I I SesióN 2007 Copia Biblioteca

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II Sesión 2007 Hospital Axarquía

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  • I I SesióN 2007 Copia Biblioteca

    1. 1. II SESIÓN GENERAL ANATOMOCLÍNICA Hospital Comarcal de la Axarquía Magdalena Martín Pérez * , Rosa Algarra García ** , Carlos Rueda Ríos ***, Mª José de Torres García **** * Servicio de Medicina Interna, ** Servicio de Anatomía Patológica, *** Unidad de Neumología, **** Servicio de Medicina Preventiva
    2. 2. Caso clínico <ul><li> Mujer de 40 años de edad </li></ul><ul><li> Antecedentes Personales: Natural de Bolivia, vive en España desde hace más de 2 años . </li></ul><ul><li> Enfermedad Actual: </li></ul><ul><ul><li> Desde hace 1 año presenta en piernas y brazos episodios recurrentes de lesiones induradas y dolorosas de 2 meses de duración. </li></ul></ul><ul><ul><li> Adenopatías latero cervicales dolorosas con buena respuesta a AINEs. </li></ul></ul><ul><ul><li> No clínica respiratoria, articular, ocular ni afectación de mucosas. </li></ul></ul><ul><ul><li> No tratamientos habituales. </li></ul></ul><ul><ul><li> Episodio similar hace 1 año con Mantoux positivo, baciloscopias negativas y Rx de tórax normal. </li></ul></ul>
    3. 3. Caso clínico <ul><li> Exploración física: </li></ul><ul><li> TA 100/60, afebril, buen estado general, alerta, orientada temporoespacialmente. Eupneica. </li></ul><ul><li> C-C: adenopatías laterocervicales bilaterales, palpándose una de mayor tamaño en región anterior derecha. Orofaringe normal. No bocio. </li></ul><ul><li> ACP y abdomen: normales </li></ul><ul><li> Extremidades: lesión sobre-elevada, eritematosa, indurada, de bordes mal definidos y dolorosa a la palpación en cara anterior tibial derecha. No adenopatías inguinales. No edemas. </li></ul>
    4. 4. Caso clínico <ul><li>Eritema nodoso </li></ul>
    5. 5. Eritema nodoso <ul><li> Willan, 1798 </li></ul><ul><li> Paniculitis septal </li></ul><ul><li> Edad de aparición: 15 -30 años. </li></ul><ul><li>  >  (3:1) </li></ul><ul><li> Variación estacional </li></ul>
    6. 6. Eritema nodoso <ul><li> Nódulos de aparición aguda, bilaterales, simétricos, sobreelevados, eritematosos y dolorosos </li></ul><ul><li> Tamaño : 0,5 - 5 cm. Nº variable : 1-30 </li></ul><ul><li> Localización: pretibiales. Menos frecuente: pie, nalgas, muslos, antebrazos </li></ul>
    7. 7. Eritema nodoso <ul><li> Típico: carácter recidivante (brotes). </li></ul><ul><li> Resolución : 1-3 semanas. Hiperpigmentación residual. No provocan ulceración ni atrofia. </li></ul><ul><li> Síntomas acompañantes: artralgias, malestar general, fiebre, astenia, cefalea, conjuntivitis y edemas en mmii. </li></ul>
    8. 8. Formas clínicas <ul><li> E.N migratorio : </li></ul><ul><ul><li> Menos dolorosas </li></ul></ul><ul><ul><li> Crecimiento lento y migratorio </li></ul></ul><ul><ul><li> Asimétricas/unilaterales </li></ul></ul><ul><ul><li> Evolución más prolongada (meses) </li></ul></ul><ul><li> E.N crónico : </li></ul><ul><ul><li> Asintomáticas </li></ul></ul><ul><ul><li> Escasa repecusión general </li></ul></ul><ul><ul><li> Recurrentes y persistentes (años) </li></ul></ul>
    9. 9. Eritema nodoso 28-48% 3-10 % Idiopática 30-50% Gestación 2-5% 1-4% 11-25%
    10. 10. Diagnóstico diferencial <ul><li> Eritema indurado de Bazin </li></ul><ul><li> PAN cutánea </li></ul><ul><li> LUES </li></ul><ul><li> Lepra lepromatosa </li></ul><ul><li> Tromboflebitis superficial </li></ul><ul><li> Linfoma subcutáneo células T </li></ul>
    11. 11. Eritema indurado de Bazin <ul><li> Hipersensibilidad retardada bacilo TBC </li></ul><ul><li> Nódulos cara posterior mmii, descamación superficial </li></ul><ul><li> Evolución crónica y recidivante </li></ul><ul><li> Ulceran dejando cicatriz atrófica residual </li></ul>
    12. 12. PAN cutánea <ul><li> Vasculitis segmentaria crónica limitada a la piel </li></ul><ul><li> Brotes de nódulos subcutáneos pequeños a lo largo del trayecto de arterias superficiales en mmii </li></ul><ul><li> Livedo reticularis, ulceración y gangrena </li></ul><ul><li> Artralgias, fiebre, anemia, VSG </li></ul><ul><li> Puede evolucionar a PAN sistémica </li></ul>
    13. 13. Lues <ul><li> Lesión granulomatosa, no dolorosa </li></ul><ul><li> En piel, huesos y mucosas </li></ul><ul><li> Destrucción local: difícil ver espiroquetas </li></ul>
    14. 14. Lepra lepromatosa <ul><li> Mycobacterium leprae </li></ul><ul><li> Lesiones numerosas, simétricas, mal delimitadas, de localización y extensión variables. Cuatro formas: Nódulos o lepromas, máculas, infiltraciones y úlceras. </li></ul><ul><li> Alopecia, falta de sudoración, zonas de anestesia </li></ul>
    15. 15. Diagnóstico <ul><li> Historia clínica completa </li></ul><ul><li> Exploración física minuciosa </li></ul>
    16. 16. Pruebas complementarias <ul><li>BASICAS : </li></ul><ul><li> Laboratorio: </li></ul><ul><li>Hematimetría, fórmula, recuento, PCR y VSG. </li></ul><ul><li>Pruebas de función hepática y renal. </li></ul><ul><li>Calcio y fósforo. </li></ul><ul><li>Orina con Sdto </li></ul><ul><li> Pruebas serológicas: </li></ul><ul><li>ASLO </li></ul><ul><li> Radiografía de tórax </li></ul><ul><li> Reacción de Mantoux </li></ul><ul><li> Test de embarazo </li></ul><ul><li>OTRAS: </li></ul><ul><li> Laboratorio </li></ul><ul><li>Proteinograma </li></ul><ul><li>Autoinmunidad: ANA, ANCA </li></ul><ul><li> Serologías : </li></ul><ul><li>VHS </li></ul><ul><li>VHB-VHC. </li></ul><ul><li>CMV-VEB </li></ul><ul><li>Mycoplasma </li></ul><ul><li>Clamidia </li></ul><ul><li>Yersinia. </li></ul><ul><li>Toxoplasma </li></ul><ul><li> Cultivos: </li></ul><ul><li>Frotis faríngeo (Estreptococo). </li></ul><ul><li>Baciloscopias y C. Löwenstein (M. tuberculosis). </li></ul><ul><li>Coprocultivo (Yersinia). </li></ul>
    17. 17. Tratamiento <ul><li> Eliminar causa desencadenante </li></ul><ul><li> Reposo, AINEs </li></ul><ul><li> Yoduro potásico </li></ul><ul><li> Prednisona </li></ul>
    18. 18. Volviendo al caso clínico… <ul><li> Recordemos: </li></ul><ul><ul><li> 40 años, sudamericana </li></ul></ul><ul><ul><li> Eritema nodoso de repetición </li></ul></ul><ul><ul><li> Adenopatias laterocervicales </li></ul></ul><ul><ul><li> Mantoux hace 1 año positivo </li></ul></ul>
    19. 19. Pruebas complementarias <ul><li> Analitica: hemograma normal, bioquímica con colesterol: 234 y Triglicéridos 177. Perfil hepático, TSH, LDH, PCR, VSG, ECA, FR: normales. </li></ul><ul><li> Proteinograma: aumento policlonal de la fracción gamma. </li></ul><ul><li> Autoinmunidad: ANA, anti DNA, anti Ro/La, anti Sm, anti RNP, anti Scl: negativos. </li></ul><ul><li> Serología a Paul-Bunnell, CMV, VEB, LUES, VHC, Clamydia pn, Yersinia, mycoplasma: negativas </li></ul><ul><li> Sistemático de orina: normal. </li></ul>
    20. 20. Pruebas complementarias NORMAL  Mantoux
    21. 21. Pruebas complementarias <ul><li>NORMALES </li></ul>
    22. 22. Pruebas complementarias <ul><li> PAAF adenopatía latero cervical: Compatible con linfadenitis reactiva (inespecifica) </li></ul><ul><li> Biopsia adenopatía </li></ul>
    23. 23. Anatomía Patológica
    24. 44. Granuloma básico <ul><li>Acumulo de macrófagos o células epitelióides que pueden o no acompañarse de necrosis o de células inflamatorias. </li></ul><ul><li>Es una respuesta inflamatoria inespecífica frente a antígeno o cuerpo extraño. </li></ul><ul><li>El antígeno puede ser de origen infeccioso,de origen desconocido (sarcoidosis),otros antígenos. </li></ul><ul><li>El antígeno activa el sistema inmune celular (linfocitos y macrófagos) con la producción de citoquinas. </li></ul><ul><li>Una compleja interacción de citoquinas produce la formación del granuloma. </li></ul><ul><li>Las reacciones granulomatosas de tipo cuerpo extraño se consideran de tipo no inmunológico. </li></ul>
    25. 45. Granuloma epitelióide <ul><li>Inicialmente se produce un depósito tisular de material antigénico que inicia una reacción de hipersensibilidad retardada tipo IV. </li></ul><ul><li>La compleja interacción entre antígeno, histiocitos y linfocitos mediada por una variedad de citoquinas inducen a una proliferación y activación de linfocitos T sobre todo del tipo linfocitos T de ayuda. </li></ul><ul><li>Se movilizan macrófagos del torrente circulatorio que son atraídos y retenidos en los lugares de deposito antigénico donde maduran y se transforman en células epitelióides. </li></ul><ul><li>Por último en la formación del granuloma maduro intervienen las linfoquinas producidas por los linfocitos T activados de ayuda. </li></ul>
    26. 46. MORFOLOGIA DE LOS GRANULOMAS <ul><li>GRANULOMAS NO NECROTIZANTES Y NECROTIZANTES </li></ul><ul><li>GRANULOMAS EN EMPALIZADA </li></ul><ul><li>GRANULOMAS SUPURATIVOS </li></ul><ul><li>GRANULOMAS EN ANILLO DE FIBRINA </li></ul>
    27. 47. GRANULOMA NO NECROTIZANTE <ul><li>SARCOIDOSIS </li></ul><ul><li>ENF. POR BERILIO </li></ul><ul><li>PNEUMONITIS HIPERS. </li></ul><ul><li>REACCION A DROGAS </li></ul><ul><li>LEPRA TUBERCULOIDE </li></ul><ul><li>ENF. DE CROHN </li></ul><ul><li>OTRAS </li></ul>
    28. 48. GRANULOMAS NECROTIZANTES <ul><li>TUBERCULOSIS </li></ul><ul><li>MICOSIS </li></ul><ul><li>NODULO REUMATOIDE </li></ul><ul><li>GRANULOMATOSIS DE WEGENER </li></ul><ul><li>GRANULOMA NECROBIÓTICO POSTQUIRUGICO </li></ul><ul><li>SARCOIDOSIS. </li></ul>
    29. 49. GRANULOMA EN EMPALIZADA <ul><li>NODULO REUMATOÍDE </li></ul><ul><li>GRANULOMA NECROBIÓTICO POSTQUIRURGICO </li></ul>
    30. 50. GRANULOMA SUPURATIVO <ul><li>ENFERMEDAD POR ARAÑAZO DE GATO </li></ul><ul><li>LINFOGRANULOMA VENEREO </li></ul><ul><li>TULAREMIA </li></ul>
    31. 51. GRANULOMA CON ANILLO DE FIBRINA <ul><li>FIEBRE Q </li></ul>
    32. 52. TUBERCULOSIS GANGLIONAR
    33. 53. Actitud inicial <ul><li>¿Podemos iniciar tratamiento con lo que tenemos? </li></ul><ul><li>¿Qué tratamiento? </li></ul><ul><li>¿Requiere un seguimiento especial? </li></ul>
    34. 54. Grupo de trabajo del área TIR de SEPAR. Recomendaciones SEPAR. Normativa sobre tratamiento y retratamiento de la tuberculosis. Arch bronconeumol 1996;32:170-175
    35. 55. Tuberculosis extrapulmonar <ul><li>“ Todas las tuberculosis extrapulmonares deben ser tratadas con los mismos regímenes que la tuberculosis pulmonar, salvo la meningitis” </li></ul>
    36. 56. Población bacilar según tipo lesional
    37. 57. Tratamientos iniciales recomendados. SEPAR
    38. 58. Linfática <ul><li>LOCALIZACIÓN: CERVICAL Y SUBMAXILAR. </li></ul><ul><li>ORIGEN : ganglios intratorácicos o por diseminación hematógena. </li></ul><ul><li>TRATAMIENTO:Dos meses con isoniacida, rifampicina y pirazinamida y 4 más con isoniacida y rifampicina </li></ul>
    39. 59. Controles en tratamiento de la tuberculosis
    40. 60. Controles
    41. 61. Principales reacciones adversas
    42. 62. Recidiva adenopatía <ul><li>La reaparición de adenopatías o su fistulización con repetidos cultivos negativos se deben a fenómenos inmunológicos no aclarados y no exigen cambios de tratamiento. </li></ul>
    43. 63. Escrófula <ul><li>Se suelen deber a micobacterias atípicas resistentes a terapia antibiótica. </li></ul><ul><li>La cirugía es un tratamiento a considerar </li></ul>
    44. 64. Actitud inicial <ul><li>¿Podemos iniciar tratamiento con lo que tenemos? </li></ul><ul><li>¿Qué tratamiento? </li></ul><ul><li>¿Requiere un seguimiento especial? </li></ul><ul><li>SI </li></ul><ul><li>2HRZ/4HR </li></ul><ul><li>NO </li></ul>
    45. 65. Estudio de Contactos TBC Mª José de Torres García Servicio de M. Preventiva
    46. 66. ESTUDIO DE CONTACTOS TBC (1) <ul><li>Medida fundamental para el control de la enfermedad tuberculosa. </li></ul><ul><li>La identificación y tratº de los casos de enfermedad elimina los nuevos focos de contagio. </li></ul><ul><li>La identificación y la Qx de los casos de infección suprimen los reservorios y futuros nuevos casos. </li></ul><ul><li>Rompe la cadena epidemiológica de la misma. </li></ul><ul><li>Debe comenzar tan pronto como se establezca el diagnóstico de TBC en un individuo. </li></ul><ul><li>Investigación debe hacerse de manera ordenada </li></ul>
    47. 67. ESTUDIO DE CONTACTOS TBC (2) <ul><li>Comenzar por los que tienen más posibilidades de haber sido infectados: grado de convivencia,sus- ceptibilidad individual( edad, estado inmunológico, patologías asociadas...) </li></ul><ul><li>Modo práctico “ círculos concéntricos”:el centro es el enfermo( caso índice). El círculo 1 º: personas de mayor riesgo: convivientes- comparten habitualmen-te y más tiempo el aire ambiente con el enfermo- compañeros de trabajo y de ocio. </li></ul><ul><li>Si se detecta infección reciente, se pasa al: </li></ul><ul><li>Círculo 2 : contactos regulares... Y así sucesivamen-te hasta que el M.T se haya cortado. </li></ul>
    48. 68. ESTUDIO DE CONTACTOS TBC (3) <ul><li>ACTUACIÓN: </li></ul><ul><li>1.- Preguntar :sintomatología actual, tuberculina previa, enf. Hepática, intolerancia a INH. </li></ul><ul><li>2.- Prueba de la tuberculina ( Mantoux): se utilizan 2UI ( 0,1ml) de PPD-RT23. Inyecta cara anterior del antebrazo, aguja de calibre fino, bisel hacia arriba. Intradérmicamente( piel sin lesiones, no en vena); se produce una pápula pálida( isquémica). </li></ul><ul><li>Lectura: 72h </li></ul><ul><li>presencia o ausencia de induración ( no eritema), Se mide en mm el diámetro de la misma( eje transversal del antebrazo) , Técnica de Sokal. </li></ul>
    49. 69. ESTUDIO DE CONTACTOS TBC (4) <ul><li>INTERPRETACIÓN: </li></ul><ul><li>Límite de significación en los no vacunados de 5mm; y en los vacunados de 15mm. </li></ul><ul><li>En los antiguos vacunados ( + de 10a) si hay existencia de un Mantoux anterior -, se considera +una induración de 5mm. </li></ul>
    50. 70. ESTUDIO DE CONTACTOS TBC (5)
    51. 71. ESTUDIO DE CONTACTOS TBC (6)
    52. 72. ESTUDIO DE CONTACTOS TBC (7)
    53. 73. ESTUDIO DE CONTACTOS TBC (8)
    54. 74. ESTUDIO DE CONTACTOS TBC (9) <ul><li>4.- TRATAMIENTO PREVENTIVO: </li></ul><ul><li>A) No infectados ;< 5mm. QX 1ª,( evita la infección): </li></ul><ul><li>INH ( 5mg/kg/día, máx 300mg) durante 2 meses; después se repite el Mantoux; si - alta; y si + continuar tratº hasta completar 6m ( seroconversión) </li></ul><ul><li>B) Infectados : > 5mm. QX 2ª( evita la enfermedad) </li></ul><ul><li>INH( 5mg/Kg/día, máx de 300mg) 6 meses; 12( VIH+) </li></ul><ul><li>* Vigilar; transaminasas, creatinina Heg y VSG: 0-3-6m </li></ul><ul><li>Pauta ; diaria </li></ul><ul><li>Intermitente ( 2veces/semana) 900mg </li></ul>
    55. 75. ESTUDIO DE CONTACTOS TBC (10) <ul><li>RESISTENCIAS A INH : </li></ul><ul><li>Rifampicina-Pirazinamida( 600mg + 2000mg) </li></ul><ul><li>( diaria o intermitente), </li></ul><ul><li>RESISTENCIAS A INH Y RIFAMPICINA: </li></ul><ul><li>Pirazinamida- Etambutol </li></ul><ul><li>-Quinolonas </li></ul><ul><li>El embarazo no contraindica la QX. Valorar 1º el riesgo de TBC por si puede esperar. </li></ul>
    56. 76. ESTUDIO DE CONTACTOS TBC (11) <ul><li>CASO CLINICO </li></ul><ul><li>derivación de TBC ganglionar.( Nos cuenta que 2 años antes vivió en el barrio de Carabanchel de Vélez-Málaga dónde se declaró un brote de TBC). </li></ul><ul><li>4 contactos: 3 convivientes.: Reactores. QX 2ª con INH </li></ul><ul><li>pauta diaria 300mg/día, Controles 0-3-6 m. </li></ul><ul><li>Alta, Sin complicaciones. </li></ul><ul><li>1. Contacto esporádico, No reactor. QX1ª </li></ul><ul><li>( niño). 5mg/Kg/día. 2 meses, </li></ul><ul><li>2º Mantoux. No reactor. Alta </li></ul>
    57. 77. Gracias por su atención

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