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Hiperplasia benigna de próstata y STUI

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Sesión clínica sobre Hiperplasia benigna de próstata y STUI, basado en un artículo publicado en AMF.

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Hiperplasia benigna de próstata y STUI

  1. 1. HBP Y STUI B I B L I O G R A F Í A ; F R A N C I S C O B R O T O N S M U N T Ó A M F 2 0 1 6 ; 1 2 ( 1 1 ) : 6 3 0 - 6 4 3 H E L E N A P U J O L G I R O L R 4 M F Y C C S S A N TA P O N Ç A
  2. 2. INTRODUCCIÓN HBP • Problema frecuente en AP, coste elevado, aumenta con la edad (aumento esperanza de vida) • No problema vital, pero afecta calidad de vida, sobretodo la nocturia. También relacionado con caídas en ancianos, e insomnio. • Principales factores de riesgo; edad y la presencia de testosterona. – Obesidad se asocia con un mayor riesgo de presentar HBP,ABP y necesidad de ser tratado quirúrgicamente. – Hombres con HBP → mayor riesgo de DM que la población general, con STUI más graves. • Ejercicio físico → efecto protector.
  3. 3. HBP CLÍNICA /HISTOLÓGICA • Diagnóstico clínico en la práctica habitual • Diagnóstico histológico → proliferación del músculo liso y las células epiteliales de la zona de transición de la próstata → compresión uretra. • Prevalencia en autopsias; 20% (40 años), hasta 90% (80 años). • ½ HBP presentarán clínica, la mayoría en forma de STUI. • 2/3 de los STUI son debidos a HBP (STUI/HBP)* // 1/3 STUI/no HBP
  4. 4. CLÍNICA • Motivo principal de consulta del hombre con HBP → STUI • Sintomatología generalmente MIXTA. 70% → combinación de los 3 tipos • Síntomas de llenado → principal motivo de consulta (nocturia y frecuencia miccional) • Estimación objetiva gravedad síntomas → Cuestionario IPSS
  5. 5. 30 dias
  6. 6. • Puntuación:intensidad síntomas: leve (0-7), moderada (8-19) o grave (20- 35). • Si >4 puntos → repercusión importante • Útil para valorar necesidad tratamiento farmacológico, la respuesta, y en el seguimiento. • Variación en la puntuación de 3-4 puntos → clínicamente significativa.
  7. 7. DIAGNÓSTICO • Objetivos del proceso diagnóstico inicial en el paciente con STUI: – Establecer el diagnóstico diferencial entre las distintas causas de STUI. – Evaluar la necesidad de derivar al paciente al nivel especializado. – Valorar la gravedad de la clínica y el riesgo de progresión de la enfermedad para poder fundamentar las mejores opciones terapéuticas.
  8. 8. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Controversia sobre las pruebas complementarias necesarias
  9. 9. HISTORIA MÉDICA • Inicio, duración, curso, características, intensidad y grado de molestia. • Síntomas acompañantes (macrohematuria, dolor y fiebre). • Otras enfermedades; DM, enfermedades neurológicas (Parkinson, esclerosis múltiple, etc.), IC (nocturia) o disfunciones sexuales. • IQx pélvica/instrumentación uretral. • Revisar medicación habitual → responsables de hasta el 10% de los STUI. • Consumo de productos de herboristería o irritantes vesicales (cafeína.).
  10. 10. EF Y TACTO RECTAL • Descartar globo vesical, explorar los genitales externos (secreción uretral, fimosis, estenosis del meato, cáncer de pene, etc.) • Tacto rectal →exploración obligada en el hombre con sospecha de HBP. – Sensibilidad de la glándula, tamaño, consistencia, límites y movilidad. – HBP • indolora (si dolor → ¿prostatitis?) • consistencia fibro-elástica • superficie homogénea (si pétrea/nódulos → ¿CaP?) • puede tener un tamaño aumentado
  11. 11. ANALÍTICA • Análisis de orina; prueba obligada. DD STUI • PSA (controversia) – Cribado del CaP: no se recomienda el cribado sistemático del CaP con PSA en hombres a cualquier edad. HBP no supone un aumento del riesgo de CaP (mantener mismo cribado). – Diagnóstico diferencial de los STUI: CaP es una de las causas de STUI → descartar al inicio del estudio con PSA +TR, si esperanza de vida >10 años. – PSA como marcador deVP y del riesgo de progresión: si PSA > 1,5 ng/ml →VP > 30 ml → aumento significativo del riesgo de progresión clínica, RAO y necesidad IQx. Útil para elegir tto. – Seguimiento tto con 5-ARI (anual) • Creatinina y FG → descartar el deterioro de la función renal secundario a la HBP (opcional)
  12. 12. ECO ABDOMINAL • Medición delVP: (mejor por eco transrectal). Próstata agrandada si >30-40 ml → asociadas a mayor riesgo de progresión clínica y complicaciones. • Medición del RPM: con la vejiga llena y tras la micción. Normal si <50 ml / importancia clínica si >100 ml. Relacionado con progresión de síntomas. Poco clara su utilidad en la toma de decisiones. Útil antes de iniciar el tratamiento con antimuscarínicos y para el seguimiento. • Estudio del tracto urinario superior: si hay sospecha de retención crónica (globo vesical, aumento del RPM, etc.), vejiga neurógena, hematuria persistente, infecciones recurrentes, antecedentes de litiasis renal.
  13. 13. PROGRESIÓN, PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES • Progresión; empeoramiento STUI, RAO, IQx • Riesgo progresión elevado; • Parámetro más potente de predicción de complicaciones (RAO y Qx)→ agravamiento de los síntomas, seguido del incremento progresivo del RPM y la mala respuesta al tratamiento. • Generalmente deterioro sintomático lento. Nocturia y síntomas de vaciado los que más se agravan. VP >30 ml PSA = o >1,5 ng/ml
  14. 14. TRATAMIENTO Objetivos; • Todos los pacientes → modificación estilos de vida + consejos simples • Síntomas leves + buena calidad de vida → tratamiento conservador • Síntomas moderados-graves → inicialmente tto farmacológico → el riesgo de progresión es el que determina la mejor opción medicamentosa • Algunos → tto Qx Disminuir síntomas Aumentar calidad de vida Disminuir progresión y complicaciones
  15. 15. TRATAMIENTO; CONSEJOS Y MODIFICAR ESTILO DE VIDA Pocas evidencias de buena calidad que fundamenten su eficacia • Informar al paciente sobre la enfermedad y su evolución natural • Asegurar que la HBP no aumenta el riesgo de CaP • Ingesta adecuada de líquidos, restringir 2h antes de irse a dormir • Limitar consumo de bebidas con cafeína, carbonatadas o alcohólicas. • Puede ser útil el tratamiento del estreñimiento crónico. • Técnicas de reentrenamiento vesical, contracción perineal o ejercicios de suelo pélvico, técnica del doble vaciado… • Alimentación sana + pérdida de peso → menor riesgo de desarrollar HBP. • Actividad física moderada-intensa → reduce 25% el riesgo de STUI/HBP
  16. 16. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
  17. 17. ALFABLOQUEADORES ❖Terazosina y doxazosina (menor uroselectividad). ❖Alfuzosina, tamsulosina y silodosina (mayor uroselectividad). • Mecanismo acción → bloquean R alfa-1 → relajación de la musculatura lisa del cuello vesical, uretra y próstata (componente dinámico de la OSV). • Primera línea, los más utilizados. • Acciones destacadas: – Rapidez de acción: primeros días / máxima eficacia 1-3 meses después, que se mantiene > 5 años. – Disminuyen IPSS 3-7 puntos (mejoría del 30-40%), tanto llenado como vaciado. Aumentan el Qmáx del 20-25%. – No disminuyen elVP, el PSA ni el riesgo de RAO o cirugía. – Eficacia independiente del tamaño prostático o de la gravedad de los STUI. – Eficacia similar de todos los fármacos. STUI/HBP moderados-graves
  18. 18. ALFABLOQUEADORES; EFECTOS ADVERSOS Astenia, mareo e hipotensión, los más frecuentes. Dendiendo de la uroselectividad: o Hipotensión ortostática y síncope, más frecuentes con terazosina y doxazosina → ajustar progresivamente la dosis y administrarlos por la noche. o Alteraciones eyaculación → tamsulosina(4-8,4%), silodosina(14-28%). o Síndrome del iris flácido → complicación intraoperatoria que puede aparecer en la IQx de cataratas, tratados con alfabloqueadores.Tamsulosina (> 40%). • Iniciar tras IQx cataratas o tenerlo en cuenta y realizar una IQx menos agresiva (no eficaz la interrupción del alfabloqueador en las semanas previas).
  19. 19. INHIBIDORES DE LA 5-ALFA REDUCTASA (5-ARI) ❖Finasterida ❖Dutasterida • Mecanismo acción → inhibición enzima 5-alfa reductasa que interviene en la conversión de testosterona a dihidrotestosterona, produciendo la disminución delVP y mejorando el componente estático de la OSV. • Primera línea. • Acciones destacadas: – Inici acción; meses (6-12 meses de tratamiento), máxima eficacia tras 2-4 años – Mejoran el resultado del IPSS un 15-30% y aumentan el Qmáx entre 1,5 y 2 ml/s. – Disminuyen elVP un 18-28% y los valores séricos del PSA un 50%. Reducen en 50% el riesgo de RAO y cirugía. – Más eficacia si próstatas agrandadas (VP . 30 ml) y PSA > 1,5 ng/ml. STUI/HBP moderados- graves con criterios de progresión
  20. 20. INHIBIDORES DE LA 5-ALFA REDUCTASA; EFECTOS ADVERSOS • Esfera sexual: disfunción eréctil (5-8%) y disminución de la libido (2-6%) y del volumen eyaculado (1,5-2%). – Suelen aparecer al inicio y tienden a disminuir con el tiempo. • Aparición de ginecomastia (alrededor del 2%) → requiere la retirada del fármaco para su resolución. • ¿Aumenta riesgo de CaP? → mayor incidencia sin relación causal demostrada → si tto con ARI-5 y esperanza de vida >10 años → monitorizar PSA anualmente
  21. 21. TRATAMIENTO COMBINADO: ALFABLOQUEADOR +ARI 5 • Tratamiento combinado en hombres con STUI/HBP moderados- severos, VP 30-40 ml y signos de progresión → más efectivo que las monoterapia en todos los criterios. • Tratamiento de primera línea en estos pacientes. • Mismos efectos secundarios que los 2 fármacos por separado. No aumenta tasa abandonos. STUI/HBP moderados-graves con criterios de progresión
  22. 22. ANTICOLINÉRGICOS O ANTIMUSCARÍNICOS ❖Sesoterodina, oxibutinina, solifenacina, tolterodina y trospio. • Mecanismo acción; disminuyen contractibilidad detrusor (bloquea receptores muscarínicos). • Reducen la frecuencia, la urgencia y el IPSS, comparados con el placebo o los alfabloqueadores en monoterapia.Aumentan la calidad de vida. (estudios corta duración). • Efectos adversos; sequedad de boca (18%), estreñimiento, mareo y visión borrosa. Pueden producir disminución del Qmáx y aumento del RPM, leves y sin relevancia clínica. Riesgo de RAO poco frecuente (3%). *Desaconsejado si antecedentes de RAO o RPM >200 ml. Valorar añadir en; STUI/HBP mod-graves tratados con alfabloqueadores, si persistan síntomas de llenado
  23. 23. INHIBIDORES 5-FOSFODIESTERASA ❖Tadalafilo; 5 mg/día, para la HBP. • Tratamiento de la DE • Eficacia en STUI/HBP con o sin disfunción eréctil (tadalafilo) • Mejora International Index of Erectile Function y el IPSS, pero no el Qmáx. • No parecen disminuirVP, riesgo de RAO y cirugía • Efectos adversos: cefalea, dolor de espalda, rubor facial y dispepsia. Contraindicados si tto con nitratos, doxazosina o terazosina. • Indicaciones – Alternativa a los alfabloqueadores en STUI/HBP + disfunción eréctil – Pacientes con respuesta parcial a alfabloqueadores, sin DE, de forma combinada
  24. 24. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • Indicaciones; fracaso tto médico, complicaciones, o por elección del paciente • Técnica Qx de referencia → resección transuretral. – Muy eficaz para mejorar los síntomas, el IPSS, el Qmáx y el RPM. – Complicaciones a largo plazo;eyaculación retrógrada (65,4%), DE (6,5%), estenosis uretral (3,8%) e incontinencia urinaria permanente (2,2%).
  25. 25. SEGUIMIENTO • STUI/HBP leves y en espera vigilada → evaluación anual / empeoramiento de los síntomas. (valoración clínica y el IPSS) • STUI/HBP moderados-graves; – Valorar tolerancia al mes de iniciar tto farmacológico – Valorar eficacia: Alfabloqueadores: 3 meses. 5-ARI: 6-12 meses • Falta de respuesta al tratamiento; modificar o derivar a urología. • Si buena respuesta al tto farmacológico → evaluación anual con valoración clínica y el IPSS. • Derivar a Urología; deterioro de los síntomas (aumento del IPSS >3 puntos) o aparición de complicaciones.
  26. 26. BIBLIOGRAFÍA • AMF. Hiperplasia benigna de próstata Francisco Brotons Muntó. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Miembro del GdT de Urología de la SVMFiC y del GdT de Nefrourología de la semFYC. 2016;12(11):630-643 • Programa AAP 2018.Actualización en Atención Primaria. STUI asociados a HBP: tratamiento y seguimiento. Francisco Brotons Muntó. C. S.Trinitat.Valencia. Ernesto Martínez Estrada. C. S. Calzada. Gijón. José Mª Molero García. C. S. San Andrés. Madrid
  27. 27. MUCHAS GRACIAS

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