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ENVEJECIMIENTO ACTIVO: UN MARCO POLÍTICOFigura 5. Principales causas de muerte, en ambos sexos, en 1998, en      Figura 6....
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ENVEJECIMIENTO ACTIVO: UN MARCO POLÍTICOfomentar la actividad física moderada conlleva un ahorro                ancianidad...
ENVEJECIMIENTO ACTIVO: UN MARCO POLÍTICO   Otras nunca tienen acceso a un empleo remunerado               sanitaria primar...
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Este marco político pretende aportar información al debate y a la formulación de planes de acción que promuevan la salud y el envejecimiento activo. Fue desarrollado por el Programa de Envejecimiento y Ciclo Vital de la OMS como contribución a la Segunda Asamblea Mundial de las Naciones Unidas sobre el Envejecimiento, celebrada en abril de 2002 en Madrid

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  1. 1. Envejecimiento activo: un marco político*Organización Mundial de la SaludGrupo Orgánico de Enfermedades No Transmisibles y Salud MentalDepartamento de Prevención de las Enfermedades No Transmisibles y Promoción de la SaludEnvejecimiento y Ciclo Vital Este marco político pretende aportar información al de- – ¿Qué es el «envejecimiento activo»?bate y a la formulación de planes de acción que promuevan – Un acercamiento al envejecimiento activo desde el ci-la salud y el envejecimiento activo. Fue desarrollado por el clo vital.Programa de Envejecimiento y Ciclo Vital de la OMS como – Políticas y programas del envejecimiento activo.contribución a la Segunda Asamblea Mundial de las Na- 3. Los determinantes del envejecimiento activo: com-ciones Unidas sobre el Envejecimiento, celebrada en abril prensión de la evidencia empírica.de 2002 en Madrid, España. La versión preliminar, publica- – Determinantes transversales: la cultura y el género.da en 2001 con el título de Salud y envejecimiento: Un do- – Determinantes relacionados con los sistemas sanita-cumento para el debate, fue traducida al francés y al espa- rios y los servicios sociales.ñol y ampliamente divulgada durante todo ese año en bus- – Determinantes conductuales.ca de aportaciones (se incluyó en talleres especializados – Determinantes relacionados con los factores perso-que se realizaron en Brasil, Canadá, los Países Bajos, Es- nales.paña y el Reino Unido). En enero de 2002, se convocó una – Determinantes relacionados con el entorno físico.reunión del grupo de expertos en el Centro de la OMS para – Determinantes relacionados con el entorno social.el Desarrollo de la Salud (WKC) en Kobe, Japón, con 29 – Determinantes económicos.participantes procedentes de 21 países. Para completar 4. Los desafíos de una población que envejece.esta versión final, se reunieron los comentarios detallados – Desafío 1: la doble carga de la enfermedad.y las recomendaciones de esta reunión, así como los que – Desafío 2: mayor riesgo de discapacidad.se recibieron a lo largo del proceso de consultas previo. – Desafío 3: proporcionar atención a las poblaciones Se está preparando una monografía complementaria ti- que envejecen.tulada Envejecimiento Activo: de los Hechos a la Acción – Desafío 4: la feminización del envejecimiento.en colaboración con la Asociación Internacional de Ge- – Desafío 5: la ética y las desigualdades.rontología (IAG), que estará disponible en http://www. – Desafío 6: la economía de una población que enve-who.int/hpr/ageing, donde también se facilita más informa- jece.ción sobre el envejecimiento desde la perspectiva del ciclo – Desafío 7: la forja un nuevo paradigma.vital. 5. La respuesta política. – La acción intersectorial. Contribución de la Organización Mundial de la Salud a – Propuestas políticas fundamentales.la Segunda Asamblea de las Naciones Unidas sobre el 1. Salud.Envejecimiento, Madrid, España. Abril de 2002. 2. Participación. 3. Seguridad. – La OMS y el envejecimiento.ÍNDICE – La colaboración internacional. – Conclusiones.Introducción1. El envejecimiento global: un triunfo y un desafío. 6. Referencias bibliográficas. – La revolución demográfica. – El rápido envejecimiento de la población en los paí- ses en vías de desarrollo. ¿CON CUÁNTOS AÑOS SE ES MAYOR?2. El envejecimiento activo: concepto y fundamen- tación. Este folleto usa el estándar de las Naciones Unidas de 60 años de edad para describir a las personas «ancia-* Texto traducido por el Dr. Pedro J. Regalado Doña. Médico geriatra. nas». Esta edad puede parecer joven en el mundo desa-74 Rev Esp Geriatr Gerontol 2002;37(S2):74-105 94
  2. 2. ENVEJECIMIENTO ACTIVO: UN MARCO POLÍTICOrrollado y en aquellos países en vías de desarrollo donde • La primera parte describe el rápido crecimiento mun-ya se han producido importantes progresos en la espe- dial de la población mayor de 60 años, especialmente enranza de vida. Sin embargo, independientemente de la los países en vías de desarrollo.edad que se utilice en los diferentes contextos, es impor- • La segunda parte explora el concepto y los funda-tante reconocer que la edad cronológica no es un indica- mentos del «envejecimiento activo» como objetivo para lador exacto de los cambios que acompañan al envejeci- elaboración de políticas y programas.miento. Existen considerables variaciones en el estado desalud, la participación y los niveles de independencia en- • La tercera parte resume la evidencia experimental so-tre las personas ancianas de la misma edad. Los respon- bre los factores que determinan si los individuos y las po-sables políticos tienen que tenerlo en cuenta cuando dise- blaciones disfrutarán o no de una calidad de vida positivañen políticas y programas para sus poblaciones de perso- a medida que envejezcan.nas «ancianas». Promulgar amplias políticas socialesbasadas únicamente en la edad cronológica puede ser • La cuarta parte se ocupa de los siete desafíos funda-discriminatorio y contraproducente para el bienestar de mentales relacionados con el envejecimiento de la pobla-las personas de edad avanzada. ción para los gobiernos, los sectores no gubernamentales y los sectores académico y privado. Este texto y la versión preliminar del documento fueron • La quinta parte proporciona un marco político para elelaborados por Peggy Edwards, asesora de Health Cana- envejecimiento activo y sugerencias concretas para lasdá que permaneció en la OMS durante seis meses, bajo la propuestas políticas fundamentales, con la intención deorientación del Programa de Envejecimiento y Ciclo Vital que éstas sirvan de base para desarrollar acciones másde la OMS. Se agradece encarecidamente el apoyo pres- específicas a escala regional, nacional y local, de confor-tado por Health Canadá en todas las fases de este pro- midad con el plan de acción adoptado en 2002 por la Se-yecto. gunda Asamblea Mundial de las Naciones Unidas sobre el Envejecimiento.INTRODUCCIÓN 1. EL ENVEJECIMIENTO GLOBAL: UN TRIUNFO Y UN DESAFÍO El envejecimiento de la población plantea muchascuestiones fundamentales a los responsables políticos. «El envejecimiento de la población es, ante todo y so-¿Cómo podemos ayudar a las personas a que sigan sien- bre todo, una historia del éxito de las políticas de salud pú-do independientes y activas a medida que envejecen? blica, así como del desarrollo social y económico...»¿Cómo podemos reforzar las políticas de promoción yprevención de la salud, especialmente las dirigidas a las Gro Harlem Brundtland, Directora General depersonas ancianas? Ya que la población vive más años, Organización Mundial de la Salud, 1999.¿cómo se puede mejorar la calidad de vida en la edad El envejecimiento de la población es uno de los mayo-avanzada? ¿Hará quebrar tal cantidad de personas de res triunfos de la humanidad y también uno de nuestrosedad avanzada nuestros sistemas sanitarios y sociales? mayores desafíos. Al entrar en el siglo XXI, el envejeci-¿Cómo repartir de forma equilibrada el cuidado de las per- miento a escala mundial impondrá mayores exigenciassonas que necesitan asistencia a medida que envejecen económicas y sociales a todos los países. Al mismo tiem-entre la familia y el estado? ¿Cómo reconocer y apoyar el po, las personas de edad avanzada ofrecen valiosos re-importante papel que desempeñan estas personas a me- cursos, a menudo ignorados, que realizan una importantedida que envejecen cuidando de otros? contribución a la estructura de nuestras sociedades. Este documento se ha diseñado para abordar estas La Organización Mundial de la Salud sostiene que loscuestiones y otros problemas del envejecimiento de la po- países podrán afrontar el envejecimiento si los gobiernos,blación. Va dirigido a los dirigentes gubernamentales de las organizaciones internacionales y la sociedad civil, pro-todos los niveles, al sector no gubernamental y al sector mulgan políticas y programas de «envejecimiento activo»privado: a todos cuantos son responsables de formular las que mejoren la salud, la participación y la seguridad de lospolíticas y los programas sobre el envejecimiento. Aborda ciudadanos de mayor edad. Ha llegado el momento de ha-la salud desde una amplia perspectiva y reconoce el he- cer planes y actuar.cho de que la salud sólo puede crearse y mantenerse me- En todos los países, y sobre todo en los países en víasdiante la participación de múltiples sectores. Sugiere que de desarrollo, las medidas para ayudar a que las personaslos profesionales sanitarios deben tomar la iniciativa si he- ancianas sigan sanas y activas son, más que un lujo, unamos de alcanzar el objetivo de que las personas mayores auténtica necesidad.sanas sigan siendo un recurso para sus familias, comuni-dades y economías, como se indicó en la Declaración de Este tipo de políticas y programas han de basarse enBrasilia de las Naciones Unidas sobre Envejecimiento y los derechos, las necesidades, las preferencias y las ca-Salud en 1996. pacidades de las personas mayores. Además, también tie-95 Rev Esp Geriatr Gerontol 2002;37(S2):74-105 75
  3. 3. ENVEJECIMIENTO ACTIVO: UN MARCO POLÍTICO Figura 1. Pirámide de población global en 2002 y 2025. Fuente: NN.UU., 2001.nen que considerar una perspectiva del ciclo vital que re- población se refiere a una disminución de la proporción deconozca la importante influencia de las experiencias vita- niños y jóvenes y un aumento de la proporción de perso-les anteriores en la manera de envejecer de las personas. nas de 60 años y más. A medida que la población enve- jezca, la pirámide de población triangular de 2002 será sustituida en 2025 por una estructura de tipo más cilíndri-La revolución demográfica co (fig. 1). Unas tasas de fertilidad decrecientes y un aumento de En todo el mundo, la proporción de personas que tie- la longevidad son factores que asegurarán el «envejeci-nen 60 años, y más, está creciendo con más rapidez que miento» continuo de la población mundial, a pesar de laningún otro grupo de edad. Entre 1970 y 2025, se prevé regresión en la expectativa de vida de algunos países afri-que la población con más edad aumente en unos 694 mi- canos (a causa del SIDA) y de algunos estados reciente-llones, o el 223 por ciento. En 2025, habrá un total de cer- mente independizados (debido al aumento de las muertesca de 1,2 millardos de personas con más de 60 años. Para causadas por las enfermedades cardiovasculares y la vio-el año 2050, habrá 2 millardos, con el 80 por ciento de lencia). En todo el mundo se observan fuertes disminucio-ellas viviendo en los países en vías de desarrollo. nes de las tasas de fertilidad y se calcula que, para el año 2025, 120 países habrán alcanzado tasas de fertilidad to- La composición de sus edades –es decir, los porcenta- tal por debajo de la tasa de sustitución (tasa de fertilidadjes de niños, jóvenes, adultos y ancianos en un país media de 2,1 niños por mujer); esto representa un aumen-dado– es un importante elemento que han de tener en to considerable del número de países respecto a 1975,cuenta los responsables políticos. El envejecimiento de la cuando sólo 22 países tenían una tasa de fertilidad total inferior o igual a la tasa de sustitución. La cifra actual es deTABLA 1. Países con más de 10 millones de habitantes con la 70 países.mayor proporción de personas mayores de 60 años de edad.Año 2002 y proyección en 2025 Hasta ahora, el envejecimiento de la población se ha asociado principalmente con las regiones más desarrolla- 2002 2025 das del mundo. Por ejemplo, actualmente nueve de los diez países con más de 10 millones de habitantes y la ma- yor proporción de personas mayores está en Europa (ta- Italia 24,5% Japón 35,1% bla 1). Se esperan pocos cambios en la clasificación para Japón 24,3% Italia 34,0% el año 2025, cuando las personas mayores de 60 años Alemania 24,0% Alemania 33,2% constituirán alrededor de un tercio de la población en paí- Grecia 23,9% Grecia 31,6% ses como Japón, Alemania e Italia, seguidos de cerca por Bélgica 22,3% España 31,4% otros países europeos (tabla 1). España 22,1% Bélgica 31,2% Portugal 21,1% Reino Unido 29,4% Lo que se conoce peor es la velocidad y la importancia Reino Unido 20,8% Países Bajos 29,4% del envejecimiento de la población en las regiones menos Ucrania 20,7% Francia 28,7% desarrolladas. Actualmente la mayoría de las personas Francia 20,5% Canadá 27,9% ancianas, alrededor del 70 por ciento, viven en países en vías de desarrollo (tabla 2). Estas cifras continuarán au- Fuente: NN.UU., 2001. mentando a un ritmo rápido.76 Rev Esp Geriatr Gerontol 2002;37(S2):74-105 96
  4. 4. ENVEJECIMIENTO ACTIVO: UN MARCO POLÍTICOTABLA 2. Cifras absolutas de personas (en millones) mayores TABLA 3. Tasa de dependencia de la ancianidad por países / re-de 60 años de edad en países con una población total que se giones seleccionadasacerca a los 100 millones de habitantes o los supera (en 2002) 2002 2025 2002 2025 Japón 0,39 Japón 0,66 China 134,2 China 287,5 Norteamérica 0,26 Norteamérica 0,44 India 81,0 India 168,5 Unión Europea 0,36 Unión Europea 0,56 EE. UU. 46,9 EE. UU. 86,1 Japón 31,0 Japón 43,5 Fuente: NN.UU., 2001. Federación Rusa 26,2 Indonesia 35,0 Indonesia 17,1 Brasil 33,4 Brasil 14,1 Federación Rusa 32,7 tado. Se necesitan índices más sofisticados para reflejar Pakistán 8,6 Pakistán 18,3 con mayor exactitud la «dependencia», antes que catego- México 7,3 Bangladesh 17,7 rizar equivocadamente a individuos que siguen siendo Bangladesh 7,2 México 17,6 completamente capaces e independientes. Nigeria 5,7 Nigeria 11,4 Al mismo tiempo, es necesario que las políticas y los programas de envejecimiento activo permitan a las perso- Fuente: NN.UU., 2001. nas seguir trabajando de acuerdo con sus capacidades y preferencias a medida que envejecen, y prevenir o retra- sar las discapacidades y enfermedades crónicas que son En todos los países, especialmente en los desarrolla- costosas tanto para los individuos, como para las familiasdos, la propia población anciana también está enveje- y el sistema de atención sanitaria. Esto se expone con ma-ciendo. yor amplitud en la sección sobre el trabajo (página 89) y El número de personas mayores de 80 años actual- en el Desafío 2: mayor riesgo de discapacidad (página 91)mente es de unos 69 millones, la mayor parte de las cua- y el Desafío 6: la economía de una población que enveje-les vive en las regiones más desarrolladas. Aunque esas ce (página 96).personas constituyen sólo alrededor del uno por cientode la población mundial y del tres por ciento de la pobla-ción de las regiones desarrolladas, este grupo etario es El rápido envejecimiento de la poblaciónel sector de más rápido crecimiento de la población an- en los países en vías de desarrollociana. En el año 2002, casi 400 millones de personas mayo- Tanto en los países desarrollados como en los que es- res de 60 años vivían en el mundo en vías de desarrollo.tán en vías de desarrollo, el envejecimiento de la pobla- Para 2025, esta cifra se habrá incrementado hasta aproxi-ción suscita la preocupación sobre si una mano de obra madamente 840 millones, lo que representa el 70 pormenguante será capaz de sostener a esa parte de la po- ciento de todas las personas mayores del mundo (fig. 2).blación que comúnmente se cree que depende de otros Por lo que respecta a las regiones, casi la mitad de los an-(es decir, los niños y las personas mayores). cianos del mundo viven en Asia. El porcentaje asiático de La tasa de dependencia de la ancianidad (esto es, la la población más anciana seguirá siendo el de mayor cre-población total de 60 años y más dividida por la poblaciónde 15 a 60 años) (tabla 3) la usan principalmente los eco-nomistas y actuarios de seguros que pronostican las im-plicaciones financieras de las políticas de pensiones. Sinembargo, también es útil para quienes se interesan por lagestión y planificación de los servicios de asistencia. Las tasas de dependencia de la ancianidad cambianrápidamente en todo el mundo. En Japón, por ejemplo,existen actualmente 39 personas mayores de 60 años porcada 100 personas del grupo de edad de los 15 a los 60.En 2025 esta cifra aumentará a 66. Sin embargo, la mayoría de las personas ancianas detodos los países siguen siendo un recurso vital para susfamilias y comunidades. Muchos continúan trabajando en Figura 2. Número de personas mayores de 60 años en las regiones máslos sectores laborales tanto formales como informales. Por y menos desarrolladas, 1970, 2000 y 2025. RmD: regiones menostanto, como indicador para predecir las necesidades de la desarrolladas. RMD: regiones más desarrolladas. Fuente: NN.UU.,población, la tasa de dependencia sólo tiene un uso limi- 2001.97 Rev Esp Geriatr Gerontol 2002;37(S2):74-105 77
  5. 5. ENVEJECIMIENTO ACTIVO: UN MARCO POLÍTICO ALGUNAS DEFINICIONES FUNDAMENTALES La autonomía es la capacidad percibida de controlar, afrontar y tomar decisiones personales acerca de cómo vivir al día de acuerdo con las normas y preferencias propias. La independencia se entiende comúnmente como la ca- pacidad de desempeñar las funciones relacionadas con la vida diaria, es decir, la capacidad de vivir con independencia en la comunidad recibiendo poca ayuda, o ninguna, de los demás. La calidad de vida es «la percepción individual de la pro- pia posición en la vida dentro del contexto del sistema cultu- ral y de valores en que se vive y en relación con sus objetivos, esperanzas, normas y preocupaciones. Es un concepto de am- plio espectro, que incluye de forma compleja la salud física de la persona, su estado psicológico, su nivel de independen- cia, sus relaciones sociales, sus creencias personales y su re- lación con las características destacadas de su entorno» (OMS, 1994). A medida que las personas envejecen, su cali- dad de vida se ve determinada en gran medida por su capaci- dad para mantener la autonomía y la independencia... La esperanza de vida saludable se utiliza comunmente como sinónimo de «esperanza de vida libre de discapaci- dad». Mientras la esperanza de vida al nacer sigue siendo una importante medida del envejecimiento de la población, cuán- to tiempo pueden las personas esperar vivir sin discapacidad resulta especialmente importante para una población que en- vejece.Figura 3. Distribución de la población mundial mayor de 60 años por Con la excepción de la autonomía, que es notablementeregiones, 2002 y 2025. NA: Norteamérica. HAC: Hispanoamérica y el difícil de medir, todos los conceptos mencionados anterior-Caribe. Fuente: NN.UU., 2001. mente se han elaborado como intentos de medir el grado de dificultad que tiene una persona mayor para desarrollar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y las activida-cimiento, mientras que el porcentaje europeo de la pobla- des instrumentales de la vida diaria (AIVD). Las ABVD in-ción anciana global disminuirá en las dos décadas próxi- cluyen, por ejemplo, bañarse, comer, ir al baño y pasear pormas (fig. 3). la habitación. Las AIVD incluyen actividades como ir de Comparado con el mundo desarrollado, es frecuente compras, hacer las tareas domésticas y preparar la comida.que el desarrollo socioeconómico no haya ido acompaña- Recientemente se han desarrollado una serie de medidas, va-do por el rápido envejecimiento de la población. Por ejem- lidadas y más globales, de calidad de vida relacionada con laplo, mientras que fueron necesarios 115 años para que la salud. Es necesario compartir y adaptar estos índices paraproporción de personas mayores de Francia se duplicase que se usen en una diversidad de culturas y contextos.del 7 al 14 por ciento, China tardará sólo 27 años en lograrel mismo incremento. En la mayor parte del mundo desa-rrollado, el envejecimiento de la población fue un proceso maño de las familias y un mayor número de mujeres quegradual tras un crecimiento socioeconómico constante du- engrosan los activos del sector de trabajo formal significarante varias décadas y generaciones. En los países en que haya un menor número de personas disponibles paravías de desarrollo, el proceso se condensa a dos o tres cuidar de los mayores cuando éstos necesiten ayuda.décadas. En consecuencia, mientras que los países desa-rrollados se enriquecieron antes de envejecer, los paísesen vías de desarrollo están envejeciendo antes de que seproduzca un aumento considerable de la riqueza (Kalache 2. EL ENVEJECIMIENTO ACTIVO:y Keller, 2000). CONCEPTO Y JUSTIFICACIÓN El rápido envejecimiento de los países en vías de de-sarrollo se acompaña de grandes cambios en las estruc- Si se quiere hacer del envejecimiento una experienciaturas y los roles familiares, así como en los patrones de positiva, una vida más larga debe ir acompañada de opor-trabajo y migración. La urbanización, la migración de los tunidades continuas de salud, participación y seguridad.jóvenes a las ciudades en busca de trabajo, el menor ta- La Organización Mundial de la Salud utiliza el término78 Rev Esp Geriatr Gerontol 2002;37(S2):74-105 98
  6. 6. ENVEJECIMIENTO ACTIVO: UN MARCO POLÍTICO«envejecimiento activo» para expresar el proceso por elque se consigue este objetivo.¿Qué es el «envejecimiento activo»? El envejecimiento activo es el proceso de optimizaciónde las oportunidades de salud, participación y seguridadcon el fin de mejorar la calidad de vida a medida que laspersonas envejecen. El envejecimiento activo se aplica tanto a los individuoscomo a los grupos de población. Permite a las personasrealizar su potencial de bienestar físico, social y mental alo largo de todo su ciclo vital y participar en la sociedad deacuerdo con sus necesidades, deseos y capacidades, Figura 4. Mantenimiento de la capacidad funcional durante el ciclo vital. Fuente: Kalache y Kickbusch, 1997.mientras que les proporciona protección, seguridad y cui- * Los cambios en el entorno pueden reducir el umbral dedados adecuados cuando necesitan asistencia. discapacidad, disminuyendo así el número de personas con discapacidad en una comunidad dada. El término «activo» hace referencia a una participación La capacidad funcional (como la capacidad respiratoria, la fuerzacontinua en las cuestiones sociales, económicas, cultura- muscular y el rendimiento cardiovascular) aumenta en la infancia yles, espirituales y cívicas, no sólo a la capacidad para es- llega al máximo en los primeros años de la edad adulta, declinando atar físicamente activo o participar en la mano de obra. Las continuación. Sin embargo, el ritmo del declive viene determinado, en gran medida, por factores relacionados con el estilo de vida adulta,personas ancianas que se retiran del trabajo y las que es- como el tabaquismo, el consumo de alcohol, el nivel de actividad físicatán enfermas o viven en situación de discapacidad pue- y la dieta y con factores externos y medioambientales. La pendiente delden seguir contribuyendo activamente con sus familias, declive puede llegar a ser tan inclinada que dé lugar a unasemejantes, comunidades y naciones. El envejecimiento discapacidad prematura. Sin embargo, se puede influir sobre laactivo trata de ampliar la esperanza de vida saludable y la aceleración de este declive y hacerlo reversible a cualquier edad mediante medidas tanto individuales como de salud pública.calidad de vida para todas las personas a medida que en-vejecen, incluyendo aquellas personas frágiles, discapaci-tadas o que necesitan asistencia. de envejecer de los individuos y las poblaciones (Kalache y Kickbusch, 1997). El término «Salud» se refiere al bienestar físico, mentaly social expresado por la OMS en su definición de salud.Por tanto, en un marco de envejecimiento activo, las políti- El planteamiento del envejecimiento activo se basa encas y los programas que promueven las relaciones entre el reconocimiento de los derechos humanos de las perso-la salud mental y social son tan importantes como los que nas mayores y en los Principios de las Naciones Unidasmejoran las condiciones de salud física. de independencia, participación, dignidad, asistencia y realización de los propios deseos. Sustituye la planifica- Mantener la autonomía y la independencia a medida ción estratégica desde un planteamiento «basado en lasque se envejece es un objetivo primordial tanto para los in- necesidades» (que contempla a las personas mayoresdividuos como para los responsables políticos (véase el como objetivos pasivos) a otro «basado en los derechos»,recuadro de definiciones). Además, el envejecimiento tie- que reconoce los derechos de las personas mayores a lane lugar dentro del contexto de los demás: los amigos, los igualdad de oportunidades y de trato en todos los aspec-compañeros de trabajo, los vecinos y los miembros de la tos de la vida a medida que envejecen. Y respalda su res-familia. Por ello, la interdependencia y la solidaridad inter- ponsabilidad para ejercer su participación en el procesogeneracional (dar y recibir de manera recíproca entre indi- político y en otros aspectos de la vida comunitaria.viduos, así como entre generaciones de viejos y de jóve-nes) son principios importantes del envejecimiento activo.El niño de ayer es el adulto de hoy y será la abuela o elabuelo de mañana. La calidad de vida que disfrutarán Un acercamiento al envejecimiento activocomo abuelos dependerá de los riesgos y las oportunida- desde el ciclo vitaldes que experimenten a través de toda su vida, así comode la forma en que las generaciones sucesivas proporcio- Un acercamiento al fenómeno del envejecimiento quenen ayuda y soporte mutuos cuando sean necesarios. tenga en cuenta el ciclo vital reconoce que las personas El término «envejecimiento activo» fue adoptado por la mayores no son un grupo homogéneo y que la diversidadOrganización Mundial de la Salud a finales de los años 90 del individuo tiende a aumentar con la edad. Las interven-con la intención de transmitir un mensaje más completo ciones que crean ambientes de ayuda y que fomentan op-que el de «envejecimiento saludable» y reconocer los fac- ciones saludables son importantes en todas las etapas detores que junto a la atención sanitaria afectan a la manera la vida (fig. 4).99 Rev Esp Geriatr Gerontol 2002;37(S2):74-105 79
  7. 7. ENVEJECIMIENTO ACTIVO: UN MARCO POLÍTICOFigura 5. Principales causas de muerte, en ambos sexos, en 1998, en Figura 6.Principales causas de enfermedad, en ambos sexos, en 1998,países de ingresos bajos y medios según la edad. Fuente: Informe de la en países de ingresos bajos y medios según la edad. Fuente: InformeSalud Mundial 1999, Base de datos. de la Salud Mundial 1999, Base de datos.. ` A medida que envejecen las personas, las enfermeda- tosas para las personas, las familias y la hacienda pública.des no transmisibles (ENT) se convierten en las principa- Pero muchas ENT pueden prevenirse o retrasarse. La fal-les causas de morbilidad, discapacidad y mortalidad en ta de prevención el crecimiento de las ENT producirátodas las regiones del mundo, incluso en los países en enormes costes humanos y sociales que absorberán unavías de desarrollo (figs. 5 y 6). Las ENT, que esencialmen- cantidad desproporcionada de recursos, que podrían ha-te son enfermedades de la edad avanzada, resultan cos- ber sido usados para hacer frente a los problemas de sa- lud de otros grupos de edad. A edad temprana, las enfermedades transmisibles, las PRINCIPALES ENFERMEDADES CRÓNICAS enfermedades maternas y perinatales y las deficiencias QUE AFECTAN A LAS PERSONAS ANCIANAS nutricionales son las principales causas de muerte y en- EN TODO EL MUNDO fermedad. Al final de la infancia y en la adolescencia y ju- ventud, las lesiones y las enfermedades no transmisibles • Enfermedades cardiovasculares (como la cardiopatía comienzan a asumir un papel más importante. Hacia la coronaria). mitad de la vida (45 años), y en los años posteriores, las • Hipertensión. ENT son responsables de la inmensa mayoría de las • Accidente cerebrovascular. muertes y enfermedades (figs. 5 y 6). La investigación muestra cada vez más que los orígenes del riesgo de en- • Diabetes. fermedades crónicas, como la diabetes y las dolencias • Cáncer. cardíacas, comienzan en la primera infancia o incluso an- • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. tes. Más tarde, este riesgo está determinado y modificado • Enfermedades musculoesqueléticas (como la artritis y la por factores, como la situación socioeconómica y las ex- osteoporosis). periencias durante toda la vida. El riesgo de desarrollar ENT sigue aumentando a medida que las personas enve- • Enfermedades mentales (principalmente, demencia y jecen. Pero el tabaquismo, la ausencia de actividad física, depresión). una dieta inadecuada y otros factores de riesgo estableci- • Ceguera y alteraciones visuales. dos para los adultos son los que colocarán a las personas Nota: Las causas de discapacidad en la vejez son similares en en el riesgo, relativamente mayor, de desarrollar ENT en mujeres y hombres, aunque las mujeres suelen referir problemas la ancianidad (fig. 7). Por lo tanto, es importante afrontar musculoesqueléticos con más frecuencia. los riesgos de enfermedades no transmisibles desde los Fuente: OMS, 1998. primeros años de la vida hasta una edad avanzada, es de- cir, a lo largo de todo el ciclo vital.80 Rev Esp Geriatr Gerontol 2002;37(S2):74-105 100
  8. 8. ENVEJECIMIENTO ACTIVO: UN MARCO POLÍTICOFigura 7. Ámbito de aplicaciónpara la prevención de lasenfermedades no transmisiblesdesde un enfoque del ciclo vital.Fuente: Aboderin y col., 2002.Políticas y programas de envejecimiento activo de gastos de asistencia. Las personas que permanecen sanas a medida que envejecen tienen menos impedimen- Un enfoque desde el envejecimiento activo a las políti- tos para continuar trabajando. La actual tendencia a favorcas y programas de desarrollo ofrece la posibilidad de de la jubilación anticipada en los países industrializadosafrontar muchos de los retos tanto de las personas como es, en gran medida, el resultado de políticas públicas quede las poblaciones que están envejeciendo. Cuando la sa- han alentado la jubilación precoz. A medida que envejez-lud, el mercado de trabajo, el empleo y las políticas edu- can las poblaciones, aumentarán las presiones para quecativas y sanitarias apoyen el envejecimiento activo, posi- cambien tales políticas, especialmente si cada vez hayblemente habrá: más personas que llegan a la vejez con buena salud, es decir, siendo «aptos para el trabajo». Esto ayudaría a • Menos muertes prematuras en las etapas más pro- compensar el aumento del coste de las pensiones y de losductivas de la vida. esquemas de seguridad social basados en los ingresos, • Menos discapacidades relacionadas con enfermeda- así como los relacionados con los gastos de asistenciades crónicas en la ancianidad. médica y social. • Más personas que disfruten de una calidad de vida Por lo que respecta al aumento del gasto público porpositiva a medida que vayan envejeciendo. asistencia médica, los datos disponibles indican cada vez • Más personas que participen activamente en los ám- más que la vejez en sí misma no está asociada con el au-bitos sociales, culturales, económicos y políticos de la so- mento de los gastos sanitarios. Lo costoso es la discapa-ciedad, en trabajos remunerados y sin remunerar y en la cidad y la mala salud, con frecuencia asociadas a la edadvida doméstica, familiar y comunitaria. avanzada. A medida que las personas envejezcan con un mejor estado de salud, es posible que el gasto médico no • Menos gastos debidos a los tratamientos médicos y la aumente tan rápidamente.atención sanitaria. Los responsables políticos necesitan tener una visión Las políticas y los programas del envejecimiento activo de conjunto y considerar el ahorro conseguido gracias a lareconocen la necesidad de fomentar y equilibrar la res- disminución de la tasa de discapacidad. En los EE.UU.,ponsabilidad personal (el cuidado de la propia salud), los por ejemplo, tal disminución puede reducir el gasto médi-entornos adecuados para las personas de edad y la soli- co en cerca de un 20 por ciento durante los próximos 50daridad intergeneracional. Las personas y las familias ne- años (Cutler, 2001). Entre 1982 y 1994, en los EE.UU., secesitan planificar su vejez y prepararse para ella, y llevar a calculó que sólo el ahorro en gastos de atención domici-cabo esfuerzos personales para adoptar prácticas de sa- liaria superaría los 17 millardos de dólares (Singer y Man-lud positivas y personales en todas las etapas de la vida. ton, 1998). Por otra parte, si las personas mayores sanasAl mismo tiempo, se requieren entornos favorables que (cuyo número va en aumento) ampliaran su participación«hagan que las decisiones saludables sean decisiones fá- en la fuerza laboral (mediante el empleo completo o aciles». tiempo parcial), su contribución a la renta pública aumen- Hay buenas razones económicas para promulgar políti- taría continuamente. Por último, a menudo es más baratocas y programas que fomenten el envejecimiento activo en prevenir la enfermedad que curarla. Por ejemplo, se halo referente al aumento de la participación y la reducción calculado que una inversión de un dólar en medidas para101 Rev Esp Geriatr Gerontol 2002;37(S2):74-105 81
  9. 9. ENVEJECIMIENTO ACTIVO: UN MARCO POLÍTICOfomentar la actividad física moderada conlleva un ahorro ancianidad. El acceso a una asistencia de larga duración,de 3,2 dólares en gastos médicos (Centro para el Control digna y de gran calidad, es particularmente importante ende las Enfermedades de los EE.UU, 1999). la edad avanzada. Con frecuencia, como sucede con la exposición a la contaminación, los jóvenes y los ancianos son los grupos de población más vulnerables.3. LOS DETERMINANTES DEL ENVEJECIMIENTO ACTIVO. COMPRENSIÓN DE LA EVIDENCIA EMPÍRICA Determinantes transversales: la cultura y el género El envejecimiento activo depende de una diversidad de La cultura es un determinante transversal incluido den-influencias o «determinantes» que rodean a las personas, tro del marco de comprensión del envejecimiento activo.las familias y las naciones. Comprender la evidencia em-pírica de que disponemos sobre estos determinantes nos La cultura, que rodea a las personas y poblaciones, de-ayudará a diseñar políticas y programas que funcionen. termina la forma en que envejecemos porque influye so- bre todos los demás determinantes del envejecimiento ac- La siguiente sección resume lo que sabemos sobre tivo.cómo los grandes determinantes de la salud afectan alproceso de envejecimiento. Estos determinantes pueden Los valores y las tradiciones culturales determinan enaplicarse a la salud de todos los grupos de edad, aunque gran medida la forma en que una sociedad dada conside-aquí se hace hincapié en la salud y la calidad de vida de ra a las personas mayores y al proceso de envejecimien-las personas de edad avanzada (fig. 8). En este momento to. Cuando las sociedades son más proclives a atribuir losno es posible atribuir una causalidad directa a ningún de- síntomas de enfermedad al proceso de envejecimiento, esterminante; sin embargo, el importante conjunto de evi- menos probable que proporcionen servicios de preven-dencias empíricas sobre lo que determina la salud sugie- ción, de detección precoz y de tratamiento apropiado. Lare que todos estos factores (y la interacción entre ellos) cultura es un factor clave que determina si compartir elson buenos predictores de la bondad del envejecimiento mismo techo con las generaciones más jóvenes es la for-tanto de las personas como de las poblaciones. Es nece- ma de vida preferida o no lo es. Por ejemplo, en la mayo-sario investigar más para clarificar y especificar el papel ría de los países asiáticos, la norma cultural valora las fa-de cada determinante, así como la interacción entre ellos, milias numerosas y la convivencia común en hogares plu-en el proceso del envejecimiento. También necesitamos rigeneracionales. Los factores culturales también influyencomprender las vías a través de las cuales afectan estos en las conductas en pos de la salud. Por ejemplo, las acti-grandes determinantes a la salud y el bienestar. tudes hacia el hábito de fumar están cambiando gradual- mente en una serie de países. Además, es útil considerar la influencia de diversos de-terminantes sobre el curso vital a fin de sacar partido de Hay una enorme diversidad y complejidad cultural en ellas transiciones y de los «momentos oportunos» para me- interior de los países y entre los diversos países y las re-jorar la salud, la participación y la seguridad en diferentes giones del mundo. Por ejemplo, las diferentes identidadesetapas. Por ejemplo, existen pruebas de que estimular y étnicas aportan una diversidad de valores, actitudes y tra-asegurar el cariño en la infancia influye en la capacidad de diciones a la cultura dominante dentro de un país. Las po-un individuo para aprender y congeniar con los demás en líticas y los programas que se instauren necesitan respe-todas las demás etapas de la vida. El empleo, que es un tar las culturas y tradiciones actuales a la vez que desen-determinante a lo largo de la vida adulta, influye enorme- mascarar estereotipos trasnochados e informacionesmente en la preparación financiera del individuo para la erróneas. Por otra parte, existen valores universales críti- cos que trascienden la cultura, como los valores éticos y los derechos humanos. El sexo es una «lente» a través de la cual se puede considerar la idoneidad de las distintas opciones de las políticas instauradas y cómo afectarán al bienestar tanto de los hombres como de las mujeres. En muchas sociedades, las muchachas y las mujeres tienen una situación social de inferioridad y un menor ac- ceso a los alimentos nutritivos, a la educación, a un traba- jo gratificante y a los servicios sanitarios. El papel tradicio- nal de las mujeres como cuidadoras de la familia también puede contribuir al aumento de la pobreza y a la mala sa- lud en la ancianidad. Algunas mujeres se ven forzadas a renunciar a un empleo remunerado para hacerse respon-Figura 8. Los determinantes del envejecimiento activo. sables del papel de cuidadoras.82 Rev Esp Geriatr Gerontol 2002;37(S2):74-105 102
  10. 10. ENVEJECIMIENTO ACTIVO: UN MARCO POLÍTICO Otras nunca tienen acceso a un empleo remunerado sanitaria primaria debe ofrecer la mayoría de los serviciosporque durante toda la jornada desempeñan tareas como curativos. Este sector es el mejor equipado para remitir acuidadoras sin remuneración, ocupándose de los niños, los pacientes a los niveles de asistencia secundaria y ter-los padres ancianos, los esposos que están enfermos y ciaria, donde se proporciona la mayor parte de la atenciónlos nietos. Al mismo tiempo, los muchachos y los hombres de emergencia y de casos graves.son más propensos a padecer lesiones debilitantes o a En última instancia, el desplazamiento mundial de lamorir a causa de la violencia, los riesgos laborales y el sui- carga global de la enfermedad hacia las enfermedadescidio. También se involucran en conductas de mayor ries- crónicas exige pasar de un modelo de «encuéntralo ygo, como fumar, consumir alcohol y drogas y exponerse arréglalo» a un modelo de continuo asistencial coordinadoinnecesariamente al riesgo de herirse. y global. Esto requerirá una nueva orientación de los sis- temas de salud que actualmente se organizan alrededor de experiencias de enfermedades graves y episódicas.Determinantes relacionados con los sistemas Los modelos actuales de prestación de servicios sanita-sanitarios y los servicios sociales rios para enfermedades agudas no son adecuados para afrontar las necesidades sanitarias de las poblaciones Para fomentar el envejecimiento activo, es necesario que envejecen rápidamente (OMS, 2001).que los sistemas sanitarios tengan una perspectiva del ci-clo vital completo y se orienten a la promoción de la salud, A medida que la población envejece, continuará au-la prevención de las enfermedades y el acceso equitativo mentando la demanda de medicamentos que se usantanto a una atención primaria como a una asistencia de para retrasar y tratar las enfermedades crónicas, aliviar ellarga duración de calidad. dolor y mejorar la calidad de vida. Esto exige un esfuerzo renovado para aumentar el acceso asequible a medica- La sanidad y los servicios sociales han de estar inte- mentos básicos y seguros y para garantizar mejor el usogrados y coordinados y ser efectivos, integrados y renta- correcto y eficiente tanto de los fármacos actualmente enbles. No debe existir discriminación por causa de la edad uso como de los nuevos. En este esfuerzo deben colabo-al facilitar los servicios y los profesionales sanitarios han rar los gobiernos, los trabajadores sanitarios, los curan-de tratar a las personas de todas las edades con dignidad deros tradicionales, la industria farmacéutica, los empre-y respeto. sarios y las organizaciones que representan a las perso- nas ancianas.Promoción de la salud y prevención de las enfermedades La promoción de la salud es el proceso que permite a Asistencia de larga duraciónlas personas controlar y mejorar su salud. La prevención La OMS ha definido la asistencia de larga duraciónde las enfermedades incluye la prevención y el tratamien- como «el sistema de actividades desarrolladas por cuida-to de las patologías que son especialmente frecuentes a dores informales (familia, amigos, vecinos) o profesiona-medida que las personas envejecen: las enfermedades no les (servicios sanitarios y sociales) para garantizar quetransmisibles y las lesiones. La prevención se refiere tanto una persona que no pueda valerse por sí misma puedaa la prevención «primaria» (por ejemplo, evitar el taba- llevar una vida con la mayor calidad posible, según susquismo) como a la prevención «secundaria» (por ejemplo, gustos personales, y con el mayor grado posible de inde-la detección selectiva precoz de las enfermedades cróni- pendencia, autonomía, participación, realización y digni-cas), o a la prevención «terciaria», por ejemplo, el trata- dad humana» (OMS, 2000).miento clínico apropiado de las enfermedades. Todo estocontribuye a reducir el riesgo de discapacidades. Las es- Por tanto, la asistencia de larga duración incluye ambostrategias de prevención de las enfermedades, que tam- sistemas de apoyo: informal y formal, estos últimos pue-bién pueden abordar las enfermedades infecciosas, aho- den incluir una amplia gama de servicios comunitariosrran dinero a cualquier edad. Por ejemplo, se calcula que (p.ej., salud pública, atención primaria, asistencia domici-vacunar a los adultos ancianos contra la gripe ahorra en- liaria, servicios de rehabilitación y cuidados paliativos) asítre 30 y 60 dólares en los gastos de tratamiento por cada como asistencia institucional en residencias y centros dedólar gastado en vacunas (U.S. Departamento de Salud y cuidados paliativos asistidos. También se refiere a trata-Servicios Humanos, 1999). mientos para detener o retrasar el curso de la enfermedad y la discapacidad.Servicios curativos Servicios de salud mental Aunque se realicen los mejores esfuerzos en promoverla salud y prevenir las enfermedades, las personas se ven Los servicios de salud mental, que desempeñan un papelexpuestas a un riesgo creciente de desarrollar enferme- crucial en el envejecimiento activo, deben formar parte inte-dades a medida que envejecen. Por consiguiente, acceder gral de la asistencia de larga duración. Es necesario prestara los servicios curativos se hace indispensable. Como la especial atención al insuficiente diagnóstico de las enferme-inmensa mayoría de las personas ancianas de un país de- dades mentales (sobre todo la depresión) y a los índices determinado viven en la comunidad, el sector de asistencia suicidio entre las personas mayores (OMS, 2001).103 Rev Esp Geriatr Gerontol 2002;37(S2):74-105 83
  11. 11. ENVEJECIMIENTO ACTIVO: UN MARCO POLÍTICODeterminantes conductuales Por tanto, los esfuerzos por evitar que los niños y los jóve- nes empiecen a fumar deben ser una estrategia funda- La adopción de estilos de vida saludables y la partici- mental en el control del tabaco. Al mismo tiempo, es im-pación activa en el propio autocuidado son importantes en portante reducir la demanda de tabaco entre los adultostodas las etapas del curso vital. Uno de los mitos sobre al (mediante medidas generales como los impuestos y lasenvejecimiento gira en torno a la idea de que, en la vejez, restricciones en la publicidad) y ayudar a los adultos de to-ya es demasiado tarde para adoptar un estilo de vida sa- das las edades a abandonarlo. Los estudios han mostradoludable. Y al contrario, implicarse en una actividad física que el control del tabaco es muy rentable en los paísesadecuada, una alimentación sana, no fumar y el consumo con ingresos bajos y medios. En China, por ejemplo, unprudente de alcohol y medicamentos en la vejez puede cálculo conservador indica que un aumento del 10 porevitar la discapacidad y el declive funcional, prolongar la ciento en los impuestos del tabaco reduciría el consumolongevidad y mejorar la propia calidad de vida. en un cinco por ciento y aumentaría las rentas globales en un cinco por ciento. Este aumento de los ingresos seríaEl tabaquismo suficiente para financiar un conjunto de servicios sanita- rios esenciales para un tercio de los ciudadanos chinos El consumo de tabaco es el factor de riesgo modifica- más pobres (Banco Mundial, 1999).ble más importante para las ENT tanto en los jóvenescomo en los ancianos y una importante causa de muerte La actividad físicaprematura que se puede evitar. Fumar no sólo aumenta elriesgo de enfermedades como el cáncer de pulmón, sino La participación periódica en actividades físicas mode-que también está relacionado negativamente con facto- radas puede retrasar el declive funcional y reducir el riesgores que pueden llevar a importantes pérdidas de la capa- de enfermedades crónicas tanto en los ancianos sanoscidad funcional. Por ejemplo, fumar acelera la tasa de re- como en aquellos que sufren enfermedades crónicas. Porducción de la densidad ósea, de la fuerza muscular y de ejemplo, la actividad física moderada regular reduce ella función respiratoria. La investigación sobre los efectos riesgo de muerte cardíaca del 20 al 25 por ciento entre lasdel tabaco reveló no sólo que fumar es un factor de ries- personas con una enfermedad cardíaca probada (Merz ygo para un elevado y creciente número de enfermedades, Forrester, 1997). También puede reducir sustancialmentesino también que sus efectos son acumulativos y de larga la gravedad de las discapacidades asociadas con enfer-duración. El riesgo de contraer al menos una de las en- medades cardíacas y otras enfermedades crónicas (Grupofermedades asociadas con el hábito de fumar aumenta de Trabajo de los Servicios Preventivos de los EE.UU.,con la duración y la cantidad de la exposición del humo 1996). Un estilo de vida activo mejora la salud mental ydel tabaco. suele favorecer los contactos sociales. El hecho de mante- nerse activas puede ayudar a las personas mayores a Un mensaje crucial para los jóvenes debería ser siem- mantener la mayor independencia posible y durante el ma-pre: «Si quieres llegar a viejo, no fumes. Más aún, si quie- yor período de tiempo, además de reducir el riesgo de caí-res llegar a viejo y tener posibilidades de envejecer bien, das. Por lo tanto existen ventajas económicas en el hechouna vez más: no fumes». de que las personas mayores permanezcan activas física- Las ventajas de dejar de fumar son muy amplias y apli- mente. Los gastos médicos se reducen considerablementecables a cualquier grupo de edad. Nunca es demasiado cuando los ancianos se mantienen activos (OMS, 1998).tarde para dejar de fumar. Por ejemplo, el riesgo de acci- A pesar de todo, una gran proporción de personas ma-dente cerebrovascular se reduce después de dos años de yores lleva una vida sedentaria en la mayoría de los paí-abstenerse de fumar cigarrillos y, después de cinco años, ses. Las poblaciones con ingresos bajos, las minorías ét-llega a ser igual que para las personas que nunca han fu- nicas y las personas mayores con discapacidades son lasmado. Por lo que respecta a otras enfermedades, como el que tienen una mayor probabilidad de permanecer inacti-cáncer de pulmón y la enfermedad obstructiva de las vías vas. Las políticas y los programas deben animar a las per-respiratorias, dejar de fumar reduce el riesgo, pero sólo sonas inactivas a estar físicamente más activas a medidamuy lentamente. Por tanto, la exposición en el momento que envejecen y proporcionarles oportunidades para ello.actual al humo del tabaco no es un buen indicador de los Es especialmente importante ofrecerles áreas de paseoriesgos actuales y futuros, y la exposición pasada también seguras y apoyarles en actividades comunitarias quedebería tenerse en cuenta; los efectos del hábito de fumar sean culturalmente apropiadas, que estimulen la actividadson acumulativos y de larga duración (Doll, 1999). física y que estén organizadas y dirigidas por las propias Fumar puede interferir en el efecto de los medicamen- personas mayores. El consejo profesional de «pasar de notos necesarios. La exposición pasiva al humo del tabaco hacer nada a hacer algo» y los programas de rehabilita-también puede tener un efecto negativo sobre la salud de ción física que ayudan a las personas mayores a recupe-las personas mayores, especialmente si están aquejadas rarse de los problemas de movilidad son, a la vez, efica-de asma u otros problemas respiratorios. ces y eficientes. La mayoría de los fumadores comienzan en la juventud En los países menos desarrollados, puede aparecer ely rápidamente se hacen adictos a la nicotina del tabaco. problema contrario. En estos países, las personas mayo-84 Rev Esp Geriatr Gerontol 2002;37(S2):74-105 104
  12. 12. ENVEJECIMIENTO ACTIVO: UN MARCO POLÍTICOres pueden colaborar en trabajos físicos agotadores y en misibles. Los programas de promoción de la salud bucal ytareas que pueden acelerar las discapacidades, causar le- de prevención de la caries diseñados para animar a lassiones y agravar las condiciones previas, en especial a personas a conservar su dentadura natural debe comen-medida que se aproximan a la ancianidad. Esto puede in- zar a edad temprana y continuar durante toda la vida. Acluir pesadas responsabilidades de asistencia a familiares causa del dolor y la reducción de la calidad de vida que seenfermos y moribundos. Los esfuerzos de promoción de la asocian con los problemas de la salud bucal, son necesa-salud en estos ámbitos deben dirigirse a aliviar las tareas rios unos servicios de tratamiento dental básico y un fácilrepetitivas y agotadoras, así como a realizar ajustes en los acceso a las prótesis dentales.movimientos físicos peligrosos en el trabajo, a fin de redu-cir las lesiones y el dolor. Las personas mayores que se El alcoholdedican con regularidad a trabajos físicos vigorosos nece-sitan oportunidades de descanso y esparcimiento. Aunque las personas mayores tienden a beber menos que las jóvenes, los cambios metabólicos que acompañanLa alimentación sana al envejecimiento aumentan su predisposición a las enfer- medades relacionadas con el alcohol, entre las que se in- Los problemas de alimentación y seguridad alimentaria cluyen la desnutrición y las enfermedades hepáticas, gás-en todas las edades incluyen tanto la desnutrición (de for- tricas y del páncreas. Las personas mayores también pre-ma especial, aunque no exclusiva, en los países menos sentan un mayor riesgo de caídas y lesiones relacionadasdesarrollados) como el consumo excesivo de calorías. En con el alcohol, así como posibles peligros relacionadoslas personas mayores, la nutrición incorrecta puede estar con la mezcla de alcohol y medicamentos. Debe disponer-causada por el acceso limitado a los alimentos, las penu- se de servicios de tratamiento para las personas mayoresrias socioeconómicas, la falta de conocimientos e infor- y de los jóvenes.mación sobre nutrición, la incorrecta elección de los ali-mentos (por ejemplo, comer comidas ricas en grasas), las Según una reciente revisión bibliográfica efectuadaenfermedades y el uso de medicamentos, la pérdida de por la OMS, hay pruebas de que el consumo de peque-los dientes, el aislamiento social y las discapacidades ñas cantidades de alcohol (hasta un vaso al día) puedecognitivas o físicas que inhiban la propia capacidad para proporcionar cierto grado de protección contra la cardio-comprar alimentos y prepararlos, las situaciones de emer- patía coronaria y el ictus en las personas que superan losgencia y la falta de actividad física. 45 años de edad. Sin embargo, desde el punto de vista de la mortalidad global, los efectos adversos de la bebida El consumo excesivo de energía aumenta considera- superan cualquier protección contra la cardiopatía coro-blemente el riesgo de sufrir obesidad, enfermedades cró- naria, incluso en las poblaciones de alto riesgo (Jernigannicas y discapacidades a medida que las personas se ha- y cols., 2000).cen mayores. Las dietas ricas en grasas (saturadas) y sal, pobres en Los medicamentosfrutas y verduras y que no proporcionan cantidades sufi-cientes de fibra y vitaminas, en combinación con el se- Puesto que las personas ancianas tienen habitual-dentarismo, son los mayores factores de riesgo para en- mente problemas de salud crónicos, tienen una mayorfermedades crónicas como la diabetes, las enfermedades probabilidad que la gente joven de necesitar y usar medi-cardiovasculares, la hipertensión arterial, la obesidad, la camentos (tradicionales, sin receta y con receta). En laartritis y algunas formas de cáncer. mayoría de los países, las personas mayores con pocos ingresos tienen pocas posibilidades de acceder a un se- Una cantidad insuficiente de calcio y vitamina D provo- guro médico que les proporcione medicamentos. En con-ca la pérdida de la densidad ósea en la vejez y, por consi- secuencia, muchos han de prescindir de ellos o se gastanguiente, un aumento de las fracturas óseas que resultan una proporción muy elevada de sus exiguos ingresos endolorosas, costosas y debilitantes, sobre todo en las mu- fármacos.jeres mayores. En poblaciones con una elevada incidenciade fracturas, el riesgo se puede reducir asegurando un En contraste, a veces se prescriben demasiados medi-consumo adecuado de calcio y vitamina D. camentos a los mayores (sobre todo a las mujeres) que tienen un seguro o medios de pagar estos fármacos. LasSalud bucal caídas y los efectos adversos que se asocian a los fárma- cos (en especial píldoras para dormir y tranquilizantes) Una mala salud bucal, especialmente la caries dental, son importantes motivos de sufrimiento personal e ingre-las enfermedades periodontales, la pérdida de los dientes sos hospitalarios costosos que podrían evitarse (Gurwitz yy el cáncer bucal, produce problemas de salud generali- Avorn, 1991).zados. Crean una carga financiera para las personas y lasociedad y pueden reducir la autoconfianza y la calidad de La yatrogenia, los problemas de salud inducidos por losvida. Los estudios demuestran que una mala salud bucal diagnósticos o los tratamientos, provocada por el uso dese asocia a la desnutrición y, en consecuencia, aumenta fármacos resulta común entre los ancianos, debido a laslos riesgos de contraer diferentes enfermedades no trans- interacciones farmacológicas, a una dosificación inade-105 Rev Esp Geriatr Gerontol 2002;37(S2):74-105 85
  13. 13. ENVEJECIMIENTO ACTIVO: UN MARCO POLÍTICOcuada y a una mayor frecuencia de reacciones imprevisi- medioambiental y externa en mayor grado que genética ebles a través de mecanismos desconocidos. interna. Con el advenimiento de muchos tratamientos nuevos, Debe advertirse también de que en poblaciones huma-existe una necesidad creciente de establecer sistemas nas existen evidencias de que la longevidad tiende a serpara prevenir los efectos adversos de los medicamentos y similar en el seno de determinadas familias. Pero, toman-para informar tanto a los profesionales sanitarios como a do todo en consideración, hay un acuerdo generalizadola población que envejece sobre los riesgos y las ventajas de que la trayectoria vital de la salud y la enfermedad dede los tratamientos modernos. un individuo es el resultado de una combinación de gené- tica, medio ambiente, estilo de vida, nutrición, y, en granCumplimiento terapéutico medida, azar (Kirkwood, 1996). El acceso a los medicamentos necesarios no es sufi- Por tanto, la influencia de los factores genéticos sobreciente en sí mismo a no ser que también se alcancen co- el desarrollo de enfermedades crónicas, como la diabetes,tas elevadas de cumplimiento terapéutico a largo plazo en las cardiopatías, la enfermedad de Alzheimer y ciertoslas enfermedades crónicas relacionadas con el envejeci- cánceres, varía considerablemente entre las personas.miento. El cumplimiento terapéutico implica adoptar y Para muchas de ellas, las conductas relacionadas con elmantener una amplia gama de conductas (por ejemplo, estilo de vida (como no fumar), las dotes personales parauna dieta sana, la actividad física, no fumar), así como to- enfrentarse a las situaciones adversas y una red de pa-mar los medicamentos bajo la dirección de un profesional rientes próximos y amigos pueden modificar eficazmentesanitario. Se calcula que en los países desarrollados el la influencia de la herencia genética en el declive funcionalcumplimiento terapéutico a largo plazo es sólo del 50 por y el comienzo de la enfermedad.ciento como término medio. En los países en vías de de-sarrollo los índices son menores aún. Esta pobreza en el Factores psicológicoscumplimiento terapéutico compromete gravemente la efi- Los factores psicológicos como la inteligencia y la ca-cacia de los tratamientos y la calidad de vida y tiene drás- pacidad cognoscitiva (por ejemplo, la capacidad de resol-ticas repercusiones económicas para la salud pública. Los ver problemas y adaptarse a los cambios y a las pérdidas)resultados de la salud de la población previstos por los da- y son potentes predictores del envejecimiento activo y latos disponibles sobre la eficacia de los tratamientos sólo longevidad (Smits et al, 1999). Durante el envejecimientopueden conseguirse si se facilita información sobre el normal, algunas capacidades cognitivas (como la veloci-cumplimiento terapéutico a todos los profesionales y pla- dad de aprendizaje y la memoria) disminuyen de formanificadores sanitarios. Sin un sistema que se ocupe de in- natural con la edad. Sin embargo, estas pérdidas puedenfluir sobre el cumplimiento terapéutico, los avances en tec- compensarse por un incremento de la sabiduría, los cono-nología biomédica fracasarán al no llegar a reducir la car- cimientos y la experiencia. A menudo el declive del rendi-ga de las enfermedades crónicas (Dipollina y Sabate, miento cognoscitivo se desencadena por el desuso (falta2002). de práctica), la enfermedad (depresión), los factores con- ductuales (consumo de alcohol y medicamentos), los fac- tores psicológicos (falta de motivación, bajas expectativasDeterminantes relacionados con los factores y falta de confianza) y los factores sociales (soledad y ais-personales lamiento) más que por el envejecimiento per se.Biología y Genética Otros factores psicológicos que se adquieren a lo largo del curso vital influyen en gran medida en la forma en que La biología y la genética influyen en gran medida en las personas envejecen. La autoeficacia (la fe que tienencómo envejece una persona. El envejecimiento es un con- las personas en su capacidad para ejercer el control dejunto de procesos biológicos determinados genéticamen- sus vidas) está vinculada a las decisiones de conductate. El envejecimiento puede definirse como un deterioro personal a medida que se envejece y a la preparaciónfuncional progresivo y generalizado que ocasiona una para la jubilación. La manera de enfrentarse con las cir-pérdida de la respuesta de adaptación a la agresión y un cunstancias adversas determina lo bien que las personasaumento del riesgo de enfermedades asociadas a la edad se adaptan a las transiciones (como la jubilación) y las cri-(Kirkwood, 1996). En otras palabras, la razón principal de sis del envejecimiento (como la pérdida de un ser queridoque los ancianos enfermen con más frecuencia que los jó- y la aparición de enfermedades).venes es que, debido a su vida más prolongada, han es-tado expuestos a factores externos, conductuales y me- Los hombres y las mujeres que se preparan para la an-dioambientales que provocan enfermedades durante un cianidad y se adaptan a los cambios, se ajustan mejor a laperíodo más largo que el de sus homólogos más jóvenes vida después de los 60 años. Muchas personas siguen te-(Gray, 1996). niendo capacidad de resistencia a medida que envejecen y, por lo general, los ancianos no se diferencian de los jó- Aunque los genes pueden estar involucrados en la cau- venes, de modo significativo, en su capacidad de enfren-sa de las enfermedades, en muchas de ellas la causa es tarse a la adversidad.86 Rev Esp Geriatr Gerontol 2002;37(S2):74-105 106
  14. 14. ENVEJECIMIENTO ACTIVO: UN MARCO POLÍTICODeterminantes relacionados con el entorno físico milia más jóvenes que ya se habían trasladado allí. Las personas mayores que viven en estos asentamientosEntornos físicos presentan un riesgo elevado de aislamiento social y mala salud. Unos entornos físicos que tengan en cuenta a las per-sonas ancianas pueden establecer la diferencia entre in- En situaciones de crisis y conflictos las personas ma-dependencia y dependencia para todas las personas, yores desplazadas son especialmente vulnerables y espero son de especial importancia para las que están en- frecuente que no puedan alcanzar andando los campa-vejeciendo. Por ejemplo, los ancianos que viven en un en- mentos de refugiados. Incluso cuando llegan a dichostorno inseguro o en zonas con múltiples barreras físicas campamentos, les puede resultar difícil hallar cobijo y co-son menos proclives a salir y, por tanto, son más propen- mida, sobre todo a las mujeres mayores y a los ancianossas al aislamiento, a la depresión, y también a tener un con discapacidades que se encuentran con una situaciónpeor estado físico y más problemas de movilidad. social de inferioridad y otras múltiples barreras. Debe prestarse especial atención a las personas ma- Las caídasyores que viven en zonas rurales (un 60 por ciento en todoel mundo) donde los patrones de enfermedad pueden ser Las caídas de las personas mayores son una impor-diferentes debido a las condiciones medioambientales y a tante y creciente causa de lesiones, gastos de tratamientola ausencia de servicios de asistencia adecuados. La ur- y muerte. Los peligros del entorno que aumentan el riesgobanización y la migración de los jóvenes en busca de tra- de caerse son la mala iluminación, suelos resbaladizos obajo pueden llevar a las personas mayores al aislamiento irregulares y la ausencia de barandillas donde apoyarse.en zonas rurales con pocos medios de apoyo y poco o nin- Con mucha frecuencia, estas caídas se producen en elgún acceso a los servicios sanitarios y sociales. entorno doméstico y pueden evitarse. En las zonas tanto rurales y como urbanas son nece- Las consecuencias de las lesiones sufridas por los an-sarios unos servicios de transporte accesibles y asequi- cianos son más graves que las de los jóvenes. Frente a le-bles para que las personas de todas las edades puedan siones de la misma gravedad, las personas ancianas pa-participar plenamente en la vida familiar y comunitaria. decen más discapacidad, estancias hospitalarias másEsto es de especial importancia en el caso de los ancia- prolongadas, amplios períodos de rehabilitación y mayo-nos que tienen problemas de movilidad. res riesgos de dependencia ulterior y fallecimiento. El entorno físico entraña riesgos que pueden provocar La inmensa mayoría de las lesiones pueden prevenir-lesiones debilitantes y dolorosas en las personas mayo- se; sin embargo, la consideración tradicional de las lesio-res. Las lesiones como consecuencia de caídas, incen- nes como «accidentes» ha ocasionado el histórico aban-dios y accidentes de tráfico, son las más frecuentes. dono de este ámbito de la salud pública.La seguridad de la vivienda Agua limpia, aire puro y alimentos sanos Una vivienda y un vecindario seguros y adecuados son El agua limpia, el aire puro y el acceso a alimentos sa-esenciales para el bienestar tanto de los jóvenes como de nos son cuestiones especialmente importantes para loslas personas mayores. Para estas últimas, la ubicación, te- grupos de población más vulnerables, como los niños yniendo en cuenta la proximidad a los miembros de la fami- las personas ancianas, y para quienes padecen enferme-lia, los servicios y el transporte pueden marcar la diferencia dades crónicas y daños en el sistema inmunitario.entre la interacción social positiva y el aislamiento. Es pre-ciso que las ordenanzas de edificación tengan en cuentalas necesidades de seguridad y de salud de las personas Determinantes relacionados con el entorno socialmayores. Los peligros domésticos que aumenten el riesgode sufrir caídas deben ser solucionados o eliminados. El apoyo social, las oportunidades para la educación y el aprendizaje continuo durante toda la vida, la paz y la Es un hecho que las personas mayores tienden cada protección frente a la violencia y el abuso, son factoresvez más a vivir solas a escala planetaria, sobre todo fundamentales del entorno social que mejoran la salud, lamujeres mayores independientes, que en la mayoría de participación y la seguridad a medida que las personaslos casos son viudas y a menudo pobres, incluso en los envejecen. La soledad, el aislamiento social, el analfabe-países desarrollados. Otras pueden verse obligadas a tismo y la falta de educación, el abuso contra las personasvivir de una manera que no han elegido, por ejemplo de edad avanzada y la exposición a situaciones de con-con familiares en hogares ya abarrotados. En muchos flicto aumentan enormemente los riesgos de discapacidadpaíses en vías de desarrollo, la proporción de personas y muerte prematura en las personas mayores.mayores que viven en suburbios y chabolas está au-mentado rápidamente, ya que muchos, que emigraron a El apoyo sociallas ciudades hace tiempo, se han hecho suburbanos aperpetuidad, mientras que otras personas mayores emi- El apoyo social inadecuado no sólo se asocia a un au-graron a las ciudades para vivir con miembros de su fa- mento de la mortalidad, la morbilidad y la angustia psico-107 Rev Esp Geriatr Gerontol 2002;37(S2):74-105 87
  15. 15. ENVEJECIMIENTO ACTIVO: UN MARCO POLÍTICOlógica, sino también a una disminución de la salud general desatención (exclusión social y abandono), violación (de-global y el bienestar. La interrupción de los vínculos per- rechos humanos, legales y médicos) y privación (eleccio-sonales, la soledad y las interacciones conflictivas son nes, decisiones, condición, economía y respeto) (OMS/IN-fuentes importantes de estrés, mientras que los contactos PEA 2002). El abuso de los ancianos se trata de una vio-sociales de apoyo y las relaciones íntimas son fuentes vi- lación de los derechos humanos y una causa importantetales de fortaleza emocional (Gironda y Lubben, en pren- de lesiones, enfermedades, pérdida de productividad, ais-sa). En Japón, por ejemplo, las personas mayores que in- lamiento y desesperación. Habitualmente, se denunciaformaron de la ausencia de contactos sociales tuvieron muy poco en todas las culturas.1,5 veces más la probabilidad de morir en los tres años si- Enfrentarse al abuso contra las personas de edad y re-guientes que quienes tuvieron mayor apoyo social (Sugis- ducirlo requiere un enfoque multisectorial y multidiscipli-wawa y cols., 1994). nario en el que se impliquen la justicia, los funcionarios Es más probable que las personas mayores pierdan a encargados de la aplicación de las leyes, los trabajadoressus seres queridos y amigos y sean más vulnerables a la sanitarios y sociales, los líderes sindicales, los líderes es-soledad, al aislamiento social y a la disponibilidad de un pirituales, las instituciones religiosas, las organizaciones«grupo social más reducido». El aislamiento social y la so- de defensa y las propias personas mayores. También esledad en la vejez están relacionados con un declive del necesario un esfuerzo continuo para aumentar la concien-bienestar tanto físico como mental. En la mayoría de las cia pública del problema y para modificar los valores quesociedades, los hombres mayores suelen tener menos re- perpetúan las desigualdades de sexo y las actitudes dis-des sociales de apoyo que las mujeres mayores. Sin em- criminatorias contra los ancianos.bargo, en algunas culturas las mujeres mayores que sequedan viudas son sistemáticamente excluidas del núcleo Educación y alfabetizaciónde la sociedad o, incluso, rechazadas por su comunidad. Los bajos niveles de educación y alfabetización se aso- Los responsables políticos, las organizaciones no gu- cian con un mayor riesgo de discapacidad y muerte entrebernamentales, la industria privada y los profesionales sa- las personas a medida que envejecen, así como con ma-nitarios y sociales pueden ayudar a fomentar redes socia- yores índices de desempleo. La educación en los prime-les para las personas que envejecen apoyando las socie- ros años de la vida, junto con las oportunidades de apren-dades tradicionales y los grupos comunitarios dirigidos dizaje durante toda la vida, puede ayudar a las personas apor personas mayores, el voluntariado, la ayuda vecinal, el desarrollar las aptitudes y la confianza que necesitan paraasesoramiento y las visitas de personas de la misma adaptarse y seguir siendo independientes a medida queedad, los cuidadores familiares, los programas intergene- envejecen.racionales y los servicios de prestaciones sociales. Otros estudios han demostrado igualmente que los problemas laborales de los trabajadores mayores a menu-Violencia y abuso do tienen su origen en una alfabetización relativamente Las personas mayores que son frágiles o viven solas escasa, y no en el propio envejecimiento. Para que laspueden ser especialmente vulnerables a delitos como el personas puedan seguir ocupadas en actividades gratifi-robo y el asalto. Una forma más frecuente de violencia cantes y productivas a medida que envejecen, es necesa-contra los ancianos (especialmente contra las mujeres) es ria una formación continua en el lugar de trabajo y oportu-el «abuso contra las personas de edad avanzada» come- nidades de aprendizaje durante toda la vida en la comuni-tido por los miembros de la familia o por los cuidadores dad (OCDE, 1998).institucionales que son bien conocidos por sus víctimas. El Al igual que los jóvenes, los ciudadanos mayores nece-abuso contra los ancianos se produce en familias de todos sitan de formación en las nuevas tecnologías, especial-los niveles económicos. Suele ser mas frecuente en so- mente en agricultura y comunicación electrónica. El auto-ciedades que sufren convulsiones económicas y desorga- aprendizaje dirigido, el aumento de la práctica y las adap-nización social, donde el delito y la explotación tienden a taciones físicas (como el uso de caracteres tipográficoscrecer. grandes) pueden compensar las pérdidas de agudeza vi- Según la Red Internacional para la Prevención del Abu- sual, audición y memoria a corto plazo. Las personas ma-so contra los Ancianos (INPEA), el abuso de los ancianos yores pueden y deben seguir siendo creativas y flexibles.es «un acto único o repetido, o la falta de medidas apro- El aprendizaje intergeneracional salva las diferencias depiadas que se produce dentro de cualquier relación donde edad, mejora la transmisión de los valores culturales y fo-hay una expectativa de confianza que causa daño o an- menta la valía de todas las edades. Los estudios han mos-gustia a una persona mayor». (Acción sobre el Abuso con- trado que los jóvenes que aprenden con personas mayo-tra las Personas de Edad 1995). res tienen actitudes más positivas y realistas con respecto a la generación de más edad. El abuso contra las personas de edad avanzada inclu-ye el abuso físico, sexual, psicológico y económico, así Desgraciadamente, siguen existiendo tremendas desi-como la desatención. Los propios ancianos perciben que gualdades en las tasas de alfabetización entre hombres yen el abuso se incluyen los siguientes factores sociales: mujeres. En 1995, en los países menos desarrollados el88 Rev Esp Geriatr Gerontol 2002;37(S2):74-105 108

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