Taller Semfyc Barcelona 2009

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Presentación del Taller sobre diagnóstico de arteriopatía periférica en atención primaria del Congreso de la semFYC de Barcelona (Noviembre 2009)

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Taller Semfyc Barcelona 2009

  1. 1. TALLER DE CRIBAJE DE ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA:ÍNDICE TOBILLO BRAZO Y PULSIOXIMETRÍA COMO TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS XXIX Congreso semFYC Barcelona 26 de noviembre de 2009
  2. 2. La enfermedad arterial periférica... <ul><li>La ateroesclerosis es la causa más importante de la enfermedad arterial oclusiva de las extremidades en pacientes > 40 años. </li></ul><ul><li>Constituye por sí misma un factor pronóstico cardiovascular. </li></ul><ul><li>Supone un aumento de mortalidad por todas las causas hasta 3 veces en los próximos 10 años*. </li></ul><ul><li>Aumenta riesgo 3-4 veces de sufrir enfermedad coronaria y cerebrovascular. </li></ul><ul><li>Afecta al 5% de la población > de 50 años. Mayor incidencia en 6º y 7º decenio de la vida. </li></ul><ul><li>Es una patología infradiagnosticada desde AP ** </li></ul><ul><li>Estudio CORSAIB ***: 3,6%V y 1,7%M </li></ul><ul><li>Europa, Norte-América: 16% (>55a) </li></ul><ul><li>4 varones/1 mujer </li></ul><ul><li>*Criqui MH, Langer RD, Fronek A, Feigelson HS, Klauber MR, McCann TJ et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Eng J Med. 1992; 326(6):381-6. </li></ul><ul><li>** Oriel K. Detection of peripheral arterial disease in primary care. JAMA 2001 Sep 19; 286 (11): 1317 </li></ul><ul><li>***Fernando Rigo Carratalá; Guillem Frontera Juan; Joan Llobera Cànaves; Tomás Rodríguez Ruiz; Isabel Borrás Bosch; Emilia Fuentespina Vidal Prevalence of Cardiovascular Risk Factors in the Balearic Islands (CORSAIB Study) .Rev Esp Cardiol. 2005;58:1411-9. -24 </li></ul>
  3. 3. Díaz S et al. Guía clínica sobre patología arterial y venosa. Form Med Contin Aten Prim. 2001;08:23-25 90% Etiología <ul><li>Arteriopatía degenerativa </li></ul><ul><ul><li>Arteriosclerosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Degeneración túnica media </li></ul></ul><ul><ul><li>Displasia fibromuscular </li></ul></ul><ul><li>Arteriopatía inflamatoria </li></ul><ul><ul><li>Arteritis inespecíficas o vasculitis </li></ul></ul><ul><ul><li>Arteritis por salmonella o Lues </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad Takayasu </li></ul></ul><ul><ul><li>Tromboangeitis obliterante </li></ul></ul>
  4. 4. Anatomía Patológica <ul><li>Placas ateroescleróticas con depósitos de calcio, adelgazamiento de la media (puntos de ramificación, lesiones de la íntima...) </li></ul><ul><li>30% Aorta abdominal y arterias ilíacas </li></ul><ul><li>80-90% femorales y poplíteas </li></ul><ul><li>40-50% arterias distales, tibiales y peroneas (ancianos y DM) </li></ul><ul><li>Progresiva disminución del aporte sanguíneo a EEII producida por lesiones arteriales estenosantes u obliterantes. </li></ul><ul><li>Se produce circulación colateral compensatoria. </li></ul>Fisiopatología Díaz S et al. Guía clínica sobre patología arterial y venosa. Form Med Contin Aten Prim. 2001;08:23-25
  5. 5. “ El cuadro clínico y la exploración física conducen al diagnóstico de presunción de la AP, sobre todo en casos avanzados, pero el diagnóstico definitivo , requiere realización de pruebas complementarias” Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA y cols. Inter-Society Consensus for the Manegement of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33 (1 Suppl): S1-S75 Hiperhomocisteinemia PCR Varones Edad avanzada Historia familiar <ul><li>No modificables </li></ul><ul><li>Modificables </li></ul>Riesgo elevado de EAP Tabaquismo Diabetes HTA Hipercolesterolemia
  6. 6. Pruebas no invasivas <ul><li>Oscilometría (desuso) </li></ul><ul><li>Pulsioximetría </li></ul><ul><li>Eco-doppler </li></ul><ul><li>Eco-doppler color </li></ul><ul><li>Doppler: ITB </li></ul><ul><li>Pruebas de esfuerzo </li></ul><ul><li>Pruebas de hiperemia reactiva </li></ul>Pruebas invasivas <ul><li>Angiografía </li></ul><ul><li>Angiorresonancia </li></ul><ul><li>AngioTAC </li></ul><ul><li>Endoscopia y ecografía intravascular </li></ul>Pronóstico Influido por el grado de enfermedad coronaria y cerebral coexistentes. Claudicación: 70% de supervivencia a los 5 años y 50% a los 10 años. Muerte súbita o por IAM Pronóstico peor en diabéticos y los que siguen fumando. Díaz S et al. Guía clínica sobre patología arterial y venosa. Form Med Contin Aten Prim. 2001;08:23-25
  7. 7. Medidas terapéuticas eficaces <ul><li>Abstención tabaco (grado D) </li></ul><ul><li>Control de glucemia en diabéticos (grado B) </li></ul><ul><li>Tratamiento de dislipemia con dieta y estatinas (grado A) </li></ul><ul><li>Tratamiento de la HTA (grado A) </li></ul><ul><li>Reducción del peso en obesos (grado D ) </li></ul><ul><li>Realización de ejercicio físico (grado A) </li></ul><ul><li>Administración de antiagregantes plaquetarios (grado A) </li></ul><ul><li>Cilostazol 100mg/12h (grado A)* </li></ul><ul><li>Clínica de claudicación </li></ul><ul><li>Palpación de pulsos </li></ul><ul><li>Cálculo del ITB </li></ul><ul><li>Pulsioximetría </li></ul>DIAGNÓSTICO EN AP * Robless P, Mikhailidis DP, Stansby GP. Cilostazol para pacientes con enfermedad arterial periférica (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com . (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
  8. 8. CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA
  9. 9. Clínica de la Arteriopatía Periférica <ul><li>Claudicación intermitente </li></ul><ul><li>Dolor muscular </li></ul><ul><li>Aparece tras una determinada distancia y características de la deambulación </li></ul><ul><li>Obliga a parar y cede en unos minutos </li></ul><ul><li>Distancia de inicio: factor pronóstico </li></ul>
  10. 10. Clínica de la Arteriopatía Periférica <ul><li>Aparece a partir de 70% de estenosis. </li></ul><ul><li>Depende de: </li></ul><ul><ul><li>grado (estenosis es parcial y oclusión </li></ul></ul><ul><li>es total) </li></ul><ul><ul><li>extensión de la lesión </li></ul></ul><ul><li>No es directamente proporcional a </li></ul><ul><li>ambos (circulación colateral) </li></ul>
  11. 11. S: 9-20% E: 95-99% Criqui et al. The sensitivity, specificity, and predictive value of traditional clinical evaluation of peripheral arterial disease: results from noninvasive testing in a defined population. Circulation (71) 1985: 516:22
  12. 12. Cuestionario de Edimburgo Leng GC, Fowkes F. The Edinburgh claudication questionnaire: an improved version of the WHO/Rose questionnaire for use in epidemiological surveys. J Clin Epidemiol 77(1992) 1101-9 S: 91 % E: 99 % (diagnóstico clínico)
  13. 13. Estadios de Fontaine <ul><li> </li></ul><ul><li>- Grado I: asintomático </li></ul><ul><li>- Grado II : claudicación intermitente </li></ul><ul><li>IIa : no invalidante (>150m) </li></ul><ul><li>IIb : invalidante(<150m) </li></ul><ul><li>- Grado III : dolor de reposo </li></ul><ul><li>- Grado IV : lesiones tróficas, necrosis </li></ul>
  14. 14. Exploración física <ul><li>▪ Inspección : faneras, cutánea, masa muscular, signos inflamatorios y de insuficiencia venosa </li></ul><ul><li>▪ Palpación pulsos </li></ul><ul><li>femorales </li></ul><ul><li>poplíteos </li></ul><ul><li>pedios </li></ul><ul><li>tibiales posteriores </li></ul><ul><li>▪ Auscultación soplos sistólicos centrales y periféricos y ACR y abdominal </li></ul><ul><li>▪ Test isquemia plantar de esfuerzo (>15 seg) </li></ul><ul><li>▪ Neurológica (S, F, RCP) y aparato locomotor </li></ul>S: 76.9 % E: 86.4 % Criqui et al. The sensitivity, specificity, and predictive value of traditional clinical evaluation of peripheral arterial disease: results from noninvasive testing in a defined population. Circulation (71) 1985: 516:22
  15. 15. ÍNDICE TOBILLO-BRAZO
  16. 16. efecto doppler <ul><li>cambio de frecuencias emitidas y reflejadas en función de la velocidad. </li></ul>
  17. 17. la onda trifásica es normal = onda negativa <ul><li>componente sistólico con ascenso rápido y amplio </li></ul><ul><li>onda de replección diastólica </li></ul><ul><li>onda de fase final (flujo retrógrado máximo) </li></ul><ul><ul><li>x = tiempo en seg </li></ul></ul><ul><ul><li>y = velocidad onda cm/seg </li></ul></ul>
  18. 18. índice Tobillo-Brazo (ITB)‏ <ul><li>= índice de Yao </li></ul><ul><li>= Ankle-Braquial index (ABI) </li></ul><ul><li>es el más utilizado </li></ul><ul><li>se requiere </li></ul><ul><ul><li>esfigmomanómetro </li></ul></ul><ul><ul><li>un Doppler </li></ul></ul><ul><li>sensibilidad 91% </li></ul><ul><li>Especificidad 86% * </li></ul><ul><li>pero: resultados dispares, poca accesibilidad, requiere entrenamiento </li></ul>* Guo X , Li J , Pang W , Zhao M , Luo Y , Sun Y , Hu D . Sensitivity and specificity of ankle-brachial index for detecting angiographic stenosis of peripheral arteries. Circ J. 2008 Apr;72(4):605-10.
  19. 19. CÁLCULO ITB Brazo D Brazo I Tibial D Pedio D Pedio I Tibial I MEDICIONES TAS AMBOS BRAZOS: ELEGIR LA MAYOR EN CADA EEII: TAS TIBIAL TAS PEDIO ELEGIR LA MAYOR
  20. 20. CÁLCULO ITB TAS mayor tobillo __________________ TAS mayor brazo <0,5: arteriopatía grave <0,9: arteriopatía periférica 0,9-1,3: normal >1,3: calcificación arterial Bundó M, Pérez C. Aplicación del Doppler en atención primaria: cálculo del índice tobillo-brazo. AMF 2005;1(3):148-152
  21. 22. ITB bajo (<0,90) <ul><li>mayor número de lesiones ateromatosas diseminadas </li></ul><ul><li>mayor prevalencia de estenosis carotídea </li></ul><ul><li>mayor extensión y gravedad de arteriopatía coronaria </li></ul><ul><li>mayor riesgo de mortalidad total </li></ul><ul><ul><li>mayor incidencia de complicaciones coronarias </li></ul></ul><ul><ul><li>mayor incidencia de ictus </li></ul></ul><ul><li>ITB es un marcador independiente de morbimortalidad </li></ul>
  22. 23. PULSIOXIMETRÍA
  23. 24. pulsioximetría <ul><li>No invasiva </li></ul><ul><li>Basada en pletismografía y espectrofotometría </li></ul><ul><li>Mide indirectamente SaO 2 (fiable 80-100%) </li></ul><ul><li>Buena correlación PaO 2 </li></ul>
  24. 25. pulsioximetría <ul><li>Ley de Beer-Lambert </li></ul><ul><li>Emisor de luz con 2 longitudes de onda </li></ul><ul><ul><li>Roja 660nm oxihemoglobina </li></ul></ul><ul><ul><li>Infrarroja 940nm Hb reducida </li></ul></ul><ul><li>Fotodetector </li></ul>* *: http://en.wikipedia.org/wiki/File:Saturometre_2.jpg
  25. 26. pulsioximetría
  26. 27. pulsioximetría <ul><li>Jawahar ( Angiology, 1997) </li></ul><ul><li>80 extremidades </li></ul><ul><li>Correlación total si ITB > 0,9 </li></ul><ul><li>ITB 0,5-0,9: 28% tienen SatO2 alterada </li></ul><ul><li>ITB < 0,5: 77% tienen SatO2 alterada </li></ul>Poca sensibilidad Jawahar D, Rachamalla HR. Pulse oximetry in the evaluation of peripheral vascular disease. Angiology, 48(8):721–724, 1997.
  27. 28. pulsioximetría <ul><li>Parameswaran ( Arch Int Med, 2005) </li></ul><ul><ul><li>114 extremidades DM asintomáticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Pulsi: S 77% E 97% </li></ul></ul><ul><ul><li>ITB: S 63% E 97% </li></ul></ul><ul><ul><li>Pulsi + ITB: S 86% E 92% </li></ul></ul>Buenos resultados asociación Parameswaran GI, Brand K. Pulse oximetry as a potential screening tool for lower extremity arterial disease in asymptomatic patients with diabetes mellitus. Arch Intern Med, 165:442–446, 2005.
  28. 29. pulsioximetría <ul><li>CS Calvià (2006) </li></ul><ul><li>286 extremidades </li></ul><ul><li>Población general </li></ul><ul><ul><li>SatO2 sola: S 55,17 E 82,98 </li></ul></ul><ul><ul><li>ITB + SatO2: S 83,45 E 75,89 </li></ul></ul><ul><li>DM </li></ul><ul><ul><li>SatO2 sola: S 64,29 E 77,78 </li></ul></ul><ul><ul><li>ITB + SatO2: S 91,43 E 70,37 </li></ul></ul><ul><li>DM asintomáticos </li></ul><ul><ul><li>SatO2 sola: S 87,5 E 90,48 </li></ul></ul><ul><ul><li>ITB + SatO2: S 100 E 85,71 </li></ul></ul>CITOLOGÍA VAGINAL CIN I S: 47% E: 95%
  29. 30. pulsioximetría Calcular= Mayor SatO2 EESS - SatO2 EI Positiva si ≥ 2 SatO2 ESD SatO2 ESI Sat O2 EID 30cm SatO2 EII 30cm SatO2 EID SatO2 EII
  30. 31. http:// tallerarteriopatia . wordpress .com http:// gripeycalma . wordpress .com

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