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Coma http://www.guiasdeneuro.com.ar
Estado patológico caracterizado por inconsciencia resistente a estímulos externos. El estado de coma no es una enfermedad ...
Metabolismo neuronal <ul><li>Flujo sanguíneo= 100 ml/100 g /min </li></ul><ul><li>O2 = 3.5 ml/ 100 g / min </li></ul><ul><...
Clasificación
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA <ul><li>ESTRUCTURALES – SNC </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>TRAUMÁTICO </li></ul></ul></ul></ul><ul...
Clasificación del estado de coma <ul><ul><li>Metabolico </li></ul></ul><ul><ul><li>Supratentorial </li></ul></ul><ul><ul><...
Etiologia del Coma: Supratentoriales <ul><li>Infartos talamicos </li></ul><ul><li>Hemorragia cerebral hipertensiva </li></...
Coma Psiquiatrico <ul><li>Reacción conversiva </li></ul><ul><li>Depresión </li></ul><ul><li>Estado catatónico </li></ul>
Patrón Respiratorio
<ul><li>RESPIRACIÓN CHEYNE-STOKES :  oscilación ciclíca y lenta entre hiperventilación e hipoventilación llegando a produc...
 
Pupilas
<ul><li>Pupilas isocóricas, mióticas y normoreactivas : Lesión diencefálica, encefalop metabólica o intox opiáceos </li></...
Reflejos de tronco
<ul><li>REFLEJO CORNEAL:  Estimular la córnea con un algodón. En C.N. oclusión palpebral y elevación ocular (fenómeno de  ...
Semiología del Coma
COMA METABÓLICO R. Oculomotores Normales Respuesta Motora  Adecuada Miosis Reactiva
COMA ESTRUCTURAL: TOPOGRAFÍA LESIONAL 1-   SUPRATENTORIAL 2- MESENCEFALO : (Alt. RFM, Aducción Ocular) 3- PROTUBERANCIA (A...
TOPOGRAFIA ALTERACIONES NEUROLOGICAS Patrón Ventilatorio:  Pupilas: Reflejo Oculomotor : Respuesta  Motora: Normal Sin Res...
SUPRATENTORIAL RFM + Decorticación R. Oculomotores Normales
MESENCEFALICO Descerebración No Aducción Ocular Midriasis Fija
PROTUBERANCIAL Sin Respuesta Motora: Flacidez Puntiformes Reactivas Resp. Anormal Sin   Respuesta
SD. HERNIARIOS Hernia Falciforme Hernia Uncal Hernia Amigdalina (Paro Respiratorio) Hernia Transtentorial Central (Deterio...
Etiologia del Coma Supratentorial <ul><li>Tumores: Primarios, metastasis </li></ul><ul><li>Asbceso cerebral </li></ul><ul>...
Etiologia del coma Infratentorial <ul><li>Hemorragia cerebelosa </li></ul><ul><li>Hemorragia de fosa posterior subdural, o...
Etiologia del Coma Infratentorial <ul><li>Hemorragia del Puente </li></ul><ul><li>Infarto del tallo cerebral </li></ul><ul...
Etiologia del Coma  Metabolico <ul><li>Encefalitis </li></ul><ul><li>Hemorragia subaracnoidea </li></ul><ul><li>Nutriciona...
Etiologia del Coma  Metabolico <ul><li>Efecto Remoto de cancer </li></ul><ul><li>Venenos </li></ul><ul><li>Trastorno acido...
Coma epiléptico <ul><li>Coma postictal </li></ul><ul><li>sugerido por el agotamiento energético o por moléculas tóxicas pr...
Coma de origen farmacológico <ul><li>En gran medida reversible y sin secuelas (si no existió hipoxia) </li></ul><ul><li>Po...
Diagnóstico diferencial
<ul><li>COMA PSICÓGENO O PSEUDOCOMA : signos y síntomas no se corresponden con anatomía y fisiología del sistema nervioso....
TOXICO METABÓLICO VS ESTRUCTURAL <ul><li>ESTRUCTURAL </li></ul><ul><li>Comienzo súbito </li></ul><ul><li>Profundo </li></u...
SIGNOS DROGAS BARBITURICOS ALCOHOL BDZ ATD CBZ NEUROLEPTICOS OPIACEOS PUPILAS MIOSIS MIOSIS MIDRIASIS MIOSIS/MIDRIASIS MIO...
SIGNOS DROGAS ORGANOFOSFORADOS PUPILAS MIOSIS CARDIOVASCULAR HIPOTENSIÓN ++ BRADICARDIA ++ RESPIRATORIO DEPRESION VARIABLE...
<ul><li>Las que no tienes signos neurológicos focales (metabólicas) </li></ul><ul><li>Con signos focales notables (ACV) </...
Pruebas complementarias
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <ul><li>Glucemia mediante tira reactiva, gasometría y EKG. </li></ul><ul><li>Hemograma, bioquímica...
PARACLINICA  <ul><li>ECG </li></ul><ul><li>TAC DE CRANEO </li></ul><ul><li>PUNCIÓN LUMBAR </li></ul>
Conducta
ABORDAJE <ul><li>A:  VA – Columna </li></ul><ul><li>B:  Patrón Ventilatorio </li></ul><ul><li>C:  FC – PA </li></ul><ul><l...
ANAMNESIS <ul><li>AP:  Hepatopatía, IRC, DM, Tiroides </li></ul><ul><li>Fármacos – Tóxicos  (AA - OH - Drogas) </li></ul><...
Examen Del Paciente Comatoso <ul><li>Historia parientes y amigos </li></ul><ul><li>Principio de coma: abrupto, gradual </l...
Examen Del Paciente Comatoso <ul><li>Examen fisico general </li></ul><ul><li>Signos vitales </li></ul><ul><li>Pruebas de t...
TRatamiento
TRATAMIENTO  <ul><li>SOSTEN : ABC  </li></ul><ul><li>ETIOLOGICO   </li></ul><ul><ul><ul><li>Calentamiento </li></ul></ul><...
<ul><li>Asegurar la oxigenacion </li></ul><ul><li>Mantener la circulacion </li></ul><ul><li>Administrar glucosa </li></ul>...
<ul><li>Restaurar el equilibrio acido base </li></ul><ul><li>Restaurar el equilibrio electrolitico </li></ul><ul><li>Ajust...
Muerte cerebral
Muerte cerebral <ul><li>Perdida global de la función cerebral, respiración mantenida por medios artificiales y corazón sig...
<ul><li>Pupilas tamaño normal o midriáticas (no miosis) </li></ul><ul><li>Pueden existir reflejos osteotendinosos profundo...
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Coma

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Coma

  1. 1. Coma http://www.guiasdeneuro.com.ar
  2. 2. Estado patológico caracterizado por inconsciencia resistente a estímulos externos. El estado de coma no es una enfermedad en sí misma, sino un síndrome. Se trata de una urgencia médica. Se suele decir &quot;comatoso&quot; al paciente con estupor profundo. Un coma persistente se denomina estado vegetativo.
  3. 3. Metabolismo neuronal <ul><li>Flujo sanguíneo= 100 ml/100 g /min </li></ul><ul><li>O2 = 3.5 ml/ 100 g / min </li></ul><ul><li>Glucosa = 5 mg/100 g/min </li></ul>
  4. 4. Clasificación
  5. 5. CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA <ul><li>ESTRUCTURALES – SNC </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>TRAUMÁTICO </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>NO TRAUMÁTICO </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>NO ESTRUCTURALES - EXTRANEUROLÓGICOS </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>TOXICOS </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>METABOLICO </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>ENDOCRINO </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>SEPSIS </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>FOCAL </li></ul><ul><li>DIFUSO </li></ul>(Fármacos – Drogas - OH – Ambientales) (O2 – Hipotermia – HipoGlicemia Uremia – Encefalopatia Hepática) (Coma Mixedematoso – DM – Addison) (ACV) (HSA, Meningitis,Encefalitis, Encefalopatía Hipertensiva)
  6. 6. Clasificación del estado de coma <ul><ul><li>Metabolico </li></ul></ul><ul><ul><li>Supratentorial </li></ul></ul><ul><ul><li>Infratentorial </li></ul></ul><ul><ul><li>Psicologico </li></ul></ul>
  7. 7. Etiologia del Coma: Supratentoriales <ul><li>Infartos talamicos </li></ul><ul><li>Hemorragia cerebral hipertensiva </li></ul><ul><li>Hematoma subdural </li></ul><ul><li>Hematoma epidural </li></ul><ul><li>Apoplejia hipofisiaria </li></ul><ul><li>Infartos : trombosis, embolia </li></ul><ul><li>Oclusiones venosas </li></ul>
  8. 8. Coma Psiquiatrico <ul><li>Reacción conversiva </li></ul><ul><li>Depresión </li></ul><ul><li>Estado catatónico </li></ul>
  9. 9. Patrón Respiratorio
  10. 10. <ul><li>RESPIRACIÓN CHEYNE-STOKES : oscilación ciclíca y lenta entre hiperventilación e hipoventilación llegando a producir apnea. Indica lesión disfunción hemisférica bilateral difusa (diencefálica). También en encefalopatía metabólica o ICC. </li></ul><ul><li>HIPERVENTILACIÓN NEURÓGENA CENTRAL : respiración profunda, rápida y regular que conduce a la alcalosis respiratoria y no se corrige con O2. Indica lesión mesencefálicas bajas o pontinas altas . </li></ul><ul><li>RESPIRACIÓN ATÁXICA O DE BIOT : respiración a bocanadas o entrecortada. Indica daño bulbar . </li></ul>
  11. 12. Pupilas
  12. 13. <ul><li>Pupilas isocóricas, mióticas y normoreactivas : Lesión diencefálica, encefalop metabólica o intox opiáceos </li></ul><ul><li>P. isocóricas, mioticas puntiformes, arreactivas : Lesión pontina. </li></ul><ul><li>P. isocóricas, intermedias, arreactivas : mesencéfalo </li></ul><ul><li>P. miótica unilateral reactiva : Sd. Horner (bulbomedular o simpático cervical) o herniación transtentorial precoz. </li></ul><ul><li>P. isocóricas, midriáticas, arreactivas : mesencéfalo. </li></ul><ul><li>Midriasis arreactiva unilateral : III PC. </li></ul>
  13. 14. Reflejos de tronco
  14. 15. <ul><li>REFLEJO CORNEAL: Estimular la córnea con un algodón. En C.N. oclusión palpebral y elevación ocular (fenómeno de Bell ). Si no ocurre: lesión protuberancia. </li></ul><ul><li>ROC: con cabeza inclinada 30º giro de la cabeza. En C.N. desviación de mirada a lado contrario del giro. Indemnidad del tronco . No si sospecha lesión cervical. </li></ul><ul><li>ROV: con cabeza inclinada 30º se irriga CAE con s.fisiológico frío. En C.N. nistagmus lado contrario oido irrigado (fase rápida). Si s.fisiológio caliente ocurre al contrario. No si sospecha perforación timpánica. </li></ul>
  15. 16. Semiología del Coma
  16. 17. COMA METABÓLICO R. Oculomotores Normales Respuesta Motora Adecuada Miosis Reactiva
  17. 18. COMA ESTRUCTURAL: TOPOGRAFÍA LESIONAL 1- SUPRATENTORIAL 2- MESENCEFALO : (Alt. RFM, Aducción Ocular) 3- PROTUBERANCIA (Alt. Reflejos Oculomotores) 4- HERNIA UNCAL : (III Par Homolat. Sd.Piramidal Contralat.)
  18. 19. TOPOGRAFIA ALTERACIONES NEUROLOGICAS Patrón Ventilatorio: Pupilas: Reflejo Oculomotor : Respuesta Motora: Normal Sin Respuesta III Par Decorticación Descerebración Sin Respuesta Cheyne-Stokes Hiperventilación Ataxia Respiratoria
  19. 20. SUPRATENTORIAL RFM + Decorticación R. Oculomotores Normales
  20. 21. MESENCEFALICO Descerebración No Aducción Ocular Midriasis Fija
  21. 22. PROTUBERANCIAL Sin Respuesta Motora: Flacidez Puntiformes Reactivas Resp. Anormal Sin Respuesta
  22. 23. SD. HERNIARIOS Hernia Falciforme Hernia Uncal Hernia Amigdalina (Paro Respiratorio) Hernia Transtentorial Central (Deterioro Rostro-Caudal) Supratentorial Mesencefálico Pontino
  23. 24. Etiologia del Coma Supratentorial <ul><li>Tumores: Primarios, metastasis </li></ul><ul><li>Asbceso cerebral </li></ul><ul><li>Empiema subdural </li></ul><ul><li>Traumatismo craneoencefalico </li></ul>
  24. 25. Etiologia del coma Infratentorial <ul><li>Hemorragia cerebelosa </li></ul><ul><li>Hemorragia de fosa posterior subdural, o extradural </li></ul><ul><li>Infarto cerebeloso </li></ul><ul><li>Tumor cerebeloso </li></ul><ul><li>Absceso cerebeloso </li></ul><ul><li>Aneurisma basilar </li></ul><ul><li>Tumores de tronco </li></ul>
  25. 26. Etiologia del Coma Infratentorial <ul><li>Hemorragia del Puente </li></ul><ul><li>Infarto del tallo cerebral </li></ul><ul><li>Migraña basilar </li></ul><ul><li>Desmielinizacion del tallo cerebral </li></ul>
  26. 27. Etiologia del Coma Metabolico <ul><li>Encefalitis </li></ul><ul><li>Hemorragia subaracnoidea </li></ul><ul><li>Nutricionales </li></ul><ul><li>Encefalopatia hepatica </li></ul><ul><li>Uremia y dialisis </li></ul><ul><li>EPOC </li></ul><ul><li>Trastornos endocrinos </li></ul>
  27. 28. Etiologia del Coma Metabolico <ul><li>Efecto Remoto de cancer </li></ul><ul><li>Venenos </li></ul><ul><li>Trastorno acido- base e ionico </li></ul><ul><li>Coma metabolico no especifico o mixto </li></ul>
  28. 29. Coma epiléptico <ul><li>Coma postictal </li></ul><ul><li>sugerido por el agotamiento energético o por moléculas tóxicas productores de dicho efecto. </li></ul>
  29. 30. Coma de origen farmacológico <ul><li>En gran medida reversible y sin secuelas (si no existió hipoxia) </li></ul><ul><li>Por depresión del SNC ( SAR) </li></ul>
  30. 31. Diagnóstico diferencial
  31. 32. <ul><li>COMA PSICÓGENO O PSEUDOCOMA : signos y síntomas no se corresponden con anatomía y fisiología del sistema nervioso. </li></ul><ul><li>SD. DEL CAUTIVERIO : tetraplejía con parálisis PC inferiores con indemnidad del parpadeo y movimientos oculares verticales. Lesión protuberancia. </li></ul><ul><li>MUTISMO ACINÉTICO : inmovilidad silenciosa, vigil pero sin respuesta, sólo con mantenimiento de reacciones despertar y orientación. Hidrocefalia, lóbulos frontales y diencéfalo. </li></ul><ul><li>ESTADO VEGETATIVO : tras 2-3 sem de coma. </li></ul>
  32. 33. TOXICO METABÓLICO VS ESTRUCTURAL <ul><li>ESTRUCTURAL </li></ul><ul><li>Comienzo súbito </li></ul><ul><li>Profundo </li></ul><ul><li>Constante o progresivo </li></ul><ul><li>Focalidad </li></ul><ul><li>Edema de papila </li></ul><ul><li>hemorragia subhialoidea </li></ul><ul><li>Asimetría motildad ocular </li></ul><ul><li>ROV y ROC patológicos </li></ul><ul><li>Patrones respiratorios </li></ul><ul><li>Asimetría motora </li></ul><ul><li>Asimetría tono muscular </li></ul><ul><li>TÓXICO METABÓLICO </li></ul><ul><li>Progresivo </li></ul><ul><li>Superficial </li></ul><ul><li>Fluctuante </li></ul><ul><li>No focalidad </li></ul><ul><li>Pupilas simetricas, pequeñas y reactivas. </li></ul><ul><li>Mov. oculares erráticos </li></ul><ul><li>ROV y ROC normal </li></ul><ul><li>Respiración rápida profunda </li></ul><ul><li>Inquietud motora, temblor </li></ul><ul><li>Tono musc normal o disminuid </li></ul>
  33. 34. SIGNOS DROGAS BARBITURICOS ALCOHOL BDZ ATD CBZ NEUROLEPTICOS OPIACEOS PUPILAS MIOSIS MIOSIS MIDRIASIS MIOSIS/MIDRIASIS MIOSIS CARDIO VASCULAR HIPOTENSIÓN ++ BRADICARDIA ++ HIPOTENSIÓN + BRADICARDIA + HIPOTENSION – HTA TAQUICARDIA ARRITMIA – ALTERACION QT HIPOTENSION TAQUICARDIA ARRITMIA HIPOTENSION BRADICARDIA RESPIRATORIO DEPRESION +++ DEPRESION DEPRESION ++ DEPRESION DEPRESION +++ EAP (HEROÍNA) GASTRO INTESTINAL DISMINUCION (RHA) RUIDOS HIDROAEREOS ++ ------ RHA DISMINUIDOS +++ ILEO RHA DISMINUIDOS RHA DISMINUIDOS +++ ILEO GENITO URINARIO ----- ------ RETENCION VESICAL RETENCION VESICAL ----- SNC DEPRESION +++ HIPPOTONIA + DEPRESION + HIPPOTONIA +++ DEPRESION ++ HIPOTONIA CONVULSIONES DEPRESION ++ SME. EXTRAPIRAMIDAL DEPRESION +++ HIPOTONIA CONVULSIONES OTROS HIPOTERMIA HIPOGLUCEMIA ACIDOSIS METABÓLICA HIPERTERMIA HIPONATREMIA SIHAD SME. NEUROLEPTICO MALIGNO HIPOTERMIA
  34. 35. SIGNOS DROGAS ORGANOFOSFORADOS PUPILAS MIOSIS CARDIOVASCULAR HIPOTENSIÓN ++ BRADICARDIA ++ RESPIRATORIO DEPRESION VARIABLE GASTROINTESTINAL AUMENTO (RHA) RUIDOS HIDROAEREOS DIARREA VÓMITOS GENITOURINARIO ----- SNC DEPRESION VARIABLE OTROS PIEL FRIA Y SUDOROSA
  35. 36. <ul><li>Las que no tienes signos neurológicos focales (metabólicas) </li></ul><ul><li>Con signos focales notables (ACV) </li></ul><ul><li>Con fiebre, rigidez cervical o exceso de células en LCR ( datos de infección-meningitis- o, hemorragias) </li></ul>
  36. 37. Pruebas complementarias
  37. 38. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <ul><li>Glucemia mediante tira reactiva, gasometría y EKG. </li></ul><ul><li>Hemograma, bioquímica (urea, creatinina, Na, K, Cl, Mg, Ca, glucsa, amonio, CPK, transaminasas, amilasa, proteinas totales), orina y Rx tórax. </li></ul><ul><li>Si fiebre ( Tº > 38) : hemocultivos y urocultivos </li></ul><ul><li>Si sospecha intoxicación: estudio toxicológico de orina, sangre o jugo gástrico. </li></ul><ul><li>Eco abdominal, TAC y Punción Lumbar ( PL siempre despues de TAC). </li></ul>
  38. 39. PARACLINICA <ul><li>ECG </li></ul><ul><li>TAC DE CRANEO </li></ul><ul><li>PUNCIÓN LUMBAR </li></ul>
  39. 40. Conducta
  40. 41. ABORDAJE <ul><li>A: VA – Columna </li></ul><ul><li>B: Patrón Ventilatorio </li></ul><ul><li>C: FC – PA </li></ul><ul><li>VVP: HGT. Rutinas – F. Hepático y Gaso Arterial </li></ul><ul><li>D: Abordaje Neurológico Inicial: </li></ul><ul><li>Glasgow (Respuesta Motora) </li></ul><ul><li>Ojos: </li></ul><ul><li>Párpados </li></ul><ul><li>Pupilas (Tamaño, Simetría, RFM) </li></ul><ul><li>Movimiento Ocular Espontáneo (Desviación, Bobbing) </li></ul><ul><li>Reflejos Oculares (OculoMotores – Corneano) </li></ul><ul><li>Meníngeo </li></ul><ul><li>Tono (asimetrias) </li></ul><ul><li>ROT - Babinski </li></ul>
  41. 42. ANAMNESIS <ul><li>AP: Hepatopatía, IRC, DM, Tiroides </li></ul><ul><li>Fármacos – Tóxicos (AA - OH - Drogas) </li></ul><ul><li>Psiquiátrico </li></ul><ul><li>HIV </li></ul><ul><li>EA: Descripción de la Escena </li></ul><ul><li>(Gas-Fármacos-OH-Drogas) </li></ul><ul><li>Velocidad de Instalación </li></ul><ul><li>Sg. Focalidad Neurológica </li></ul><ul><li> HTE </li></ul><ul><li>TEC Previo </li></ul><ul><li>Sd. Toxi Infeccioso </li></ul>
  42. 43. Examen Del Paciente Comatoso <ul><li>Historia parientes y amigos </li></ul><ul><li>Principio de coma: abrupto, gradual </li></ul><ul><li>Quejas recientes: cefalea, depresion, debilidad focal, vertigo. </li></ul><ul><li>Enfermedades medicas previas: D.M. </li></ul><ul><li>Historia Psiquiatrica previa </li></ul><ul><li>Acceso a drogas </li></ul>
  43. 44. Examen Del Paciente Comatoso <ul><li>Examen fisico general </li></ul><ul><li>Signos vitales </li></ul><ul><li>Pruebas de traumatismo </li></ul><ul><li>Demostracion de enfermedad general agudo o cronica </li></ul><ul><li>Datos de ingestion de drogas:marcas con agujas, aliento a alcohol </li></ul><ul><li>Rigidez de NUCA </li></ul>
  44. 45. TRatamiento
  45. 46. TRATAMIENTO <ul><li>SOSTEN : ABC </li></ul><ul><li>ETIOLOGICO </li></ul><ul><ul><ul><li>Calentamiento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Glucosa </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tiamina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>T4 + Hidrocortizona </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antagonistas de fármacos (Flumazenil y Naloxona) </li></ul></ul></ul>
  46. 47. <ul><li>Asegurar la oxigenacion </li></ul><ul><li>Mantener la circulacion </li></ul><ul><li>Administrar glucosa </li></ul><ul><li>Bajar la presion intracraneana </li></ul><ul><li>Detener las convulsiones </li></ul><ul><li>Tratar la infeccion </li></ul>Tratamiento-Coma
  47. 48. <ul><li>Restaurar el equilibrio acido base </li></ul><ul><li>Restaurar el equilibrio electrolitico </li></ul><ul><li>Ajustar la temperatura corporal </li></ul><ul><li>Administrar tiamina </li></ul><ul><li>Considerar antidotos especificos </li></ul><ul><li>Controlar la agitacion </li></ul>Tratamiento-Coma
  48. 49. Muerte cerebral
  49. 50. Muerte cerebral <ul><li>Perdida global de la función cerebral, respiración mantenida por medios artificiales y corazón sigue bombeando. </li></ul><ul><li>Tres elementos esenciales por mas de 6 hrs.- </li></ul><ul><li>destrucción cortical generalizada (coma profundo- no responde a ningún estímulo-) </li></ul><ul><li>lesión global tallo encefálico ( ausencia reacciones oculares) </li></ul><ul><li>destrucción del bulbo (apnea completa) </li></ul>
  50. 51. <ul><li>Pupilas tamaño normal o midriáticas (no miosis) </li></ul><ul><li>Pueden existir reflejos osteotendinosos profundos si la médula continua íntegra </li></ul>
  51. 52. Coma http://www.guiasdeneuro.com.ar

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