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Osteoporosis

  1. 1. Osteoporosis Celia López Cleries R4 MFyC Febrero 2020
  2. 2. Introducción  La osteoporosis (OP) es una enfermedad esquelética difusa caracterizada por una disminución de la resistencia ósea que predispone a un mayor riesgo de fracturas por fragilidad.  Problema de Salud Pública con importantes repercusiones socioeconómicas y cuya relevancia va en aumento con el envejecimiento de la población.  30% de las mujeres postmenopáusicas de Europa y EEUU.
  3. 3. Introducción Se considera fractura por fragilidad la ocasionada por un traumatismo de bajo impacto (incluye caída estando de pie o sentado). Las fracturas más frecuentes son:  fémur proximal  columna vertebral  antebrazo distal
  4. 4. Diagnóstico En 2004 la OMS estableció el diagnóstico densitométrico de osteoporosis en valores T-score ≤ -2,5 La mayoría de pacientes con fractura OP, densitometria T-score > - 2,5 El diagnóstico de osteoporosis debe basarse en: o resultados densitométricos o riesgo de fractura medido mediante el FRAX
  5. 5. Diagnóstico • FRAX o Probabilidad de presentar una fractura mayor osteoporótica (cadera, vertebra, húmero y antebrazo) o una fractura de cadera en los siguientes 10 años. o Con DMO es más fiable y exacta. o La versión española del FRAX infraestima el riesgo de fractura mayor osteoporótica. ¿A quién lo calculo? o Postmenopáusicas >50 años o Jóvenes con causas OP secundaria o Varones mayores de 50 años o Fractura por fragilidad
  6. 6. Índice FRAX
  7. 7. Osteoporosis secundaria
  8. 8. Índice FRAX Alto riesgo de fractura  FRAX para fx mayor sin DMO: ≥ 10 con DMO: ≥ 7,5  FRAX para fx de cadera: ≥ 3
  9. 9. Diagnóstico - Determina la densidad mineral ósea. - Alta especificidad pero baja sensibilidad para la predicción del riesgo de fractura.  T-score: número de desviaciones estándar (DE) que la densidad promedio mineral del hueso (DPH) del paciente difiere de la del fémur de la población sana de 30 años de mismo sexo y etnia. Hombres y mujeres postmenopáusicas > 50 años  Z-score: número de DE que la DPH del paciente difiere del promedio por su edad, sexo y etnia. Hombres <50 y mujeres premenopáusicas • Densitometría
  10. 10. Diagnóstico Normal: T-score ≥-1 Osteopenia: T-score entre -1 y -2,49 Osteoporosis: T-score ≤ -2,5 • Densitometría
  11. 11. Diagnóstico Indicaciones: • ≥ 2 Factores de riesgo mayores de fractura en mujeres postmenopáusicas y hombres >50 años • FRAX para fractura de cadera ≥ 3 % • FRAX para fractura mayor osteoporótica ≥ 5 % • Enfermedades asociadas a osteoporosis secundaria • Tratamiento con inhibidores de aromatasa, antiandrógenos y glucocorticoides • Seguimiento en pacientes tras fractura por fragilidad • Seguimiento de pacientes jóvenes en tratamiento osteoporótico Uptodate: mujeres >65 años y mujeres postmenopáusicas <65 años con FR • Densitometría
  12. 12. Fractores de riesgo Mayores Menores 2 Factores de riesgo mayores indican DMO sin necesidad de calcular FRAX
  13. 13. Diagnóstico • Exploración física • Talla y peso (IMC) • Analítica sanguínea o Calcio y fósforo o Vitamina D o TSH o PTH o PCR y VSG o +/- calcio en orina 24h, proteinograma, estudio celiaquía, hormonas sexuales, cortisol urinario, triptasa…
  14. 14. Diagnóstico • Radiografía de columna dorsal y lumbar o Pacientes con alto riesgo de fractura o Antecedentes de fractura por fragilidad o Cifosis o Dorsalgia o lumbalgia de inicio reciente o Pérdida de altura de 3cm o A partir de los 60 años, si existe sospecha de OP (Uptodate) o FRAX elevado o factores de riesgo Fx vertebral Grado I: descenso de 20-25% Fx vertebral grado II: descenso 25-40% Fx vertebral grado III: descenso >40% Sospecha fx no osteoporótica si: fiebre, dolor en reposo, irradiació o pérdida de peso.
  15. 15. Marcadores de recambio óseo • No uso diagnóstico • Evaluación inicial: pueden predecir una pérdida más rápida de masa ósea y un riesgo más elevado de fractura. • Seguimiento: evaluar la adherencia y eficacia del tratamiento, así como contribuir a monitorizar la duración de las vacaciones terapéuticas. Significativos cambios del 20-25% para P1NP y un 30% para CTX. o Marcador de formación o Osteocalcina o Fosfatasa Alcalina ósea o P1NP y PICP o Marcador de resorción o CTX sérico y urinario, NTX urinario o Fosfatasa ácida
  16. 16. Tratamiento • Medidas no farmacológicas - Dieta saludable que incluya una ingesta adecuada de proteínas (0,8 g por kilo de peso corporal), calcio, frutas y vegetales. - Limitar la ingesta de cafeína. - Exposición solar con prudencia. - Evitar el consumo de tabaco y limitar la ingesta de alcohol a ≤ 3 unidades/día (una unidad de alcohol equivale a 200 ml de cerveza o 100 ml de vino o 25 ml de un licor). - Fomentar la actividad física con ejercicio regular tanto de carga del propio peso como con fortalecimiento muscular y postural, 3-4 días por semana. T
  17. 17. Tratamiento • Calcio y Vitamina D T Indicación: - Mujeres >65 años institucionalizadas - Si tratamiento anabólico o antirresortivo Calcio: Se recomienda una ingesta diaria de calcio entre 1.000 y 1.200 mg y que proceda en su mayor parte de la dieta habitual. IOF (Calculadora de calcio) Vitamina D: Se recomienda la toma diaria de 800 UI de vitamina D en los siguientes casos: Osteoporosis y vitamina D < 30 o vitamina D <20 >65 años con riesgo de fractura Exposición solar limitada Aporte de calcio inadecuado (<700-800 mg diarios)
  18. 18. Tratamiento • Calcio y Vitamina D T Vit D: o <10 - Dosis semanal hasta 6 meses o 10-20 - Dosis quincenal 6 meses o 20-30 - Dosis mensual  No han demostrado eficacia para aumento de masa ósea por si solos  Si han demostrado reducir fracturas NO vertebrales
  19. 19. Tratamiento • Farmacológico Indicaciones:  Fractura por fragilidad de cadera o vertebral en >50 años  Fractura por fragilidad de húmero o EDR y T-score <-1  T-score ≤-2,5  FRAX >3% en cadera  FRAX >10% sin DMO (PAPPS)  Tratamiento con inhibidores de la aromatasa + T-score ≤-2 o <-1.5 + 1 FR  Varones en tratamiento antiandrogénico y T-score ≤-2,5  Tratamiento con GC:  Dosis inicial de prednisona >30mg/día  Mujeres postmenopáusica y varones >50 años a dosis >5mg/día con fractura previa por fragilidad, T-score <-1,5 o riesgo elevado de fractura
  20. 20. Tratamiento OSTEOFORMADORES ANTIRRESORTIVOS TERIPARATIDA SERM ROMOSOZUMAB BIFOSFONATOS DENOSUMAB CALCITONINA TERAPIA ESTROGÉNICA RANELATO DE ESTRONCIO
  21. 21. Tratamiento OSTEOFORMADORES TERIPARATIDA ROMOSOZUMAB T-SCORE <-3 Jóvenes - Precisa de visado - Cada 24h sc - No iniciar si la Vitamina D no está en rango - Control de Calcio, VitD y PTH cada 4-6 meses - Duración: Máximo 2 años Reduce fx vertebrales (65%) y no vertebrales (50%), no las de cadera
  22. 22. Tratamiento OSTEOFORMADORES TERIPARATIDA ROMOSOZUMAB - Anticuerpo monoclonal IgG2 humanizado - Vía subcutánea mensual durante 1 año Seguido por denosumab o por ácido alendrónico durante un año adicional, mostró una reducción significativa de la incidencia de nuevas fracturas vertebrales y no vertebrales pero incremento en la incidencia de eventos adversos cardiovasculares graves.
  23. 23. Tratamiento ANTIRRESORTIVOS SERM BIFOSFONATOS DENOSUMAB
  24. 24. Tratamiento ANTIRRESORTIVOS SERM BIFOSFONATOS DENOSUMAB Moduladores de los Receptores Estrogénicos o RALOXIFENO o BAZEDOXIFENO - 1 comp/24 horas - Complicaciones: TEP, sobretodo >70 años - Duración: Hasta 8 años Disminuye las fx vertebrales un 40% pero no las no vertebrales Pacientes jóvenes sin fracturas por fragilidad
  25. 25. Tratamiento ANTIRRESORTIVOS SERM BIFOSFONATOS DENOSUMAB o ALENDRÓNICO (70mg/semana). Reduce las fx vertebrales (45%), las no vertebrales (30%), y las de cadera (50%) o RISENDRÓNICO (mensual). Reduce las fx vertebrales (40%), las no vertebrales (20%), y las de cadera (25%) o IBANDRONATO (150mg/mes oral o 3mg ev cada 3 meses). Reduce las fx vertebrales un 60% pero no las no vertebrales o ZOLENDRONATO (hospitalario) Reduce las fracturas vertebrales (70%), las no vertebrales (25%) y las de cadera (40%) Duración: 7-8 años
  26. 26. Tratamiento ANTIRRESORTIVOS SERM BIFOSFONATOS DENOSUMAB Prolia© o Cada 6 meses 60 mg sc o Duración: 10 años máximo. Si se retira sustituir por BF o Suplementar con Calcio y Vitamina D SIEMPRE o Contraindicado iniciar si hipocalcemia o RAM: osteonecrosis maxilar, fx atípica de fémur e hipocalcemia Reduce fx vertebrales (70%), las no vertebrales (20%) y las de cadera (40%) Polimedicados Insuficiencia Renal
  27. 27. Estrategia de tratamiento Debido a las complicaciones a largo plazo y al aumento de fx tras suspensión, se aboga por la terapia secuencial o combinada: Secuencial:  Osteoformador (teriparatida) seguido de antirresortivo (denosumab/BF): el más efectivo  Antirresortivo seguido de osteoformador  Antirresortivo después de antirresortivo: pocos estudios Combinada:  Osteoformador + antirresotivo frente a monoterapia: aumento de la DMO pero no prevención de fx
  28. 28. Interrupción de tratamiento  No suspender en paciente con fractura previa por fragilidad o con T-score de fémur proximal < -2,5.  Siempre que se suspenda Denosumab, debe de ser sustituido.  Se recomienda reevaluar el riesgo de fractura tras 5 años de tratamiento con bisfosfonatos orales o tras 3 años de tratamiento con ácido zoledrónico. Valorar vacaciones terapéuticas, pero no hay clara evidencia.  Si sospecha de fracaso terapéutico o tratamiento con GC realizar DMO.
  29. 29. Fracaso terapéutico Se considera fracaso terapéutico tras un año de tratamiento: 1. Ausencia de cambios en los MRO + pérdida de DMO 2. Dos o más fracturas por fragilidad durante el tratamiento 3. Una fractura por fragilidad junto a: Pérdida de DMO >5% en columna o >4% en fémur Ausencia de cambios en los MRO
  30. 30. Interrupción de tratamiento ¿Debo interrumpir el tratamiento de la OP si se va a realizar una extracción dental? ¿Cuánto tiempo antes de la manipulación dental debería en su caso suspenderlo? OSTEONECROSIS MANDIBULAR  Incidencia entre 1/10.000 BF y de 1/100.000 con denosumab.  Suspender tto si procedimiento extenso y FR (DM, enfermedad periodontal, inmunodeficiencia, tabaquismo).  Retirar 3-4 meses antes de procedimiento y no reiniciar hasta cicatrización completa (3-4 meses).
  31. 31. En casos de osteopenia se aconseja seguimiento:  Cada 2 años en T-score -2 a -2,49  Cada 3-5 años en T-scores -1,50 a -1,99  Cada 10-15 años en T-scores normales o -1,01 a-1,49 realizando FRAX cada 5 años Osteopenia
  32. 32. Ideas clave • FRAX para fx de cadera >3%: tratamiento • FRAX para fx mayor OP >5%: densitometria >10%: tratamiento • Fx fragilidad cadera o vertebral >50 años: tratamiento
  33. 33. Gracias

Editor's Notes



  • La mayoría de pacientes con fx, densitometria T-score > - 2,5
    >65-70 años, es más frecuente la fractura de cadera que la vertebral y no todos los antiresortivos cubren el riesgo de Fx de cadera.
  • bvia el mayor riesgo de fractura en los pacientes con una fractura reciente y obvia la frecuencia de caídas9, 16-18.
    La versión española del FRAX infraestima el riesgo de fractura principal19. Sin embargo, la aplicación de un algoritmo de decisión con umbrales de indicación de densitometría y de tratamiento basados en FRAX se ha demostrado coste-efectiva respecto a la utilización del T- score -2,520. A pesar de las limitaciones, la versión actual del FRAX español puede ayudar a clasificar a los pacientes en función del riesgo de fractura.
  • bvia el mayor riesgo de fractura en los pacientes con una fractura reciente y obvia la frecuencia de caídas9, 16-18.
    La versión española del FRAX infraestima el riesgo de fractura principal19. Sin embargo, la aplicación de un algoritmo de decisión con umbrales de indicación de densitometría y de tratamiento basados en FRAX se ha demostrado coste-efectiva respecto a la utilización del T- score -2,520. A pesar de las limitaciones, la versión actual del FRAX español puede ayudar a clasificar a los pacientes en función del riesgo de fractura.
  • Densidad promedio mineral del hueso (DPH)
  • os pacientes con alto riesgo de fractura pueden ser tratados sin necesidad de practicar una DXA, aunque parece oportuno conocer la DMO basal para evaluar más adelante la eficacia del tratamiento.
    del FRAX sin DMO como evaluación inicial del riesgo de fractura. Cuando el riesgo calculado en FRAX español, sin DMO, para fractura principal sea ≥ 5% se aconseja realizar DXA34. Por lo tanto, se aboga por no realizar DXA en los pacientes de bajo riesgo
    La reciente guía de la ACR para prevención y tratamiento de la OP por glucocorticoides recomienda realizar DXA en pacientes que inician un tratamiento crónico con glucocorticoides en adultos < 40 años si existe el antecedente de fractura o algún FR elevado para OP y en adultos ≥ 40 años en todos los casos y calcular el FRAX con DMO3

  • El panel de expertos también ha considerado como alto riesgo de fractura, sin llegar a un grado de acuerdo aceptable (GA: 55%), la asociación de dos o más FR elevado.
    la presencia de dos factores de riesgo elevado puede servir como un punto de partida para evaluar la DMO.

  • Suficiente proyección lateral
  • Una unidad de alcohol equivale a 200 ml de cerveza o 100 ml de vino o 25 ml de un licor.
  • En los pacientes con hepatopatías, síndromes de malabsorción, tratamiento con anticomiciales u otras situaciones en las que pueda verse comprometida la 25 hidroxilación de la vitamina D, se recomienda la administración del metabolito calcidiol.
    os suplementos de calcio y vitamina D han mostrado eficacia en población > 65 años institucionalizada reduciendo el riesgo de fractura no vertebral y de forma más marginal de fractura de cadera75, 77. Este efecto depende en gran parte de la dosis de vitamina D (≥800 UI diarias) y es más evidente a mayor edad y niveles más bajos de vitamina D75. Los suplementos de calcio y vitamina D no disminuyen el riesgo de fractura vertebral75.

  • ormas
    Colecalciferol (Deltius)
    Calcifediol (Hidroferol) – Mejor absorción
    Demilos (ca + Vitamina D)


    En los pacientes con hepatopatías, síndromes de malabsorción, tratamiento con anticomiciales u otras situaciones en las que pueda verse comprometida la 25 hidroxilación de la vitamina D, se recomienda la administración del metabolito calcidiol.
    os suplementos de calcio y vitamina D han mostrado eficacia en población > 65 años institucionalizada reduciendo el riesgo de fractura no vertebral y de forma más marginal de fractura de cadera75, 77. Este efecto depende en gran parte de la dosis de vitamina D (≥800 UI diarias) y es más evidente a mayor edad y niveles más bajos de vitamina D75. Los suplementos de calcio y vitamina D no disminuyen el riesgo de fractura vertebral75.

  • USO LIMITADO POR COMPLICACIONES VASCULARES

    El riesgo de complicaciones a largo plazo de los tratamientos para la OP101-103 y el aumento del riesgo de fractura tras la suspensión de los mismos104, 105 obliga en muchas ocasiones a plantear una estrategia secuencial de tratamiento. Aunque actualmente no se dispone de resultados sobre reducción de fracturas con la secuencialidad de los tratamientos106, 107, la secuencia osteoformador (teriparatida) seguida de antirresortivo (denosumab o BF)106-108 es la más eficaz en términos de ganancia de DMO. Sobre el empleo de un antirresortivo después de otro antirresortivo existe poca información, especialmente si el primero se ha administrado durante años. Una revisión de 11 estudios prospectivos de pacientes tratados previamente con ácido alendrónico o risedrónico, mostró que el cambio a ranelato de estroncio o denosumab consiguió un incremento adicional de la DMO111. Sin embargo, tampoco se dispone de datos en reducción de fracturas111. En uno de los trabajos, denosumab demostró incrementos de DMO en pacientes que habían sido tratados con ácido zoledrónico11

  • Aunque hay datos de eficacia y seguridad de los SERM (raloxifeno y bazedoxifeno) hasta 8 años, la duración máxima del tratamiento está condicionada por el riesgo de complicaciones como tromboembolismo, más frecuentes en pacientes mayores de 70 años123
  • lgunos estudios muestran que
    a partir del 4o o 5o año la DMO aumenta discretamente o se mantiene estable, y aumenta el
    riesgo de algunas complicaciones, por lo que tras 5 años de tratamiento con BF orales o 3 con
    zoledrónico es recomendable valorar el riesgo/beneficio de continuar el tratamiento118. Los
    grupos de expertos coinciden en recomendar mantener el tratamiento (hasta 10 años los BF
    orales o hasta 6 años ácido zoledrónico) en pacientes con alto riesgo de fractura (fracturas
    previas o durante el tratamiento, edad >75 años o T-score ≤ -2,5 en cuello de fémur o cadera total)42, 102, 119, 120.
  • Denosumab produce un aumento progresivo de la DMO durante al menos 10 años de tratamiento, manteniendo su eficacia antifractura a lo largo del tiempo121. Aunque no hay consenso sobre la duración de dicho tratamiento, algunos autores indican que podría establecerse en función de un o
  • os pacientes con alto riesgo de fractura pueden ser tratados sin necesidad de practicar una DXA, aunque parece oportuno conocer la DMO basal para evaluar más adelante la eficacia del tratamiento.
    del FRAX sin DMO como evaluación inicial del riesgo de fractura. Cuando el riesgo calculado en FRAX español, sin DMO, para fractura principal sea ≥ 5% se aconseja realizar DXA34. Por lo tanto, se aboga por no realizar DXA en los pacientes de bajo riesgo
    La reciente guía de la ACR para prevención y tratamiento de la OP por glucocorticoides recomienda realizar DXA en pacientes que inician un tratamiento crónico con glucocorticoides en adultos < 40 años si existe el antecedente de fractura o algún FR elevado para OP y en adultos ≥ 40 años en todos los casos y calcular el FRAX con DMO3

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