Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
ГДФ – стратегия и остающиеся вопросы<br />Рыбакова О.Б.<br />октябрь 2010<br />«Осенние встречи “НЕФРО-ЛИГИ”», Москва, 31 ...
Диффузия (преобладает при ГД)<br />процесс самопроизвольного переноса веществапоградиенту концентрации между плазмой и диа...
Ультрафильтрация (конвекция)преобладает при ГДФ<br />    перенос растворенных веществ через полупроницаемую мембрану под д...
Отличия ГД и ГДФ<br />ГД – преобладает диффузия, УФ ограничена междиализным накопление жидкости<br />ГДФ – преобладает уль...
Требования безопасности при ГДФ<br />Вода для диализа, отвечающая стандартам ААМI (сверхчистая вода, бактериологически и х...
Предпосылки успешного проведения ГДФ<br /><ul><li>Высокопроницаемый гемодиафильтр
Хороший сосудитсый доступ, обеспечивающий
Высокую скорость кровотока (Если поток крови по фистуле меньше скорости кровотока, будет происходить рециркуляция крови в ...
Желательно применение игл большего диаметра (№15; диаметр 1,8 мм)</li></li></ul><li>Рекомендуемый размер игл в зависимости...
Значение скорости кровотока<br />повышение скорости кровотока является очень действенным способом улучшить эффективность д...
Оптимальные величины скорости кровотока<br />
                          Клиренс<br />объем крови, полностью очищаемый от вещества в единицу времени (измерение концентра...
Зависимость клиренса мочевины от скорости кровотока<br />
Влияние различных факторов на клиренс мочевины<br />
Процент снижения концентрации молекул с малым молекулярным весом при ГДФ и ГД.<br />
Отдельно про фосфор - откуда проблемы?<br />Фосфаты на 90% находятся в костях <br />возможность адекватного удаления фосфа...
Ограничения ГД в коррекции фосфатов<br />диализ		после диализа<br />В ходе первой половины диализа уровень фосфатов часто ...
160<br />140<br />120<br />100<br />80<br />60<br />40<br />20<br />0<br />сеансГД<br />Ca<br />P<br />Cr<br />Ur<br />Сра...
Данные из журнала «Диализ и трансплантация» Исследование из Англии, в рамках которого более 4000 пациентов получали ГД и б...
Francisco MaduelJournalofRenalNutrition, 2006<br />“ ГДФ ONLINE с постдилюцией обеспечиваетболее быстрое выведение фосфато...
КлиникаB2M амилоидоза<br /><ul><li>Артралгии (обычно начинаются с болей в плече)
Плече-лопаточный периартрит (боли усиливаются в положении на спине; пациенты с большим трудом самостоятельно одеваются)
Синдром карпального канала
Тендосиновиты сгибателей и разгибателей  пальцев, атрофия мышц, контрактуры (симптом гитарной струны)
Артропатии, уменьшение подвижности суставов, скованность, холодный периартикулярный отек
Костные кисты, патологические переломы</li></li></ul><li>A<br />B<br />Методы диагностики b2 мгА<br />Сканирование скелета...
ß2-Амилоидоз<br />35 лет на домашнем ГД<br />
Влияние различных факторов на клиренс ß2-микроглобулина.<br />
Изменение концентраций средних и крупных молекул при ГД и ГДФ on line<br />
Bernard Canaud Kidney International, 2006<br />“<br />Благоприятное воздействие этой методики<br />на результаты лечения н...
ГДФ в режиме постдилюции<br />
ГДФ в режиме постдилюции<br />Замещающий раствор вводится после диализатора с целью восполнения объема удаленного фильтрат...
Выбор скорости замещения<br />Скорость подачи замещающего раствора должна составлять около 1/3 от скорости кровотока (30-3...
ГДФ в режиме предилюции<br />
Предилюционная ГДФ предпочтительна в ситуациях<br />когда высокой скорости кровотока достичь невозможно, а показатели Hct ...
Выбор скорости замещения<br />Скорость потока замещающего раствора равна приблизительно 2/3 скорости<br />    эффективного...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Rybakova_NL2010

1,901 views

Published on

Лекция О.Б. Рыбаковой на конференции "Нефролиги", Москва, 31 октября 2010г

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Rybakova_NL2010

  1. 1. ГДФ – стратегия и остающиеся вопросы<br />Рыбакова О.Б.<br />октябрь 2010<br />«Осенние встречи “НЕФРО-ЛИГИ”», Москва, 31 октября 2010г<br />
  2. 2. Диффузия (преобладает при ГД)<br />процесс самопроизвольного переноса веществапоградиенту концентрации между плазмой и диализирующим раствором. Скорость диффузии определяют: <br />-градиент концентрации вещества<br />-размер молекул вещества/размер пор мембраны<br />-свойства мембраны: площадь, толщина, сопротивление<br />заряд на мембране <br />
  3. 3. Ультрафильтрация (конвекция)преобладает при ГДФ<br /> перенос растворенных веществ через полупроницаемую мембрану под действием гидростатического давления при перемещении жидкой части плазмы<br />
  4. 4. Отличия ГД и ГДФ<br />ГД – преобладает диффузия, УФ ограничена междиализным накопление жидкости<br />ГДФ – преобладает ультрафильтрация (конвективный перенос)<br />ГД – низкопроницаемый диализатор (low-flux), малый диаметр пор, низкий Коэффициент ультрафильтрации (КУФ) <br />ГДФ – высокопроницаемый диализатор (high-flux), большой диаметр пор, высокий КУФ<br />
  5. 5. Требования безопасности при ГДФ<br />Вода для диализа, отвечающая стандартам ААМI (сверхчистая вода, бактериологически и химически безопасная)<br />Дополнительный ультрафильтр для замещающего раствора, замена его согласно рекомендациям фирмы-изготовителя.<br />
  6. 6. Предпосылки успешного проведения ГДФ<br /><ul><li>Высокопроницаемый гемодиафильтр
  7. 7. Хороший сосудитсый доступ, обеспечивающий
  8. 8. Высокую скорость кровотока (Если поток крови по фистуле меньше скорости кровотока, будет происходить рециркуляция крови в фистуле. Рециркулирующая кровь вновь попадает в диализатор, не “обогатившись” уремическими токсинами, поэтому скорость удаления токсинов снижается, и уменьшается общая эффективность диализа, что часто остается незамеченным.)
  9. 9. Желательно применение игл большего диаметра (№15; диаметр 1,8 мм)</li></li></ul><li>Рекомендуемый размер игл в зависимости от скорости кровотока<br />
  10. 10. Значение скорости кровотока<br />повышение скорости кровотока является очень действенным способом улучшить эффективность диализа<br />При низкой скорости потока крови площадь диализатора используется не в полной мере.<br />Повышение скорости потока крови рекомендуется проводить постепенно, по 20–30 мл/мин.<br />
  11. 11. Оптимальные величины скорости кровотока<br />
  12. 12. Клиренс<br />объем крови, полностью очищаемый от вещества в единицу времени (измерение концентрации веществ на входе и на выходе из диализатора), мл/мин.<br />величину клиренса определяют:<br />-Скорость кровотока в диализаторе<br />-Скорость диализирующего раствора<br />-Площадь и сопротивление мембраны диализатора<br />
  13. 13. Зависимость клиренса мочевины от скорости кровотока<br />
  14. 14. Влияние различных факторов на клиренс мочевины<br />
  15. 15. Процент снижения концентрации молекул с малым молекулярным весом при ГДФ и ГД.<br />
  16. 16. Отдельно про фосфор - откуда проблемы?<br />Фосфаты на 90% находятся в костях <br />возможность адекватного удаления фосфатов ограничена его сложной многокамерной кинетикой – фосфор медленно выходит в кровоток<br />Поэтому для фосфора ( как при ГД, так и при ГДФ) огромное значение имеет время диализа!<br />
  17. 17. Ограничения ГД в коррекции фосфатов<br />диализ после диализа<br />В ходе первой половины диализа уровень фосфатов часто снижается до субнормальных значений<br />После сеанса – быстрый рикошет(rebound) почти до исходного уровня <br />фосфаты, ммоль/л<br />Время, минуты<br />DeSoi CA, Umans JG. JASN 4: 1214-8, 1993<br />
  18. 18. 160<br />140<br />120<br />100<br />80<br />60<br />40<br />20<br />0<br />сеансГД<br />Ca<br />P<br />Cr<br />Ur<br />Сравнение кинетики различных веществ ифосфатовво время и после ГД<br />Скорость межсекторального перемещения:<br />β2 микрогобулина <br />– 82 мл/мин<br />фосфатов <br />– 30 мл/мин<br />Ward RA et al, Kidney Int. 2006; 69: 1431-1437<br />Sugisaki Trans. ASAIO 1982; 28:302<br />
  19. 19. Данные из журнала «Диализ и трансплантация» Исследование из Англии, в рамках которого более 4000 пациентов получали ГД и более 800 - ГДФ. <br />
  20. 20. Francisco MaduelJournalofRenalNutrition, 2006<br />“ ГДФ ONLINE с постдилюцией обеспечиваетболее быстрое выведение фосфатов<br />и снижение содержания фосфатов<br />в организме в сравнении с высокопоточным<br />гемодиализом. Долгосрочное применение<br />этой методики может способствовать<br />более эффективному контролю уровня<br />фосфатов сыворотки без дополнительного<br />увеличения частоты или продолжительности<br />сеансов диализа.”<br />
  21. 21. КлиникаB2M амилоидоза<br /><ul><li>Артралгии (обычно начинаются с болей в плече)
  22. 22. Плече-лопаточный периартрит (боли усиливаются в положении на спине; пациенты с большим трудом самостоятельно одеваются)
  23. 23. Синдром карпального канала
  24. 24. Тендосиновиты сгибателей и разгибателей пальцев, атрофия мышц, контрактуры (симптом гитарной струны)
  25. 25. Артропатии, уменьшение подвижности суставов, скованность, холодный периартикулярный отек
  26. 26. Костные кисты, патологические переломы</li></li></ul><li>A<br />B<br />Методы диагностики b2 мгА<br />Сканирование скелета с 111In-меченым b2МГ<br />Данные J. Schaffer, Hannover, Germany<br />
  27. 27. ß2-Амилоидоз<br />35 лет на домашнем ГД<br />
  28. 28. Влияние различных факторов на клиренс ß2-микроглобулина.<br />
  29. 29. Изменение концентраций средних и крупных молекул при ГД и ГДФ on line<br />
  30. 30. Bernard Canaud Kidney International, 2006<br />“<br />Благоприятное воздействие этой методики<br />на результаты лечения не связано с дозой<br />диализа для малых молекул (Kt/Vмочевины),<br />но может быть связано со специфическими<br />особенностями ГДФ, сочетающей<br />повышенное выведение веществ большой<br />молекулярной массы и улучшенную<br />биосовместимость системы.”<br />
  31. 31. ГДФ в режиме постдилюции<br />
  32. 32. ГДФ в режиме постдилюции<br />Замещающий раствор вводится после диализатора с целью восполнения объема удаленного фильтрата (напр., в непосредственной близости от венозной лoвyшки).<br />Постдилюционная ГДФ является более эффективной, чем предилюционная обеспечивая максимальный клиренс как больших, так и малых молекул, растворенных в неразведенной крови, особенно при больших объемах обмена.<br />
  33. 33. Выбор скорости замещения<br />Скорость подачи замещающего раствора должна составлять около 1/3 от скорости кровотока (30-35%)<br />Это позволяет избежать чрезмерного сгущения крови и обеспечить высокий объем замещения ( 20 и более л за сеанс)<br />Соответственно, чем выше скорость кровотока, тем больше объем замещения и тем более высокоэффективной становится ГДФ<br />
  34. 34. ГДФ в режиме предилюции<br />
  35. 35. Предилюционная ГДФ предпочтительна в ситуациях<br />когда высокой скорости кровотока достичь невозможно, а показатели Hct (гематокрит) и Общего белка высокие. <br />Использование предилюционной ГДФ позволяет избежать возникновения таких осложнений, как повышение ТМД (трансмембр. давление) и тромбообразование в фильтре. <br />Однако, чем выше степень предилюции, тем ниже клиренс малых молекул.<br />
  36. 36. Выбор скорости замещения<br />Скорость потока замещающего раствора равна приблизительно 2/3 скорости<br /> эффективного кровотока. Допускается ручное увеличение соотношения до 1:1 (скорость кровотока = скорости потока замещающего раствора).<br />
  37. 37. Улучшение выживаемости при гемодиафильтрации<br />October 2008<br />Смертность<br />-35%<br />Высокоэффек-тивнаяГДФ (15-25 литров)<br />Риск смерти у пациентов, получающих гемодиафильтрацию по сравнению с гемодиализом: Европейские данные DOPPS<br />Canaud et al.: Mortality risk for patients receiving hemodialfiltration versus hemodialysis: European results from the DOPPS, Kid Int (2006) 69, 2087-2093<br />
  38. 38. Клинические ситуации, при которых показано назначение ГДФ<br />
  39. 39. Пациенты, которым показана ГДФ<br /><ul><li>Пациенты с интрадиализной гемодинамической нестабильностью.
  40. 40. Пациенты с синдромом нарушения питания, воспаления и атеросклероза (MIA)
  41. 41. Пациенты с анемией и ослабленной реакцией на эритропоэтин
  42. 42. Пациенты с плохо контролируемой гиперфосфатемией
  43. 43. Пациенты с риском развития ß2-микроглобулинового амилоидоза
  44. 44. Пациенты с полинейропатией (синдром беспокойных ног)</li></li></ul><li>В условиях невозможности обеспечить ГДФ всех, кто из пациентов должен иметь приоритет<br />Диабетики<br />Пожилые больные<br />Больные с системными заболеваниями (васкулит, волчанка, ревматоидный артрит)<br />Диализные долгожители<br />
  45. 45. В идеальной ситуации<br />ГДФ показана и может проводиться всем, при условии индивидуального подбора параметров в соответствии с клинической ситуацией, поскольку этот метод положительно влияет на качество жизни и показатели смертности диализных больных<br />
  46. 46. Спасибо за внимание<br />

×