Diabetes e insulinizacion

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Cómo hacer la insulinización en la diabetes

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  • La realidad en nuestro país muestra la necesidad de intensificar el tratamiento de la diabetes a la vista de los datos disponibles
  • De los 105 pacientes asignados aleatoriamente para el tratamiento, 95 completaron el estudio. En el análisis de eficacia se incluyeron sólo 67 pacientes porque los otros 29 recibieron el fármaco del estudio caducado, en su mayoría durante un corto periodo de tiempo. Al inicio del estudio, la HbA1c media fue del 8,7%; la HbA1c al final del estudio fue 7,4% para Mix25 y del 7,8% para insulina glargina (p=0,002).
    La HbA1c se redujo de manera más significativa con Mix25 que con insulina glargina (1,3% frente a 0,9%; p=0,003)
    Un análisis que incluía los pacientes que podrían haber utilizado medicación caducada no cambió los resultados de eficacia (HbA1c: 7,39% para Mix25 frente al 7,78% para insulina glargina; p<0,001)
  • El cuándo y el cómo utilizar la insulina, según la guía de IDF publicada en 2005, ha sido plasmado en esta tabla. Los expertos no especifican que valores de HbA1c consideran elevados y cuando conviene empezar con insulina basal o cuando es mejor recurrir a dos mezclas.
  • Las dosis iniciales para comenzar una terapia con mezclas de insulina deben individualizarse en función de los requerimientos previos y los objetivos glucémicos marcados para el paciente, pero sobre todo por el resultado del perfil glucémico de seis puntos, atendiendo especialmente a los niveles de glucemias posprandiales. Esta medida también servirá para sustituir una mezcla de menor a mayor porcentaje de insulina rápida.
    Si la insulinización es en tres dosis, se recomiendan 0,5-0,6 UI/Kg (Mix 25 – Mix 25 – Mix 25; repartidas 0,15 UI/kg en el desayuno, 0,25 IU/kg en la comida y 0,2 UI/kg en la cena)[42]. Si los perfiles del paciente así lo sugieren, se puede pautar de entrada una Mix 50 en la comida, y emplear una Mix 25 en el desayuno y en la cena, en las mismas proporciones anteriormente comentadas.
    Si se utilizan dos dosis de insulina, se recomienda 0,3 UI/kg (0,15 UI/kg y 0,15 UI/kg, respectivamente).
    Si se utiliza una dosis de insulina mezclada, se puede pautar 0,15-0,2 UI/kg.
    Como pautas generales se recomienda que, en ausencia de hipoglucemia, se ajusten las dosis en función de las glucemias posprandiales (2 horas) y también, preprandiales, tal y como se indica en la tabla 3.
    Los ajustes de las dosis pautados se deben enseñar a todos aquellos pacientes que tengan la capacidad de aprenderlos. Así, se seguirán los criterios de control metabólico de la EASD, pero al inicio de la insulinización, de cara a que el paciente se pueda familiarizar con el proceso y no tenga miedo a las hipoglucemias, se le enseñará a realizar modificaciones bajo los criterios de la ADA. En cualquier caso, el médico siempre deberá considerar lo que es mejor para cada paciente, y en base a ello, le pedirá que siga unos u otros criterios.
    Asimismo, el paciente con DM2 en tratamiento insulínico deberá hacer un mínimo de dos perfiles completos semanales y deberá acudir a modificar su pauta de tratamiento, siempre que sus glucemias no se ajusten a los objetivos marcados por su médico. Si el paciente tiene capacidad de aprender, se le enseñará a subir o bajar 1 ó 2 unidades de una sola de las insulinas cada vez, cuando observe (al menos tres veces de forma consecutiva y en condiciones similares) glucemias alteradas según lo que se expresa en la tabla 4.
  • EDUCATIONAL TIP: This slide is animated to allow discussion of options. Each blue box appears on successive mouse clicks.
    SPEAKER NOTE:
    Option A: The following guidance is provided by Hirsch et. al. when switching from QD basal insulin to BID premixed insulin:
    Divide total daily dose in half. Give pre-breakfast and pre-supper premix insulin. The new regimen should be started 18–24 hours after last basal dose was given.
    Titrate to goal based on SMBG data and diet history. The largest meal requires a larger proportion of insulin.
    Reduce total dose by 20% if there is recurrent hypoglycemia.
    Hirsch IB, Bergenstal MD, Parking CG, Wright E, Buse JB. A Real- World Approach to Insulin Therapy in Primary Care Practice. Clinical Diabetes 2005; 23(2):78-86.
    Option B: This option is consistent with the 2003 CDA Canadian Practice Guidelines for initiation of 2 injections of premixed insulin per day. No guidance is offered in the CDA guidelines for a switch from QD basal insulin to BID premixed insulin.
  • Los ajustes de las dosis pautados se deben enseñar a todos aquellos pacientes que tengan la capacidad de aprenderlos. Así, se seguirán los criterios de control metabólico de la EASD, pero al inicio de la insulinización, de cara a que el paciente se pueda familiarizar con el proceso y no tenga miedo a las hipoglucemias, se le enseñará a realizar modificaciones bajo los criterios de la ADA. En cualquier caso, el médico siempre deberá considerar lo que es mejor para cada paciente, y en base a ello, le pedirá que siga unos u otros criterios.
    Asimismo, el paciente con DM2 en tratamiento insulínico deberá hacer un mínimo de dos perfiles completos semanales y deberá acudir a modificar su pauta de tratamiento, siempre que sus glucemias no se ajusten a los objetivos marcados por su médico. Si el paciente tiene capacidad de aprender, se le enseñará a subir o bajar 1 ó 2 unidades de una sola de las insulinas cada vez, cuando observe (al menos tres veces de forma consecutiva y en condiciones similares) glucemias alteradas según lo que se expresa en la tabla 4.
  • In conclusion, there are no data to recommend any particular insulin regimen in type 2 DM. Our current aim is to lower glycated hemoglobin below 7 percent and premix insulins are better in lowering glycated hemoglobin and post-prandial blood glucose or at least equal to basal-bolus therapy.
    Premix insulins have a similar or slightly worse effects in fasting blood glucose, weight gain and hypoglycemia rates.
    This effect is obtained with less injections, less resources consumption and better quality of life.
  • SIPL= Suspensión de insulina lispro protamina (NPL en el manuscrito).
    Fuente: p. 535 Figura 2, panel de abajo
    Discusión: p. 535
    A las 12 semanas, ambos grupos mostraron un descenso estadísticamente significativo desde los valores iniciales (p<0,001)
    A las 36 semanas, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre grupos
    Un porcentaje similar de pacientes alcanzó los objetivos de HbA1c
    Si un IC incluye el 0, la diferencia observada no es estadísticamente significativa. El IC para la diferencia entre grupos en cuanto a los pacientes con ≤7% (diferencia, 2 puntos porcentuales [IC, -1,1 a 5,0]) contiene el 0, y la diferencia entre grupos en cuanto a los pacientes con ≤6.5% (diferencia, 0 puntos porcentuales [IC, -1 a 1]) contiene el 0. Por tanto, las diferencias no son estadísticamente significativas. Nota: p-valores no aparecen en el manuscrito de Esposito et al.
    En perspectiva:
    Ensayo clínico aleatorizado, abierto, controlado, de dos ramas paralelas
    116 pacientes con DM2 sin insulinizar (un solo centro, Italia)
    Con dosis estables de metformina (MET) y sulfonilurea (SFU) pero con un control inadecuado (HbA1c 7.5-10% y GPA ≥ 6.7 mmol/L (≥120 mg/dL))
    36 semanas de ILPS o insulina glargina al acostarse, junto con tratamiento previo con MET y SFU
    SFU no se permitió con la cena para minimizar el riesgo de hipoglucemia nocturna
    Se inició con 10 UI, ajustándose semanalmente con el objetivo de GPA <5.6 mmol/L (<100 mg/dL)
    GPA >5.6 mmol/L (>100 mg/dL) +2 UI
    GPA >10 mmol/L (>180 mg/dL)  +4 UI
    Variable principal de eficacia: Cambio en HbA1c desde el inicio hasta final
    Variables secundarias:
    Porcentaje de pacientes con HbA1c ≤7%, episodios hipoglucémicos, perfiles de autocontroles de glucemia, dosis de insulina, peso
    A 20 pacientes en cada grupo se les monitorizaron los niveles intersticiales de glucosa
  • EDUCATIONAL TIP: This slide is animated to allow discussion of options. Each blue box appears on successive mouse clicks.
    SPEAKER NOTE:
    Option A: The following guidance is provided by Hirsch et. al. when switching from QD basal insulin to BID premixed insulin:
    Divide total daily dose in half. Give pre-breakfast and pre-supper premix insulin. The new regimen should be started 18–24 hours after last basal dose was given.
    Titrate to goal based on SMBG data and diet history. The largest meal requires a larger proportion of insulin.
    Reduce total dose by 20% if there is recurrent hypoglycemia.
    Hirsch IB, Bergenstal MD, Parking CG, Wright E, Buse JB. A Real- World Approach to Insulin Therapy in Primary Care Practice. Clinical Diabetes 2005; 23(2):78-86.
    Option B: This option is consistent with the 2003 CDA Canadian Practice Guidelines for initiation of 2 injections of premixed insulin per day. No guidance is offered in the CDA guidelines for a switch from QD basal insulin to BID premixed insulin.
  • Diabetes e insulinizacion

    1. 1. Diabetes e Insulinización.
    2. 2. Lilly Diabetes Secreción de Insulina Resistencia a la Insulina Glucosa Post-prandial Glucosa en AyunoGlucosa en Ayuno Diabetes Tipo 2 Historia Natural de la Diabetes Tipo 2 Progresión del Tratamiento Aňos a partir del Diagnóstico 0 5-10 -5 10 15 Pre-diabetes Terapia Oral Combinada Insulina Complicaciones Macrovasculares Terapia Nutricional y Ejercicio Monoterapia Oral Complicaciones Microvasculares Incretinas Secreción de Insulina Resistencia a la Insulina Glucosa Post-prandial Glucosa en AyunoGlucosa en Ayuno Diabetes Tipo 2 0 5-10 -5 10 15 Pre-diabetes Complicaciones Macrovasculares Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care. 1999;26:771-789 Nathan DM. N Engl J Med. 2002;347:1342-1349 Complicaciones Microvasculares Inicio Diagnóstico
    3. 3. Lilly Diabetes Objetivos del Tratamiento de la Diabetes ADA 2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010: S11-S61 Resúmen de las recomendaciones para el control glucémico, presión arterial y control lipídico para adultos con diabetes. HbA1C < 7.0%* Presión arterial <130/80 mmHg Lípidos LDL colesterol <100 mg/dl † * En base al rango de no-diabetes de 4.0–6.0% utilizando un análisis basado en DCCT. † En individuos con enfermedad cardiovascular manifiesta, un objetivo menor de LDL (<70 mg/dl) utilizando una dosis alta de estatinas, es una opción.
    4. 4. Lilly Diabetes Deficiente control metabólico en la diabetes mellitus. España <6,5%<6,5% 6,6-8,0%6,6-8,0% >8.0%>8.0% %patientessegúnHbA1c Orozco Int J Clin Practice 2007Orozco Int J Clin Practice 2007 0 5 10 15 20 25 30 35 40
    5. 5. Lilly DiabetesDECODE Study Group. Lancet 1999;354:617-621. Estudio DECODERiesgorelativo 0 1 2 Glucemia en ayunas (mM) <6.1 6.1-6.9 >7.0 <7.8 7.8-11.0 >11.1 Glucem ia postprandial (2 h) (m M ) El Riesgo relativo de mortalidad aumenta según se incrementa la glucemia postprandial (2 h):
    6. 6. Lilly Diabetes Indicación de Insulinización - Diabetes Tipo 1. - Diabetes Gestacional. - Diabetes tipo 2: • Fracaso del tratamiento con antidiabéticos orales (HbA1c >7,5%) a pesar de combinación a dosis plenas. • Descompensaciones hiperglucémicas agudas. • Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, cirugía mayor, traumatismo grave, intolerancia oral, insuficiencia cardiaca, hepática o renal aguda. • Embarazo. • Cetonuria intensa o pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica. Atención Primaria en la red. Fisterra.com. Médicos especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria. Grupo de Diabetes de la Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria. http://www.fisterra.com/guias2/diabetes_mellitus.asp. Fecha de consulta: 11-Agosto-2010.
    7. 7. Lilly Diabetes Comidas (Bolos) Necesidades de insulina ~ 50% Bergenstal. Endocr Pract. 2000; 6:93-97. Secreción normal de insulina Necesidades basales de insulina ~ 50%
    8. 8. Lilly Diabetes Tipos de Insulinas Existentes RÁPIDA HUMANA Insulina Regular Humulina regular Actrapid ANÁLOGO Insulina Lispro Humalog Insulina Aspártica Novorapid Insulina Glulisina Apidra BASAL HUMANA NPH Humulina NPH Insulatard NPH ANÁLOGO Insulina Lispro Protamina Humalog Basal Detemir Levemir Glargina Lantus 30% Humulina regular/ 70% NPH Humulina 30:70 Mixtard 30 25% Lispro/ 75% Lispro Protamina Humalog Mix 25 50% Lispro/ 50% Lispro Protamina Humalog Mix 50 30% Aspartica/70% Aspart Protamina Novomix 30 50% Aspartica/50% Aspart Protamina Novomix 50 30% Aspartica/70% Aspart Protamina Novomix 70 Adaptado de: SAMFYC. Guía para la insulinización y ajuste del tratamiento . Escrito por José Luis Martín Manzano http://www.grupodiabetessamfyc.cica.es/index.php?option=com_content&view=article&id=296&Itemid=93. Fecha consulta: 10-Agosto-2010)
    9. 9. Lilly Diabetes GPC SED+9 (Sociedad Española Diabetes + otras 9 Sociedades) Combinaciones con insulina Si MTF + secretagogos: Asociación de una insulina basal. •Si >10 años de evolución, y/o han aparecido complicaciones o patologías intercurrentes, objetivo < 7,5% o el mejor posible, con seguridad para el paciente. •La mayoría de pacientes requieren en 3 años una pauta intensificada de insulina. Mantener MTF asociada a la insulina y suspender el resto del tratamiento antidiabético oral. Menéndez E et al. Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Documento de consenso de la SED y otras 9 sociedades científicas. Av Diabetol 2010; 26 (5): 331-338
    10. 10. Lilly Diabetes GEDAPS Algoritmo de tratamiento de la DM2. GEDAPS 2009 Disponible en http://www.redgedaps.org
    11. 11. Lilly Diabetes -2 0 2 4 6 8 10 Lantus + Met Mix25 + Met 8.7 7.8 -0,93 8.7 7.4 -1,32 p<0,001 p<0,001 * † Mix25 + Met se asoció con una cifra media más baja de HbA1c *(p=0,002) y un cambio mayor de la HbA1c media. † (p=0,003) en comparación con Lantus + Met Basal (N=71 pac. con DM de tipo 2) Final (N=71) Cambio del valor basal (N=67) HbA1cmedia(%) Dosis diaria de insulina (media ±DE) (U/kg) 0.57 ±0.37 ** 0.62 ±0.37 ** p<0.001 Datos extraídos de Malone JK y cols. Clin Ther 2004;26:2034-2044. Insulina lispro Mix 25 (LM25) frente a Insulina glargina (pacientes que inician el tratamiento con insulina) Descenso HbA1c
    12. 12. Lilly Diabetes International Diabetes Federation. Global Guideline for Tipe 2 Diabetes. 2005:1;1-82 HbA1c no demasiado alta HbA1c elevada Flexibilidad de comidas Terapia bolo-basal con multidosis 2 Mezclas bifásicas desayuno y cena Insulina basal nocturna + ADOs HbA1c >7,5% Pese a dieta y dosis máximas de fármacos orales Insulinoterapia en la DM tipo 2
    13. 13. Lilly Diabetes Insulinización ADA-EASD 2009 SÍ NO Modificado de Nathan D et al. Diabetes Care 2009
    14. 14. Lilly Diabetes Insulinización ADA-EASD 2009 NO SÍ Modificado de: Nathan D et al. Diabetes Care 2009
    15. 15. Lilly Diabetes Dosis de insulina • En general , el total de insulina segregada en personas no diabéticas es de 40 a 60 unidades, correspondiendo la mitad, aproximadamente, a la insulina basal • Las dosis habituales de inicio de insulina suelen estar en los siguientes intervalos: 0.5 a 1 UI/Kg/día (DM tipo 1) y 0.2 a 0.5 UI/Kg/día (DM tipo 2) • Antes de la pubertad, las necesidades pueden ser ligeramente inferiores, mientras que durante la misma suelen aumentar a 0.8 a 1.2 UI/Kg/día. • Como orientación, para dos pinchazos diarios de mezcla de insulinas: - 50% de la dosis total antes del desayuno y 50% antes de la cena - 2/3 de la dosis total antes del desayuno y 1/3 antes de la cena • En el caso de una pauta optimizada (avanzada): - 40-50% de la dosis total como insulina basal - 50-60% como insulina rápida (3 inyecciones) Maqueda Villaizan. E. “Pautas de Insulinización en diabetes Mellitus”SESCAM. Boletin Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. “Año 2009. Vol. X, Nº 2.
    16. 16. Lilly Diabetes Factores a valorar a la hora de Insulinizar IDC Minneapolis Régimen Disposición del paciente Destreza/ Habilidad Estilo de Vida Patrón Glucémico BASAL • Abrumado • Opone resistencia • Miedo a inyecciones • Factores emocionales •Necesita asistencia para inyección •Presenta dificultad para seguir un plan de comidas • Ingesta de HC moderada • Raramente toma snacks • Elevada: GPA preferentemente • Orales cubren bien GPP BASAL / BOLOS • Desea control estrecho • Acepta dosis múltiples • Acepta autocontroles • Capaz de contar HC • Puede solventar problemas • Puede calcular dosis • Desea pautas flexibles sobre ingestas y ejercicio • Viaja (cambio en zonas horarias) • Trabaja en turnos • Cambia cuando no trabaja • Elevadas: GPA y/o GPP MEZCLAS • No quiere >2 inyecciones • No quiere inyección a mediodía • Toma meriendas y por lo general se opone a inyecciones en estas ingestas • Poca destreza manual • Mala visión • Necesita ayuda • Sigue plan de comidas básico • Horarios de ingesta y cantidad de HC regulares • Menos de 12 h entre desayuno y cena • Elevada: GPP • Glucemia alta todo el día International Diabetes Center, Adaptado de Pearson J, et al. The Diabetes EDUCATOR. 2006:32;S19-28
    17. 17. Lilly Diabetes Consenso: Tratamiento con Insulinas Premezcladas. Inicio de tratamiento con Insulinas Premezcladas Las dosis iniciales deben individualizarse en función de los requerimientos previos y los objetivos glucémicos marcados para el paciente. Como pautas generales se recomienda que, en ausencia de hipoglucemia, se ajusten las dosis en función de las glucemias posprandiales (2 horas) y también preprandiales. Nº Dosis de Premezcla Desayuno Comida Cena Tres dosis (0,5-0,6 UI/kg) 0,15 UI/kg 0,25 IU/kg 0,20 UI/kg Dos dosis (0,3 UI/kg) 0,15 UI/kg 0,15 UI/kg Una dosis (0,15-0,20 UI/kg) 0,15-0,20 UI/kg Adaptado de: Masmiquel L, Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2009, 16 (Número Especial 1): S3-S15.
    18. 18. Lilly Diabetes Cambio desde basal ¿Cómo cambiamos de una inyección de insulina/análogo basal (insulina lispro protamina, glargina o detemir) a dos inyecciones de mezcla? Opción A1 Dividir total de la dosis diaria actual por 2. Administrar antes del desayuno y de la cena. Opción B2 Calcular 0,5 UI/kg. Dar 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena Considerar retirada de secretagogos ya que las necesidades de insulina basal y bolos se cubren con la mezcla3 . 1. Hirsch IB, et al. Clinical Diabetes 2005; 23(2):78-86 2. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003;27(suppl 2):S135 3. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003;27(suppl 2):S39 ¿Y qué hacemos con los ADOs?
    19. 19. Lilly Diabetes Glucemia Posprandial (2 horas) Dosis de insulina previa 180 – 219 mg/dl + 2 UI 220-259 mg/dl + 3 UI 260-299 mg/dl + 4 UI > 300 mg/dl + 7 UI Glucemia Preprandial 130-140 mg/dl + 1 UI 140-159 mg/dl + 2 UI 160-179 mg/dl + 3 UI 180-250 mg/dl + 4 UI Consenso: Tratamiento con Insulinas Premezcladas. Ajustes de dosis durante el uso de Insulinas Premezcladas Adaptado de: Masmiquel L, Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2009, 16 (Número Especial 1): S3-S15.
    20. 20. Lilly Diabetes Conclusiones No existen datos para recomendar ningún régimen en particular en DM tipo 2. El objetivo actual es reducir la HbA1c. Con HbA1c < 8.5%, una insulina basal nocturna es probablemente la elección más sencilla y eficaz Análogos de insulina premezclada (± ADO) vs insulina basal : • Mejor reducción de HbA1c y de la glucosa postprandial; similar versus basal-bolo. • Similar o ligeramente peor a la hora de reducir la glucosa basal en el desayuno. • Similar o ligeramente peor a la hora de aumentar ganancia de peso & hipoglucemia (menor y sólo síntomas; similar versus Basal-bol). • Con menos pinchazos y menor gasto. • Con mejor QoL Según conclusiones del Dr. Jodar en: Insulin Intensification Summit, 17-18 April 2009 in Madrid
    21. 21. Lilly Diabetes HbA1c(%) Tiempo (semanas) Datos de Esposito K et al. Ann Intern Med. 2008;149:531-539 SILP+MET/SFU n=55 Glargina+MET/SFU n=55 Inicio de insulinización con SILP vs glargina en DM2: HbA1c HbA1c objetivo SILP Glargina P-valor ≤7% 62% 64% NS ≤6,5% 29% 29% NS SILP -1.83% (95% CI, -0,78, -2,65%) Glargina -1.89% (95% CI, -0,80-, -2,70%) 0 12 24 36 6 7 8 9 10
    22. 22. Lilly Diabetes Cambio desde basal ¿Cómo cambiamos de una inyección de insulina/análogo basal (insulina lispro protamina, glargina o detemir) a dos inyecciones de mezcla? Opción A1 Dividir total de la dosis diaria actual por 2. Administrar antes del desayuno y de la cena. Opción B2 Calcular 0,5 UI/kg. Dar 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena Considerar retirada de secretagogos ya que las necesidades de insulina basal y bolos se cubren con la mezcla3 . 1. Hirsch IB, et al. Clinical Diabetes 2005; 23(2):78-86 2. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003;27(suppl 2):S135 3. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003;27(suppl 2):S39 ¿Y qué hacemos con los ADOs?

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