Crisis asma infantil
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Este documento presenta un resumen de tres oraciones sobre el tratamiento del asma en niños: 1) Describe los niveles de gravedad del asma leve, moderado y grave y los tratamientos broncodilatadores correspondientes a cada nivel, incluyendo dosis de salbutamol, prednisolona e ipratropio. 2) Explica que los casos moderados y graves también requieren corticoides sistémicos como la prednisolona para reducir la inflamación. 3) Detalla las circunstancias que requerirían la deriv
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- 1. Laura Nofuentes. Residente pediatría HUSE Dras. M.I. Martín, R. Casado. Pediatras área sanitaria Santa Ponça Enero 2020
- 2. 2
- 3. 3 o Crisis = Empeoramiento del estado basal o Muy frecuentes (5-15%) o 15% precisan estancia hospitalaria Disrupción dinámica familiar Afectación calidad de vida >80% costes directos asociados al asma
- 5. 2 5
- 6. 6
- 7. 7
- 8. 8 1. LEVE (salbutamol): – Salbutamol por medio de cámara espaciadora: 2-4-6 puffs. Pueden administrarse 3 tandas en 1 hora, separadas 20 minutos. (puffs: peso/3; máximo, 10 puffs). – En el domicilio, salbutamol con cámara espaciadora y mascarilla cada 3-4-6 horas. *Si la persona cuidadora está entrenada, puede administrarse a demanda. 2. MODERADA (salbutamol + prednisolona): – Salbutamol por medio de cámara espaciadora: 6-8 puffs. Se puede administrar cada 20 minutos, hasta 3 dosis. (puffs: peso/3; máximo, 10 puffs). – En el domicilio, salbutamol con cámara espaciadora y mascarilla cada 3-4-6 horas. *Si la persona cuidadora está entrenada, puede administrarse a demanda. + – Prednisolona (Estilsona® gotas: 7 mg = 1 ml): 1 mg/kg al día o 0,15 ml/kg al día durante 3-5 días. Dosis máxima: 2 mg/kg al día o 60 mg/día. Para pacientes de más de 30 kg, prednisona (Dacortin® 30 mg) en dosis de 1 mg/kg al día durante 3-5 días. Máximo, 60 mg al día.
- 9. 9 3. GRAVE (salbutamol / bromuro de ipratropio + prednisolona): – Nebulización conjunta de salbutamol en dosis de 0,15 mg/kg y bromuro de ipratropio. Puede administrarse cada 20 minutos, hasta 3 dosis. Dosis bromuro ipatropio: 250 mcg si el peso es inferior a 30 kg o 500 mcg si el peso supera los 30 kg a 8 L/min. Flujo de 8 L/min. Sólo debe usarse en las primeras 24-48 horas La dosis con cámara de inhalación es de 40-80 mcg (2-4 puffs). + – Prednisolona (Estilsona® gotas: 7 mg = 1 ml): 2 mg/kg al día o 0,3 ml/kg al día durante 3-5 días. Dosis máxima: 2 mg/kg al día o 60 mg al día. Para pacientes de más de 30 kg, prednisona (Dacortin® 30 mg) en dosis de 2 mg/kg al día durante 3-5 días. Máximo, 60 mg al día.
- 10. 10 CUÁNDO DERIVAR AL HOSPITAL? Aleteo nasal o retracción intercostal grave, hipoxemia o crisis grave. Sospecha de complicaciones. Antecedentes de crisis de riesgo alto (historia previa de intubación o de ingreso en la UCI por asma) o varias crisis en el último mes, o bien asma que requiere tres fármacos o más como tratamiento de mantenimiento. Falta de respuesta al tratamiento, entendida como la presencia de síntomas graves una hora después del tratamiento o la hipoxemia (hay que trasladar el paciente con oxígeno). Comorbilidad. Problemática social o mal cumplimiento del tratamiento, o bien persona cuidadora no entrenada en el tratamiento del asma.
- 11. ◎ 1º línea ◎ Efecto en segundos ◎ Tto inicial: 3 dosis cada 20 min ◎ Preferentemente con cámara + MDI +/- mascarilla ◉ Puffs: peso/3 (max10) ◎ Nebulizado (flujo 6-8 L): ◉ Sólo si precisa O2 ◉ 0.15mg/kg 11 Agonistas ß2 inhalados acción corta (salbutamol)
- 12. ◎ Terapia de mantenimiento (cuando no hay control en otros escalones) ◎ Formoterol en >6 años y salmeterol en > 4 años. ◎ No suficiente evidencia para recomendarla en >12 años y en exacerbaciones. 12 LABA + CI (Terapia SMART)
- 13. ◎ Inicio + lento pero + prolongado ◎ Crisis moderadas y graves ◎ 2-3 dosis asociadas a salbutamol ◎ Dosis: ◉ MDI: 4 puff (80mg) ◉ Nebulizado ￮ <30 Kg: 250mcg ￮ >30 Kg: 500 mcg 13 Bromuro de ipatropio
- 14. ◎ Crisis moderadas y graves ◎ Efectos a las 2-4 horas (vida media 12-24h) ◎ Ciclos cortos no precisan pauta descendente ◎ Prednisona o prednisolona oral ◉ 1-2 mg/kg/día 3-5 días ◎ Metilprednisolona ev (graves o intolerancia oral): ◉ 1-2 mg/kg/día 14 Corticoides sistémicos
- 15. ◎ Sulfato de magnesio ◎ Oxigenoterapia alto flujo: ◉ Aire calentado y humidificado ◉ Indicaciones ◎ VMNI 15 Otros tratamientos
- 16. 16
- 17. o Niña de 4 años. Peso 15Kg o Mucosidad y tos + dificultad respiratoria o EF: o TEP estable o TA 100/65mmHg, FC 135lpm,FR 28rpm, SatO2 96%, Tª 36.9ºC. o No tiraje, buena entrada de aire, sibilancias espiratorias bilaterales 17
- 18. 1. Gravedad 2. Tatamiento: A. Salbutamol en cámara 2 puff y alta con salbutamol cada 3 horas B. Salbutamol 2.5 ml nebulizado C. No aplicaría tratamiento broncodilatador D. Salbutamol en cámara 5 puff y alta con salbutamol cada 6 horas. 18 Leve
- 19. 19
- 20. 20 TÉCNICA https://seup.org/pdf_public/hojas_padres/tecn_camara.pdf Explicar/comprobar uso de la cámara Fijar nombre comercial (Prochamber) Comprar mascarilla
- 21. 21
- 22. 22
- 23. ◎Niño de 7 años. Peso 25 Kg ◎Asmático conocido en tratamiento con Budesonida 200 mcg/día ◎Tos desde ayer con dificultad respiratoria de 1 hora ◎EF: ◉ TEP alterado ◉ TA 105/60mmHg, FC 140lpm, FR 38rpm, SatO2 94%, Tª 37ºC ◉ Tiraje intercostal bajo y sibilancias inspiratorias y espiratorias 23
- 24. 24 1. Gravedad 2. Tatamiento inmediato: A. Salbutamol en cámara 8 puff + prednisolona 25mg vo. B. Salbutamol 2.5 ml nebulizado + prednisolona 25 mg vo C. Salbutamol 3.5 ml nebulizado + Budesonida nebulizada D. Salbutamol 5 ml nebulizado + ipatropio nebulizado Moderada
- 25. 25
- 26. 26
- 27. ◎Niña de 12 años. Peso 35 Kg. Asmática conocida, sin tratamiento preventivo actualmente. ◎Dificultad respiratoria mientras jugaba al fútbol en el patio. ◎Administrados 5 puffs de salbutamol MDI ◎EF: ◉ TEP alterado ◉ TA 90/60mmHG, FC 115lpm, FR 40rpm, Sat O2 90%, Tª 36.2ºC ◉ Tiraje intercostal y supraclavicular, regular entrada de aire con sibilancias audibles sin fonendoscopio. 27
- 28. 28 1. Gravedad 2. Tatamiento inmediato: A. Salbutamol en cámara 10 puff + ipatropio en cámara 4 puffs + prednisolona 35mg vo B. Salbutamol 5 ml nebulizado + ipatropio 500 mcg nebulizado + prednisona 60mg vo C. Salbutamol 5 ml nebulizado + prednisolona 70 mg vo D. Salbutamol 5 ml nebulizado + ipatropio 250mcg nebulizado Grave Derivar al hospital
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- 30. 30 ◎ Lactante de 9 meses. Peso 8 kg. Sin AP de interés. ◎ Mucosidad y tos de 1 semana + dificultad respiratoria ◎ EF: ◉ TEP estable ◉ TA 85/55mmHg, FC 140lpm, FR 30rpm, Sat O2 97%, Tª 37,8ºC. ◉ No tiraje, buena entrada de aire, subcrepitantes y algunas sibilancias
- 31. 31 1. Gravedad 2. Tatamiento: A. Salbutamol 1,5 ml nebulizado y alta con salbutamol en cámara 3 puff cada 6 horas B. Salbutamol en cámara 3 puff y alta con salbutamol 3 puff cada 4 horas C. No aplicaría tratamiento broncodilatador D. Salbutamol 3 puff + prednisolona 8 mg vo y alta con salbutamol 3 puff cada 4 horas Leve Bronquiolitis
- 32. Muchas gracias32
Notas del editor
- Las exacerbaciones o crisis asmáticas son episodios que suponen un empeoramiento en el estado basal del niño asmático, y precisan de atención y tratamiento medico para su alivio. Muy frecuente: Urgencia medica mas frecuente en pediatría y suponen alrededor del 5% de los motivos de consulta, alcanzando cotas cercanas al 15% durante los meses otoñales, debido a su patrón de presentación estacional. 15% precisa ingreso hospitalario, unidades de observación de los SUP o plantas de hospitalización y, con menos frecuencia, en UCIP)----- disrupción de la dinámica familiar repercusion en la calidad de vida de estos niños Se estima que las exacerbaciones son responsables de mas del 80% de los costes directos asociados al asma
- Desencadenantes: Infecciones virales Exposición a alérgenos Escasa adherencia a tratamiento de mantenimiento Otros: fármacos, RGE, ejercicio, aire frío, vacunaciones, colorantes y conservantes.
- El tratamiento depende de la gravedad Pulmonary score Factores de riesgo de crisis asmática grave
- Tratamiento según la gravedad Leve (salbutamol): – Salbutamol por medio de cámara espaciadora: 2-4-6 puffs(puffs: peso/3; máximo, 10 puffs). – Pueden administrarse 3 tandas en 1 hora, separadas 20 minutos. – En el domicilio, salbutamol* por medio de cámara espaciadora y mascarilla cada 3-4-6 horas. Si la persona cuidadora está entrenada, puede administrarse a demanda. 2. Moderada (salbutamol + prednisolona): – Salbutamol por medio de cámara espaciadora: 6-8 puffs(puffs: peso/3; máximo, 10 puffs). Se puede administrar cada 20 minutos, hasta 3 dosis. En el domicilio, salbutamol* con cámara espaciadora y mascarilla cada 3-4-6 horas. * Si la persona cuidadora está entrenada, puede administrarse a demanda. + – Prednisolona (Estilsona® gotas: 7 mg = 1 ml): • 1 mg/kg al día o 0,15 ml/kg al día durante 3-5 días. Dosis máxima: 2 mg/kg al día o 60 mg/día. Para pacientes de más de 30 kg, prednisona (Dacortin® 30 mg) en dosis de 1 mg/kg al día durante 3-5 días. Máximo, 60 mg al día. 3. Grave (salbutamol / bromuro de ipratropio + prednisolona): – Nebulización conjunta de salbutamol en dosis de 0,15 mg/kg y bromuro de ipratropio** 250 mcg si el peso es inferior a 30 kg o 500 mcg si el peso supera los 30 kg a 8 L/min. Flujo de 8 L/min. Puede administrarse cada 20 minutos, hasta 3 dosis. ** El efecto máximo, que no se mantiene, se produce en las primeras dosis, por lo que solo debe usarse en las primeras 24-48 horas. La dosis con cámara de inhalación es de 40-80 mcg (2-4 puffs). + – Prednisolona (Estilsona® gotas: 7 mg = 1 ml): • 2 mg/kg al día o 0,3 ml/kg al día durante 3-5 días. Dosis máxima: 2 mg/kg al día o 60 mg al día. Para pacientes de más de 30 kg, prednisona (Dacortin® 30 mg) en dosis de 2 mg/kg al día durante 3-5 días. Máximo, 60 mg al día. Nota: el salbutamol nebulizado debe utilizarse en las crisis graves, en casos de niños con alguna enfermedad neuromuscular o cuando no sea posible la inhalación con cámara espaciadora. Debe hacerse siempre con oxígeno. La dosis en caso de nebulización ha de ser de 0,15 mg/kg con flujo de 8 L/min.
- Tratamiento según la gravedad Leve (salbutamol): – Salbutamol por medio de cámara espaciadora: 2-4-6 puffs(puffs: peso/3; máximo, 10 puffs). – Pueden administrarse 3 tandas en 1 hora, separadas 20 minutos. – En el domicilio, salbutamol* por medio de cámara espaciadora y mascarilla cada 3-4-6 horas. Si la persona cuidadora está entrenada, puede administrarse a demanda. 2. Moderada (salbutamol + prednisolona): – Salbutamol por medio de cámara espaciadora: 6-8 puffs(puffs: peso/3; máximo, 10 puffs). Se puede administrar cada 20 minutos, hasta 3 dosis. En el domicilio, salbutamol* con cámara espaciadora y mascarilla cada 3-4-6 horas. * Si la persona cuidadora está entrenada, puede administrarse a demanda. + – Prednisolona (Estilsona® gotas: 7 mg = 1 ml): • 1 mg/kg al día o 0,15 ml/kg al día durante 3-5 días. Dosis máxima: 2 mg/kg al día o 60 mg/día. Para pacientes de más de 30 kg, prednisona (Dacortin® 30 mg) en dosis de 1 mg/kg al día durante 3-5 días. Máximo, 60 mg al día. 3. Grave (salbutamol / bromuro de ipratropio + prednisolona): – Nebulización conjunta de salbutamol en dosis de 0,15 mg/kg y bromuro de ipratropio** 250 mcg si el peso es inferior a 30 kg o 500 mcg si el peso supera los 30 kg a 8 L/min. Flujo de 8 L/min. Puede administrarse cada 20 minutos, hasta 3 dosis. ** El efecto máximo, que no se mantiene, se produce en las primeras dosis, por lo que solo debe usarse en las primeras 24-48 horas. La dosis con cámara de inhalación es de 40-80 mcg (2-4 puffs). + – Prednisolona (Estilsona® gotas: 7 mg = 1 ml): • 2 mg/kg al día o 0,3 ml/kg al día durante 3-5 días. Dosis máxima: 2 mg/kg al día o 60 mg al día. Para pacientes de más de 30 kg, prednisona (Dacortin® 30 mg) en dosis de 2 mg/kg al día durante 3-5 días. Máximo, 60 mg al día. Nota: el salbutamol nebulizado debe utilizarse en las crisis graves, en casos de niños con alguna enfermedad neuromuscular o cuando no sea posible la inhalación con cámara espaciadora. Debe hacerse siempre con oxígeno. La dosis en caso de nebulización ha de ser de 0,15 mg/kg con flujo de 8 L/min.
- Tratamiento según la gravedad Leve (salbutamol): – Salbutamol por medio de cámara espaciadora: 2-4-6 puffs(puffs: peso/3; máximo, 10 puffs). – Pueden administrarse 3 tandas en 1 hora, separadas 20 minutos. – En el domicilio, salbutamol* por medio de cámara espaciadora y mascarilla cada 3-4-6 horas. Si la persona cuidadora está entrenada, puede administrarse a demanda. 2. Moderada (salbutamol + prednisolona): – Salbutamol por medio de cámara espaciadora: 6-8 puffs(puffs: peso/3; máximo, 10 puffs). Se puede administrar cada 20 minutos, hasta 3 dosis. En el domicilio, salbutamol* con cámara espaciadora y mascarilla cada 3-4-6 horas. * Si la persona cuidadora está entrenada, puede administrarse a demanda. + – Prednisolona (Estilsona® gotas: 7 mg = 1 ml): • 1 mg/kg al día o 0,15 ml/kg al día durante 3-5 días. Dosis máxima: 2 mg/kg al día o 60 mg/día. Para pacientes de más de 30 kg, prednisona (Dacortin® 30 mg) en dosis de 1 mg/kg al día durante 3-5 días. Máximo, 60 mg al día. 3. Grave (salbutamol / bromuro de ipratropio + prednisolona): – Nebulización conjunta de salbutamol en dosis de 0,15 mg/kg y bromuro de ipratropio** 250 mcg si el peso es inferior a 30 kg o 500 mcg si el peso supera los 30 kg a 8 L/min. Flujo de 8 L/min. Puede administrarse cada 20 minutos, hasta 3 dosis. ** El efecto máximo, que no se mantiene, se produce en las primeras dosis, por lo que solo debe usarse en las primeras 24-48 horas. La dosis con cámara de inhalación es de 40-80 mcg (2-4 puffs). + – Prednisolona (Estilsona® gotas: 7 mg = 1 ml): • 2 mg/kg al día o 0,3 ml/kg al día durante 3-5 días. Dosis máxima: 2 mg/kg al día o 60 mg al día. Para pacientes de más de 30 kg, prednisona (Dacortin® 30 mg) en dosis de 2 mg/kg al día durante 3-5 días. Máximo, 60 mg al día. Nota: el salbutamol nebulizado debe utilizarse en las crisis graves, en casos de niños con alguna enfermedad neuromuscular o cuando no sea posible la inhalación con cámara espaciadora. Debe hacerse siempre con oxígeno. La dosis en caso de nebulización ha de ser de 0,15 mg/kg con flujo de 8 L/min.
- Criterios de derivación al hospital con transporte adecuado Nota: hay que mantener la Sat O2 por encima del 93 %. Aleteo nasal o retracción intercostal grave, hipoxemia o crisis grave. Sospecha de complicaciones. Antecedentes de crisis de riesgo alto (historia previa de intubación o de ingreso en la UCI por asma) o varias crisis en el último mes, o bien asma que requiere tres fármacos o más como tratamiento de mantenimiento. Falta de respuesta al tratamiento, entendida como la presencia de síntomas graves una hora después del tratamiento o la hipoxemia (hay que trasladar el paciente con oxígeno). Comorbilidad. Problemática social o mal cumplimiento del tratamiento, o bien persona cuidadora no entrenada en el tratamiento del asma.
- Agonistas ß2-adrenérgicos inhalados de acción corta (salbutamol) Son farmacos de primera linea. Su efecto broncodilatador se inicia a los pocos segundos, alcanza el maximo a los 30 minutos, con una vida media entre 2 y 4 horas. Se deben administrar preferentemente con inhalador presurizado y camara espaciadora (MDI), ya que esta forma es tan efectiva como la via nebulizada, con menores efectos secundarios y mayor coste-eficiencia. La eficacia de ambos métodos de dispensacion (MDI y nebulizada) ha sido medida en multiples estudios mediante escalas clinicas, funcion pulmonar y saturacion de oxigeno, siendo los resultados similares en todos los grupos de edad. El dispositivo MDI deba administrarse siempre con camara espaciadora y en menores de 4 anos con mascarilla buconasal. • Dispositivos presurizados en cámara espaciadora (MDI). Se puede calcular el numero de pulsaciones con la siguiente formula: peso del paciente/3 (minimo 5 pulsaciones, maximo 10 pulsaciones). Cada pulsacion o puff corresponde a 100 mg. • Nebulizado: nebulizar con oxigeno en flujos altos (6-8 L) para obtener particulas pequeñas que alcancen el arbol bronquial. La dosis puede calcularse por peso (0,15 mg/kg, minimo 2,5 mg y maximo 5 mg), o utilizando dosis estandarizadas, 2,5 mg para ninos < 20 kg y 5 mg para ninos > 20 kg. El tratamiento inicial suele realizarse con tres dosis de broncodilatador en la primera hora (cada 20 minutos). Posteriormente se administrara a demanda, en funcion de la gravedad y la evolucion. Las dosis utilizadas de beta-agonistas son habitualmente bien toleradas, provocando como efectos secundarios mas frecuentes, aunque de escasa relevancia, temblores, hiperactividad, vomitos y taquicardia. Con dosis altas repetidas es posible la hipopotasemia e hiperglucemia, en general, sin repercusion clinica ni electrocardiografica. El riesgo de dichos efectos no deseados aumenta al ser administrados por via nebulizada, ya que una parte no despreciable de la medicacion se deposita en la orofaringe, con la consiguiente absorcion sistemica12. Los SABA nebulizados deben restringirse sólo para los casos en los que el paciente requiera un aporte de oxígeno para normalizar su SaO2. La nebulización continua no ofrece grandes ventajas respecto a la nebulización intermitente, en iguales dosis totales administradas
- Terapia SMART en pediatría: La terapia de asociación de budesonida y formoterol como tratamiento de mantenimiento y rescate se conoce como la terapia SMART (Single manteinance and reliever therapy) o SiT (Single inhaler Therapy) de asma. Con relación a su utilización en niños asmáticos, cabe mencionar que en nuestro medio, según la ficha técnica, formoterol no está recomendado en niños menores de seis años y salmeterol tampoco está recomendado en menores de cuatro años. La combinación de un glucocorticoide inhalado más un agonista β2 adrenérgico de acción larga están indicados en la terapia de mantenimiento del asma cuando no hay un control adecuado con escalones de tratamiento previos. La evidencia procedente del único estudio que incluía 224 niñas y niños asmáticos de entre cuatro a 11 años no controlados con GCI (budesonida 200-500 µg/día) mostró una disminución significativa, consistente en todas las edades, de exacerbaciones que necesitaban aumento de dosis de GCI y/o tratamientos adicionales en niños tratados con la terapia SMART frente a los tratados con dosis incrementadas de budesonida. Además, consumieron una media diaria menor de GCI u orales en el último año, aunque la proporción de GC orales consumidos es desconocida. No hubo diferencias significativas entre los grupos de tratamiento en relación a hospitalizaciones, efectos adversos graves fatales y no fatales. Los niños tratados con la terapia SMART mostraron un crecimiento de un centímetro de media mayor que los tratados con dosis más altas de budesonida (248). Por lo tanto, en población infantil se considera que el la terapia SMART muestra un balance beneficio/riesgo final incierto. A pesar de sugerir resultados favorables (como mayor crecimiento con SMART), las estimaciones son de baja calidad (solo se dispone de un ECA con pequeño tamaño muestral, financiado por la industria y con resultados imprecisos por pocos o ningún evento en alguno de los casos), y su eficacia en la disminución de exacerbaciones que requiere GC orales, hospitalizaciones o efectos adversos serios es incierta. Se considera que las preferencias de los pacientes irían a favor de la terapia SMART y que los costes de utilización de un único inhalador disminuirían respecto a la utilización de los otros regímenes que requieren de varios inhaladores. Recomendaciones: Fuerte: Se recomienda no utilizar la terapia SMART en el tratamiento de niños asmáticos menores de 12 años.
- BROMURO DE IPATROPIO Agente anticolinergico cuya accion broncodilatadora se inicia mas lentamente que los β2-agonistas, pero es mas prolongada. Indicado en crisis moderadas y graves, en las que el componente vagal del broncoespasmo posiblemente sea mas relevante que en las leves. Se recomiendan dos o tres dosis sucesivas asociadas a las tandas iniciales de salbutamol, en todas las edades. La administracion conjunta produce mejoria mas rapida de los sintomas y función respiratoria, y una disminucion en la tasa de hospitalizacion. En pacientes ingresados, la adición de este farmaco a los β2-agonistas no ha demostrado un efecto beneficioso sobre la duracion de la estancia. La forma de administracion y dosificacion es la siguiente: Dispositivos presurizados en camara espaciadora (MDI): Dosis estandarizada: 4 pulsaciones (80 mg). Nebulizado: si <30 kg 250 mg, si > 30 kg 500 mcg15.
- Corticoides sistémicos Recomendados de manera precoz como parte esencial del tratamiento, ya que reducen la inflamación y potencian el efecto de los broncodilatadores. Han demostrado prevenir reconsultas, ingresos hospitalarios y disminuir el numero total de dosis de agonistas β2-adrenergicos. Al emplearse ciclos cortos no se han observado efectos secundarios, aunque se han descrito alteraciones de comportamiento transitorias, como hiperactividad o ansiedad y aumento del apetito. Estan indicados en crisis moderadas y graves, y en las leves que no responden de manera inmediata y completa tras la primera dosis de salbutamol o con factores de riesgo (Tabla 2). Los efectos comienzan a las 2-4 horas, con accion completa a las 12-24 horas. Se recomienda su empleo durante la primera hora de presentacion en el SUP y, de hecho, dicha administracion es un indicador de calidad de atención a los pacientes asmaticos. Vía oral, de eleccion, al ser tan efectiva, rapida, menos invasiva y mas economica que la intravenosa: Dexametasona: ha demostrado ser una alternativa eficaz y segura al tratamiento convenciona con prednisona, sin diferencias en tasa de ingreso, reconsulta ni persistencia de sintomas y calidad de vida tras el alta. Ademas, es una opción con mejor adherencia, preferida por los padres y coste-efectiva. Debido a su semivida prolongada permite un regimen de una o dos dosis. Dosis: 0,6 mg/kg (maximo 12 mg) y repetir misma dosis a las 24 horas. Prednisona/prednisolona: dosis inicial 1-2 mg/ kg, seguido de un ciclo de 3-5 dias, 1-2 mg/ kg/dia (1-2 dosis/dia, maximo 40-60 mg). No precisa pauta descendente. Diagnóstico y tratamiento de la crisis asmática en Urgencias 7 Vía intravenosa: reservada para casos de mayor gravedad o con intolerancia oral. Metilprednisolona: dosis inicial 1-2 mg/kg, posteriormente 1-2 mg/kg/dia. La via inhalada debe reservarse para el tratamiento de base de la enfermedad13,14. CORTICOIDES INHALADOS: En niños preescolares con episodios de sibilancias recurrentes y sin síntomas entre las crisis, ¿el tratamiento con glucocorticoides inhalados durante los catarros es eficaz para la prevención de exacerbaciones de asma? La utilización de altas dosis de GCI durante los catarros muestra un beneficio en el ahorro de utilización de glucocorticoides orales, con un menor número de pacientes que requirieron más de un curso del tratamiento por infección respiratoria en el grupo de tratamiento intermitente, y un menor número de rescates con agonistas β2 por infecciones respiratorias, a cambio de recibir un número muy alto de ciclos de GCI a muy altas dosis durante una media de 10 meses. No se observan diferencias relevantes en la frecuencia de exacerbaciones, ni en la calidad de vida de los familiares y se observó que los pacientes del grupo tratamiento crecieron algo menos
- Sulfato de magnesio Su administracion rutinaria no esta indicada. Se recomienda en pacientes seleccionados, con crisis graves o hipoxemia persistente a pesar de tratamiento inicial de rescate. Una dosis unica de 40 mg/kg (maximo 2 g) en perfusion lenta durante 20 minutos ha demostrado reducir la necesidad de hospitalizacion. Se debe monitorizar la tensión arterial durante su infusion por la posibilidad de hipotension y su uso esta contraindicado en insuficiencia renal16. Oxigenoterapia de alto flujo (OAF) Los dispositivos de OAF se han empezado a emplear en pacientes asmaticos en los ultimos anos. Proporcionan un flujo de oxigeno (solo o mezclado con aire) por encima del pico de flujo inspiratorio del nino. Dicho flujo se calienta a temperatura cercana a la corporal y se humidifica, con lo que se consigue una buena tolerancia al dispositivo. Se debe considerar en la estabilizacion de pacientes con fallo respiratorio o si tras tratamiento intensivo inicial persiste PS > 6, Sat O₂ < 94% con mascarilla reservorio o pCO₂/EtCO₂ > 45 mmHg. Si esta terapia fracasa se debe considerar la ventilacion no invasiva17.
- Caso clínica crisis leve Se aprovecha para repasar la técnica de inhalación con cámara
- Tratamiento según la gravedad Leve (salbutamol): – Salbutamol por medio de cámara espaciadora: 2-4-6 puffs(puffs: peso/3; máximo, 10 puffs). – Pueden administrarse 3 tandas en 1 hora, separadas 20 minutos. – En el domicilio, salbutamol* por medio de cámara espaciadora y mascarilla cada 3-4-6 horas. Si la persona cuidadora está entrenada, puede administrarse a demanda. 2. Moderada (salbutamol + prednisolona): – Salbutamol por medio de cámara espaciadora: 6-8 puffs(puffs: peso/3; máximo, 10 puffs). Se puede administrar cada 20 minutos, hasta 3 dosis. En el domicilio, salbutamol* con cámara espaciadora y mascarilla cada 3-4-6 horas. * Si la persona cuidadora está entrenada, puede administrarse a demanda. + – Prednisolona (Estilsona® gotas: 7 mg = 1 ml): • 1 mg/kg al día o 0,15 ml/kg al día durante 3-5 días. Dosis máxima: 2 mg/kg al día o 60 mg/día. Para pacientes de más de 30 kg, prednisona (Dacortin® 30 mg) en dosis de 1 mg/kg al día durante 3-5 días. Máximo, 60 mg al día. 3. Grave (salbutamol / bromuro de ipratropio + prednisolona): – Nebulización conjunta de salbutamol en dosis de 0,15 mg/kg y bromuro de ipratropio** 250 mcg si el peso es inferior a 30 kg o 500 mcg si el peso supera los 30 kg a 8 L/min. Flujo de 8 L/min. Puede administrarse cada 20 minutos, hasta 3 dosis. ** El efecto máximo, que no se mantiene, se produce en las primeras dosis, por lo que solo debe usarse en las primeras 24-48 horas. La dosis con cámara de inhalación es de 40-80 mcg (2-4 puffs). + – Prednisolona (Estilsona® gotas: 7 mg = 1 ml): • 2 mg/kg al día o 0,3 ml/kg al día durante 3-5 días. Dosis máxima: 2 mg/kg al día o 60 mg al día. Para pacientes de más de 30 kg, prednisona (Dacortin® 30 mg) en dosis de 2 mg/kg al día durante 3-5 días. Máximo, 60 mg al día. Nota: el salbutamol nebulizado debe utilizarse en las crisis graves, en casos de niños con alguna enfermedad neuromuscular o cuando no sea posible la inhalación con cámara espaciadora. Debe hacerse siempre con oxígeno. La dosis en caso de nebulización ha de ser de 0,15 mg/kg con flujo de 8 L/min.
- Vídeo o explicación con cámara de muestra
- Tratamiento según la gravedad Leve (salbutamol): – Salbutamol por medio de cámara espaciadora: 2-4-6 puffs(puffs: peso/3; máximo, 10 puffs). – Pueden administrarse 3 tandas en 1 hora, separadas 20 minutos. – En el domicilio, salbutamol* por medio de cámara espaciadora y mascarilla cada 3-4-6 horas. Si la persona cuidadora está entrenada, puede administrarse a demanda. 2. Moderada (salbutamol + prednisolona): – Salbutamol por medio de cámara espaciadora: 6-8 puffs(puffs: peso/3; máximo, 10 puffs). Se puede administrar cada 20 minutos, hasta 3 dosis. En el domicilio, salbutamol* con cámara espaciadora y mascarilla cada 3-4-6 horas. * Si la persona cuidadora está entrenada, puede administrarse a demanda. + – Prednisolona (Estilsona® gotas: 7 mg = 1 ml): • 1 mg/kg al día o 0,15 ml/kg al día durante 3-5 días. Dosis máxima: 2 mg/kg al día o 60 mg/día. Para pacientes de más de 30 kg, prednisona (Dacortin® 30 mg) en dosis de 1 mg/kg al día durante 3-5 días. Máximo, 60 mg al día. 3. Grave (salbutamol / bromuro de ipratropio + prednisolona): – Nebulización conjunta de salbutamol en dosis de 0,15 mg/kg y bromuro de ipratropio** 250 mcg si el peso es inferior a 30 kg o 500 mcg si el peso supera los 30 kg a 8 L/min. Flujo de 8 L/min. Puede administrarse cada 20 minutos, hasta 3 dosis. ** El efecto máximo, que no se mantiene, se produce en las primeras dosis, por lo que solo debe usarse en las primeras 24-48 horas. La dosis con cámara de inhalación es de 40-80 mcg (2-4 puffs). + – Prednisolona (Estilsona® gotas: 7 mg = 1 ml): • 2 mg/kg al día o 0,3 ml/kg al día durante 3-5 días. Dosis máxima: 2 mg/kg al día o 60 mg al día. Para pacientes de más de 30 kg, prednisona (Dacortin® 30 mg) en dosis de 2 mg/kg al día durante 3-5 días. Máximo, 60 mg al día. Nota: el salbutamol nebulizado debe utilizarse en las crisis graves, en casos de niños con alguna enfermedad neuromuscular o cuando no sea posible la inhalación con cámara espaciadora. Debe hacerse siempre con oxígeno. La dosis en caso de nebulización ha de ser de 0,15 mg/kg con flujo de 8 L/min.
- Tratamiento según la gravedad Leve (salbutamol): – Salbutamol por medio de cámara espaciadora: 2-4-6 puffs(puffs: peso/3; máximo, 10 puffs). – Pueden administrarse 3 tandas en 1 hora, separadas 20 minutos. – En el domicilio, salbutamol* por medio de cámara espaciadora y mascarilla cada 3-4-6 horas. Si la persona cuidadora está entrenada, puede administrarse a demanda. 2. Moderada (salbutamol + prednisolona): – Salbutamol por medio de cámara espaciadora: 6-8 puffs(puffs: peso/3; máximo, 10 puffs). Se puede administrar cada 20 minutos, hasta 3 dosis. En el domicilio, salbutamol* con cámara espaciadora y mascarilla cada 3-4-6 horas. * Si la persona cuidadora está entrenada, puede administrarse a demanda. + – Prednisolona (Estilsona® gotas: 7 mg = 1 ml): • 1 mg/kg al día o 0,15 ml/kg al día durante 3-5 días. Dosis máxima: 2 mg/kg al día o 60 mg/día. Para pacientes de más de 30 kg, prednisona (Dacortin® 30 mg) en dosis de 1 mg/kg al día durante 3-5 días. Máximo, 60 mg al día. 3. Grave (salbutamol / bromuro de ipratropio + prednisolona): – Nebulización conjunta de salbutamol en dosis de 0,15 mg/kg y bromuro de ipratropio** 250 mcg si el peso es inferior a 30 kg o 500 mcg si el peso supera los 30 kg a 8 L/min. Flujo de 8 L/min. Puede administrarse cada 20 minutos, hasta 3 dosis. ** El efecto máximo, que no se mantiene, se produce en las primeras dosis, por lo que solo debe usarse en las primeras 24-48 horas. La dosis con cámara de inhalación es de 40-80 mcg (2-4 puffs). + – Prednisolona (Estilsona® gotas: 7 mg = 1 ml): • 2 mg/kg al día o 0,3 ml/kg al día durante 3-5 días. Dosis máxima: 2 mg/kg al día o 60 mg al día. Para pacientes de más de 30 kg, prednisona (Dacortin® 30 mg) en dosis de 2 mg/kg al día durante 3-5 días. Máximo, 60 mg al día. Nota: el salbutamol nebulizado debe utilizarse en las crisis graves, en casos de niños con alguna enfermedad neuromuscular o cuando no sea posible la inhalación con cámara espaciadora. Debe hacerse siempre con oxígeno. La dosis en caso de nebulización ha de ser de 0,15 mg/kg con flujo de 8 L/min.
- No existe evidencia alguna de qué fármacos u otras medidas terapéuticas puedan modificar la evolución de la enfermedad. Todas las guías nacionales8 e internacionales5 y revisiones existentes sobre el tratamiento de la BA9, señalan que se debe evitar el uso rutinario de broncodilatadores y la más reciente5 desaconseja incluso la prueba terapéutica con estos fármacos. Únicamente la adrenalina nebulizada10 aparece como una medicación de rescate, aunque con efecto muy transitorio, en pacientes hospitalizados con BA moderada-grave. Salbutamol inhalado: – En mayores de 12 meses con antecedente personal (AP) o familiar (AF) de atopia y/o asma, fuera del periodo epidémico VRS (noviembre-febrero). – Posología: – Inhalador presurizado: cinco pulsaciones con una cámara espaciadora adecuada. Diagnostico y tratamiento de la bronquiolitis aguda en Urgencias 5 – Nebulización con SSF: 0,15 mg/kg (mín. 1,5 – máx 2,5 mg) con un flujo de oxígeno de 6-8 l/min si distrés grave.