Formulir

1,544 views

Published on

  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Formulir

  1. 1. BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS PERTANIAN UNIFERSITAS TADULAKO SEKRETARIAT : KAMPUS BUMI KAKTUS TONDO FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS TADULAKO Cp: 085299468150, e_mail: bemfapertauntad@gmail.com Catatan : 1. Semua Daftar Isian Wajib Diisi 2. Kolom Tanda Tangan Silahkan Scan Tanda Tangan saudara 3. Kolom Foto Silahkan Masukan Foto Sudara (File Foto) FORMULIR REGISTRASI MAHASISWA FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS TADULAKO Nama Lengkap : AKRAM Stambuk :E 281 12 108 Jurusan : Program Studi :AGROTEKNOLOGI Fakultas :PERTANIAN Alasan anda masuk di Fakultas Pertanian : KARENA KURANGNYA MINAT SESEORANG KE FAKULTAS PERTANIAN DAN INGIN MEMAJUKAN PERTANIAN DI DAERAH KAB. TOJO UNA-UNA Alasan anda masuk di Program Studi Yang Anda Pilih : INGIN MERUBAH PANDANGAN SESEORANG BAHWA PETANI BISA MAKMUR DAN MAJU Alasan anda masuk di Himpunan Mahasiswa Yang Anda Masuki : MENAMBAH PENGALAMAN DAN INGIN HIMPUNAN INI DIKENAL DI UNIVERSITAS TADULAKO ATAUPUN DIKENAL DI SELRUH INDONESIA A. DATA PRIBADI Tempat Lahir : PAIU Tgl/Bulan/Tahun : 07 OKTOBER 1991
  2. 2. BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS PERTANIAN UNIFERSITAS TADULAKO SEKRETARIAT : KAMPUS BUMI KAKTUS TONDO FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS TADULAKO Cp: 085299468150, e_mail: bemfapertauntad@gmail.com Catatan : 1. Semua Daftar Isian Wajib Diisi 2. Kolom Tanda Tangan Silahkan Scan Tanda Tangan saudara 3. Kolom Foto Silahkan Masukan Foto Sudara (File Foto) Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Satus Nikah : BELUM NIKAH Agama : ISLAM Tinggi : 170 CM Berat : 60 KG No KTP : - No SIM : - Warga Negara : INDONESIA Golongan Darah : - Alaman Dalam Kota : MAMBORO Telepon : HP : 081245483649 e-mail : - Alamat Luar Kota : MOROWALI Kendaraan Pribadi : Ada Jenis : MOTOR Merek : SUZUKI Tahun : 2010 Status B. SUSUNAN KELUARGA (Termasuk Diri Saudara) Jumlah Saudara Kandung : 1 ORANG
  3. 3. BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS PERTANIAN UNIFERSITAS TADULAKO SEKRETARIAT : KAMPUS BUMI KAKTUS TONDO FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS TADULAKO Cp: 085299468150, e_mail: bemfapertauntad@gmail.com Catatan : 1. Semua Daftar Isian Wajib Diisi 2. Kolom Tanda Tangan Silahkan Scan Tanda Tangan saudara 3. Kolom Foto Silahkan Masukan Foto Sudara (File Foto) Ayah : Nama : IBRAHIM Usia : 45 Tahun Pendidikan Terakhir : SMA Pekerjaan Terakhir : WIRASWASTA Ibu : Nama : ARLINA Usia : 41 Tahun Pendidikan Terakhir : SMA Pekerjaan Terakhir : IRT Saudara 1 : Nama : IRNAYANTI Usia : 19 Tahun Pendidikan Terakhir : MAHASISWA Pekerjaan Terakhir : MAHASISWA Saudara 2 : Nama : Usia : Pendidikan Terakhir : Pekerjaan Terakhir : Saudara 3 : Nama : Usia : Tahun
  4. 4. BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS PERTANIAN UNIFERSITAS TADULAKO SEKRETARIAT : KAMPUS BUMI KAKTUS TONDO FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS TADULAKO Cp: 085299468150, e_mail: bemfapertauntad@gmail.com Catatan : 1. Semua Daftar Isian Wajib Diisi 2. Kolom Tanda Tangan Silahkan Scan Tanda Tangan saudara 3. Kolom Foto Silahkan Masukan Foto Sudara (File Foto) Pendidikan Terakhir : Pekerjaan Terakhir : Saudara 4 : Nama : Usia : Tahun Pendidikan Terakhir : Pekerjaan Terakhir : Rata-rata Penghasilan Orang Tua/Perbulan : Rp. 1.000.000 C. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL & INFORMAL Tingkat SD : Nama Sekolah : SDN 1 BANSUAI Tempat/Kota/Kab. : BAHONSUAI/MOROWALI Tahun Masuk : 1999 Tahun Keluar : 2005 Tingkat SMP : Nama Sekolah : SMP 1 BUMI RAYA Tempat/Kota/Kab. : DESA BAHONSUAI/MOROWALI Tahun Masuk : 2005
  5. 5. BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS PERTANIAN UNIFERSITAS TADULAKO SEKRETARIAT : KAMPUS BUMI KAKTUS TONDO FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS TADULAKO Cp: 085299468150, e_mail: bemfapertauntad@gmail.com Catatan : 1. Semua Daftar Isian Wajib Diisi 2. Kolom Tanda Tangan Silahkan Scan Tanda Tangan saudara 3. Kolom Foto Silahkan Masukan Foto Sudara (File Foto) Tahun Keluar :2008 Tingkat SMA : Nama Sekolah : SMA 1 BUMI RAYA Tempat/Kota/Kab. : BAHONSUAI/MOROWALI Tahun Masuk : 2008 Tahun Keluar : 2011 Jurusan : IPS Kursus/Training/Seminar/Pelatihan Yg Pernah Diikuti Nama Kegiatan : Penyelenggara Lama Kegiatan Tahun Nama Kegiatan : Penyelenggara : Lama Kegiatan : Tahun : Nama Kegiatan : Penyelenggara : Lama Kegiatan : Tahun :
  6. 6. BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS PERTANIAN UNIFERSITAS TADULAKO SEKRETARIAT : KAMPUS BUMI KAKTUS TONDO FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS TADULAKO Cp: 085299468150, e_mail: bemfapertauntad@gmail.com Catatan : 1. Semua Daftar Isian Wajib Diisi 2. Kolom Tanda Tangan Silahkan Scan Tanda Tangan saudara 3. Kolom Foto Silahkan Masukan Foto Sudara (File Foto) D. RIWAYAT PENGALAMAN ORGANISASI Organisasi Yg Pernah Diikuti : Nama Organisasi : Jabatan : Tahun : Nama Organisasi : Jabatan : Tahun : Nama Organisasi : Jabatan : Tahun : Prestasi yg Pernah Didapatkan : - E. HOBI DAN KEGEMARAN Hobi/Kegemaran : BOLA KAKI Prestasi yg Pernah Didapatkan : JUARA 1 TINGKAT DESA
  7. 7. BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS PERTANIAN UNIFERSITAS TADULAKO SEKRETARIAT : KAMPUS BUMI KAKTUS TONDO FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS TADULAKO Cp: 085299468150, e_mail: bemfapertauntad@gmail.com Catatan : 1. Semua Daftar Isian Wajib Diisi 2. Kolom Tanda Tangan Silahkan Scan Tanda Tangan saudara 3. Kolom Foto Silahkan Masukan Foto Sudara (File Foto) F. PENGALAM KERJA (Jika Punya) Perusahaan : Jabatan Terakhir : Perusahaan : - Jabatan Terakhir : - G. DESKRIPSI DIRI Jelaskan Deskripsi Diri Saudara : - Jelaskan Harapan & Cita-Cita Saudara : BELUM BISA DIPASTIKAN Jelaskan Sifat & Kepribadian saudara : BAIK
  8. 8. BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS PERTANIAN UNIFERSITAS TADULAKO SEKRETARIAT : KAMPUS BUMI KAKTUS TONDO FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS TADULAKO Cp: 085299468150, e_mail: bemfapertauntad@gmail.com Catatan : 1. Semua Daftar Isian Wajib Diisi 2. Kolom Tanda Tangan Silahkan Scan Tanda Tangan saudara 3. Kolom Foto Silahkan Masukan Foto Sudara (File Foto) Target Anda Untuk Menyelesaikan Studi : 4 TAHUN Jelaskan Motivasi Anda Bertahan Di Program Studi Anda Pilih : INGIN MEMAJUKAN PERTANIAN Kemampuan Jenis- Jenis Bahasa Yang Saudara Kuasai : BAHASA INDONESIA H. POTENSI DAERAH Seperti Apakah Potensi daerah saudara ? : PERTANIAN DAN PERKEBUNAN
  9. 9. BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS PERTANIAN UNIFERSITAS TADULAKO SEKRETARIAT : KAMPUS BUMI KAKTUS TONDO FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS TADULAKO Cp: 085299468150, e_mail: bemfapertauntad@gmail.com Catatan : 1. Semua Daftar Isian Wajib Diisi 2. Kolom Tanda Tangan Silahkan Scan Tanda Tangan saudara 3. Kolom Foto Silahkan Masukan Foto Sudara (File Foto) Potensi dan sumber daya apa yang ada di daerah saya tetapi belum teroptimalisasi ? : - Langkah apa yang saya lakukan untuk mengembangkan daerah saya ? : MENEMPUH PENDIDIKAN Perkiraan Judul Penelitian Yang akan saudara lakukan : - Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data yang saya isikan diatas adalah benar. 13 September 2012 R (AKRAM) E 281 12 108

×