APRENDIZAJE RADIOLOGICO BASADO EN PROBLEMA CLINICO ESPECIFICO: Aspergilosis

1. Aprendizaje radiológico
basado en problema
clínico específico:
11 casos, un signo.
Dr. Gaspar Alberto Motta Ramírez, médico radiólogo.
gamottar@yahoo.com.mx

2. Caso Clínico núm. 1
 Antecedentes:
 Femenina, 58 años,
 Originaria San Juan del Río, Querétaro.
 DM tipo 2, evolución 13 años
 Exposición a humo de leña.
 Tabaquismo (-)
 PA: Evolución 3 meses, tos seca en accesos, sin
predominio de horario, multitratada, sin mejoría.
Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

3. Caso Clínico núm. 1
 Referida por cuadro de tos sin
hemoptisis, resistente a tratamiento y
tele de tórax anormal
 Ingresa 23-Julio por radio-opacidad mal
delimitada observada en tele de tórax,
sugestiva de neoplasia.
 Dx de Ingreso: Masa pulmonar en
estudio
Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

4. Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

5. Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

6. Estudios de Laboratorio
 Biometría Hemática
 Leu: 8.1
 Hb: 13.5 g/dl
 Hto: 39.4
 Plaq: 304 000
 Glicemia: 242 mg/dl
Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

7. Manejo terapéutico
 Se inicia tratamiento:
 Clindamicina 300mg IV c/12hrs
 Ceftriaxona 1g IV c/12hrs
 Nebulizaciones para obtener
expectoración.
Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

8. Caso Clínico núm. 1
Abordaje diagnóstico.
ESTUDIO DE LA LESIÓN
PULMONAR POR TC.
Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

9. Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

10. Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

11. Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

12. Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

17. Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

18. Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

19. TC
 1/Ago/05
Imagen nodular con signo de aire
cresciente sugerente de infección por
Aspergillus: Aspergiloma
Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

20. Broncoscopía
 1/Ago/05
 Se realiza broncoscopía con dificultad
para llegar a la lesión.
 Citología: No. 453
 Negativa para células malignas
 Abundantes células bronquiales
reactivas
 PMN y macrófagos
Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

21. Biopsia guiada por TC
 4/ago/05. No. 466:
 Citología: Leucocitos PMN, macrófagos, Cel.
Bronquiales reactivas.
 Tinción de Gramm: Leuc. PMN 100 x c
Mononucleares 50-60 x c
 BAAR: Negativo
 Tinción KOH: Negativo
 No se realizaron cultivos por envió del
especímen en formol.
Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

22. Abordaje diagnóstico
TOMA DE BIOPSIA DE LA
LESION PULMONAR POR
TC.
Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

23. Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

24. Seguimiento
 17-Ago-05: Presentada al Servicio de
Cirugía de Tórax para toma de
Biopsia por toracostomía.
 20-Ago-05: Alta del Hospital Dx
Egreso: Masa pulmonar en estudio.
Nueva cita 30-Ago-05 para programar
biopsia.
Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

25. Seguimiento
 31-Ago-05 Toma de biopsia por
toracostomía
 Cultivo de hongos: Sin desarrollo
 Reporte de patología: Q5780
 Ziehl Nielssen (-) Formación de
granulomas, PAS con diastasa y
Grocott: Hifas y esporas de Cándida
Albicans sp.
Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

28. Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

29. Aspecto Microscópico
T. Franquet, MD RadioGraphics 2001
Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

30. Aspecto Microscópico
Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

31. Diagnostico diferencial:
Candidiasis pulmonar
Franquet, MD, Nestor L. Mu¨ller, Radiology 2005
Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

32. Signo de Aire creciente
 Puede ser visualizado tanto en
Radiografía simple como en Tomografía
computada de tórax.
 Es reconocido como una consolidación
nodular con un área circunferencial en su
interior radiolúcida en forma creciente que
en el caso clinico num.1 fue secundario a
candidiasis pulmonar.
S. Abramson, MD, Radiology 2001
Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

33. Dr. Gaspar Alberto Motta Ramírez, médico radiólogo.
gamottar@yahoo.com.mx
Revisión
Bibliográfica
Signo del aire creciente y
aspergilosis pulmonar.
Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

34. Signo de Aire creciente
S. Abramson, MD, Radiology 2001
Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

35. Caso clínico núm. 2 en imágenes
Múltiples imágenes axiales en TC de tórax
que corresponden al signo de aire creciente.
Imágenes con permiso del autor:
Motta-Ramírez GA et al. Detección radiológica y por imagen de lesiones pulmonares cavitadas.
Abordaje para el medico general. Rev Sanid Milit Mex 2008;62(4):174-186.
Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

36. Caso clínico núm. 3 en imágenes
63 años, ♀, Imagen redondeada, radiopaca, heterogénea, proyectada en topografía de lóbulo
superior izquierdo; TC con ventana pulmonar, se observa área de radiolucencia en forma
creciente dentro de lesión cavernomatosa con opacidad nodular intralesional.
Correlación de imágenes radiológica y de TC de tórax, parénquima pulmonar que corresponde
al signo de aire creciente.
Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

37. Caso clínico núm. 4 en imágenes
Imágenes radiológica y de TC, axiales, con ventanas mediastinal y para
pulmón, donde se demuestra lesión cavitada, única, apical, derecha, con
signo del aire creciente, con afectación parenquimatosa adyacente, bilateral y
que correspondió a Aspergilosis pulmonar.
Imágenes con permiso del autor:
Motta-Ramírez GA et al. Detección radiológica y por imagen de lesiones pulmonares cavitadas.
Abordaje para el medico general. Rev Sanid Milit Mex 2008;62(4):174-186.
Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

38. Caso clínico núm. 5 en imágenes
15 VI 2011 21 VI 2011
Masculino, 60 años, imágenes del topograma TC
Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

39. Caso clínico núm. 5 en imágenes
Masculino, 60 años, imágenes de TC, axiales y coronales, con ventana
pulmonar, donde se demuestra lesión cavitada -signo del aire creciente-
con calcificación intralesional, única, derecha, asociada con lesiones
nodulares y que correspondió a Aspergilosis pulmonar.
Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

40. Caso clínico núm. 6 en imágenes
Masculino, 68 años, imágenes de TC, axiales, con ventana pulmonar, donde se
demuestra lesión cavitada, periférica, derecha acompañada de afección
parenquiimatosa adyacente. No hay signo del aire creciente; sin embargo el
contorno intralesional de la caverna es irregular, anfractuoso. Nótese la afección
parenquimatosa izquierda, con derrame pleural y sonda de drenaje; los hallazgos
por imagen se corroboraron por histopatología como Aspergilosis pulmonar.
Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

41. Caso clínico núm. 7 en imágenes
Masculino, 60 años, que en evaluación preoperatoria se demostró lesión solida
pulmonar derecha; ello motivo la realización de TC, que como se demuestra en las
imágenes axiales, con ventana pulmonar, delimita lesión cavitada, única
derecha con signo del aire creciente –aunque parecería el signo del ginseng, o del 8
intracavitario-, sin afección parenquimatosa adyacente; los hallazgos por imagen se
corroboraron por histopatología como Aspergilosis pulmonar.
Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

42. Caso clínico núm. 8 en imágenes
Masculino, 78 años, en quien se demuestra lesión pulmonar izquierda cavitada con
nódulo intralesional, con signo del aire creciente.
Obsérvese las dimensiones de la lesiones que representan en esta casuística
las de mayores dimensiones.
Los hallazgos por imagen se corroboraron por histopatología como Aspergilosis
pulmonar.
Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

43. Caso clínico núm. 9 en imágenes
Masculino, 70 años, diabético, con sintomatología respiratoria, lo que condiciona la
indicación de estudio radiológico de tórax donde se demuestra lesión pulmonar
derecha con signo del aire creciente. Los hallazgos por imagen fueron sospechosos
de aspergilosis; sin embargo no se corroboraron por histopatología.
Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

44. Caso clínico núm. 10 en imágenes
Masculino, 19 años, con sintomatología respiratoria, lo que condiciona la indicación de
estudio de tórax –TC de Tórax en fase simple - donde se demuestra lesión pulmonar
izquierda, periférica, contactante con la superficie pleural, con afección parenquimatosa
adyacente, focal, y con signo del aire creciente. Los hallazgos por imagen fueron
sospechosos de aspergilosis; sin embargo no se corroboraron por histopatología.
Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

45. Caso clínico núm. 11 en imágenes
Masculino, 50 años, con sintomatología respiratoria, lo que condiciona la indicación de estudio de
TC de Tórax en fase simple, donde se demuestran múltiples lesiones pulmonares bilaterales,
difusas, con afección parenquimatosa adyacente, multifocal y en diferentes etapas; algunas de
ellas con signo del aire creciente.
Los hallazgos por imagen fueron sospechosos de aspergilosis; sin embargo no
se corroboraron por histopatología.
Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

46. Patogenia
 Proceso en el cual hay una necrosis del
tejido pulmonar que posteriormente forma
una cavidad que se llena de aire
ocasionando el signo de aire creciente.
T. Franquet, MD RadioGraphics 2001
Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

47. Diagnósticos Diferenciales
 Lesión característica de Aspergiloma.
 Otras Causas del Signo de aire creciente:
 Aspergilosis angioinvasiva.
 Quiste de Equinococo.
 Aneurisma de Rasmussen en una cavidad
tuberculosa.
 Absceso pulmonar.
 Carcinoma broncogénico
 Hematoma
 Neumonía por P. carinii
H. Kenney, RadioGraphics 2002; 22:

48. Diagnóstico por imagen
 Patrón de la lesión
 Progresión cronológica
 Factores específicos epidemiológicos y
ambientales de exposición
 Historia de infección previa
 Terapia con agentes citotóxicos o
inmunosupresores.
 Esplenectomía
Yu Whan Oh, Radiology 2000; 217:
Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

49. Yu Whan Oh, Radiology 2000; 217:
Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

50. Patrones radiológicos y tasas de progresión de
condiciones pulmonares
Patrón Agudo Subagudo/ Crónico
Radiológico
Consolidación Bacterias, infarto Micobacterias, hongos,
pulmonar, Hemorragia Linfoma
Nódulo Embolo séptico, Legionella Especies de Nocardia,
hongos, Linfoma,
micobacterias, Tumor
Difuso Edema pulmonar, hemo- Virus, pneumocistis
rragia,tuberculosis, carinii, reacción a
infección diseminada por fármacos, lesión por
hongos, neumonía radiación, sarcoma Kaposi,
intersticial LIP.
Yu Whan Oh, Radiology 2000; 217:

51. Aspergilosis Pulmonar.
 5 categorías clínicas:
 Aspergilosis saprofítica (Aspergiloma)
 Reacción de hipersensibilidad (Aspergilosis
Broncopulmonar Alérgica)
 Aspergilosis semi-invasiva (Necrotizante
crónica)
 Aspergilosis invasiva de la vía aérea
(Traqueobronquitis aguda, Bronquiolitis,
Bronconeumonía, Broncopulmonar
obstructiva)
 Aspergilosis angio invasiva
T. Franquet, MD RadioGraphics 2001
Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

52. Aspergiloma
 Forma no invasiva de aspergilosis
 Consiste en un conglomerado de las hifas
fúngicas mezcladas con moco y detritos
celulares dentro de una cavidad
preexistente (Tb, Sarcoidosis, ectasia
bronquial).
T. Franquet, MD RadioGraphics 2001
Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

53. Aspergiloma
 Asintomático
 Manifestación clínica mas frecuente:
Hemoptisis.
 10-12% de cultivos de expectoración
resultarán positivos
 Dx por Broncoscopía, biopsia por
punción, o abierta.
T. Franquet, MD RadioGraphics 2001
Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

54. Tratamiento
 Anfotericina B, IV o intralesional,
Tratamiento de elección.
 Existen actualmente tratamientos en
investigación: Itraconazol + Rifampicina.
Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

55. Indicaciones para Biopsia
pulmonar
 Crecimiento de nódulo solitario o masa en la
Tele de tórax la cual no puede ser
diagnosticada por broncoscopia
 Nódulos múltiples en un paciente no conocido
para neoplasia.
 Infiltrados focales persistentes que no han sido
diagnosticados por hemocultivo o cultivo de
expectoración, serología o broncoscopia
 Masa hiliar A Manhire, Thorax 2003;58;
Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

56. ALGORITMO BIOPSIA PULMONAR
Lesión en Tele de tórax
Aspecto No
Aspecto maligno Inespecífico
maligno
Biopsia -
Realizar TC Cultivo/Citología Broncoscopia
resección
Biopsia guiada
Broncoscopia
Biopsia guiada
por TC
Michael Maher AJR 2005; 185:989–994
Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

57. Conclusiones:
 Es indispensable caracterizar correctamente las
lesiones focales pulmonares ya que con ello se
facilitara establecer un abordaje apropiado y
diagnóstico correcto.
 Debe prevalecer el afán de mejorar la atención
médica así como el de evaluar el costo-eficiencia;
precisar los criterios clínicos que deben prevalecer
entre los Servicios de Neumología y de Radiología
para las indicaciones de estudios radiológicos de
Tórax como la Telerradiografía y la Tomografía
Computada. Motta-Ramírez GA et al. Neumología y Radiología: Sinergia y/o anergia.
Anales de Radiología México 2008;1:27-40.
Aprendizaje radiológico basado en problema clínico específico.

58. Aprendizaje radiológico basado en
problema clínico específico (ARBPCE),
te invito también a incluirte y a checar el
contenido de este proyecto de ARBPCE en
https://www.dropbox.com/
Dr. Gaspar Alberto Motta Ramírez, médico radiólogo.
gamottar@yahoo.com.mx