Choque hipovolemico

123,495 views

Published on

Published in: Health & Medicine

Choque hipovolemico

  1. 1. Hospital General de Zona # 20 IMSS Delegacion Puebla CHOQUEHIPOVOLEMICO Dr. Jorge Luis Bernadac Herrera Dr. Efraín Pérez Ruiz Residentes de Anestesiología
  2. 2. CHOQUEo DEFINICIÓN: Es una crisis energética a nivel celular, de etiología múltiple, desencadenad a por la incapacidad súbita del aparato cardiovascular para mantener la perfusión y oxigenación de los tejidos. Critical Care 1999
  3. 3. OBJETIVOSo Reconocer los datos clínicos para diagnosticar el estado de choque hipovolémico.o Conocer la fisiopatología, etiología y manejo del paciente en estado de choque hipovolémico.o Conocer y determinar el tipo de soluciones mas adecuada para el manejo del estado de choque hipovolémico.o ¿Esta el HGZ 20 realmente preparado para resolver el estado de choque?
  4. 4. ANTECEDENTES HISTORICOSSammuel D. Gross 1870 “un rudo desquiciamiento de la maquinaria de la vida “.George Crile 1888“ la piel está sudorosa, fría y pálida; el pulso es debil con frecuencia alta; los ojos están hundidos, aunque con pupilas dilatadas “. TRAUMA Mattox
  5. 5. CLASIFICACIONHIPOVOLEMICO CARDIOGENICO CHOQUE DISTRIBUTIVOSEPTICO ANAFILACTICO NEUROGENICO
  6. 6. CHOQUE HIPOVOLEMICO• DEFINICION: Es una perturbación aguda en la circulación, que lleva a un desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxigeno en los tejidos, provocada por una disminución en el volumen circulante. N Engl J Med August 2001
  7. 7. CHOQUE HIPOVOLEMICOo El Choque Hipovolémico puede ser adicionalmente dividido en dos grandes categorías basadas sobre la etiología: I. Por pérdida de líquidos II. Por hemorragia
  8. 8. ETIOLOGIA
  9. 9. Etiologia del Choque Hipovolémico No HemorragicoPerdidas de Fluidos y Perdida de CausasElectrolitos Plasma EndocrinasDiarrea Sepsis Diabetes MellitusVomito Quemaduras Diabetes InsípidaFarmacológico Síndrome Insuficiencia Nefrótico adrenalDisfunción Renal Peritonitis HipotiroidismoSudoración Excesiva CirrosisDeprivación de agua Pancreatitis
  10. 10. CHOQUE HIPOVOLEMICO “Hemorrágico” Trauma Sangrado Obstétricas Gastrointestinal Sangrado masivo por Intususcepción Placenta Acreta, lesión visceral Percreta, Increta Ruptura esplénica Esofagitis Atonía Uterina Ruptura hepática Gastritis Embarazo Ectópico RotoSangrado intracraneal Varices Rotura UterinaLesión de grandes vasos Ulcera Duodenal Laceraciones del conducto del parto Hemorragia Desprendimiento Mesentérica prematuro de placenta Divertículo de Meckel Placenta Previa
  11. 11. FISIOPATOLOGIARESPUESTANEUROENDOCRINAo Activación de sensores de presión en arco aórtico y seno carotideo.o SNP (inhibición tónica de la FC.)o SNS (catecolaminas, SRIA)o Vasoconstricción periférica.o Disminución de excreción de fluidos. Critical Care 1999
  12. 12. PERDIDA DE VOLUMEN Retorno venoso Liberación catecolaminas Vasoconstricción PrecargaVisceral Músculo Piel Volumen sistólico Taquicardia Poscarga GC HIPOPERFUSION Metabolismo Anaeróbico
  13. 13. RESPUESTA AL OXIGENOo Se inicia el o Acumulación de metabolismo piruvato, que se anaeróbico para convierte en LACTATO contribuir a la en el citosol. síntesis ATPo La hidrólisis o Cuando el nivel de lactato del ATP junto se eleva por encima de 2 con la mmol/l constituye una producción de medida útil que nos habla lactato de la severidad y conduce a duración de la falta de ACIDOSIS oxigeno en los tejidos. LACTICA. Critical Care 1999
  14. 14. RESPUESTA CELULARo Disminución en la concentración de fosfatos de alta energía. ATPasa Ko Inhibición de la bomba Na-K ATPasa.o Aumento de la permeabilidad de la membrana para los Ca inones, con: Na o Entrada de Na o Salida de K o Entrada de Ca Critical Care 1999
  15. 15. RESPUESTA DE LOS ORGANOS SNC  actividad simpática  la liberación de ADH  Alteración de las beta endorfinas  Se mantiene la autorregulación del FSC  Finalmente la activación del eje renina- angiotensina-aldosterona, produciéndose retención de sodio y agua. N Engl J Med 2001
  16. 16. RESPUESTA DE LOS ORGANOS o RIÑON o Descenso en el flujo sanguíneo o Aumento del tono arteria eferente o Lesiones parcheadas del epitelio tubular o Fracaso renal por necrosis tubular aguda o Secreción de eritropoyetina N Engl J Med 2001
  17. 17. CORAZONo Disminución del gasto cardíacoo Elevación de la frecuencia y de la contractilidad cardiacao Disminución de precarga y la poscarga N Engl J Med 2001
  18. 18. CHOQUE DESCOMPENSADOo Vasodilatación.o Disminución de las RVPo Disminución del Retorno venoso.o Disminución del GC.o Aumento de la acidosis.o No respuesta a la administración de volumen. Avances en Emergencias y Resucitación pp 82-103
  19. 19. CHOQUE HIPOVOLEMICO ¿Cuándo un paciente está en choque hipovolémico? “Todo paciente hipotenso (sistólica < 90 mm Hg.) está en choque hasta que se demuestre lo contrario”o El diagnóstico de choque puede ser extraordinariamente difícil de precisar en algunos pacientes y condiciones.o Tradicionalmente la evaluación clínica ha sido la herramienta con la que se ha contado en el ámbito pre- hospitalario, de urgencias y quirófano.
  20. 20. Factores: o Edad. o Gravedad de la lesión, con referencia al tipo y localización anatómica o Tiempo transcurrido entre el traumatismo y el inicio del tratamiento o Administración oportuna de líquidos. Critical Care 1999
  21. 21. o Pálido.o Frió.o Diaforético.o Con piloerección.o Taquicardicoo Hipotensoo Hipóxicoo Soporosoo Taquicardia Fetal Avances en Emergencias y Resucitación pp 82-103
  22. 22. CLASIFICACION DE CHOQUE HIPOVOLEMICO GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IVPerdida sanguínea -750 750-1500 1500-2000 >2000 (ml)Perdida sanguínea -15 15-30 30-40 >40 % FC <l00 >100 >120 >l40 TA Normal Normal Disminuida. DisminuidaPresión de pulso Normal o Disminuida Disminuida Disminuida aumentada FR 14-20 20-30 30-40 >35 U/H >30 20-30 5-15 insignificante Estado mental Ansiedad. Ansiedad Confuso, Confusión, moderada. somnoliento letargo Restitución de Cristaloide Cristaloides Cristaloides, Cristaloides, líquidos y/o Coloides Coloides y/o Coloides y sangre sangre COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS
  23. 23. DIAGNOSTICO .o Acidosis Metabólicao Lactato elevado.o Anión Gap Avances en Emergencias y Resucitación pp 82-103
  24. 24. Monitoreo Tipo IMonitoreo No Invasivoo SpO2 (Oximetría)o Frecuencia Cardiacao Frecuencia Respiratoriao Tensión Arterial NIo EKG Critical Care 1999
  25. 25. Monitoreo Tipo IIMonitoreo Invasivoo Diuresis (Foley)o Presión Venosa Centralo Presión Capilar Pulmonar en Cuña Critical Care 1999
  26. 26. TRATAMIENTOo La reanimación inicial urgente se dirige a evitar secuelas posteriores e hipo- perfusión de órganos,o Es decir, tener un adecuado CONTROL DE DAÑOS. Critical Care 1999
  27. 27. MANEJO INICIAL Y TRATAMIENTO QUIRURGICO PARA CORREGIR SITIO DE SANGRADO.
  28. 28. EXAMEN PRIMARIOAsegurar vía aéreaVentilación presente
  29. 29. VIAS DE ACCESOoCentralesoPeriféricas
  30. 30. Que vía usar?o La velocidad de infusión no depende de la vena que se escoja.o (˃diámetro y ˃longitud = flujo y resistencia).o Es de elección la vía antecubital con el catéter de mayor grosor que se disponga o técnicamente pueda insertarse.o De fallar esta aproximación puede accederse a la circulación central.
  31. 31. TRATAMIENTO DE CHOQUE HIPOVOLEMICOOPCIONES DE LIQUIDOSCRISTALOIDES COLOIDES PRODUCTOS HEMATICOS
  32. 32. VOLUMEN DE SANGRE ESTIMADO (VSE)o 95 a 100 ml/kg Lactante Prematuros.o 85 a 90 ml/kg Lactante de término.o 80 ml/kg Para lactante hasta 12 meses.o 70 a 75 ml/kg Varones.o 65 a 70 ml/kg Mujeres.o 75 a 85 ml/kg Embarazada
  33. 33. SANGRADO PERMISIBLEo (VSE X (Hct real – Hct ideal) / Hto ro Hct ideal 30
  34. 34. Equivalentes del reemplazo de líquidos.o Cristaloides 3a1o Coloides 2a1 1a1o Sangre entera 1 a 1o Paquete de eritrocitos .5 a 1
  35. 35. Tratamientoo Soluciones isotónicas. (Hartmann, NaCl 0.9%) Expansión vascular y estabiliza el volumen vascularo Coloideso P.G., Plasma, Plaquetas
  36. 36. ESTADO DE CHOQUETRATAMIENTO CHOQUE HIPOVOLEMICOo LIQUIDOS o Respuesta rápida o Moderada o Ausenteo VASOPRESORES E INOTROPICOS (Efedrina, Epinefrina, Norepinefrina, Dopamina, Dobutamina)o BICARBONATO
  37. 37. Manejo de líquidos en el paciente quirúrgico
  38. 38. Líquidos en el trans-operatorioo La alteración del volumen sanguíneo 1. Desplazamiento de produce: liquido intravascular al tercer espacio 2. Reducción en la oxigenación tisular 3. Activación de los mecanismos homeostáticos
  39. 39. NEMOTECNIA“GACTUSO”oGasto metabólicooAyunooCircuito anestésicooTrauma quirúrgicooUresisoSangradooOtros
  40. 40. Gasto Metabólicoo Perdidas acuosas producidas por el metabolismo normal.o Entre mas alto metabolismo mayor el consumo.o Representadas por las perdidas insensibles.o Se repone 1 ml por kCal requerida.
  41. 41. o Reposición de líquidos según  Massachussets esquemas:  Superficie Corporal  Barry
  42. 42. Esquema del Hospital General de Massashusets Peso Velocidad de administración de líquidos IV 10 kg 4 ml./kg/hr. 11 a 20 kg 40 + 2 ml/kg/ > 20 kg 60 + 1 ml./kg/hr.
  43. 43. Esquema según superficie corporal Peso Formula para superficie corporal -10 kg Peso x 4 + 9/100 > 10 kg Peso x 4 + 7/ peso +90 Peso x Talla en cms 3600 S.C. en mts2 x Requerimientos calóricos/ 24
  44. 44. Esquema de BarrySolución de carga:o 25 ml x kg x hr. < 3 añoso 15 ml x kg x hr. > 3 añosSolución de mantenimiento (2 hr.)o Requerimientos básicos 4 ml x kg x hr
  45. 45. Ayunoo Ayuno = Hrs. De ayuno x G.M.o En ayunos prolongados el tiempo máximo de ayuno se hace en base a 6 hrs.o Se repone 50%-25%-25%o Si la duración es menor a 3 hrs. Se repondrá en el transcurso de esta y de manera proporcional.
  46. 46. Circuito Anestésico Sistemaso Abierto sin reinhalación = 3 ml/kgo Semiabierto con reinhalación parcial = 2 ml/kgo Cerrado con reinhalación total = 1 ml/kgo Semicerrado con gran reinhalación = 1 ml/ kgEn caso de no estar conectado a circuito y permanecerúnicamente con O2 en puntas nasales, no se calculan perdidasya que las perdidas por ventilación espontanea estánincluidas en el G.M.
  47. 47. Trauma quirúrgicoo Perdidas por tercer espacioo Producto de la evaporación de la humedad de vísceras expuestas o secundaria al edema provocado por la manipulación de estas.o Calculo Subjetivo
  48. 48. Trauma quirúrgicoo LAPE 10-12 ml/kg/hro Toracotomía 5-10 ml/kg/hro Histerectomía 6-8 ml/kg/hro Cesárea 4 – 7 ml/kg/hro Abdominal baja 3-5 ml/kg/hro Las cirugías oftalmológicas, ORL, ortopédica menor no requieren reposición por trauma quirúrgico.
  49. 49. Uresiso Diuresis – Uresis: Secreción y excreción de orina por el riñón.o Se debe calcular en base a una producción de orina entre .5 – 2 ml kg/hr.o En caso de grandes volúmenes urinarios es recomendable restituir el 60% de esta pérdida con soluciones cristaloides (Salina y Hartmann).
  50. 50. SangradoMétodos subjetivos de evaluación:1. Numero y peso de las gasaso Gasas 10-15 mlo Compresas 100-150 ml2. Cuantificación de la sangre del aspirador3. Calculo subjetivo por parte del anestesiólogo
  51. 51. Sangradoo Reposición inicial con cristaloides isotónicas. 4:1-3:1o Reposición con coloides. 2:1-1:1o Reposición con hemoderivados:1. Sangre total: 1:12. P.G.: .4 - .53. Plasma: 1:1
  52. 52. Otroso Vomitoo Diarreao Fistulaso Colostomíaso Ascitiso Sondas
  53. 53. TRATAMIENTO• Volumen• Inotrópicos (Dopamina, Dobutamina y Norepinefrina)• Manejo de la acidosis• Control de la temperatura Yearboock of Intensive Care and Emergency Medicine 2000
  54. 54. Manejo Hídrico
  55. 55. Composición de los principales cristaloides (mEq/kg)Solución Na Cl K Ca Mg Lactato pH OsmolaridadGluc. 5% 0 0 0 0 0 0 5.0 253 Salina 154 154 0 0 0 0 5.7 308 0.9%Hartmann 130 109 4 3 0 28 6.7 273 Sangre 142 108 4.2 1.3 0.8 1.2 7.4 282
  56. 56. Manejo Hídrico Cristaloides Descripción AccionesSol. Salina 0.9% Isotónica o Puede producir sobrecarga de líquidos. o 25-30% permanece en el espacio intravascular.Sol. Glucosada al Hipotónica o Por cada 100 ml infundidos 7.5 ml5% permanecen en el espacio intravascular oInadecuada para la reanimación con líquidosHartmann Isotónica o Puede producir sobrecarga de líquidos. o Puede favorecer la acidosis láctica en la hipoperfusión prolongada con reducción de la función hepática. o El lactato se metaboliza a acetato, puede oproducir alcalosis metabólica cuando se otransfunden volúmenes grandes
  57. 57. Composición de los principales soluciones coloides Solución Volumen Na Cl Ca pH Tonicidad Osmolaridad (ml) (mOsm/L) Albumina 5% 250- 145 145 0 6.9 Isotónico 300 500Albumina 25% 20, 50, 145 145 0 6.9 Hipertónico ? 100Hetastarsh 6% 500 154 154 0 5.5 Isotónico 310 Pentastarch 500 154 154 0 5.0 Isotónico 326 10% Dextran 500 0/154 0/154 0 4.5 Isotónico 300 Gelatinas 500 154 154 0 7.4 Isotónico 279 Poligelinas 500 145 145 0 7.3 Isotónico 370
  58. 58. COLOIDES CRISTALOIDESVENTAJAS oMenor volumen de perfusión oMejor expansión del LEC. oMejores parámetros cardiacos, oMenor tiempo de pulmonares, renales, coagulación perfusión e inmunológicos, oMejoran el transporte oMínimas reacciones de oxígeno. anafilácticas. oMejoran el gasto oMenor costo. cardíaco y la contractibilidadDESVENTAJAS oCosto más elevado oReduce presión oncótica oPredisponen a la oPredispone al edema pulmonar acumulación de líquido y periférico. en el intersticio oInterferencias en el pulmonar intercambio de oxígeno. oAlteraciones de la oRetrasa la cicatrización de coagulación. heridas. oReacciones anafilácticas The journal of critical vol. 18:6: 2003
  59. 59. PRODUCTOS SANGUINEOS Concentrados eritrocitarios Plasma fresco congelado Crioprecipitados Autotransfusión Yearboock of Intensive Care and Emergency Medicine 2000
  60. 60. ESTADO DE CHOQUELa sangre tipo O Rh negativo es el donante universal. o Carecen de antígenos celulares ABO mayores o Disminuye el riesgo de reacciones transfusionales
  61. 61. ESTADO DE CHOQUE HIPOVOLEMICOSI PASAN MAS DEL DOBLE DEL VOLÚMEN CIRCULANTE (en paciente con sangrado activo) HEMODILUCION COAGULOPATIA HIPOPERFUSION TISULAR
  62. 62. ESTADO DE CHOQUE HIPOVOLEMICOComo evitar la hemodilución?1. Obtener volumen circulante2. Choque hipovolémico por sangrado: productos hemáticos si NO hay Expansores del plasma
  63. 63. COMPLICACIONES.o Insuficiencia Renal o 3 – 5 días. Agudao SIRA. o 48 – 72 hrs.o Falla Orgánica Múltiple. o 6 – 7 días.o Muerte. Intensive Care and Emergency Medicine 2000 Yearboock of
  64. 64. PRONOSTICO• La morbimortalidad del choque hipovolémico depende de diversos factores, entre ellos: – Etiología – Condiciones fisiológicas subyacentes del paciente – Clase funcional. – Inicio y duración de la terapia apropiada. N Engl J Med 2001
  65. 65. La mayor amenaza a la vidano es el fuego en la casa o el criminal en la calle,si no la inhabilidad para obtener atención médicade urgencia a tiempo, cuando los minutossignifican vida.

×