Referaat

707 views

Published on

Refereeravond Zwolle mei 2011

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
707
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
2
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • Volgens een Cochrane review is het geven van een anticholinergicum ( focus op ipatropium bromide ) in de routine behandeling niet gerechtvaardigd terwijl ze toegeven dat de rol van een langwerkede anticholinergicum niet goed onderzocht is.
  • Allen ondergingen randomnisatie. Wij hebben hierover de TALC studie acroniem voor ( Tiotropium bromide as an Alternative to increased inhaled glucocorticosteroid in patients inadequately controlled on a Lower dose of inhaled Corticosteroid). Totaal voor de TALC 289 pt. 79 geexcludeerd. 57 waren al toegewezen voor de start datum, 22 toegewezen nadat TALC studie rekrutie afgelopen
  • BASALT ( 75% behaald run- in protocol: volgens piekflow, dagboek, studie medicatie, FEV1 > 40 %, geen andere astma medicatie nodig)
  • Rescuemedicatie albuterol
  • Gecontroleerde astma: dagen zonder symptomen en zonder rescue medicatie. Exacerbatie: toegenomen symptomen waarvoor orale glucocorticosteroiden of toename andere astma meds. Vragenlijsten: astma control questionnaire, astma symptom control utility index, astma quality of life questionnaire
  • Geen significantie maar wel verbetering bij therapie met tiotropium tov salmeterol
  • Plotjes weergegeven waarbij 3 therapieen op de x-as.
  • De meesten hadden orale of iv glucocortoiden. 3/4/3 en 1 tijdens de normale dosis ICS run out periode. Wanneer mensen….
  • Kanttekiningen te plaaatsen. Of je dus bij >2 ICS ook klinische verbetering ziet. Laatste punt is een belangrijke eindpunt in lange termijn controle van astma. Bij 4 versnelde afname FEV1 en verminderd respons op ICS
  • Referaat

    1. 1. Tiotropium Bromide Step-Up Therapy for Adults with uncontrolled Asthma Peters SP et al. NEJM 28 oct 2010 Refereeravond 31-5-2011 Tam Nguyen
    2. 2. Achtergrond <ul><li>Veel volwassenen met inadequate controle astma symptomen bij laag tot gemiddeld doses inhalatie corticosteroid (ICS) </li></ul><ul><li>Behandelingsopties: </li></ul><ul><ul><li>Anti-leukotriënen </li></ul></ul><ul><ul><li>Langwerkende beta-agonisten ( LABA) </li></ul></ul><ul><ul><li>Verhoging ICS </li></ul></ul><ul><li>Huidige richtlijnen voorkeur voor laaste 2 </li></ul><ul><li>Plaats van anticholinergica in de behandeling onduidelijk </li></ul><ul><li>Langwerkende anticholinergicum ( tiotropium) goedgekeurd voor COPD behandeling, niet voor astma </li></ul>
    3. 3. Hypothese <ul><li>Primaire hypothese: </li></ul><ul><li>additie tiotropium superieur aan dosisverdubbeling van ICS bij inadequaat gecontroleerde astma met alleen ICS </li></ul><ul><li>Secundaire hypothese: </li></ul><ul><li>additie van tiotropium niet inferieur aan LABA bij inadequaat gecontroleerde astma met alleen ICS </li></ul>
    4. 4. Materiaal en methoden <ul><li>Studie opzet: </li></ul><ul><li>dubbelblind, driewegs crossover trial </li></ul><ul><li>Amerikaanse centra. Begin 2007. 826 patienten in gemeenschappelijke toelatingsperiode voor 2 astma studies: </li></ul><ul><ul><li>BASALT studie -> mild tot gemiddelde ziekte </li></ul></ul><ul><ul><li>TALC studie -> slecht gecontroleerde ziekte: 289 toegewezen , 79 exclusie voor randomnisatie, 210 randomnisatie, uiteindelijk 174 pt trial voltooid </li></ul></ul>
    5. 6. Materiaal en methoden <ul><li>Inclusiecriteria: </li></ul><ul><li>Minimaal 18 jaar </li></ul><ul><li>Bekend met astma bevestigd door bronchodilatator reversibiliteit of bronchiale hyperresponsiviteit </li></ul><ul><li>FEV1 > 40% </li></ul><ul><li>Niet roken status ( en < 10PY) </li></ul><ul><li>Exclusiecriteria: </li></ul><ul><li>Andere astma medicatie of medicatie met interactie studie med </li></ul><ul><li>Significante ziekten (o.a andere longziekten, vocal cord dysf., sign. exacerbatie astma <4wkn. Levensbedreigende astma VG) </li></ul><ul><li>Hyposensitisatietherapie </li></ul><ul><li>Onvermogen effectief gebruik inhalatie apparaten. </li></ul><ul><li>Zwanger, onvermogen informed consent. </li></ul>
    6. 7. Materiaal en methoden <ul><li>Protocol: </li></ul><ul><li>Alle patienten beclomethason (Qvar) 2dd80mcg 4 weken voorbehandeld voor run- in periode. Andere astma medicatie gestaakt. </li></ul><ul><li>Bij week 4: </li></ul><ul><ul><li>of BASALT studie </li></ul></ul><ul><ul><li>of TALC studie: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>geen medische contra indicatie tiotropium </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>FEV1 <70 % </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>laatste 2 wkn run-in: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>symptomen ≥ 6 dagen/week </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>of rescue medicatie ≥ 6 dagen/week </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Wakker door symptomen ≥ 2 nachten/week </li></ul></ul></ul></ul>
    7. 9. Materiaal en methoden <ul><li>Basislijn informatie en infectieparameters = week 3 en 4 run in periode </li></ul><ul><li>Behandeling voor 14 weken met run-in dosis beclomethason + </li></ul><ul><ul><ul><li>Tiotropium (Spiriva)18mcg + salmeterol placebo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Beclomethason verdubbeling 2dd80mcg + tiotropium placebo + salmeterol placebo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Salmeterol ( Serevent) 2dd50mcg + tiotropium placebo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tussen elke behandeling: 2 weken washout periode met alleen de run-in dosis beclomethason </li></ul></ul></ul>
    8. 11. Materiaal en methoden <ul><li>Primaire eindpunt: </li></ul><ul><li>Ochtend PEF </li></ul><ul><li>Secundaire eindpunten: </li></ul><ul><li>FEV1 voor bronchodilatatie </li></ul><ul><li>Dagen gecontroleerde astma </li></ul><ul><li>Astma symptomen </li></ul><ul><li>Gebruik rescue bronchodilator </li></ul><ul><li>Astma exacerbatie </li></ul><ul><li>Gebruik van gezondheidszorg </li></ul><ul><li>Biomarkers voor luchtweg inflammatie </li></ul><ul><li>Resultaten gevalideerde vragenlijsten ( ACQ, ASUI, AQLQ) </li></ul>
    9. 12. Resultaten primaire hypothese: <ul><li>additie tiotropium superieur aan dosisverdubbeling van ICS </li></ul><ul><li>Primaire eindpunt </li></ul><ul><li>ochtend PEF: significant verschil (25.8 L/min) in voordeel tiotropium </li></ul><ul><li>Secundaire eindpunten </li></ul><ul><li>avond PEF:significant verschil (35.3 L/min) in voordeel tiotropium </li></ul><ul><li>Prebronchodilator FEV1: niet significant </li></ul><ul><li>Gecontroleerde astma dagen: niet significant </li></ul>
    10. 13. Resultaten secundaire hypothese: <ul><li>additie van tiotropium niet inferieur aan LABA bij inadequaat gecontroleerde astma met alleen ICS </li></ul><ul><li>Geen significante verschillen tiotropium vs salmeterol in: </li></ul><ul><li>primair eindpunt </li></ul><ul><li>Ochtend PEF ( 6.4 L/min tiotropium>salmeterol ) </li></ul><ul><li>secundair eindpunten </li></ul><ul><li>Avond PEF (10.6L/min tiotropium>salmeterol ) </li></ul><ul><li>Prebronchodilator FEV1 </li></ul><ul><li>Gecontroleerde astma dagen </li></ul>
    11. 15. Resultaten: <ul><li>Astma exacerbatie: </li></ul><ul><li>Tiotropium: 9 patienten </li></ul><ul><li>Dubbele dosis ICS: 16 patienten </li></ul><ul><li>Salmeterol: 5 patienten </li></ul><ul><li>Ongeplande polibezoek/SEH bezoek: </li></ul><ul><li>Tiotropium: 2/2 patienten </li></ul><ul><li>Dubbele dosis ICS: 6/4 patienten </li></ul><ul><li>Salmeterol: 2/1 patienten </li></ul><ul><li>2 ziekenhuis opnames voor astma: 1 tiotropium/1 dubbel ICS </li></ul><ul><li>12 ziekenhuis opnames ongewenste voorvallen 3/4/3 </li></ul>
    12. 16. Conclusie: <ul><li>Toevoeging van tiotropium is superieur aan dosisverdubbeling van ICS bij inadequaat gecontroleerde astma met alleen ICS als onderhoud </li></ul><ul><li>Toevoeging van tiotropium is niet inferieur aan LABA bij inadequaat gecontroleerde astma met alleen ICS als onderhoud </li></ul>
    13. 17. Discussie: <ul><li>Ochtend PEF als primaire eindpunt punt van kritiek ondanks adequate power. </li></ul><ul><li>Geen evaluatie verhoging ICS met een factor >2 </li></ul><ul><li>3 maanden therapie periode waarschijnlijk insufficient om verandering in frequentie van exacerbaties te identificeren </li></ul><ul><li>Gemiddelde BMI 31.4 suggereert meerderheid obees. Obesitas is geassocieerd met vals positieve resultaten in bronchiale reactiviteit meting. </li></ul>
    14. 18. Bronnen <ul><li>Artikel: Tiotropium Bromide Step-Up Therapy for Adults with uncontrolled Asthma Peters SP et al. NEJM 2010 oct 28 </li></ul><ul><li>Gina: global strategy for asthma management and prevention </li></ul><ul><li>NHG standaard astma </li></ul><ul><li>Farmacotherapeutisch kompas </li></ul>

    ×