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Osteoporosis

Sesion de actualizacion en osteoporosisirio

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Osteoporosis

  1. 1. Osteoporosis Celia López Cleries R4 MFyC Febrero 2020
  2. 2. Introducción  La osteoporosis (OP) es una enfermedad esquelética difusa caracterizada por una disminución de la resistencia ósea que predispone a un mayor riesgo de fracturas por fragilidad.  Problema de Salud Pública con importantes repercusiones socioeconómicas y cuya relevancia va en aumento con el envejecimiento de la población.  30% de las mujeres postmenopáusicas de Europa y EEUU.
  3. 3. Introducción Se considera fractura por fragilidad la ocasionada por un traumatismo de bajo impacto (incluye caída estando de pie o sentado). Las fracturas más frecuentes son:  fémur proximal  columna vertebral  antebrazo distal
  4. 4. Diagnóstico En 2004 la OMS estableció el diagnóstico densitométrico de osteoporosis en valores T-score ≤ -2,5 La mayoría de pacientes con fractura OP, densitometria T-score > - 2,5 El diagnóstico de osteoporosis debe basarse en: o resultados densitométricos o riesgo de fractura medido mediante el FRAX
  5. 5. Diagnóstico • FRAX o Probabilidad de presentar una fractura mayor osteoporótica (cadera, vertebra, húmero y antebrazo) o una fractura de cadera en los siguientes 10 años. o Con DMO es más fiable y exacta. o La versión española del FRAX infraestima el riesgo de fractura mayor osteoporótica. ¿A quién lo calculo? o Postmenopáusicas >50 años o Jóvenes con causas OP secundaria o Varones mayores de 50 años o Fractura por fragilidad
  6. 6. Índice FRAX
  7. 7. Osteoporosis secundaria
  8. 8. Índice FRAX Alto riesgo de fractura  FRAX para fx mayor sin DMO: ≥ 10 con DMO: ≥ 7,5  FRAX para fx de cadera: ≥ 3
  9. 9. Diagnóstico - Determina la densidad mineral ósea. - Alta especificidad pero baja sensibilidad para la predicción del riesgo de fractura.  T-score: número de desviaciones estándar (DE) que la densidad promedio mineral del hueso (DPH) del paciente difiere de la del fémur de la población sana de 30 años de mismo sexo y etnia. Hombres y mujeres postmenopáusicas > 50 años  Z-score: número de DE que la DPH del paciente difiere del promedio por su edad, sexo y etnia. Hombres <50 y mujeres premenopáusicas • Densitometría
  10. 10. Diagnóstico Normal: T-score ≥-1 Osteopenia: T-score entre -1 y -2,49 Osteoporosis: T-score ≤ -2,5 • Densitometría
  11. 11. Diagnóstico Indicaciones: • ≥ 2 Factores de riesgo mayores de fractura en mujeres postmenopáusicas y hombres >50 años • FRAX para fractura de cadera ≥ 3 % • FRAX para fractura mayor osteoporótica ≥ 5 % • Enfermedades asociadas a osteoporosis secundaria • Tratamiento con inhibidores de aromatasa, antiandrógenos y glucocorticoides • Seguimiento en pacientes tras fractura por fragilidad • Seguimiento de pacientes jóvenes en tratamiento osteoporótico Uptodate: mujeres >65 años y mujeres postmenopáusicas <65 años con FR • Densitometría
  12. 12. Fractores de riesgo Mayores Menores 2 Factores de riesgo mayores indican DMO sin necesidad de calcular FRAX
  13. 13. Diagnóstico • Exploración física • Talla y peso (IMC) • Analítica sanguínea o Calcio y fósforo o Vitamina D o TSH o PTH o PCR y VSG o +/- calcio en orina 24h, proteinograma, estudio celiaquía, hormonas sexuales, cortisol urinario, triptasa…
  14. 14. Diagnóstico • Radiografía de columna dorsal y lumbar o Pacientes con alto riesgo de fractura o Antecedentes de fractura por fragilidad o Cifosis o Dorsalgia o lumbalgia de inicio reciente o Pérdida de altura de 3cm o A partir de los 60 años, si existe sospecha de OP (Uptodate) o FRAX elevado o factores de riesgo Fx vertebral Grado I: descenso de 20-25% Fx vertebral grado II: descenso 25-40% Fx vertebral grado III: descenso >40% Sospecha fx no osteoporótica si: fiebre, dolor en reposo, irradiació o pérdida de peso.
  15. 15. Marcadores de recambio óseo • No uso diagnóstico • Evaluación inicial: pueden predecir una pérdida más rápida de masa ósea y un riesgo más elevado de fractura. • Seguimiento: evaluar la adherencia y eficacia del tratamiento, así como contribuir a monitorizar la duración de las vacaciones terapéuticas. Significativos cambios del 20-25% para P1NP y un 30% para CTX. o Marcador de formación o Osteocalcina o Fosfatasa Alcalina ósea o P1NP y PICP o Marcador de resorción o CTX sérico y urinario, NTX urinario o Fosfatasa ácida
  16. 16. Tratamiento • Medidas no farmacológicas - Dieta saludable que incluya una ingesta adecuada de proteínas (0,8 g por kilo de peso corporal), calcio, frutas y vegetales. - Limitar la ingesta de cafeína. - Exposición solar con prudencia. - Evitar el consumo de tabaco y limitar la ingesta de alcohol a ≤ 3 unidades/día (una unidad de alcohol equivale a 200 ml de cerveza o 100 ml de vino o 25 ml de un licor). - Fomentar la actividad física con ejercicio regular tanto de carga del propio peso como con fortalecimiento muscular y postural, 3-4 días por semana. T
  17. 17. Tratamiento • Calcio y Vitamina D T Indicación: - Mujeres >65 años institucionalizadas - Si tratamiento anabólico o antirresortivo Calcio: Se recomienda una ingesta diaria de calcio entre 1.000 y 1.200 mg y que proceda en su mayor parte de la dieta habitual. IOF (Calculadora de calcio) Vitamina D: Se recomienda la toma diaria de 800 UI de vitamina D en los siguientes casos: Osteoporosis y vitamina D < 30 o vitamina D <20 >65 años con riesgo de fractura Exposición solar limitada Aporte de calcio inadecuado (<700-800 mg diarios)
  18. 18. Tratamiento • Calcio y Vitamina D T Vit D: o <10 - Dosis semanal hasta 6 meses o 10-20 - Dosis quincenal 6 meses o 20-30 - Dosis mensual  No han demostrado eficacia para aumento de masa ósea por si solos  Si han demostrado reducir fracturas NO vertebrales
  19. 19. Tratamiento • Farmacológico Indicaciones:  Fractura por fragilidad de cadera o vertebral en >50 años  Fractura por fragilidad de húmero o EDR y T-score <-1  T-score ≤-2,5  FRAX >3% en cadera  FRAX >10% sin DMO (PAPPS)  Tratamiento con inhibidores de la aromatasa + T-score ≤-2 o <-1.5 + 1 FR  Varones en tratamiento antiandrogénico y T-score ≤-2,5  Tratamiento con GC:  Dosis inicial de prednisona >30mg/día  Mujeres postmenopáusica y varones >50 años a dosis >5mg/día con fractura previa por fragilidad, T-score <-1,5 o riesgo elevado de fractura
  20. 20. Tratamiento OSTEOFORMADORES ANTIRRESORTIVOS TERIPARATIDA SERM ROMOSOZUMAB BIFOSFONATOS DENOSUMAB CALCITONINA TERAPIA ESTROGÉNICA RANELATO DE ESTRONCIO
  21. 21. Tratamiento OSTEOFORMADORES TERIPARATIDA ROMOSOZUMAB T-SCORE <-3 Jóvenes - Precisa de visado - Cada 24h sc - No iniciar si la Vitamina D no está en rango - Control de Calcio, VitD y PTH cada 4-6 meses - Duración: Máximo 2 años Reduce fx vertebrales (65%) y no vertebrales (50%), no las de cadera
  22. 22. Tratamiento OSTEOFORMADORES TERIPARATIDA ROMOSOZUMAB - Anticuerpo monoclonal IgG2 humanizado - Vía subcutánea mensual durante 1 año Seguido por denosumab o por ácido alendrónico durante un año adicional, mostró una reducción significativa de la incidencia de nuevas fracturas vertebrales y no vertebrales pero incremento en la incidencia de eventos adversos cardiovasculares graves.
  23. 23. Tratamiento ANTIRRESORTIVOS SERM BIFOSFONATOS DENOSUMAB
  24. 24. Tratamiento ANTIRRESORTIVOS SERM BIFOSFONATOS DENOSUMAB Moduladores de los Receptores Estrogénicos o RALOXIFENO o BAZEDOXIFENO - 1 comp/24 horas - Complicaciones: TEP, sobretodo >70 años - Duración: Hasta 8 años Disminuye las fx vertebrales un 40% pero no las no vertebrales Pacientes jóvenes sin fracturas por fragilidad
  25. 25. Tratamiento ANTIRRESORTIVOS SERM BIFOSFONATOS DENOSUMAB o ALENDRÓNICO (70mg/semana). Reduce las fx vertebrales (45%), las no vertebrales (30%), y las de cadera (50%) o RISENDRÓNICO (mensual). Reduce las fx vertebrales (40%), las no vertebrales (20%), y las de cadera (25%) o IBANDRONATO (150mg/mes oral o 3mg ev cada 3 meses). Reduce las fx vertebrales un 60% pero no las no vertebrales o ZOLENDRONATO (hospitalario) Reduce las fracturas vertebrales (70%), las no vertebrales (25%) y las de cadera (40%) Duración: 7-8 años
  26. 26. Tratamiento ANTIRRESORTIVOS SERM BIFOSFONATOS DENOSUMAB Prolia© o Cada 6 meses 60 mg sc o Duración: 10 años máximo. Si se retira sustituir por BF o Suplementar con Calcio y Vitamina D SIEMPRE o Contraindicado iniciar si hipocalcemia o RAM: osteonecrosis maxilar, fx atípica de fémur e hipocalcemia Reduce fx vertebrales (70%), las no vertebrales (20%) y las de cadera (40%) Polimedicados Insuficiencia Renal
  27. 27. Estrategia de tratamiento Debido a las complicaciones a largo plazo y al aumento de fx tras suspensión, se aboga por la terapia secuencial o combinada: Secuencial:  Osteoformador (teriparatida) seguido de antirresortivo (denosumab/BF): el más efectivo  Antirresortivo seguido de osteoformador  Antirresortivo después de antirresortivo: pocos estudios Combinada:  Osteoformador + antirresotivo frente a monoterapia: aumento de la DMO pero no prevención de fx
  28. 28. Interrupción de tratamiento  No suspender en paciente con fractura previa por fragilidad o con T-score de fémur proximal < -2,5.  Siempre que se suspenda Denosumab, debe de ser sustituido.  Se recomienda reevaluar el riesgo de fractura tras 5 años de tratamiento con bisfosfonatos orales o tras 3 años de tratamiento con ácido zoledrónico. Valorar vacaciones terapéuticas, pero no hay clara evidencia.  Si sospecha de fracaso terapéutico o tratamiento con GC realizar DMO.
  29. 29. Fracaso terapéutico Se considera fracaso terapéutico tras un año de tratamiento: 1. Ausencia de cambios en los MRO + pérdida de DMO 2. Dos o más fracturas por fragilidad durante el tratamiento 3. Una fractura por fragilidad junto a: Pérdida de DMO >5% en columna o >4% en fémur Ausencia de cambios en los MRO
  30. 30. Interrupción de tratamiento ¿Debo interrumpir el tratamiento de la OP si se va a realizar una extracción dental? ¿Cuánto tiempo antes de la manipulación dental debería en su caso suspenderlo? OSTEONECROSIS MANDIBULAR  Incidencia entre 1/10.000 BF y de 1/100.000 con denosumab.  Suspender tto si procedimiento extenso y FR (DM, enfermedad periodontal, inmunodeficiencia, tabaquismo).  Retirar 3-4 meses antes de procedimiento y no reiniciar hasta cicatrización completa (3-4 meses).
  31. 31. En casos de osteopenia se aconseja seguimiento:  Cada 2 años en T-score -2 a -2,49  Cada 3-5 años en T-scores -1,50 a -1,99  Cada 10-15 años en T-scores normales o -1,01 a-1,49 realizando FRAX cada 5 años Osteopenia
  32. 32. Ideas clave • FRAX para fx de cadera >3%: tratamiento • FRAX para fx mayor OP >5%: densitometria >10%: tratamiento • Fx fragilidad cadera o vertebral >50 años: tratamiento
  33. 33. Gracias

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