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La prise en charge initiale du couple infertile - Laboratoire de Biologie Médicale BIOLILLE

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La prise en charge initiale du couple infertile
Laboratoire de Biologie Médicale BIOLILLE

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La prise en charge initiale du couple infertile - Laboratoire de Biologie Médicale BIOLILLE

  1. 1. PRISE EN CHARGE INITIALE DU COUPLE INFERTILE Dr Carole Marchetti Dr Frank Sukno 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  2. 2. Définitions Fertilité: aptitude à obtenir une grossesse. 1.Un couple est donc dit fertile ou fécond s’il a obtenu une grossesse. •Dans le cas contraire il est dit infertile ou infécond, on parle d’infertilité. •Stérilité =probabilité nulle, (incapacité totale de procréer naturellement) •Hypofertilité = (<5%) 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  3. 3. Evaluation de la fertilité Selon 3 axes:  le délai pour concevoir  la chance de concevoir dans un délai donné  Fécondabilité: probabilité de concevoir a chaque cycle 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  4. 4. 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  5. 5. Couples fertiles < 30 ans  75% ont conçu après 6 mois  90% ont conçu après 1 an  97% ont conçu après 2 ans Conclusion : Il faut savoir faire patienter ces couples 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  6. 6. 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  7. 7. Risque qu’un des 2 conjoints soit stérile, si le couple n’a pas conçu → Après 1 an : • 25% (hypothèse basse) • 35% (hypothèse haute) →Après 2 ans : • 52% (hypothèse basse) • 65% (hypothèse haute) 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  8. 8. En conséquence pour la femme, sans pathologie connue: • Avant 30 ans: un an de rapports réguliers • A partir de 35 ans : bilan sans délai au delà de 6 mois d’infertilité 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  9. 9. Pourcentage Fécondabilité et fréquence mensuelle des rapports sexuels 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 2 4 7 10 15 20 Fréquence des rapports 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  10. 10. Facteurs influençant la fertilité         Age Poids Tabac, cannabis Alcool et toxiques Médicaments Environnement Vie sexuelle Pathologies 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  11. 11. Données épidémiologiques  Problème de santé publique: environ 15% à 20 % des couples consultent un médecin au moins une fois pour un problème d’infertilité.  Parmi eux: → 2/3 obtiendront une grossesse → 1/3 ne pourra réaliser son projet parental 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  12. 12. Etiologies des infertilités 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  13. 13. Démarche diagnostique initiale devant une stérilité du couple Anamnèse du couple Examen clinique du couple Absence d’élément d’orientation Bilan fémininin Courbe ménothermique Hystérosalpingographie Échographie Bilan hormonal Bilan du couple Bilan masculin Test de Huhner Spermogramme Spermocytogramme 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  14. 14. Et l’homme ? 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  15. 15. Infertilité des couples 14 % des couples : « difficultés à concevoir » • Facteur masculin prédominant : • Facteurs féminin et masculin associés : • Facteur féminin prédominant : • Cause indéterminée: 20 % 39 % 33 % 8% Thonneau et al., Hum Reprod 1991 ; 6 : 811-816 14% x 59% = 8 % des hommes « Decline in semen concentration and morphology in a sample of 26,609 men close to general population between 1989 and 2005 in France. » Hum Rep 2013 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  16. 16. Antécédents……….. Mode de vie……….. Traitements……….. ? 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  17. 17. Spermatogenèse et perturbateurs endocriniens Composés chimiques environnementaux (perturbateurs endocriniens) Diminution de la qualité et de la quantité du sperme Modifications des fonctions sertoliennes Anomalies de la différenciation des cellules germinales Néoplasie intra testiculaire → Cancer testiculaire Dysgénésie testiculaire Hypospadias Altérations épigénétiques et polymorphismes Modifications des fonctions leydigiennes Anomalies du signal androgénique Cryptorchidie 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  18. 18. Cryptorchidie Testicule normal Testicule abdominal Abdominale Inguinale Canal inguinal Préscrotale Normale, scrotale 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  19. 19. Facteurs d’Influence       La nourriture Les toxiques L’âge La température Les facteurs iatrogènes Les radiations 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  20. 20. Poids de l’homme et infertilité Augmentation du IMC Baisse du nombre de spermatozoïdes mobiles Hyper carence Destruction de cellules souches 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  21. 21. Tabac et spermatogenèse Femmes non fumeuses Etude Ontario, Curtis,1997 Hommes fumeurs Hommes non fumeurs Etude Avon(GB) Curtis,1997 risque d’infertilité à 1 an Hommes fumeurs 1 0,95 0,91 0,77 Femmes non fumeuses Hommes non fumeurs Femmes fumeuses Femmes fumeuses 1 1,54 1,14 1,57 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  22. 22. Profession et spermatogenèse 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  23. 23. Facteurs iatrogènes  Altération de la Spermatogenèse → Agents cytostatiques → Hormones et médicaments hormonalement actifs (androgènes, anti-androgènes, estro et progestatifs, glucocorticoides, anabolisants, cimétidine, spironolactone, digoxine, kétoconazole → Psychotropes, anti épileptiques, anti émétiques, analgésiques, qq ATB, 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  24. 24. Facteurs iatrogènes  Fonctions des Spermatozoïdes → Inhibiteurs calciques (mobilité et liaison) → Anti-épileptiques (mobilité) → Sulphasalazine → ATB → Alpha et béta bloquants → Psychotropes → Amantadine et colchicine (mobilité et liaison) 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  25. 25. Evolution du nombre de cellules germinales et de Sertoli selon l’âge 662 M. Dakouane et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 33 (2005) 659–664 Fig. 4. Diminution des cellules de Sertoli et des cellules germinales avec l’âge. 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  26. 26. IL FAUT EXAMINER L’HOMME D’UN COUPLE INFERTILE Imprégnation androgénique Trophicité testiculaire 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  27. 27. Antécédents……….. Mode de vie……….. Traitements……….. ? Désir d’enfant ……….. 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  28. 28. Quel bilan pour l’homme? 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  29. 29. Spermogramme Fonction exocrine testiculaire = production de spermatozoïdes Intégrité des voies excrétrices Fonctionnement des glandes associées 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  30. 30. Respect des conditions préanalytiques 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  31. 31. 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  32. 32. Fonction testiculaire = production de spermatozoïdes 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  33. 33. Anomalies morphologiques des spermatozoïdes En cas d’anomalies polymorphes de la tête des spermatozoïdes, il est impossible de présumer de leur fécondance  Un acrosome incomplet ou absent peut empêcher la pénétration de la zone pellucide de l’ovocyte.  Une tête trop volumineuse est un signe que la compaction de l’AND du noyau est incomplète 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  34. 34. Plasma séminal Volume > 1,5 mL pH > 7,2 Intégrité des voies excrétrices Extra testiculaires Fonctionnement des glandes associées 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  35. 35. Conclusion du spermogramme       Normal: 40 à 50% Azoospermie: 5 à 10% OATS: 20 à 30% Asthéno isolée: 17% Térato isolée: 10% Oligo isolée: 2% 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  36. 36. Spermogramme et microbiologie Avec le spermogramme • Facteur d’INFERTILITÉ : MST ! • Le sperme est STERILE • Spermoculture avec chlamydiae et mycoplasme • Bactéries les plus fréquentes : urinaires – Entérobactéries – Staphyloccus, streptococcus 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  37. 37. Spermogramme Spermoculture Examen clinique Anamnèse ? Fertile Infertile 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  38. 38. Spermogramme anormal savoir renouveler l’examen après 3 mois 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  39. 39. Variabilité intra individuelle Variability in sperm count 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  40. 40. Spermogramme Spermoculture Examen clinique Anamnèse ? Anticorps Biochimie séminale Hormones Caryotype 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  41. 41. Spermogramme et immunologie  Antécédents traumatiques ou infectieux (Chirurgie pour hernie inguinale ou vasectomie, Infection génitale (uréthrite, vésiculite, prostatite))  Agglutination spontanée des spermatozoïdes dans l’éjaculat (ACAS dans 42 à 55% des cas)  Test post-coïtal négatif: spermatozoïdes mobiles sur place Comment Quand ?  Facteur d’infertilité : 3 à 20%  En routine MAR test : si positif alors compléter par IBT  Interprétation : → positif à partir de 20% → à partir de 50%: infertilité d’origine auto-immune → à partir de 80%: mauvais pronostic de fertilité, stt si IgA + IgG 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  42. 42. Marqueurs biochimiques du plasma séminal  Plasma séminal = → des vésicules séminales (66%) → de la prostate (25%), → des testicules and epididymes (<10%) → glandes de Cowper (petit volume),  Si le volume est abaissé  Principaux marqueurs : → Vésicules séminales : Fructose → Prostate : Zinc, Phosphatases acides, Citrate → Epididyme : Carnitine, alpha glucosidase 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  43. 43. Infertilité masculine et Hormonologie Si Azoospermie - Oligoasthénospermie FSH LH Cellules de Sertoli Inhibine B Cellules de Leydig ABP Testostérone Cellules germinales 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  44. 44. Infertilité masculine et Anomalies chromosomiques Si Azoospermie - Oligoasthénospermie  Fréquence dans la population générale: 0,7%  Fréquence dans la population infertile: 2 à 20% 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  45. 45. Spermogramme Spermoculture Examen clinique Anamnèse ? Anticorps Biochimie séminale Hormones Caryotype 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  46. 46. Etiologies des infertilités 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  47. 47. Incidence (en %) des différentes causes d’infertilité féminine 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  48. 48. Antécédents madame Interrogatoire: Antécédents familiaux – – – – Ménopause précoce Pathologies: Diabète insulino-résistant… Distilbène Néoplasies hormono-dépendantes Antécédents personnels – – – – – – Age de la ménarche MST Contraception Chirurgie pelvienne, kystes, conisation FCS, GEU, MTEV… Tabac, sexualité… 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  49. 49.  Age Cycles: Régularité, Durée, Douleurs +++  Dysménorrhée, dyspareunie à ne pas banaliser  Sexualité  Examen clinique:  Poids, Taille, Morphotype  Pilosité: abondance, répartition  Examen gynéco: • Recherche galactorrhée • TV, Speculum 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  50. 50. POIDS ET FERTILITE  IMC < 18,5 : troubles du comportement alimentaire et/ou pratique intensive d’un sport → risque++ d’anovulation → risques gravidiques: RCIU, prématurité → taux d’implantation embryonnaire significativement abaissé en FIV(Belaisch-Allart)  IMC > 30: → risque d’anovulation x 3,7 si IMC>32 → délai de conception allongé →  FCS 1er trimestre → risques gravidiques: ↗diabète gestationnel ↗syndrome vasculo-rénal 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  51. 51. EXPLORATIONS • EN L’ABSENCE DE SIGNE D’APPEL • Délai d’infertilité court et couple jeune  Faire attendre < 2 ans • Délai d’infertilité long ou couple plus âgé  Explorations à débuter 3èmes rencontres BIOLILLE, le 12 décembre clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  52. 52. Explorations paracliniques – Courbes ménothermiques – Test de Hühner – Bilan hormonal – – – –   Hystéro-salpingographie Echographie Hystéroscopie Laparoscopie Spermogramme-spermocytogramme Bilan hormonal 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  53. 53. Interpretation des examens complementaires 1. COURBES MENOTHERMIQUES 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  54. 54. Courbe ménothermique Prise température sur 3 cycles, avant le lever, avec le même thermomètre → Biphasique avec montée rapide > 3/10e, plateau 10j → Dysovulation mineure: irrégularité: < 4j et/ou décalage lent (>48h) et/ou plateau court (<8j) → Dysovulation majeure: irrégularité > 4j, ou longueur > 35j, ou alternance de cycles dysovulatoires et anovulatoires → Anovulation: aménorrhée ou courbes plates 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  55. 55. Test de Huhner 24 à 36h avant l’ovulation (pic LH) 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  56. 56. Test de Huhner - Cycles réguliers - Cycles irréguliers ovulatoires - 14 j avant les prochaines règles Suivi médical possible: dosages hormonaux ou échographie - Cycles anovulatoires - Sous ttt: E2, FSH… jusqu’à obtention d’une glaire correcte Si besoin, le test peut être renouvelé 2 jours plus tard 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  57. 57. Test de Huhner Les recommandations de procédure (OMS 2010) • Conjoint: abstinence 2 à 3 j avant • Rapport sexuel 9 à 14 heures avant le Rv, mais en pratique 5 à 14 heures • Conjointe: Pas de lubrifiant, pas de bain (douche possible avant le test) • Praticien: – Spéculum non lubrifié – Aspiglaire au niveau de l’endocol 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  58. 58. Test de Huhner - Ouverture du col - Glaire: Abondance, Aspect, volume, pH, filance, cristallisation Nombre de spermatozoïdes mobilité. (normal >5 spz mobiles par champ: Mobiles progressifs, mobiles non progressifs (shaking: Ac ?) immobiles. 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  59. 59. Calcul du score d’Insler 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  60. 60. Interprétation du score d’Insler • • • • 0-3= nul 4-7= insuffisant 8-10= bon 11-12= excellent • ++ du pH: une glaire abondante mais acide immobilise les spermatozoides 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  61. 61. Hühner: Lecture et interprétation (1)  Test négatif: absence de spermatozoïdes: • Rapport sexuel ? • Contrôle du spermogramme  Test déficient: présence de spermatozoides immobiles ou mobiles sur place.  Test positif: • + : < 5 spz mobiles progressifs • ++ : 5 à 10 spz mobiles progressifs • +++: > à 10 spz mobiles progressifs 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  62. 62. Lecture et interprétation (2)  Un test normal valide: • Les rapports sexuels ; • Une glaire normale pour le transport et la préservation du sperme • Une fonction oestrogénique satisfaisante ; • Spz présents et mobiles. • Intérêt pour savoir si l’on passe à une phase thérapeutique ou si l’on patiente encore. 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  63. 63. Score d’Eimers (1994) 8 1 an 0 2 3-4 ans 4 5-6 ans 6 ≥ 7 ans 12 secondaire 0 primaire 7 non 0 oui 5 N 0 immobiles 10 négatif Mobilité des Z 6 2 ans TPC 4 41-45 ATCD infécondité famille conjoint 2 36-40 Infécondité femme 0 31-35 Durée infécondité 21-25 26-30 Âge femme 20 ≥60 % 0 40-60% 3 20-40% 7 0-20% 10 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  64. 64. Score d’Eimers (1994) • Applicable si ovulation, pas d’endométriose, trompes perméables • Index = 0  83% grossesse spontanée à 1 an 10  57% (8,5%/cycle) 20  33% (4,1%/cycle) 30  17% (2%/cycle) 40  8% (0,9%/cycle) 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  65. 65. Bilan hormonal (Madame) • FSH, LH, E2 (Entre J2 et J3 +++) E2 dosé par une technique sensible • TSH • Prolactine: – conditions de prélèvement ? – Si => IRM selle turcique Cas de la macro-prolactine • AMH • Si pilosité exagérée ou anovulation: –Testo, SDHEA, 17OH Prog, Delta4 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  66. 66. AMH : Hormone AntiMullerienne produite par les cellules de la granulosa des follicules en phase de croissance - dosable à n’importe quand dans le cycle - varie peu d’un cycle à l’autre - corrélée à l’âge (  avant que FSH) - forte corrélation au compte de foll.antraux < 6mm - non corrélée à la FSH - bonne prédiction de la réponse ovarienne en AMP - non remboursée (42 euros) 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  67. 67. 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  68. 68. 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  69. 69. Réserve ovarienne (3 critères) Bonne réserve Insuffisance Ovarienne  BIOLOGIE (J2 à J3) FSH < 9 UI/l FSH > 9 UI/l E2 E2 < 40 ng/ml AMH > 1,5 µg/l > 80 ng/ml AMH < 1 µg/l LH < 3 UI/l  ECHOGRAPHIE [Décompte des Follicules Antraux (DFA) (J2 à J5)] > 12 follicules < 10 follicules 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  70. 70. Bilan hormonal (Madame) • FSH: 2 à 9 UI/l – < 2 => pb central ? • LH: 2 à 9 UI/l – < 2 => pb central ? => test au GnRH: – pas d’augmentation: insuffisance hypophysaire • => IRM selle turcique + dosage TSH, ACTH • augmentation: insuffisance hypothalamique – > 6 => LH/FSH: < 1,2 => normal > 1,2 => OPK 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  71. 71. Echographie pelvienne vaginale • Réserves ovariennes: décompte des follicules antraux > 2 mm →Normal: de 12 à 24 follicules pour 2 ovaires →diminué : < 12 follicules • Utiliser un faisceau de marqueurs: âge, AMH, CFA • Réponse à la stimulation ovarienne • Endométriose, Kystes, polypes, anomalies morphologiques, Ovaires multifolliculaires ,OPK… →SOPK : > 24 follicules 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  72. 72. SOPK DIAGNOSTIC • Consensus de Rotterdam 2003 – Oligo et /ou anovulation – Hyper androgénie clinique et/ou biologique – Aspect échographique d’ovaires polymicrokystiques: • > 12 follicules de 2 à 9 mm par ovaire • Et /ou volume ovarien > 10 ml par ovaire 2 critères sur 3 pour retenir le diagnostic 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  73. 73. SOPK • Cause la plus fréquente des troubles de l’ovulation • 10% à 20% des femmes en âge procréer • Hyperandrogénie ovarienne : – Troubles de la folliculogenèse Rétrocontrôle neg sur la LH • Diagnostic précoce pour éviter le syndrome métabolique – Hyper-insulinisme 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  74. 74. SOPK 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  75. 75. Hystéro-Salpingographie • En début de cycle en dehors de tout saignement, contexte infectieux, grossesse – Cavité utérine: polypes, cloison-synéchies, hyperplasie endomètre => hystéroscopie – Trompes: imprégnation, passage, calibre, souplesse AUTRES EXAMENS • Une hystéroscopie ; • L'injection de bleu de méthylène dans les trompes au cours d'une coelioscopie, • Biopsie d’endomètre • La chirurgie exploratrice 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  76. 76. Messages  Inciter les couples à concevoir avant 35 ans (avant 30 ans s’ils souhaitent plusieurs enfants) Bilan : - après 1 an de rapports sexuels réguliers - après 6 mois si la femme a + de 35 ans (recommandations 2009 de l’Agence de Biomédecine) - après 6 mois quelque soit l’âge (recommandations 2008 de l’ASRM) 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  77. 77. Le généraliste et l’infertilité  INFO, PREVENTION: Tabac, poids, MST, rapports…  EXPLORATIONS →Certaines explorations peuvent être faites →SOPK, insuffisance ovarienne, hyperandrogénie… →Obstacle utérin, tubaire →Endométriose ++ : Prise en charge précoce  AUTRES →Information: rôle essentiel: savoir rassurer et faire attendre ou au contraire amener rapidement à prise en charge +++ →Soutien: impact psychologique +++ de l ’ infertilité, lourdeur des traitements => • aide à la persévérance • ou au deuil 3èmes rencontres clinico-biologiques – 12 décembre 2013
  78. 78. Merci de votre attention

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