Apuntes para el seminario “MALTRATO INFANTIL:RESILIENCIA Y PSICOPATOLOGÍA”Escuela de Ciencias de la Salud de Extremadura. ...
I. RESILIENCIA: LA FELICIDAD ES POSIBLE…………………………..……………………………….…pg 9      Modelo de “la casita” de la resiliencia……………………...
II.8 TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN      Encopresis……………………………………………………………………………………………..………pg 39      Enuresis……………………………………...
Episodio hipomaníaco…………………………………………………………………………………….pg 53       Episodio maniaco……………………………………………………………………………………………pg 54 ...
1                Resiliencia y psicopatologíaINTRODUCCIÓN:    El maltrato, la negligencia, y el abuso sexual son lacras so...
denuncia Cyrulnik, con cierta frecuencia las víctimas han vuelto a ser victimizadas    por las corrientes psicológicas det...
esperanza4 y la aceptación incondicional del niño o adolescente dañado.    Estas dos condiciones están al alcance de perso...
También debemos centrar nuestra atención en el trastorno reactivo de lavinculación de la infancia, en todo el espectro de ...
El concepto de “resiliencia” parte de un estudio publicado por la psicóloga Emmy Wermer,que llegó a la isla de Hawai en 19...
El hecho de que la resiliencia haya escapado durante tanto tiempo a los especialistas de lainfancia se debe esencialmente ...
recorrido una vida menos caótica, pero para la manera de pensar determinista, laintroducción de la resiliencia en el unive...
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II. 1. TRASTORNOS DE CONDUCTA           EN   LA   INFANCIA  Y  LA           ADOLESCENCIA:       Son el motivo más frecuent...
CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE TRASTORNOPOR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD: A. (1) O (2):     (1) Seis (o más) d...
(g) A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (por ej:            juguetes, ejercicios escolares, láp...
i)   A menudo interrumpe o se inmiscuye en conversaciones o juegos (esta conducta puede         generar problemas en situa...
LOS SUJETOS QUE PRESENTAN HIPERACTIVIDAD-IMPULSIVIDAD, típicamente               hacen comentarios fuera de lugar,        ...
SUBTIPOS DEL TDAH:Aunque la mayor parte de los individuos tienen síntomas tanto de desatención como dehiperactividad-impul...
CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DETRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE:A) Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desa...
El trastorno negativista desafiante suele ponerse de manifiesto antes de los 8 años de  edad y en general no más tarde de ...
FRAUDULENCIA O ROBO:        (10) Ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona.        (11) A menudo mien...
El trastorno disocial se puede iniciar en la edad preescolar, pero los primerossíntomas significativos suelen aparecer dur...
CAUSAS DE LOS TRASTORNOS DE CONDUCTAINFANTO-JUVENILES    Son muy prevalentes. Aunque los estudios estadísticos presentan u...
    Malnutrición               Infecciones que afectan al sistema nervioso,                directamente(menigoencefaliti...
   La disfunción ejecutiva puede alterar los procesos atencionales y dificultar tanto    la selección de los estímulos qu...
aprender, por mucho que las consecuencias le causen sufrimiento. El      sufrimiento aumenta la impulsividad y la necesida...
de maltrato9 y de negligencia. (La pobreza y el estrés parental favorecen           estos problemas, sin olvidar que el ma...
TRATA MIENTO FARMACOLÓGICO DE LOSTRASTORNOS DE CONDUCTA:TDAH:   METILFENIDATO (Rubifen®, Medicebran®) Concerta®, Medikinet...
Pueden asociarse a desmoralización, baja autoestima, abandono de los    estudios y déficit de habilidades sociales y labor...
TRASTORNO DEL CÁLCULO:1% de los niños en edad escolar.     La capacidad para el cálculo evaluada mediante pruebas normaliz...
II.3. TRASTORNO DE LAS HABILIDADES                  MOTORAS:TRASTORNO DEL DESARROLLO DE LACOORDINACIÓN:   Afecta a un 6 % ...
II.4 TRASTORNOS DE LA                    COMUNICACIÓN:TRASTORNO DEL LENGUAJE EXPRESIVO:   Afecta a un 10 % de los niños en...
o Los síntomas incluyen los propios del trastorno del lenguaje expresivo,           así como dificultades para comprender ...
Las deficiencias de la producción de los sonidos del habla interfieren el rendimiento académico o laboral o la comunicació...
TIPO INHIBIDO:   Incapacidad persistente para iniciar la mayor parte de las interacciones sociales o   responder a ellas d...
o Habilidades para la comunicación verbal y no verbal:         Retraso en el desarrollo del lenguaje o incluso ausencia t...
Los síntomas psicóticos suponen una alteración grave de la percepción de larealidad y del procesamiento de la información:...
CON ESTREÑIMIENTO E INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO:       El niño acumula gran cantidad de heces en el recto, hasta que re...
El tratamiento conductual adecuado a la edad del niño, suele resolver el problema. Ej:un registro tipo calendario, en el q...
ANOREXIA NERVIOSA:       Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo       normal considerando...
TIPO COMPULSIVO/PURGATIVO: Para conseguir la pérdida de peso recurren avómitos, laxantes y diuréticos. Presentan regularme...
Trastorno por atracón: Atracones recurrentes en ausencia de conductas       compensatorias inapropiadas típicas de la buli...
III. 10 TRASTORNOS POR ANSIEDAD:TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO: La persona ha estado expuesta a un acontecimiento trau...
o Sensación de desapego o de sentirse extraño con los demás.      o Restricción de la vida afectiva (ej: dificultad para t...
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  1. 1. Apuntes para el seminario “MALTRATO INFANTIL:RESILIENCIA Y PSICOPATOLOGÍA”Escuela de Ciencias de la Salud de Extremadura. 24 -SEPT-2012Blanca Lusilla Rausa. Psiquiatra del equipo de saludmental infanto-juvenil de Plasencia. Correo electrónico:blancanieves.lusilla@ses.juntaextremadura.net Tf. 927 45 80 32 (34) "Cuando un niño sea expulsado de su hogar como consecuencia de un trastornofamiliar, cuando se le coloque en una institución totalitaria, cuando la violencia delestado se extienda por todo el planeta, cuando los encargados de asistirle lo maltraten,cuando cada sufrimiento proceda de otro sufrimiento, como una catarata, seráconveniente actuar sobre todas y cada una de las fases de la catástrofe: habrá un momento político para luchar contra esos crímenes, un momento filosófico para criticar las teorías que preparan esos crímenes, un momento técnico para reparar las heridas y un momento resiliente para retomar el curso de la existencia"El realismo de la esperanza – testimonios de experiencias profesionales en torno a laresiliencia, (Boris Cyrulnik y Tim Guénard). Barcelona, Ed. Gedisa, 2004INDICE:INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………………….………………pg 5 1
  2. 2. I. RESILIENCIA: LA FELICIDAD ES POSIBLE…………………………..……………………………….…pg 9 Modelo de “la casita” de la resiliencia……………………………………………………..pg 12II.1 TRASTORNOS DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA………..…....pg 15 Criterios para el diagnóstico del TDAH…………………………………………………......pg 16 Subtipos del TDAH……………………………………………………………………………………..pg 20 Criterios para el diagnóstico de trastorno negativista desafiante………..…….pg 21 Criterios diagnósticos del trastorno disocial…………………………………………….…pg 22 Causas de los trastornos de conducta infanto-juveniles…………………..……….pg 25 Factores biológicos………………………………………………………………………..pg 25 Factores psicológicos…………………………………………………………………....pg 26 Factores sociales………………………………………………………………………..….pg 28 Tratamiento farmacológico de los trastornos de conducta…………...pg 30II.2 TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE (de las habilidades académicas)…………………..pg 30 Trastorno de la lectura o dislexia…………………………………………………………..…. pg 31 Trastorno del cálculo………………………………………………………………………………….pg 32 Trastorno de las expresión escrita……………………………………………………………..pg 33II.3 TRASTORNO DE LAS HABILIDADES MOTORAS. Trastorno de la coordinación………………………………………………………………..……pg 33II.4 TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN Trastorno del lenguaje expresivo…………………………………………………………..…..pg 34 Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo……………………………………..pg 34 Trastorno fonológico…………………………………………………………………………………..pg 36 Mutismo selectivo……………………………………………………………………………………….pg 36II.5 TRASTORNO REACTIVO DE LA VINCULACIÓN EN LA INFANCIA O LA NIÑEZ…….….pg 36 Tipo inhibido y desinhibido……………………………………………………………………….…pg 37II.6 TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA…………………………………………………………….….pg 37II.7 PSICOSIS DE INICIO EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA……………………………………….pg 38 2
  3. 3. II.8 TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN Encopresis……………………………………………………………………………………………..………pg 39 Enuresis………………………………………………………………………………………………………….pg 40II.9 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA…………………………………………………...pg 41 Trastorno de la ingestión alimentaria en la infancia (malos comedores)………..pg 41 Anorexia nerviosa……………………………………………………………………………………………pg 42 Tipo restrictivo……………………………………………………………………………………pg 42 Tipo compulsivo/purgativo………………………………………………………………...pg 43 Bulimia nerviosa………………………………………………………………………………………….…..pg 43 Tipo purgativo, tipo no purgativo Trastorno de la conducta alimentaria no especificado…………………………….……… pg 43 Pica…………………………………………………………………………………………………………….…….pg 44 Trastorno por rumiación…………………………………………………………………………………...pg 44 Trastorno conversivo que impide la deglución…………………………………………………..pg 44II.10 TRASTORNOS POR ANSIEDAD: Trastorno por estrés postraumático……………………………………………………………………pg 45 Trastorno por ansiedad de separación………………………………………………………………..pg 47 Crisis de angustia…………………………………………………………………………………………………pg 48 Agorafobia……………………………………………………………………………………………………..…..pg 48 Trastorno por angustia con/sin agorafobia…..…………………………………………………….pg 49 Fobia social……………………………………………………………………………………………………..…..pg 49 Fobia específica……………………………………………………………………………………………………pg 50 Trastorno obsesivo-compulsivo…………………………………………………………………………..pg 51II.11 TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO Episodio depresivo………………………………………………………………………………………...pg 52 3
  4. 4. Episodio hipomaníaco…………………………………………………………………………………….pg 53 Episodio maniaco……………………………………………………………………………………………pg 54 Trastorno distímico………………………………………………………………………………………..pg 55 Características del trastorno bipolar en niños………………………………………………..pg 56III. CASOS CLINICOS Furia cariñosa: OLIVIA. 16 años………………………………………………………………………. pg 57 Entre el bien y el mal: IVÁN. 16 años………………………………………………………………. pg 60IV. BIOGRAFÍAS DE RESILIENTES ILUSTRES: Boris Cyrulnik, Tim Guénard…………………………………………………………………………… pg 66ANEXO: ABUSO SEXUAL INFANTIL…………………………………………………………………………………pg 68EPÍLOGO: “LA VIDA ES FUTURICIÓN” Ortega y Gasset, Blog Torre de Babel…………………..pg 73UN FINAL DE CISNE: Carátulas de “Los patitos feos” .Boris Cyrulnik. Editorial Gedisa…...pg 74EXAMEN, y respuestas correctas………………………………………………………..…………………………..pg 76MALTRATO INFANTIL: 4
  5. 5. 1 Resiliencia y psicopatologíaINTRODUCCIÓN: El maltrato, la negligencia, y el abuso sexual son lacras sociales, que dañan severamente a los niños y adolescentes que los sufren. Toda la sociedad tiene la obligación de contribuir a la erradicación de estos problemas: o Es imprescindible que la ciudadanía exija que los gobiernos dediquen los recursos suficientes para atender de manera integral las necesidades de la infancia.  Es responsabilidad de todos los profesionales de las instituciones implicadas, el uso eficiente y coordinado de los mismos; así como la denuncia activa de las lagunas que presenta la atención a la infancia. o Toda la sociedad debe estar concienciada de que el silencio perjudica a las víctimas, y de la necesidad de ser intolerantes con cualquier tipo de maltrato o abuso hacia los menores, poniendo voz a los niños y adolescentes que sufren estos daños. En cualquier crisis y catástrofe, los niños son siempre la población más vulnerable, y que más sufre. La crisis por la que atraviesa nuestro país, no es una excepción, por lo que la necesidad de proteger a nuestros niños y adolescentes es todavía mayor en las circunstancias actuales. La sociedad humana existe por las distintas redes de protección que los seres humanos han ido constituyendo en las distintas etapas de la historia. DE MANERA DELIBERADA, DEDICO LA PRIMERA PARTE DE MI CLASE, A DEFINIR LA RESILIENCIA Y LOS FACTORES QUE LA HACEN POSIBLE, dado que como1 La resiliencia: Es la capacidad de los seres humanos sometidos a los efectos de unaadversidad, de superarla e incluso salir fortalecidos de la situación.Es la capacidad de una persona o grupo para seguir proyectándose en el futuro a pesar deacontecimientos desestabilizadores, de condiciones de vida difíciles y de traumas a vecesgraves.Esta palabra procede de la física, y hace referencia a la capacidad de los materiales pararecuperar su forma original, tras sufrir una deformación producida por un choque.RERErecuperar su forma original, tras haber sido deformados por un choque 5
  6. 6. denuncia Cyrulnik, con cierta frecuencia las víctimas han vuelto a ser victimizadas por las corrientes psicológicas deterministas. o Para que las víctimas del maltrato queden definitivamente dañadas, “el trauma tiene que golpear dos veces”. Las personas heridas por el maltrato, tienen que ser heridas de nuevo por la sociedad, que les cierra los caminos para su recuperación, y por si fuera poco las estigmatiza, y las considera predestinadas a perpetuar el maltrato. Solo un tercio de los niños maltratados, son maltratadores en la edad adulta - en contra de lo que suponen los estereotipos sociales-, y contando con la negligente actuación de nuestra sociedad. De estos, la inmensa mayoría no repetirían el ciclo, si se actuase de manera apropiada. o Y no solo es cierto lo anterior, sino que el altruismo (en el cuidado de la propia familia, o en los diferentes modos de activismo social), es un camino útil para conseguir la resiliencia, por el que transitan bastantes adultos que fueron traumatizados por el maltrato. o Desde las primeras etapas de su recuperación, o para no caer en la destrucción, los niños y adolescentes maltratados, necesitan dar. Apreciar y aceptar sus regalos, ayuda a establecer un vínculo2 emocional adecuado para que aparezca la resiliencia. Propiciar situaciones en las que nos puedan dar algo, es un modo eficaz de entrar en contacto con el niño o adolescente dolido. “¿Me ayudas a….? ....Gracias, ¡Qué bien me ha venido tu ayuda!”…...¡Qué dibujo más bonito! ¿Me lo regalas? …Lo voy a pegar en la pared para adornar el despacho…CUALQUIER PERSONA puede ser un eficaz tutor de resiliencia3, desde la sencillez maravillosa de la2 El vínculo es el modelo básico de relación que establecemos con nosotros mismos y con los demás.Contiene distintas proporciones de amor, odio e indiferencia.3 "Un tutor de resiliencia es alguien, una persona, un lugar, un acontecimiento, una obra de arte queprovoca un renacer del desarrollo psicológico tras el trauma. Casi siempre se trata de un adulto queencuentra al niño y que asume para él el significado de un modelo de identidad, el viraje de su existencia.No se trata necesariamente de un profesional. Un encuentro significativo puede ser suficiente. (…)Muchos niños comienzan a aprender en el colegio una materia porque les agrada el profesor. Perocuando, veinte años después, uno le pide al profesor que explique la causa del éxito de su alumno, eleducador se subestima y no sospecha hasta que punto fue importante para su alumno" ( Más fuerte queel odio – Tim Guénard- Ed. Gedisa) 6
  7. 7. esperanza4 y la aceptación incondicional del niño o adolescente dañado. Estas dos condiciones están al alcance de personas de cualquier nivel cultural, por ser genuinamente humanas. Precisamente por su simpleza, el cuidado institucional -demasiadas veces- cierra la esperanza, y queda lejos de la aceptación incondicional, que es perfectamente compatible con la exigencia de mejora propia de la educación.” Has sufrido mucho. Tienes motivos para estar furioso y triste, pero puedes hacer las cosas de manera diferente. A mí me alegrará que te portes mejor, y probablemente tú también vas a sentirte mejor…. Estoy a tu disposición cuando me necesites”. De cualquier modo, hay muchos profesionales, que guiados por la empatía, y a veces contra los vientos de los entramados institucionales, ponen en marcha las guías de la resiliencia. EL ANÁLISIS DE LOS FACTORES QUE PUEDEN HACER A UN NIÑO RESILIENTE, Y SU POTENCIACIÓN DESDE LA “ACEPTACIÓN INCONDICIONAL” Y LA “ESPERANZA”, ES EL MÉTODO MÁS EFICAZ PARA MEJORAR LOS TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS – INCLUSO GRAVES- QUE LOS NIÑOS Y ADOLESCENTES MALTRATADOS PUEDAN PRESENTAR. EN LA SEGUNDA PARTE, REPASO LOS TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS MÁS FRECUENTES, aunque no de manera exhaustiva, dada la limitación de tiempo. El maltrato a la infancia sucede en todas las clases sociales, pero es más frecuente en condiciones sociales desfavorables, que se suelen acompañar de circunstancias adversas durante el embarazo y el período neonatal (consumo de drogas y sustancias psicotrópicas durante el embarazo, falta de la adecuada estimulación, frialdad emocional, alimentación inadecuada, y con frecuencia primeros episodios de maltrato y negligencia). Estos factores producen mayor vulnerabilidad biológica, para cualquier alteración psicopatológica. Merecen atención especial los trastornos de la conducta y del aprendizaje, que pueden ser la manifestación externa del sufrimiento, además de un grave daño colateral, dado que la alteración del aprendizaje merma las posibilidades de éxito y de integración en la sociedad. Los niños maltratados, suelen ser considerados en el medio escolar, torpes, vagos, faltos de interés… De este modo, la escuela contribuye a asestar el segundo y decisivo golpe del que habla Cyrulnik.4 Es muy útil la idea del filósofo Ernst Bloch: “Sin esperanza, no hay libertad”. Fomentando laesperanza en el futuro, rescatamos a la persona sin horizonte, enredada en conductas destructivas, y amerced de la furia que producen los daños pasados. Al recobrar la esperanza, recobra su libertad.Confiando con sinceridad en su bondad y en sus posibilidades futuras, le abrimos el camino para adquirircontrol sobre su vida. 7
  8. 8. También debemos centrar nuestra atención en el trastorno reactivo de lavinculación de la infancia, en todo el espectro de sus manifestaciones, desde lainhibición social hasta la sociabilidad indiscriminada. Incluso sin cumplir todos loscriterios, los problemas del vínculo explican muchos aspectos desconcertantes dela conducta y el funcionamiento psíquico de las personas que sufrieron maltrato,aun cuando han logrado una integración social adecuada.La misma consideración merece el trastorno por estrés postraumático, cuyossíntomas pueden reaparecer, incluso por circunstancias fortuitas, y tal vez conmanifestaciones aparentemente desproporcionadas, en cualquier momento de lavida de quienes sufrieron maltrato.La alimentación está asociada de manera inseparable con el vínculo emocional,dado que en las primeras etapas, alimento, cariño y seguridad se dan y reciben a lavez. Durante toda la vida, siguen estando asociadas. Los trastornos de laalimentación, se suelen asociar con alteraciones del vínculo, y con la lucha por laautonomía personal.Ni que decir tiene, que el maltrato es un terreno proclive para la aparición ycronificación de los trastornos del estado de ánimo y por ansiedad.Concluiremos la sesión con la presentación de casos de menores maltratados, yunas notas biográficas sobre Boris Cirulnik, y Tim Guénard, destacadosrepresentantes de la aplicación del concepto de resiliencia en psicología.Al final, adjunto un anexo sobre abuso sexual, porque en uno de los casospresentados, el maltrato incluye el abuso sexual.Y cierro estos apuntes con unas reflexiones de Ortega y Gasset, en quien se fijóSalvador Minuchin (uno de los pioneros de la terapia familiar y de las terapiasbreves). La existencia de las personas está unida a sus circunstancias. Vivir esanhelar, estar lanzados al futuro. El anhelo de futuro puede dominar el pasado,aunque haya sido duro. En la psicoterapia, el pasado tiene que estar subordinadoal futuro. Y la sociedad tiene que proporcionar las circunstancias presentesadecuadas para que todos podamos soñar nuestro futuro.I. RESILIENCIA: La felicidad es posible 8
  9. 9. El concepto de “resiliencia” parte de un estudio publicado por la psicóloga Emmy Wermer,que llegó a la isla de Hawai en 1955 y siguió durante 30 años a un grupo de 201 bebés conriesgo elevado de presentar problemas. o A los 10 años, casi la tercera parte de estos niños comienzan a tener serias dificultades para el aprendizaje, y a los 18 años otros problemas como la delincuencia. o Pero lo que más llamó la atención del grupo de investigadores fue que más de la tercera parte de estos chicos de alto riesgo (72 de 201) creció sin problemas particulares y cuando llegaron a la edad adulta fueron capaces de desarrollar relaciones estables, de comprometerse con un trabajo y de ponerse al servicio de los otros. En suma, eran gente constructiva y feliz que saben aprovechar toda ocasión para mejorar. o Ejemplo de niño resiliente estudiados por Emmy Wermer:  Michel, hijo de padres adolescentes, nació prematuramente y pasó las tres primeras semanas de vida en un hospital, separado de su madre. Inmediatamente después de su nacimiento, su padre fue enviado con el ejército norteamericano al sudeste asiático donde permaneció dos años. Cuando Michel cumplió ocho años, sus padres se divorciaron y su madre partió sin dejar rastro. Él fue educado por su padre y sus abuelos que eran bastante mayores. o Los niños que se desarrollan bien, presentaban a menudo estas características: Provenían de familias poco numerosas, con nacimientos espaciados. Habían disfrutado de la atención de una persona afectuosa “que los aceptaba incondicionalmente”. o Los principales elementos que favorecían la resiliencia, tales como el amor, la amistad, el descubrimiento del sentido de la vida, la autoestima, la impresión de poder controlar la existencia, son los mismos que favorecen el sentimiento de felicidad en las personas que no vivieron ningún trauma. 9
  10. 10. El hecho de que la resiliencia haya escapado durante tanto tiempo a los especialistas de lainfancia se debe esencialmente a una ilusión óptica. Una persona en dificultades (condepresión, delincuencia…) es más “visible” que una persona normal. o En general los psicólogos han estudiado mucho más el origen de las preocupaciones y de las tristezas que los factores que favorecen el bienestar.Los trabajadores sociales, los psicoterapeutas, todos aquellos que encuentrancotidianamente personas en dificultad, están frecuentemente sometidos a esta ilusión óptica.Los chicos realmente resilientes no suelen acudir a los servicios de ayuda y quedan“socialmente invisibles”.Se dejan de lado a todos aquellos que habiendo vivido en un contexto difícil, han salidoairosos. De ahí a pensar que existe una ley implacable de transmisión intergeneracional delmaltrato o la negligencia hacia los niños no hay más que un paso y, desgraciadamente, amenudo se da. Según esta lógica, los niños maltratados luego se transforman a su vez enpadres maltratadores, los niños que han sido colocados en hogares o familias sustitutastendrán hijos que vivirán en el mismo escenario…Analizando el pasado de personas con problemas, se llega automáticamente a tasasimpresionantes de transmisión intergeneracional, porque examinando los orígenesfamiliares de un chico maltratado se constata que en la mayoría de los casos lospadres también han sido maltratados, y de ahí la idea de que el maltrato se transmite degeneración en generación. Pero esta conclusión es errónea, simplemente porquemediante el método retrospectivo han sido eliminados de las estadísticas todosaquellos que logran salir de sus problemas, es decir, la mayoría.Al usar una metodología “prospectiva” o longitudinal (como en el estudio de Emmy Wermer)que consiste en seguir a intervalos más o menos regulares una población específica (5, 10,20 o 40 años), en este caso de chicos maltratados (estudios más largos, más costosos ymenos frecuentes), solamente una pequeña proporción de chicos en riesgo setransforman en delincuentes y/o maltratadores. (Aunque esta proporción es más elevadaque en otros niños).Existen muchos casos en los que esta transmisión (de actuar como maltratador) seproduce por el hecho de haber estado acostumbrado a la violencia en la infancia, locual lleva a reproducir este comportamiento. Pero lo que demuestran las estadísticas, seopone a la idea establecida, ya que se trata más bien de excepciones. Esto deberíaincitarnos al optimismo.A fin de cuentas, el concepto de resiliencia no tiene nada de nuevo porque loselementos que la favorecen son los mismos que posibilitan el desarrollo de unapersona equilibrada. Los resilientes no son tan diferentes de aquellas personas que han 10
  11. 11. recorrido una vida menos caótica, pero para la manera de pensar determinista, laintroducción de la resiliencia en el universo de las ciencias humanas significa una“revolución científica”.Actualmente, distintos autores continúan afirmando que las experiencias precoces infantilescondicionan mecánicamente la personalidad adulta. Pero esta convicción reposa más sobreuna necesidad de coherencia ideológica que sobre argumentos científicos.La creencia en un destino infeliz o de infelicidad no es solamente falsa, sino sobre todoestigmatizante y dura de llevar. Como señala Boris Cyrulnik, “cuando los heridos delalma viven en una cultura petrificada que los juzga con solo una mirada y no cambia,se convierten en víctimas por segunda vez”. Frases como “no se puede dar más amor delque se recibe” o “reproducimos siempre lo que hemos vivido” son verdaderas puñaladas enel corazón del ex niño maltratado que se esfuerza por ser un padre afectuoso.MODELO DE “LA CASITA” DE LA RESILIENCIA: o Cada una de sus piezas representa un campo de intervención potencial para aquellos que deseen contribuir a construir, a mantener o a restablecer la resiliencia. A cada uno le toca luego discernir, en la situación concreta, qué muebles desea colocar en cada habitación, es decir, qué acción precisa desea llevar a cabo. Si bien es la ciencia la que nos informa sobre las diferentes habitaciones, es el terreno el que puede ayudarnos a elegir los muebles. o El suelo sobre el que se construye la casita son las necesidades materiales elementales como la comida y los servicios sanitarios básicos. o En el subsuelo encontramos la red de relaciones más o menos informales: la familia, los amigos, los vecinos, los compañeros de escuela, los compañeros de trabajo. o En la planta baja está situada la capacidad de encontrar un sentido, una coherencia a nuestra vida. o En el primer piso hay tres habitaciones: la autoestima, las competencias, y las aptitudes, también el humor y otras estrategias de ajuste. o Finalmente, el altillo representa la apertura hacia otras experiencias: formación de una pareja funcional, profesión, solidaridad y activismo social, paternidad/maternidad, lectura, arte… o Como en una verdadera casa, las habitaciones están comunicadas. 11
  12. 12. 12
  13. 13. 13
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  15. 15. II. 1. TRASTORNOS DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA: Son el motivo más frecuente de consulta al equipo de salud mental infanto-juvenil, especialmente en varones. La detección temprana es muy importante, porque si no son adecuadamente tratados en fases precoces, pueden llevar a trastornos más graves. Todos los padres que se sienten desbordados por la conducta de su hijo necesitan ayuda. Los profesores, médicos y enfermeros de atención primaria, los trabajadores sociales, educadores sociales…tienen que saber orientar a los padres en el caso de niños con trastornos de conducta leves, y derivar al equipo especializado los trastornos moderados y graves. Los diagnósticos5 DSM-IV TR y CIE -10 se basan en criterios estadísticos, y muchos profesionales consideran que son poco precisos para abarcar la complejidad de la conducta del niño y del adolescente. No obstante, aunque lo realmente importante es comprender los factores que dan como resultado una alteración de la conducta, los criterios diagnósticos son útiles para orientar el tratamiento. Los diagnósticos que prioritariamente tenemos que considerar ante un niño o adolescente con trastorno de conducta son: o TDAH (TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD) o TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE o TRASTORNO DISOCIAL o ABUSO DE SUSTANCIAS TÓXICAS o ALTERACIONES DEL ESTADO DE ÁNIMO: depresión mayor , trastorno bipolar, distimia Estos diagnósticos no son excluyentes. Por ej: Es frecuente la asociación entre TDAH y trastorno negativista desafiante. Y entre trastorno disocial y abuso de sustancias tóxicas.5 Los criterios diagnósticos que se citan a continuación son los del DSM-IV TR 15
  16. 16. CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE TRASTORNOPOR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD: A. (1) O (2): (1) Seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: DESATENCIÓN: (a) A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. (El trabajo suele estar sucio y descuidado y realizado sin reflexión). (b) A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas. (Los sujetos suelen experimentar dificultades para mantener la atención en actividades lúdicas o laborales, resultándoles difícil persistir en una tarea hasta finalizarla) (c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente (Parecen tener la mente en otro lugar, o se comportan como si no oyeran o entendieran lo que se les dice) (d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza las tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones). (Pueden cambiar frecuentemente de actividad, dejando una tarea sin terminar y pasando a otra, y de esta a una tercera…sin llegar a completar ninguna. A menudo no siguen instrucciones ni órdenes, y no llegan a completar tareas escolares, encargos u otros deberes). (Hay que averiguar si no seguir instrucciones, ni acabar tareas se debe a otras causas diferentes del déficit de atención, como rebeldía, incapacidad para comprender las instrucciones…) (e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades. (f) A menudo evita, le disgusta o es reacio a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos). (Las tareas que exigen esfuerzo mental sostenido son experimentadas como desagradables y generan rechazo. En consecuencia, estos sujetos evitan o experimentan un gran disgusto hacia actividades que exigen una dedicación personal y un esfuerzo mental sostenidos o que implican exigencias organizativas o una notable concentración, por ej, las tareas con lápiz y papel, ordenar su habitación) 16
  17. 17. (g) A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (por ej: juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas) (Los materiales necesarios para realizar una tarea suelen estar dispersos, perdidos, tratados sin cuidado, y deteriorados). (h) A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes (Interrumpen frecuentemente sus actividades para atender a ruidos o hechos triviales, que usualmente son ignorados sin problemas por los demás, ej: el ruido de un automóvil, una conversación lejana… (i) A menudo es descuidado en las actividades diarias. (Son olvidadizos en lo que se refiere a las actividades diarias, olvidan citas, las fechas de los exámenes, llevarse el bocadillo…) (En situaciones sociales, la desatención se puede manifestar por cambios frecuentes en la conversación, no escuchar a los demás, no atender a las conversaciones, o no seguir las normas de los juegos) (2) Seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo. HIPERACTIVIDAD:a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado.c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud).d) A menudo tiene dificultades para dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.e) A menudo “está en marcha” o suele actuar como si tuviera un motor.f) A menudo habla en exceso. IMPULSIVIDAD:g) A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.h) A menudo tiene dificultades para guardar turno. 17
  18. 18. i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en conversaciones o juegos (esta conducta puede generar problemas en situaciones sociales, académicas o laborales) B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (por ej: en la escuela, en el trabajo, en casa) D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (por ej: trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo, o un trastorno de la personalidad)LA HIPERACTIVIDAD: puede variar en función de la edad y el nivel de desarrollo delsujeto: el diagnóstico debe establecerse con cautela en niños pequeños.Los niños pequeños y preescolares con este trastorno difieren de los niños pequeñosnormalmente activos por estar constantemente en marcha y tocarlo todo; se precipitan acualquier sitio, salen de casa antes de ponerse el abrigo, se suben o saltan sobre los muebles,corren por toda la casa, y experimentan dificultades para participar en actividades sedentarias degrupo en las clases de preescolar, como por ej. Estar sentados mientras escuchan un cuento.Los niños en edad escolar despliegan comportamientos similares, pero usualmente con menosfrecuencia que los más pequeños. Tienen dificultares para estar sentados, se levantan a menudo, se retuercen en el asiento o permanecen sentados en su borde. Manipulan objetos, dan palmadas, y mueven sus pies o piernas excesivamente. A menudo se levantan de la mesa durante las comidas, mientras miran la televisión o durante la realización de las actividades escolares. Hablan en exceso y producen demasiado ruido durante actividades tranquilas.En los adolescentes y adultos, los síntomas de hiperactividad adoptan la forma desentimientos de inquietud y dificultad para dedicarse a actividades sedentarias tranquilas. 18
  19. 19. LOS SUJETOS QUE PRESENTAN HIPERACTIVIDAD-IMPULSIVIDAD, típicamente hacen comentarios fuera de lugar, no atienden las normas que se les dan, inician conversaciones en momentos inadecuados, interrumpen o se inmiscuyen en los asuntos de los demás, se apropian objetos de otros, tocan cosas que no deberían, hacen payasadas. La impulsividad puede dar lugar a accidentes (por ej: golpearse con objetos, chocar con otras personas, coger una cazuela caliente) y llevar a incurrir en actividades potencialmente peligrosas (por ej: subir a alturas peligrosas, correr con el monopatín por un terreno muy irregular)LAS ALTERACIONES SE SUELEN PRODUCIR EN DIFERENTES CONTEXTOS. Para hacer eldiagnóstico se requiere que ocurran por lo menos en dos contextos (hogar, escuela, situacionessociales, trabajo). Es muy poco frecuente que un sujeto presente en mismo nivel de disfunción en todas partes. Habitualmente los síntomas empeoran en las situaciones que exigen una atención o un esfuerzo mental sostenidos, o que carecen de un atractivo o novedad intrínsecos (por ej: escuchar al maestro en la clase, hacer los deberes, escuchar o leer textos largos, trabajar en tareas monótonas o repetitivas). Los síntomas del trastorno pueden ser mínimos o nulos o cuando la persona en cuestión experimenta gratificaciones frecuentes por el comportamiento adecuado, o o mientras se halla bajo un control muy estricto, en una situación nueva, dedicada a actividades especialmente interesantes, o o en una situación personal de uno a uno (por ej: en el despacho del clínico). Los síntomas tienden a producirse con más frecuencia en situaciones de grupo. 19
  20. 20. SUBTIPOS DEL TDAH:Aunque la mayor parte de los individuos tienen síntomas tanto de desatención como dehiperactividad-impulsividad, en algunos predomina uno u otro de estos patrones. TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD, TIPO COMBINADO: En los últimos 6 meses presenta 6 o más síntomas de desatención y 6 o más síntomas de hiperactividad-impulsividad. La mayor parte de los niños y adolescentes con este trastorno se incluyen en el tipo combinado. TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD, TIPO CON PREDOMINIO DEL DÉFICIT DE ATENCIÓN: En los últimos 6 meses ha presentado 6 o más síntomas de desatención. Puede haber síntomas de hiperactividad-impulsividad, pero son menos de 6. TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD, TIPO CON PREDOMINIO HIPERACTIVO-IMPULSIVO: En los últimos 6 meses ha presentado 6 o más síntomas de hiperactividad-impulsividad, pero menos de 6 de desatención. TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD, EN REMISIÓN PARCIAL: Anteriormente cumplió los criterios, pero actualmente no tiene un número suficiente de síntomas para hacer el diagnóstico. TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD, NO ESPECÍFICADO: Trastornos con síntomas prominentes de desatención o hiperactividad- impulsividad, que no satisfacen los criterios del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Ejs: o Tiene 6 o más criterios de desatención y/o 6 o más criterios de hiperactividad- impulsividad, pero la edad de inicio del trastorno es de 7 o más años. o Niños lentos, soñadores e hipoactivos que no cumplen 6 o más criterios de desatención. 20
  21. 21. CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DETRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE:A) Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante hacia las figuras de autoridad que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o más) de los siguientes comportamientos: (1) A menudo se encoleriza e incurre en pataletas. (2) A menudo discute con los adultos. (3) A menudo desafía activamente a los adultos o se niega a cumplir sus demandas. (No aceptan y ponen constantemente a prueba cualquier norma o límite establecido. No obedecen ninguna orden dada por los adultos) (4) A menudo molesta deliberadamente a otras personas.(Ej : Insultos. Frases hirientes. Poner la música a todo volumen y no bajarla a pesar de haber sido advertido de que molesta a otras personas. Ponerse delante de la TV para que nadie pueda verla. ) (5) A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento (No aceptan ninguna responsabilidad por los propios actos. Ej: no puedo aprobar porque el profesor no explica bien. No llego al colegio porque no me lleváis en coche, y el autobús tarda mucho en pasar. No he hecho los deberes porque me habéis mandado limpiar mi habitación) (No se consideran a sí mismos negativistas, ni desafiantes, sino que justifican su comportamiento como una respuesta a exigencias y circunstancias no razonables). (6) A menudo es colérico y resentido. (7) A menudo es rencoroso y vengativo. (Considerar que se cumple un criterio, solo si el comportamiento se presenta con más frecuencia de la observada típicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables. Por ej: en la adolescencia y en los niños preescolares son muy frecuentes los comportamientos negativistas transitorios).B) El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica o laboral.C) Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo.D) No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad ******* 21
  22. 22. El trastorno negativista desafiante suele ponerse de manifiesto antes de los 8 años de edad y en general no más tarde de la adolescencia. Los síntomas negativistas acostumbran a aflorar en el ambiente familiar, pero con el paso del tiempo pueden producirse en otros ambientes. Su inicio es típicamente gradual, y suelen mantenerse a lo largo de meses o años. Son frecuentes los conflictos con padres, profesores y compañeros. Puede establecerse un círculo vicioso en que el padre y el niño pongan de manifiesto lo peor de cada uno. El trastorno negativista desafiante es más prevalente en familias donde los cuidados del niño quedan perturbados por la sucesión de distintos cuidadores o en familias en que las prácticas educativas son duras, incoherentes o negligentes. Se han hallado tasas de prevalencia entre el 2 y el 16% en función de la población estudiada, y de los métodos de evaluación. Es frecuente la asociación con el TDAH, trastornos del aprendizaje, consumo precoz de tabaco, alcohol y sustancias tóxicas ilegales. Puede ser el inicio de un trastorno disocial.CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL TRASTORNODISOCIAL: A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses: AGRESIÓN A PERSONAS Y ANIMALES: (1) A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros. (2) A menudo inicia peleas físicas. (3) Ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (por ej: bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola) (4) Ha manifestado crueldad física con personas. (5) Ha manifestado crueldad física con animales. (6) Ha robado enfrentándose a la víctima (por ej: ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada) (7) Ha forzado a alguien a una relación sexual.DESTRUCCIÓN DE LA PROPIEDAD: (8) Ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves. (9) Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de causar incendios) 22
  23. 23. FRAUDULENCIA O ROBO: (10) Ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona. (11) A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es “tima” a otros) (12) Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (por ej: robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones)VIOLACIONES GRAVES DE NORMAS: (13) A menudo permanece fuera de casa de noche, a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad. (14) Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustituto (o sólo una vez sin regresar durante un largo período de tiempo) (15) Suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad.B) El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social,académica o laboral.C) Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de lapersonalidad.TRASTORNO DISOCIAL, TIPO DE INICIO INFANTIL: Se inicia por lo menos una de lascaracterísticas que forman parte de los criterios de trastorno disocial antes de los 10 años deedad.TRASTORNO DISOCIAL, TIPO DE INICIO ADOLESCENTE: Ausencia de cualquiercaracterística que forma parte de los criterios de trastorno disocial antes de los 10 años. ******* La prevalencia del trastorno disocial parece haberse incrementado durante las últimas décadas, pudiendo ser más elevada en los núcleos urbanos que en las zonas rurales. Las tasas varían ampliamente en función de la naturaleza de la población estudiada y los métodos de análisis. Los estudios de población general muestran tasas que oscilan entre el 1% y más del 10%. Las tasas de prevalencia son mayores en hombres que en mujeres. 23
  24. 24. El trastorno disocial se puede iniciar en la edad preescolar, pero los primerossíntomas significativos suelen aparecer durante el período que va desde la mitad de lainfancia a la mitad de la adolescencia. El trastorno negativista desafiante es un precursorhabitual del trastorno disocial del tipo de inicio infantil. Es muy raro que comience despuésde los 16 años de edad.El curso del trastorno disocial es variable. En una mayoría de sujetos el trastorno remiteen la vida adulta. Sin embargo, una proporción sustancial continúa manifestando en laetapa adulta comportamientos que cumplen con los criterios de trastorno antisocial de lapersonalidad.Muchos sujetos con trastorno disocial, particularmente los del tipo de inicio adolescente yquienes presentan síntomas leves y escasos, alcanzan en la vida adulta una adaptaciónsocial y laboral adecuada. Un inicio precoz predice un pronóstico peor y un riesgocreciente en la vida adulta de sufrir un trastorno antisocial de la personalidad y trastornos porconsumo de sustancias.CRITERIOS DE COMPORTAMIENTO PERTURBADORNO ESPECIFICADO: Este trastorno incluye cuadros clínicos que no cumplen los criterios ni de trastorno negativista desafiante, ni de trastorno disocial, pero en los que se observa un deterioro clínicamente significativo. 24
  25. 25. CAUSAS DE LOS TRASTORNOS DE CONDUCTAINFANTO-JUVENILES Son muy prevalentes. Aunque los estudios estadísticos presentan una gran variabilidad, pueden afectar a un 10 % de los menores de 18 años. Son muy complejos, dado que son multifactoriales:FACTORES BIOLÓGICOS: Genéticos. Nuestra dotación genética influye en nuestras características temperamentales. Hay niños con temperamentos más dóciles y otros más obstinados e impulsivos.  Exposición a tóxicos durante el embarazo: “Toxicidad conductual”: Medicamentos, tabaco, alcohol, sustancias ilegales.  Exposición a tóxicos en la preadolescencia y adolescencia (los síntomas de intoxicación por alcohol, cannabis, cocaína…… se prolongan durante un período mayor que su tiempo de permanencia en el organismo)6  Grandes prematuros, problemas perinatales  Períodos de hipoglucemia y/o de hiperglucemia6 “La naturaleza desadaptativa de un cambio de comportamiento inducido poruna sustancia depende del entorno y del contexto social. El comportamientodesadaptativo sitúa al sujeto en un mayor riesgo de padecer efectos adversos(por ej, accidentes complicaciones médicas, alteración de la relación familiar osocial, problemas laborales, económicos o legales). Los signos y síntomas de laintoxicación persisten a veces durante horas o días, mucho después de que lasustancia ya no se detecte en el organismo. Esto puede ser debido a lapresencia continua de bajas concentraciones de la sustancia en algunas áreascerebrale; o al efecto de “ataque y retirada” (hit and run) por el que lasustancia altera el proceso fisiológico, y la recuperación dura más tiempo que elempleado para la eliminación de la sustancia. Estos efectos de intoxicación alargo plazo deben distinguirse de la abstinencia (por ej, los síntomas que seinician por un descenso de las concentraciones en la sangre o los tejidos)”DSM IV-TR pg 227 25
  26. 26.  Malnutrición  Infecciones que afectan al sistema nervioso, directamente(menigoencefalitis) o por mecanismos autoinmunes (PANDAS)7  Déficit de sueñoFACTORES PSICOLÓGICOS: Aprendizaje de que las conductas desadaptativas obtienen beneficios (captan atención, les permiten sabotear las normas, consiguen caprichos, tienen sensación de dominio y control sobre el medio….) Al salirse de la norma social, los niños con trastornos de conducta son excluidos y se autoexcluyen de la participación en relaciones interactivas, que generan aprendizajes adaptativos (habilidades sociales, progreso escolar, inteligencia emocional y capacidad de empatía). Entre los aprendizajes que se ven afectados con mayor frecuencia, se encuentra el lenguaje. Además de que puede haber una importante comorbilidad entre los trastornos del lenguaje y los trastornos de conducta, los niños y adolescentes con trastornos de conducta obtienen puntuaciones más bajas en los test de habilidades lingüísticas. Siendo el lenguaje el principal organizador de nuestro mundo psíquico, el niño tiene mermada su capacidad para priorizar las actuaciones más convenientes, para razonar los pros y contras de sus conductas, para conceder el valor adecuado a cada suceso y experiencia. (Se comporta como el director de una empresa que no es capaz de saber qué problema tiene que abordar primero, cómo debe organizar a sus empleados, la repercusión en su empresa de los diferentes sucesos y actuaciones. A esta incapacidad para organizar tanto el mundo psíquico, como la información proveniente del mundo exterior, se le denomina disfunción ejecutiva. Podría ser consecuencia de una alteración neurológica, de un déficit de aprendizaje o de ambos. Para muchos autores es el núcleo central del TDAH).7 PANDAS: Pediatric autoinmune neuropsychiatric disease por estreptococo beta-hemolítico del grupo ASe produciría una reacción autoinmune en la que los anticuerpos frente al estreptococo, atacaríantambién a determinadas estructuras nerviosas, debido a la similitud de sus estructuras proteicas,produciendo tics, síntomas obsesivos, alteraciones cognitivas y de la conducta. 26
  27. 27.  La disfunción ejecutiva puede alterar los procesos atencionales y dificultar tanto la selección de los estímulos que van a ser objeto de nuestra atención, como el mantenimiento de la misma. Los repetidos errores, accidentes, conflictos, y las consiguientes regañinas, desincentivan el aprendizaje8. El niño deja de querer aprender, o activamente sabotea a quienes intentan que aprenda. La exclusión social, las regañinas, los castigos, y la incapacidad para conseguir los mismos logros que sus iguales, generan una baja autoestima y sentimientos de desesperanza.  La angustia y la desesperanza (Fruto de que el niño es consciente de sus limitaciones, o de factores estresantes del entorno) presionan al sujeto humano para obtener una satisfacción emocional lo antes posible, y empeoran su capacidad para razonar y organizarse. Por este motivo, los niños TDAH (y en otros trastornos de conducta) mejoran con los elogios por la buena conducta y los señalamientos positivos, y parecen impermeables a las broncas y castigos.  Los sentimientos dolorosos como consecuencia de la baja autoestima, la desesperanza y la sensación de fracaso, llevan a buscar compensación por vías inadaptativas (peleas y acoso a niños más débiles, desafío a los adultos, consumo de drogas, relaciones sexuales promiscuas, conductas delictivas, integración en grupos antisociales y antisistema…) e incluso paradójicas (resistir los castigos y los golpes, produce sensación de fortaleza) (se llega a la autoagresión –golpes, cortes…intentando que el dolor físico alivie la angustia interna por no poder ser mejor).  Un ser humano de cualquier edad, rechazado por la sociedad (empezando por su grupo familiar), que no se siente capaz de hacer lo que todos (incluido él mismo) consideran que tendría que hacer, y que ha perdido la esperanza (tras repetidos fracasos desde muy temprana edad) de que su situación vaya a cambiar, funciona por puro impulso, dado que no es capaz de la mínima reflexión. Trata de atrapar al instante cualquier situación placentera (droga, sexo, compra, ser objeto de atención durante unos segundos). No es capaz de8 Las personas aprendemos mediante ensayos y errores. Si la posibilidad de cometerotro error es muy angustiosa, el sujeto se niega a correr ese riesgo, y se bloquea elaprendizaje. Por el contrario, la posibilidad de obtener un logro que sea reconocido porpersonas significativas motiva para intentar aprender. 27
  28. 28. aprender, por mucho que las consecuencias le causen sufrimiento. El sufrimiento aumenta la impulsividad y la necesidad cada vez más imperiosa de placer al instante. Se cierra un círculo cada vez más imposible de romper.  El alcohol, y las diferentes sustancias tóxicas producen daños cerebrales, que en el uso crónico son irreversibles (en la adolescencia, mientras se produce un proceso de remodelación de la estructura del sistema nervioso, y se logran los aprendizajes relacionados con el pensamiento abstracto, los daños son mucho mayores). Como consecuencia del daño neurológico, los procesos psíquicos son más rígidos. Se deteriora la capacidad de aprender y la estructura de la personalidad.FACTORES SOCIALES:  Los progresos tecnológicos de los últimos 100 años, han ampliado las posibilidades de bienestar y realización personal en los países desarrollados. En 100 años la humanidad ha progresado más que en los 1.000 años anteriores. Sin embargo, estos avances no hubieran sido posibles, sin el esfuerzo de todas las generaciones que nos han precedido durante varios miles de años,  El llamado “estado de bienestar” en los países occidentales, ha eliminado las situaciones de “extrema pobreza”(Los más pobres pueden obtener ropa usada y acudir a comedores sociales; “el hambre” y la desnutrición se habían eliminado de nuestro país. Toda la población tenía acceso a la sanidad. La tasa de analfabetos se aproxima al 0%), pero las desigualdades sociales persisten. En los últimos 30 años hemos asistido al enriquecimiento inaudito de unos miles de personas, mientras varios millones no han logrado salir de la pobreza; y como consecuencia de la crisis actual muchas familias han sido abocadas a ella.  Los niños son testigos impotentes del sufrimiento de sus padres, y con frecuencia víctimas del mito de “la infancia feliz”, por lo que no pueden verbalizar sus vivencias, y por lo tanto organizarlas. Siempre, aunque en mayor o menor medida según los recursos culturales y emocionales de los padres, el estrés parental se traduce en menor atención a las necesidades emocionales y de aprendizaje del niño; con frecuencia aboca a situaciones 28
  29. 29. de maltrato9 y de negligencia. (La pobreza y el estrés parental favorecen estos problemas, sin olvidar que el maltrato y la negligencia se pueden dar en cualquier situación económica y clase social). Dada la mayor dificultad del niño para poner en palabras su sufrimiento, los trastornos de conducta pueden ser un modo de manifestar y aliviar el malestar.  El gran desarrollo tecnológico de nuestra sociedad, ha exigido un enorme esfuerzo de adaptación. Los roles sociales y familiares han sufrido una gran transformación.  El esfuerzo adaptativo ha sido tan grande, que aunque la mayor parte de la población podía suscribir -hasta hace poco- la afirmación “hoy vivimos mejor que hace tres décadas”, muchos hubieran añadido “pero no somos más felices”. El grado de progreso económico no se ha traducido en progreso en la sensación de realización personal. Hemos tenido más, pero el nivel que la sociedad nos demandaba para no quedar marginados, era mucho mayor. (Este nivel se ha elevado en los últimos años de crisis)  La ESO tiene un elevado grado de fracaso (33 % de niños no obtienen el título de Educación Secundaria. Un 50 % han repetido al menos un curso antes de los 16 años). Se obliga a todos los niños a permanecer en el sistema escolar hasta los 16 años, pero no se han puesto los apoyos suficientes para que cada niño sea ubicado en un ambiente en el que pueda ser capaz de progresar y aprender.  Los niños con necesidades educativas especiales con bastante frecuencia reciben “atención de compromiso” (tareas rutinarias, copiar, fichas, cuentas…) por parte de los profesores (unas veces por no tener empatía por el alumno, pero otras porque la complejidad a la que se enfrentan es excesiva).  Un caso particular son los niños con TDAH. Con frecuencia (aunque esta realidad va cambiando) los equipos especializados no logramos hacer entender al centro escolar que el niño tiene una disfunción neurológica y no se trata de que sea vago o tenga poco interés. Precisan supervisión cada cortos períodos de tiempo, continuo reconocimiento de los logros, tareas de complejidad progresiva, estrategias para organizar la información…9 La violencia de género en un alto porcentaje de casos se acompaña de maltratofísico a los niños. Aunque no sea así, los niños contemplan aterrorizados escenas quese recuerdan toda la vida, difíciles de poner en palabras, que a pocos o a nadie sepueden contar. La violencia hacia la madre, es un maltrato psíquico grave para el niño,que puede repercutir de manera importante en su desarrollo psicoevolutivo. 29
  30. 30. TRATA MIENTO FARMACOLÓGICO DE LOSTRASTORNOS DE CONDUCTA:TDAH: METILFENIDATO (Rubifen®, Medicebran®) Concerta®, Medikinet®, ATOMOXETINA (Strattera®) : Se utiliza preferentemente cuando se presenta comorbilidad con tics, trastornos por ansiedad, insomnio.TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE YTRASTORNO DISOCIAL: No se ha demostrado la utilidad de ningún tratamiento farmacológico. Si la conducta está muy alterada se pueden dar pequeñas dosis de risperidona (Risperdal®) o palimperidona (Invega®) II.2 TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE: (DE LAS HABILIDADES ACADÉMICAS) Se diagnostica trastorno del aprendizaje cuando el rendimiento del individuo en lectura, cálculo o expresión escrita, es sustancialmente inferior al esperado por edad, escolarización y nivel de inteligencia. Los problemas de aprendizaje interfieren significativamente el rendimiento académico o las actividades de la vida cotidiana que requieren lectura, cálculo o escritura. Si se presenta un déficit sensorial, las dificultades de aprendizaje deben exceder de las habitualmente asociadas al déficit en cuestión. Los trastornos del aprendizaje pueden persistir en la edad adulta. 30
  31. 31. Pueden asociarse a desmoralización, baja autoestima, abandono de los estudios y déficit de habilidades sociales y laborales. 10 al 25 % presentan además otro trastorno: o Retraso del lenguaje o TDAH, trastorno negativista desafiante, trastorno disocial o Depresión, distimia o Trastornos del desarrollo de la coordinación motora. Se deben diferenciar los trastornos del aprendizaje de las dificultades escolares debidas a la falta de oportunidad, enseñanza deficiente o factores culturales. Los niños procedentes de etnias o culturas distintas de la cultura escolar predominante, o cuya lengua materna no sea la utilizada en la exploración, o los niños que han asistido a escuelas pedagógicamente inadecuadas, pueden puntuar insuficientemente en las pruebas de rendimiento.TRASTORNO DE LA LECTURA O DISLEXIA: (4 % de lapoblación escolar) Rendimiento en lectura (precisión, velocidad, y comprensión lectora, evaluados mediante pruebas estandarizadas administradas individualmente) que se sitúa sustancialmente por debajo de lo esperado dada la edad cronológica del sujeto, su coeficiente de inteligencia y la escolarización. La lectura oral se caracteriza por distorsiones, sustituciones u omisiones. Tanto la lectura oral como la silenciosa se caracterizan por lentitud y errores en la comprensión. Aunque los síntomas de dificultad para leer (ej: incapacidad para distinguir las letras usuales o para asociar fonemas usuales con símbolos de letras pueden aparecer ya en el parvulario, el trastorno de la lectura rara vez se diagnostica antes de iniciarse el 1º curso de educación primaria. Si se procede a una identificación e intervención tempranas, el pronóstico es satisfactorio en un porcentaje significativo de casos. El trastorno de la lectura puede persistir en la edad adulta. 31
  32. 32. TRASTORNO DEL CÁLCULO:1% de los niños en edad escolar. La capacidad para el cálculo evaluada mediante pruebas normalizadas, administradas individualmente, se sitúa sustancialmente por debajo de lo esperado, dados la edad cronológica del sujeto, su coeficiente de inteligencia y la escolaridad propia de la edad. En el trastorno del cálculo pueden estar afectadas distintas habilidades, incluyendo las lingüísticas. o Ej: comprensión y denominación de términos matemáticos (no es capaz de entender la diferencia entre restar y dividir). o Habilidades perceptivas: Ej: reconomiento o lectura de símbolos o signos matemáticos o agrupamientos de objetos. o Habilidades de atención (ej: recordar correctamente números, recordar el añadir números “llevando”, y tener en mente los signos operativos). Aunque las dificultades en el reconocimiento de números pueden empezar en el parvulario, este trastorno no suele diagnosticarse hasta el 2º curso de EP.TRASTORNO DE LA EXPRESIÓN ESCRITA: Las habilidades para escribir evaluadas mediante pruebas normalizadas, administradas individualmente, se sitúan sustancialmente por debajo de lo esperado, dados la edad cronológica del sujeto, su coeficiente de inteligencia y la escolaridad propia de la edad. Generalmente se observa una combinación de deficiencias en la capacidad del individuo para componer textos escritos, lo que se manifiesta por errores gramaticales o de puntuación, en la elaboración de las frases, una organización pobre de los párrafos, errores múltiples de ortografía, una grafía muy deficitaria. Este diagnóstico no se hace solo porque exista una mala caligrafía o faltas de ortografía, en ausencias de otras anomalías de la expresión escrita,. Aunque la dificultad para escribir (ej: caligrafía pobre, o incapacidad para recordar secuencias de letra en sílabas con varias letras – ej: tras-) puede aparecer en el parvulario, se suele diagnosticar en 2º EP. Suele ir asociado con otros trastornos del aprendizaje. 32
  33. 33. II.3. TRASTORNO DE LAS HABILIDADES MOTORAS:TRASTORNO DEL DESARROLLO DE LACOORDINACIÓN: Afecta a un 6 % de niños en la edad escolar. El rendimiento en las actividades cotidianas que requieren coordinación motora es sustancialmente inferior al esperado, dada la edad cronológica del sujeto y su coeficiente de inteligencia. No se debe a una enfermedad médica. Puede manifestarse por retraso significativo en la adquisición de los hitos motores (ej: caminar, gatear, sentarse), caérsele los objetos de las manos, torpeza para recortar, abrocharse los botones y las cremalleras, mal rendimiento en los deportes, caligrafía deficiente. Los niños mayores pueden manifestar dificultades en tareas motoras como hacer rompecabezas, construir modelos, jugar a la pelota y escribir. El trastorno interfiere significativamente el rendimiento académico o las actividades de la vida cotidiana. Puede dificultad la integración en el grupo de edad, causando baja autoestima y aislamiento social (no juega en el recreo con otros niños). Los niños son conscientes de sus limitaciones, lo que les genera ansiedad, y conductas de evitación. Habitualmente el trastorno del desarrollo de la coordinación se asocian a retraso en otras áreas del desarrollo no motor: trastorno fonológico, trastorno del lenguaje expresivo o comprensivo-expresivo. Este trastorno se suele manifestar en la edad preescolar: No es capaz de recortar, abrocharse los botones, subir y bajar escaleras, jugar a la pelota… 33
  34. 34. II.4 TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN:TRASTORNO DEL LENGUAJE EXPRESIVO: Afecta a un 10 % de los niños en edad preescolar. Las puntuaciones obtenidas mediante evaluaciones del desarrollo del lenguaje expresivo, quedan por debajo de las obtenidas mediante evaluaciones normalizadas y administradas individualmente, tanto de la capacidad intelectual no verbal, como del desarrollo del lenguaje receptivo. El trastorno puede manifestarse clínicamente a través de unos síntomas que incluyen un vocabulario sumamente limitado, cometer errores en los tiempos verbales, o experimentar dificultades en la memorización de palabras o en la producción de frases de longitud o complejidad propias del nivel evolutivo del sujeto. Las dificultades del lenguaje expresivo interfieren el rendimiento académico o laboral o la comunicación social. No se cumplen criterios de trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo, ni de trastorno generalizado del desarrollo. Si hay retraso madurativo, déficit sensorial o motor del habla, o privación ambiental, las deficiencias del lenguaje deben exceder de los habitualmente asociados a tales problemas. El trastorno del lenguaje expresivo se suele identificar hacia los 3 años de edad, aunque las formas más leves del trastorno pueden no manifestarse hasta el inicio de la adolescencia, cuando el lenguaje comienza a hacerse más complejo. TRASTORNO MIXTO DEL LENGUAJE RECEPTIVO-EXPRESIVO: Afecta a un 5 % de los niños en edad preescolar. Las puntuaciones obtenidas mediante una batería de evaluaciones del desarrollo del lenguaje receptivo y expresivo, normalizadas y administradas individualmente, quedan sustancialmente por debajo de las obtenidas mediante evaluaciones normalizadas de la capacidad intelectual no verbal. 34
  35. 35. o Los síntomas incluyen los propios del trastorno del lenguaje expresivo, así como dificultades para comprender palabras, frases complejas (tipo “si……entonces….”) o tipos específicos de palabras, tales como términos espaciales o los tiempos verbales. o En los casos graves, pueden ser incapaces de entender palabras o frases simples. Puede parecer que no escuchan cuando se les habla. o Los niños pueden ser incapaces de seguir instrucciones, presentar niveles de hiperactividad inadecuados para su edad, y tener dificultades para la integración en su grupo de iguales. o Las formas graves se detectan hacia los 2 años, y los casos más leves al comenzar la escolarización. Habitualmente, antes de los 4 años. o Pueden ser niños silenciosos, o incluso locuaces.Los niños con las formas más graves, tienden a desarrollar trastornos del aprendizaje. No se cumplen los criterios de trastorno generalizado del desarrollo. Si hay retraso mental, déficit sensorial o motor del habla o privación ambiental, las deficiencias del lenguaje exceden las habitualmente asociadas a este problema. Se deben estudiar posibles causas neurológicas que den lugar a este problema. Los niños con deficiencias del habla debidas a privación ambiental, pueden mejorar rápidamente en una situación adecuada.TRASTORNO FONOLÓGICO: (3 % de los niños en edad preescolar) Incapacidad para utilizar los sonidos del habla esperables evolutivamente y propios de la edad e idioma del sujeto. o Sustituciones de un sonido por otro. Ej : d en lugar de k, z en lugar de s o s en lugar de z. o Omisión de sonidos, tales como las consonantes finales. o Errores en la ordenación de los sonidos. Ej: los por sol El trastorno fonológico incluye errores en la articulación de sonidos, así como problemas cognoscitivos por la incapacidad para relacionar adecuadamente los sonidos, que dan lugar a diferencias de significado (ej: rata, lata, nata, bata, gata) 35
  36. 36. Las deficiencias de la producción de los sonidos del habla interfieren el rendimiento académico o laboral o la comunicación social. La gravedad del trastorno oscila entre un efecto muy escaso o nulo sobre la inteligibilidad del habla, hasta un habla completamente ininteligible. En algunos casos puede remitir espontáneamente hacia los 6 años de edad, pero en otros puede persistir en la edad adulta.MUTISMO SELECTIVO: Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales específicas, en las que se espera que hable (ej: en la escuela) a pesar de hacerlo en otras situaciones. La alteración interfiere el rendimiento escolar, o la comunicación social. La duración de la alteración es de por lo menos 1 mes (no limitada al primer mes de escuela). La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento o de fluidez del lenguaje hablado requerido en la situación social. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la comunicación (tartamudeo) y no se debe a un trastorno generalizado del desarrollo o a un trastorno psicótico. II. 5 .TRASTORNO REACTIVO DE LA VINCULACIÓN EN LA INFANCIA O LA NIÑEZ La característica esencial de este trastorno es una marcada alteración de la relación social en la mayor parte de contextos, e inadecuada para el nivel de desarrollo del sujeto, se inicia antes de los 5 años de edad y se asocia con una crianza sumamente patológica: o Falta de atención permanente de las necesidades emocionales básicas del niño, así como ausencia de la adecuada estimulación. o Desestimación persistente de las necesidades físicas básicas del niño (Ej: alimentación y ropa adecuadas) o Cambios repetidos de cuidadores primarios, lo que impide la formación de vínculos estables (ej: cambios frecuentes en los responsables de la crianza) 36
  37. 37. TIPO INHIBIDO: Incapacidad persistente para iniciar la mayor parte de las interacciones sociales o responder a ellas de un modo apropiado al nivel de desarrollo, manifestada por respuestas excesivamente inhibidas, hipervigilantes, o sumamente ambivalentes y contradictorias (por ej: el niño responde a sus cuidadores con una mezcla de acercamiento, evitación y resistencia a ser consolado, o puede manifestar una vigilancia fría. TIPO DESINHIBIDO: Vínculos difusos manifestados por una sociabilidad indiscriminada con acusada incapacidad para manifestar vínculos selectivamente apropiados (ej: extrema familiaridad con extraños o falta de selectividad en la elección de figuras de vinculación). *********El curso del trastorno depende de factores individuales del niño, de la gravedad yduración de la privación social asociada, y de la adecuada intervención. Si se brinda apoyo social adecuado, pueden producirse remisiones o mejoríasconsiderables. De otro modo, el trastorno tiene curso continuo. Una sociabilidadindiscriminada puede persistir incluso después de que el niño haya establecidovínculos selectivos. (Esta característica puede aumentar su vulnerabilidad para servíctimas de abusos sexuales por parte de extraños que ganan su confianza de formamás o menos accidental. Idem de ser captados por distintas redes con finesproblemáticos). II. 6 TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA: Se caracterizan por una perturbación grave y generalizada de varias áreas del desarrollo, inapropiada para el nivel de desarrollo o la edad mental del sujeto: o Habilidades para la interacción social :  Alteración en el uso de comportamientos no verbales: contacto ocular, expresión facial, posturas y gestos reguladores de la interacción social.  Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros, adecuadas al nivel de desarrollo.  Ausencia de la tendencia espontánea a compartir intereses: mostrar, traer, señalar objetos que sean de su interés. 37
  38. 38. o Habilidades para la comunicación verbal y no verbal:  Retraso en el desarrollo del lenguaje o incluso ausencia total  En sujetos que hablan, se observa una notable alteración de la habilidad para iniciar o sostener una conversación con otros, o el lenguaje puede ser rebuscado o peculiar.  Ecolalias o repetición de palabras o frases. o Presencia de comportamientos, intereses y actividades estereotipadas.  Ausencia de juego imitativo, o de reproducción de actividades de la vida real.  Utilización peculiar de los objetos y juguetes: alinear los juguetes una y otra vez, olerlos.  Intereses particulares: Ejs: Recopilación de datos estadísticos o de resultados de futbol o de la vida de los faraones egipcios.  Adhesión inflexible a rutinas. Ej: el camino para ir al colegio.  Manierismos motores estereotipados y repetitivos (ej: sacudir o girar las manos o dedos; caminar de puntillas).  Preocupación persistente por partes de objetos : Eej: botones, partes que giran. II. 7. PSICOSIS DE INICIO EN LA INFANCIA y ADOLESCENCIA:EsquizofreniaPsicosis tóxica (por consumo de cannabis, cocaína, anfetaminas y otras sustanciastóxicas). Los síntomas pueden ser difíciles de distinguir de la esquizofrenia.Otros trastornos psicóticos (trastornos esquizofreniforme, trastornoesquizoafectivos, trastorno psicótico breve, trastorno delirane) 38
  39. 39. Los síntomas psicóticos suponen una alteración grave de la percepción de larealidad y del procesamiento de la información: Delirios: ideas falsas, incorregibles por mucho que razonemos con el paciente, y que no son propias del entorno cultural de la persona. Con frecuencia las ideas son extrañas (ej: control y robo de pensamientos, influencia con ondas magnéticas). A veces son factibles (que le persiguen, le quieren envenenar). Alucinaciones: Percepciones falsas. En la esquizofrenia son frecuentes las alucinaciones auditivas (voces que comentan la actividad del sujeto, voces que dan órdenes, voces que dialogan entre ellas) Lenguaje desorganizado, con asociaciones caprichosas, que descarrila frecuentemente, con palabras rebuscadas o inventadas. Comportamientos catatónicos o gravemente desorganizados. Emociones incongruentes o aplanadas.II. 8 TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN:ENCOPRESIS: (1% de los niños de 5 años presentan encopresis, siendo másfrecuente en varones). Emisión repetida de heces en lugares inadecuados (ej: la ropa o el suelo). En la mayor parte de casos esta emisión puede ser involuntaria, pero en ocasiones es intencionada. La emisión inadecuada de heces debe ocurrir por lo menos una vez al mes, durante un mínimo de 3 meses. La edad cronológica es por lo menos de 4 años (o un nivel de desarrollo equivalente). El trastorno no se debe a una enfermedad médica, excepto a través de un mecanismo que implique estreñimiento. El adiestramiento inadecuado ( ejs: falta de supervisión adecuada; en el extremo contrario, exigir al niño el control de heces antes de que alcance el nivel de madurez adecuado) y el estrés psicosocial (nacimiento de un hermano, entrada en la escuela) pueden ser factores predisponentes. ENCOPRESIS PRIMARIA: Nunca ha adquirido la continencia fecal ENCOPRESIS SECUNDARIA: La alteración se desarrolla tras un período de continencia fecal. 39
  40. 40. CON ESTREÑIMIENTO E INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO: El niño acumula gran cantidad de heces en el recto, hasta que rebosan. Puede estar absorto en el juego o en otras distracciones, y retrasar el momento de ir al baño. La incontinencia se resuelve tratando el estreñimiento. A veces es necesario entrenamiento (Ej: establecer la rutina de ir al baño todos los días después de la comida principal, y premiar la deposición con elogios o pequeños detalles), y en niños mayores tratamiento conductual (Ej: lavar la ropa interior manchada, premiar los días sin caca).SIN ESTREÑIMIENTO NI INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO: (menosfrecuente) Las heces pueden depositarse en determinados lugares. Suele asociarse a un trastorno negativista desafiante o a un trastorno disocial.ENURESIS: (Afecta a un 10 % de niños de 5 años, 3 % a mayores de 10 años) Emisión repetida de orina en la cama o en los vestidos, en la mayor parte de los casos es involuntaria, pero puede ser también voluntaria. Al menos 2 episodios semanales durante 3 meses consecutivos. O malestar clínico significativo a nivel social, académico, laboral… La edad cronológica es de por lo menos 5 años (o el nivel de desarrollo equivalente). El trastorno no se debe exclusivamente al efecto fisiológico de una sustancia (ej: un diurético), ni a una enfermedad médica (espina bífida, crisis convulsivas…) Enuresis primaria (nunca se alcanzó el control de la emisión de orina) o secundaria (tras un período previo de control). ENURESIS NOCTURNA: El episodio enurético ocurre por la noche. Son frecuentes los antecedentes familiares de enuresis nocturna. En muchos casos remite espontáneamente. El estrés (nacimiento de un hermano, cambio de domicilio…) pueden empeorar el problema. ENURESIS DIURNA: Emisión de orina durante la vigilia. Puede estar relacionada con circunstancias estresantes (ej: escolarización, dificultades con su grupo de edad). ******** 40
  41. 41. El tratamiento conductual adecuado a la edad del niño, suele resolver el problema. Ej:un registro tipo calendario, en el que va pintando al levantarse sol o lluvia, según sehaya o no hecho pis. Pactar premios según los logros; los distintos dispositivos tipopipi-stop). Antes de iniciar el tratamiento conductual, se deben explorar los conflictos ysituaciones estresantes que puedan estar afectando al niño, y motivarle paracolaborar.II.9 TRASTORNOS DE LA CONDUCTAALIMENTARIA: Trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia (malos comedores) Anorexia nerviosa (restrictiva , purgativa) Bulimia nerviosa (purgativa, no purgativa) Trastornos de la alimentación no especificados (trastorno por atracón) Pica Regurgitación Trastorno conversivo que dificulta la deglución (imposibilidad de tragar todo tipo de alimento o los de mayor consistencia)TRASTORNO DE LA INGESTIÓN ALIMENTARIA DE LAINFANCIA: (MALOS COMEDORES): Alteración de la alimentación manifestada por una dificultad persistente para comer adecuadamente, con incapacidad significativa para aumentar de peso, o con pérdidas significativas de peso, durante por lo menos un mes. La alteración no se debe a una enfermedad médica asociada. El trastorno no se explica por la presencia de otro trastorno mental (ej: trastorno obsesivo, psicosis) o por la falta de disponibilidad de alimentos. El inicio es anterior a los 6 años de edad. Suele iniciarse en el primer año de vida, pero también hacia los 2 o 3 años de edad. Puede alterar el crecimiento y el desarrollo psicoevolutivo (por desnutrición). 41
  42. 42. ANOREXIA NERVIOSA: Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (por ej: pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso esperable) o IMC igual o inferior a 17,5 kg/m2. De cualquier modo, también deben tenerse en cuenta la constitución física y su historia de peso previa. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exagerando su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal. Presencia de amenorrea tras la menarquía (por ej: ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos) o retraso de la primera menstruación. La amenorrea se debe a niveles bajos de estrógenos, que puede dar lugar a otras alteraciones como osteoporosis y atrofia cortical. Cuando la pérdida de peso es importante, se pueden presentar síntomas asociados, como estado de ánimo deprimido, retraimiento social, irritabilidad,insomnio. La clínica de esta enfermedad suele comenzar entre los 13 y 18 años, pero se puede dar en edades más tempranas y también en personas adultas. Es más frecuente en mujeres. La mortalidad a largo plazo de este trastorno en personas que han sido hospitalizadas por esta causa, es del 10%. La muerte se produce principalmente por inanición, suicidio o desequilibrios electrolíticos (ocasionados por los vómitos, laxantes, diuréticos).TIPO RESTRICTIVO: La pérdida de peso se consigue haciendo dieta, ayunando ohaciendo ejercicio físico intenso. No recurren ni a vómitos, ni a laxantes o diuréticos. Generalmente la pérdida de peso se consigue mediante una disminución de laingesta total. Suelen comenzar por excluir de su dieta los alimentos con elevadocontenido calórico, y en muchos casos acaban teniendo una dieta muy restringidalimitada a unos pocos alimentos. 42
  43. 43. TIPO COMPULSIVO/PURGATIVO: Para conseguir la pérdida de peso recurren avómitos, laxantes y diuréticos. Presentan regularmente atracones (ingestión de grancantidad de alimento en poco tiempo).BULIMIA NERVIOSA: Las características esenciales de la bulimia nerviosa consisten en atracones y en métodos compensatorios inadecuados para evitar la ganancia de peso Atracones recurrentes, que se caracterizan por la ingesta en un corto espacio de tiempo de gran cantidad de alimento, con sensación de pérdida de control sobre la ingesta (ej: sensación de no poder parar de comer o el tipo de comida que está ingiriendo). Conductas compensatorias inapropiadas con el fin de no ganar peso, como son la provocación del vómito, el uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio físico excesivo. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana, durante un período de 3 meses. La autoevaluación está excesivamente influida por el peso y la silueta corporales. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.TIPO PURGATIVO: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provocaregularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.TIPO NO PURGATIVO: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo empleaotras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio físicointenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito, o al uso de laxantes,diuréticos o enemas en exceso.TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA NOESPECIFICADO: Trastornos de la conducta alimentaria que no cumplen loscriterios para ningún trastorno específico. Ejs: Cumple todos los criterios para la anorexia nerviosa, pero el peso está dentro del rango normal. Masticar, pero no tragar cantidades importantes de comida. 43
  44. 44. Trastorno por atracón: Atracones recurrentes en ausencia de conductas compensatorias inapropiadas típicas de la bulimia nerviosa. Es frecuente su asociación con la obesidad.PICA: Ingestión persistente de sustancias no nutritivas, durante un período de por lo menos un mes (yeso, pintura, cabellos, papel, botones, insectos, excrementos de animales). Antes de los 24 meses es relativamente frecuente la ingestión de sustancias no nutritivas y no supone la existencia de pica. La pobreza, el abandono, la ausencia de supervisión por parte de adultos aumenta el riesgo de presentar este trastorno. Este trastorno se asocia frecuentemente con el retraso madurativo, o con los trastornos del espectro autista.TRASTORNO POR RUMIACIÓN: Regurgitación y nueva masticación del alimento una vez ingerido. La conducta no se debe a una enfermedad médica asociada (ej: reflujo gastroesofágico). No aparece exclusivamente en el transcurso de una anorexia nerviosa o bulimia nerviosa. La edad de inicio se suele situar entre los 3 y 12 meses de edad.Es más frecuente en los niños con retraso madurativo y en los trastornos del espectroautista. Ciertos problemas psicosociales como falta de estimulación, abandono, situaciones vitales estresantes y problemas en la relación padres-niño, pueden constituir factores predisponentes.TRASTORNO CONVERSIVO QUE IMPIDE LA DEGLUCIÓN: Imposibilidad para tragar alimentos, o los de mayor consistencia. No se debe a una enfermedad médica, ni se debe a causas voluntarias. Los factores psicológicos están asociados al síntoma. Con cierta frecuencia, el trastorno se produce tras un episodio de atragantamiento y/o estrés. 44
  45. 45. III. 10 TRASTORNOS POR ANSIEDAD:TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO: La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que: o Ha experimentado, presenciado o le han explicado uno o más acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás. o La persona ha respondido con temor, desesperanza o un horror intensos. En los niños, estas respuestas se pueden expresar con comportamientos desestructurados o agitados. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una o más de las siguientes formas: o Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma. o Sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible. o Sensación de estar reviviendo la experiencia (flash backs). Los niños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico. o Malestar psicológico intenso y respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma) , caracterizada por 3 o más de los siguientes síntomas: o Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático. o Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma o Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma o Reducción acusada del interés o la participación en actividades que antes le resultaban gratificantes. 45
  46. 46. o Sensación de desapego o de sentirse extraño con los demás. o Restricción de la vida afectiva (ej: dificultad para tener sentimiento de amor) o Sensación de tener un futuro limitado (ej: que nunca llegará a tener una vida normal, a formar una familia, a tener un trabajo…) Síntomas persistentes de aumento de la activación, que se manifiestan por 2 o más de los siguientes síntomas: o Dificultad para conciliar o mantener el sueño o Irritabilidad o ataques de ira o Dificultades para concentrarse o Hipervigilancia o Respuestas exageradas de sobresalto. TEP agudo: Los síntomas duran menos de 3 meses TEP crónico: los síntomas duran más de 6 meses TEP de inicio demorado: Entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses.EL MALTRATO, EL ABUSO, PRESENCIAR PELEAS FAMILIARES, MALOS TRATOS A LAMADRE O A UNA PERSONA PRÓXIMA, son situaciones traumáticas que con frecuenciadan lugar a este trastorno. En personas que logran llevar una vida “normal”, pueden persistir síntomas residuales. En los niños que han tenido estas experiencias, puede aparecer la siguiente constelación de síntomas: o Alteración del equilibrio emocional: síntomas depresivos, irritabilidad. o Comportamientos impulsivos y autodestructivos, autolesiones. o Síntomas disociativos : Amnesia de determinados sucesos; sensación de que todo lo que sucede a su alrededor es extraño; sensación de ser extraños y diferentes a todas las personas e incapacidad de encontrar una persona que le pueda comprender o Molestias somáticas: dolor de cabeza, náuseas, dolor abdominal, cansancio extremo o Sentimientos de inutilidad y baja autoestima. 46

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