÇA Deformidades cranianas Lesões de couro cabeludo (Piodremites, tíneas) Fontanela : abaulada, deprimida , tensa, alargamentoFACE Nariz: desvio de septo, epistaxe Olhos : estrabismo,”olhar em sol poente”(hidrocefalia) Orelhas : má formações, apêndices auriculares Boca: alterações de palato, lábio leporino , dentes Fácies Sindrômica: epicanto, hipertelorismo, nariz em sela Fácies alérgica: olheiras, prega de D.Morgan
  22. 22. PESCOÇO Linfoadenomegalias : cervical , submandibular Aumento da tireóide TorcicoloTÓRAX Deformidades: proeminência do apêndice xifóide,rosário raquítico.APARELHO RESPIRATÓRIO FR , retrações, sibilos , creptos, alterações do MV BAN, gemência, cianose - desconforto respiratóriograve Instridor respiratório
  23. 23.  APARELHO CARDIOVASCULAR Ausculta cardíaca: FC , sopros, alterações do ritmo PA : GNDA, obesas, adolescentes Pulsos: centrais, periféricos Perfusão periférica - tempo de enchimento capilar
  24. 24. ABDOMEN Ascite Distensão abdominal Hepatomegalia/ esplenomegalia – hepatoesplenomegalia Massas palpáveis-Tumor de Wilms, Neuro blastoma Ruídos adventíciosGENITÁLIA Hidrocele , hérnia inguinal, fimose, coalescência peq. lábios Leucorréia , hiperemia vulvar( vulvo vaginites inespecíficas ) Hiperemia , edema prepucial, secreção- (balanopostites) Hiperemia, exudação áreas de fraldas (dermatite das fraldas)
  25. 25.  EXTREMIDADES Lesões de piodermite Edemas(cacifo positivo) Comprometimento articular (artralgia X artrite) Encurtamento de membros inferiores Pés planos, Geno –varum , Geno valgum, pés tortos congênitos Polidactilia, Quirodactilia, Clinodactilia, prega simiesca.(Sindome de Down)
  26. 26. MUCOSA, PELE E ANEXOS Estado de hidratação Palidez Cianose Icterícia ExantemasCOLUNA VERTEBRAL- REGIÃO LOMBOSACRA- ÂNUS Desvios: escoliose, cifose Espinha bífida, meningomielocele Mancha mongólica Fissuras anais, hemorróidas, oxíurus
  27. 27.  OROFARINGE Hiperemia, Hipertrofia Exudatos, petéquias no palato/ vesículas Monilíase ( grumos esbranquiçados) Estado de conservação dos dentes OTOSCOPIA Otorréia Aspecto da membrana timpânica: hiperemia, abaulamento, opacidade, ruptura Dor a compressão do tragus - validade questionada (OMA)
  28. 28. O EXAME FÍSICO DO RN Particularidades do RN  Eritema tóxico  Icterícia fisiológica  Milium facial  Bossa serossanguínea, cefalohematoma  Ingurgitamento mamário/vulvar  Pesquisa dos reflexos primitivos : sucção,moro, preensãopalmar e plantar, marcha reflexa.  Fimose fisiológica  Importante : fratura de clavículas, Displasia congênita doquadril(manobra de ortolani), história de icterícia precoce < 24horas), alterações oculares (opacidade do cristalino- rubéolacongênita), choro fraco, sucção débil, hipoatividade, recusaamamentação.
  29. 29. AVALIAÇÃO SUMÁRIA DO DESENVOLVIMENTO NEURO PSICOMOTORo RN: Reflexos primitivos (Moro, preensão palmar/plantar, etc) Sorriso social- 2 meses Fase cervical completa – 3 meses Fase troncular – 6 meses Fase reptação – 9 meses Deambulação – 12 meses
  30. 30. AVALIAÇÃO SUMÁRIA NEUROLÓGICA Avaliação do equilíbrio Avaliação da coordenação motora Avaliação da força muscular Avaliação dos reflexos3.3 - SOLICITAÇÃO DE EXAMESCOMPLEMENTARES Variável de acordo com cada caso clinico Mais solicitados a nível ambulatorial( Rede básica): - Hemograma, EPF, EAS, RX Tórax Evitar a solicitação excessiva e desnecessária de examescomplementares Lembrete importante: 80 a 90% do diagnóstico = anamnesee exame físico bem conduzidos.
  31. 31. 3.4 - A PRESCRIÇÃO MÉDICAA RECEITA PEDIÁTRICA - Lembretes importantes Letra o mais legível possível Prescrever o menor número de remédios possíveis Evitar prescrição do tipo “8/8 hs”, “12/12hs”, “6/6hs" Dar preferência as prescrições do tipo 3xdia, 4xdia. Especificar os horários - Ex : 3xdia -6, 14 e 22 hs ; 4xdia -6,12, 18 e 23 hs Estimular o uso de medicações caseiras: lambedor, mel com limão. Explicar detalhadamente a mãe e ou responsáveis a maneira de administrar os remédios. Assinar e carimbar
  32. 32. 3.5 - ORIENTAÇÕES GERAISDOENÇA Evolução Sinais e sintomas de piora clínicaMEDICAMENTOS Retorno ao Posto de Saúde ou ao Pronto Socorro se agravamento doquadro Combate a auto medicação Combate ao uso indiscriminado de antibióticos Combate ao uso excessivo de antitérmicos – “Febrofobia” Orientação quanto ao uso (desnecessário) de “estimulantes deapetite”, antitussígenos, antiinflamatórios, “Xaropes”,descongestionantes(tópicos e sistêmicos ).
  33. 33.  VACINAÇÃO Importância das vacinas – efeitos adversos Regularização rápida da situação vacinal Quebra de determinadas crenças : Ex criança “gripada” não pode se vacinar ALIMENTAÇÃO Enfatizar a importância do aleitamento materno Estimular o aleitamento materno exclusivo até os 6 meses Evitar o desmame precoce Orientação adequada de novos alimentos Explicar as inconveniências da introdução precoce do leite de vaca Orientação adequada no manuseio de leites artificiais HIGIENE Noções básicas de higiene A higiene correta - sexo ( F): limpeza genitália externa - ânus
  34. 34. PREVENÇÃO DE ACIDENTESAcidentes mais freqüentes por idade •0 a 1 ano: quedas (trocador, cama, colo), asfixia, sufocação, aspiração de corpos estranhos, intoxicações, queimaduras (água quente, cigarro). •2 a 4 anos: quedas, asfixia, sufocação, afogamentos, intoxicações, choques elétricos, traumas. •5 a 9 anos: quedas, atropelamentos, queimaduras, afogamentos, choques elétricos, intoxicações, traumas. •10 a 19 anos: quedas, atropelamentos, afogamentos, choques elétricos, intoxicações, traumas.
  35. 35. 3.6 - O ENCAMIHAMENTO PARA OESPECIALISTA QUANDO ENCAMINHAR AO ESPECIALISTA ? Crianças já acompanhadas por pediatras gerais deoutros locais ou unidades , sem nenhum sucesso notratamento; Crianças cujo tratamento feito pelos pediatras gerais daprópria Unidade Básica de Saúde, e que não surte o efeitodesejado; Casos crônicos, arrastados, tratados na pediatria geralcom pouco ou nenhum resultado terapêutico; Crianças, cuja patologia requer logo de inicio daintervenção do especialista. Ex : sopro cardíaco importanteno RN .
  36. 36. O REGISTRO DO ATENDIMENTO NA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE PRONTUÁRIO MÉDICO Data e horário Registro da idade Registro dos parâmetros antropométricos: Peso, Altura, Pc Registro da situação vacinal: Atualizada ou não Registro da situação alimentar : tipo (LM, mista, artificial)/ adequada ou inadequada Registro da situação do DNPM: observância das fasesmarcantes (sorriso social, fase troncular, reptaçao,deambulação, linguagem) Registro em seqüência ordenada: - história clinica, - exame físico, - resultado de exames laboratoriais recentes - hipótese diagnóstica - conduta - assinatura e carimbo
  37. 37. EXEMPLO PRÁTICO 31/07/2012- 14;00 Idade : 12 meses Peso: 10 KG ( 0< z <2) Estatura :102 cm ( <0 z <2) PC : 38 cm ( 0<z<2) IMC ( 0 < z <1) Vacinação: atualizada Alimentação : artificial / adequada DNPM : deambulação e lalação presentes QP : Febre há 2 dias HDA :Criança com historia de febre há 48 horas, temp. máx 38,5, cede com antitérmicos usuais, mantendo-se alerta no período afebril. Quadro se acompanha de coriza, espirros, tosse seca. Sem dispnéia . Procurou assistência médica ontem, sendo realizado hemograma. Ex Físico: BEG, hidratada,corada, eupneica, acianótica. AP:MV rude s/ adventícios FR: 38 ipm. ACV: RCR 2T.Abdomen :flácido, sem visceromegalias. Extremidades: s/ edemas. Orofaringe : leve hiperemia. Otoscopia: normal Resultado de exames Hemograma ( 30/07/2012): Hto 35% Hb 12 g/dl Leuc. 5.400 Hipóteses Diagnósticas: 1-Peso/ Estatura/ Pc/ IMC adequado para idade – Vacinação atualizada- Alimentação adequada- DNPM adequado para idade ( Diagnósticos Pediátricos Obrigatórios) 2- IVAS (- Resfriado comum ? Influenza?) Conduta : # Paracetamol gts # Sorine infantil # Retorno para reavaliação se persistência da febre> 72 hs, piora do estado geral, ou surgimento de dispnéia, otalgia. Assinatura/ Carimbo
  38. 38. REFERÊNCIAS•Rodrigues, Y.T; Rodrigues, P.P.B. Semiologia Pediátrica .Guanabara Koogan, Rio de Janeiro , 1999 .
  39. 39. FIM OBRIGADO!

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