10. puerperio patológico

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10. puerperio patológico

  1. 1. Puerperio Patológico Dr. Miguel Montes C. Doctor en Medicina
  2. 2. Puerperio Patológico Fiebre Puerperal <ul><li>Definición: </li></ul><ul><ul><li>Fiebre de 38 C o mas entre el 2do. y 10mo. día del puerperio. </li></ul></ul><ul><li>Incidencia: 2 a 8% </li></ul><ul><li>Factores de riesgo: </li></ul><ul><ul><li>Parto operatorio, RPM, parto prolongado, tactos repetidos, condición socioeconómica baja, etc. </li></ul></ul>
  3. 3. Puerperio Patológico Fiebre Puerperal <ul><li>Causas: </li></ul><ul><ul><li>Endometritis </li></ul></ul><ul><ul><li>Infección del tracto urinario </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones del tracto genital inferior </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones de herida operatoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones pulmonares </li></ul></ul><ul><ul><li>Tromboflebitis </li></ul></ul><ul><ul><li>Mastitis </li></ul></ul>
  4. 4. Puerperio Patológico Endometritis <ul><li>Definición: </li></ul><ul><ul><li>Es una infección ascendente de patógenos del tracto genital inferior (aerobios y anaerobios). </li></ul></ul><ul><ul><li>4,1% post cesárea y 0,4% post parto vaginal. </li></ul></ul><ul><li>Etiología: </li></ul><ul><ul><li>MICROORGANISMOS CAUSALES: ESTREPTOCOCOS ANAEROBIO, E. COLI, Y OTROS COLIFORMES Y BACTEROIDES ESTREPTOCOS PYOGENES, CLOSTRIFIUM PERFRINGENS Y STAPHYLO AURENS . </li></ul></ul><ul><ul><li>Factores asociados </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>RPM mas de 24 h. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Corioamnionitis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Numero excesivo de exámenes vaginales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trabajo de parto prolongado </li></ul></ul></ul>
  5. 5. Puerperio Patológico Endometritis <ul><ul><li>Factores asociados </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Electrodos en el cuero cabelludo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cesárea (antibióticos profiláctico perioperatorio) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anemia (controversial) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nutrición deficiente (inmunidad celular deficiente) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Obesidad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estado socioeconómico bajo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Coito cerca del termino </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vaginosis bacteriana </li></ul></ul></ul>
  6. 6. Puerperio Patológico Endometritis <ul><li>Hallazgos Clínicos: Síntomas y Signos </li></ul><ul><ul><li>Fiebre, escalofríos, dolor abdominal bajo, inapetencia y secreción vaginal maloliente </li></ul></ul><ul><ul><li>Malestar general, hipersensibilidad, íleo , hipotensión y sepsis generalizada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Suele desarrollarse en el 2do y 5to día del puerperio </li></ul></ul><ul><ul><li>Evolución temprana: estreptococo beta hemolítico </li></ul></ul><ul><ul><li>En el 3 – 4 dia : (E. coli u organismos anaerobios) </li></ul></ul><ul><ul><li>Tardío (7 día) : Clamydia trachomatis </li></ul></ul>
  7. 7. Endometritis
  8. 8. Puerperio Patológico Endometritis <ul><li>Datos de laboratorio: </li></ul><ul><ul><li>Leucocitosis por encima de 20,000 </li></ul></ul><ul><ul><li>Cultivo de loquios </li></ul></ul><ul><ul><li>Examen de orina </li></ul></ul>
  9. 9. Puerperio Patológico Endometritis <ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>Dependerá del microorganismo causante y de la gravedad de la enfermedad. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Penicilina G sódica 2-4 mill EV cada 4 h. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gentamician 80 mg cada 8 h o amikacina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cloranfenicol 1 gr EV cada 8 horas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Clindamicina 600 mg EV cara 6 horas o metronidazol </li></ul></ul></ul>
  10. 11. Puerperio Patológico Infección de las vías urinarias <ul><li>Estado funcional alterado </li></ul><ul><li>Traumatismo del parto </li></ul><ul><li>Exámenes pélvicos frecuentes </li></ul><ul><li>Contaminación casi continua del perineo </li></ul><ul><li>Cateterismo vesical </li></ul><ul><li>2 – 4 % </li></ul>
  11. 12. Puerperio Patológico Infección de las vías urinarias <ul><li>Hallazgos Clínicos </li></ul><ul><ul><li>Disuria, polaquiuria, urgencia y fiebre </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecedente de infección crónica y bacteriuria </li></ul></ul><ul><ul><li>La retención urinaria posparto sin anestesia indica infección </li></ul></ul><ul><ul><li>E. coli es el agente mas frecuente (75%) </li></ul></ul>
  12. 13. Puerperio Patológico Infección de las vías urinarias <ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>Cistitis no complicada : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>antibióticos con actividad especifica </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Pielonefritis: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>vía parenteral (ampicilina, cefalosporina, aminoglucosido). </li></ul></ul></ul>
  13. 14. Puerperio Patológico Neumonía <ul><li>Factores de riesgo </li></ul><ul><ul><li>Antecedente de enfrmedad pulmonar obstructiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Fumadoras </li></ul></ul><ul><ul><li>Anestesia general </li></ul></ul><ul><li>Hallazgos clínicos: </li></ul><ul><ul><li>Tos productiva, dolor toráxico, fiebre, escalofríos </li></ul></ul><ul><ul><li>Infiltrado en la Rx de tórax </li></ul></ul><ul><ul><li>Frotis de esputo y cultivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Agente: streptococcus pneumoniae y Mycoplasma </li></ul></ul><ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>hidratación, oxigenación y antibióticos </li></ul></ul>
  14. 16. Puerperio Patológico Infección de herida operatoria de Cesárea <ul><li>Incidencia : 4 -12 % </li></ul><ul><li>Etiología: </li></ul><ul><ul><li>Factores de riesgo: obesidad, diabetes, hospitalización prolongada, RPM, corioamnionitis, T de P prolongado, indicación de urgencia y anemia. </li></ul></ul><ul><li>Hallazgos clínicos: </li></ul><ul><ul><li>Fiebre en el 4 – 5 dia posoperatorio. </li></ul></ul><ul><ul><li>Signos inflamatorios de herida operatoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Microorganismo frecuentes: Staphylococcus aureus, algunas veces barteroides </li></ul></ul><ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>Evacuación inicial </li></ul></ul><ul><ul><li>Antibióticos </li></ul></ul>
  15. 17. Puerperio Patológico Mastitis <ul><li>Incidencia: 1 a 5% </li></ul><ul><li>Etiología: </li></ul><ul><ul><li>Microorganismo de los orificios nasales del neonato </li></ul></ul><ul><ul><li>Staphylococcus aureus en el 95% de los casos </li></ul></ul><ul><li>Hallazgos clínicos: </li></ul><ul><ul><li>Es mas común en primíparas que multíparas </li></ul></ul><ul><ul><li>Congestión mamaria, mastitis congestiva absceso mamario </li></ul></ul><ul><ul><li>Resultado de un traumatismo en el pezón </li></ul></ul><ul><ul><li>Ocurre 2 a 3 semanas posparto </li></ul></ul><ul><ul><li>Turgencia y eritema y puede haber supuración </li></ul></ul><ul><ul><li>Generalmente afecta a una mama </li></ul></ul><ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>Dicloxacilina 250 mg o cefalosporina 500 mg cada 6 horas por 10 dias. Antiinflamatorios </li></ul></ul>
  16. 18. mastitis
  17. 19. Puerperio Patológico Hemorragia puerperal <ul><li>Incidencia: 5 – 8% </li></ul><ul><li>Causa de mortalidad materna </li></ul><ul><li>Consecuencia: Shock, necesidad de transfusiones, síndrome de Sheehan ,etc. </li></ul><ul><li>Clasificación: </li></ul><ul><ul><li>Hemorragia puerperal temprana : primeras 24 horas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Atonia uterina, laceraciones, retención de restos, rotura uterina inversión uterina, trastornos de la coagulación </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Hemorragia puerperal tardía : entre las 24 horas y las 6 semanas posparto: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sub involución del lecho placentario uterino </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Retención de productos de la concepción </li></ul></ul></ul>
  18. 20. Puerperio Patológico Hemorragia puerperal: Factores de Riesgo <ul><li>Sobredistensión uterina (embarazo gemelar, polihidroamnios, macrosomía). </li></ul><ul><li>Antecedentes de hemorragia posparto. </li></ul><ul><li>Multiparidad. </li></ul><ul><li>Infección ovular. </li></ul><ul><li>Trabajo de parto prolongado. </li></ul><ul><li>Placenta previa. </li></ul><ul><li>Partos precipitados </li></ul>
  19. 21. Puerperio Patológico Hemorragia puerperal: Etiología <ul><li>Causas frecuentes de sangrado: </li></ul><ul><ul><li>Inercia uterina: 50 a 90% </li></ul></ul><ul><ul><li>Desgarros del tracto del genital 6% </li></ul></ul><ul><ul><li>Retención de restos placentarios, membranas. </li></ul></ul><ul><li>Causas menos frecuentes: </li></ul><ul><ul><li>Inversión uterina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Coagulopatías. </li></ul></ul>
  20. 22. Puerperio Patológico Hemorragia puerperal <ul><li>Inercia uterina: </li></ul><ul><li>Disminución de la actividad contráctil del útero por sobredistención de la fibra muscular con disminución o pérdida de la capacidad contráctil del útero </li></ul><ul><li>Se asocia a: </li></ul><ul><ul><li>uso de sedantes. </li></ul></ul><ul><ul><li>malformaciones congénitas. </li></ul></ul><ul><ul><li>polihidroamnios. </li></ul></ul><ul><ul><li>embarazo gemelar. </li></ul></ul><ul><ul><li>obesidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>partos prolongados. </li></ul></ul><ul><ul><li>infección amniótica </li></ul></ul>
  21. 23. Puerperio Patológico Hemorragia puerperal: Medidas específicas <ul><li>Inercia uterina </li></ul><ul><li>Clínica: </li></ul><ul><ul><li>hemorragia </li></ul></ul><ul><ul><li>ausencia de dolor que precede al desprendimiento </li></ul></ul><ul><ul><li>útero blando supraumbilical, que se contrae con masaje uterino, pero que rápidamente se relaja. </li></ul></ul><ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>Maniobra de Credé para estimular la contracción uterina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Oxitocina: 20-40U en 1 lt de solución glucosada 5% </li></ul></ul><ul><ul><li>Methergin 0,2 IM </li></ul></ul><ul><ul><li>Prostaglandinas </li></ul></ul><ul><ul><li>Transfusión sanguínea. </li></ul></ul>
  22. 24. Puerperio Patológico Hemorragia puerperal: Medidas específicas <ul><li>Inercia uterina </li></ul><ul><li>frente al fracaso del tratamiento médico, es quirúrgico: </li></ul><ul><li>Electroversión uterina: es la descarga eléctrica sobre el útero con 40-50 joules (máximo 100). </li></ul><ul><li>Ligadura de vasos: </li></ul><ul><ul><li>Arterias uterinas </li></ul></ul><ul><ul><li>Arterias iliacas internas </li></ul></ul><ul><li>Histerectomía </li></ul>
  23. 25. Puerperio Patológico Hemorragia puerperal: Medidas específicas <ul><li>Desgarros del canal del parto: </li></ul><ul><ul><li>Clínica: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>sangrado mayor del esperado. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>útero retraído. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>pruebas de coagulación normales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>al examen se observa lesión en el canal del parto. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sutura con puntos hemostáticos separados o continuos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Histerectomía, en caso de ruptura uterina </li></ul></ul></ul>
  24. 26. Puerperio Patológico Hemorragia puerperal: Retención de placenta y de membranas <ul><li>A) Total : </li></ul><ul><ul><li>Distocias dinámicas: inercia y anillos de contracción. </li></ul></ul><ul><ul><li>Distocia anatómica: adherencia anormal de la placenta </li></ul></ul><ul><li>B) Parcial : </li></ul><ul><ul><li>Restos placentarios </li></ul></ul><ul><ul><li>De membranas. </li></ul></ul>
  25. 27. Puerperio Patológico Hemorragia puerperal: R etención de placenta y de membranas <ul><li>Inercia: </li></ul><ul><ul><li>actividad contráctil insuficiente (uso de sedantes o factores de riesgo). </li></ul></ul><ul><ul><li>C. clínico: hemorragia, flacidez ausencia de dolor. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento: masajes, ocitócicos, extracción manual de placenta </li></ul></ul>
  26. 28. Puerperio Patológico Hemorragia puerperal <ul><li>Distocia anatómica: adherencia anormal (placenta accreta). </li></ul><ul><ul><li>Etiopatogenia: decidua basal defectuosa o ausente. Ausencia del plano de clivaje. Total o parcial. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tipos: áccreta, íncreta y pércreta </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento: Extracción manuel de placenta. HTA </li></ul></ul>
  27. 29. Puerperio Patológico Hemorragia puerperal: Retención de restos placentarios <ul><li>Retención de uno a varios cotiledones por adherencias anormales, alumbramiento mal dirigidos, cotiledones aberrantes. </li></ul><ul><li>Diagnóstico : </li></ul><ul><ul><li>Sangrado genital. </li></ul></ul><ul><ul><li>Examen de la placenta. </li></ul></ul><ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>Curetaje uterino </li></ul></ul>
  28. 30. Alumbramiento Patológico Retención de restos placentarios
  29. 31. Hemorragia puerperal: Retención de membranas <ul><li>Maniobras incorrectas, membranas disociadas y friables. </li></ul><ul><li>Examen de placenta y membranas </li></ul><ul><li>Predispone a infecciones </li></ul><ul><li>Tratamiento: ocitócicos, antibióticos (curetaje) </li></ul>
  30. 32. Puerperio Patológico Hemorragia puerperal Inversión del útero <ul><li>Es una emergencia obstétrica. Complicación grave. </li></ul><ul><li>Es una invaginación del fondo y/o cuerpo del útero dentro de si mismo. </li></ul><ul><li>Frecuencia: 1/20,000 – 50,000 </li></ul>
  31. 33. Puerperio Patológico Hemorragia puerperal Inversión del útero <ul><li>Clasificación: </li></ul><ul><ul><li>Incompleta : fondo del útero llega hasta el OCI. </li></ul></ul><ul><ul><li>Completa : el fondo del útero protruye a través del OCI. </li></ul></ul><ul><ul><li>Prolapso : el fondo sale de la vagina. </li></ul></ul>
  32. 34. Puerperio Patológico Hemorragia puerperal Inversión del útero <ul><ul><li>Factores de riesgo: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>tracción vigorosa del cordón. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>cordón umbilical corto. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>placenta adherente. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>implantación de placenta en fondo del útero. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>malformación uterina </li></ul></ul></ul>
  33. 35. Puerperio Patológico Hemorragia puerperal: Inversión del útero <ul><ul><li>Clínica: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dolor intenso en hipogastrio. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hemorragia (94%), signo inicial por atonía uterina. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Shock (40%), hipovolémico y neurogénico. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ausencia de fondo uterino a la palpación. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Presencia de masa firme y dura en el canal del parto. </li></ul></ul></ul>
  34. 36. Puerperio Patológico Hemorragia puerperal Inversión del útero <ul><ul><li>Evolución </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Corrección espontánea </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cronicidad. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pronóstico: depende de la reposición </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Profiláctico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Curativo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Laparotomía </li></ul></ul></ul>
  35. 37. Alumbramiento Patológico Inversión del útero
  36. 38. Alumbramiento Patológico Inversión del útero
  37. 39. Alumbramiento Patológico Inversión del útero
  38. 40. HIPOPITUITARISMO POSTPARTO (Síndrome de Sheehan <ul><li>Es poco frecuente, pero muy grave. </li></ul><ul><li>Corresponde a una necrosis de la hipófisis anterior </li></ul><ul><li>Secundaria a una hemorragia profusa del parto. </li></ul><ul><li>El déficit hormonal se manifiesta cuando se necrosa más del 75% de la glándula. </li></ul>
  39. 41. HIPOPITUITARISMO POSTPARTO (Síndrome de Sheehan <ul><li>Clínica : </li></ul><ul><ul><li>Ausencia de lactancia ( precoz). </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipogonadotrófico, hipogonadismo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución del vello axilar y pubiano. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cáncer ginecológico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Preeclampsia- eclampsia. </li></ul></ul><ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>sustitución hormonal de por vida. </li></ul></ul>
  40. 43. EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO <ul><li>Etiología: </li></ul><ul><ul><li>la presión intrauterina aumentada (hipersitolía, exceso de volumen ovular) </li></ul></ul><ul><ul><li>Brusco paso de líquido amniótico rico en tromboplastina a la circulación general materna </li></ul></ul>
  41. 44. EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO <ul><li>Clínica : (puede producir dos cuadros) </li></ul><ul><ul><li>Embolia pulmonar : Se caracteriza por disnea, cianosis, colapso vascular periférico, convulsiones, o coma siendo de alta mortalidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemorragia por incoagulabilidad sanguínea : clínicamente se produce en forma hiperaguda. </li></ul></ul>
  42. 45. Puerperio Patológico Tromboflebitis pélvica séptica <ul><li>Es rara pero grave. </li></ul><ul><li>Patogenia: </li></ul><ul><ul><li>La infección puerperal puede extenderse a lo largo de los trayectos venosos y ocasionar trombosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Extensión a venas ováricas </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede comprometer uno o los dos plexos venosos ováricos </li></ul></ul><ul><ul><li>Raras veces llega a las venas cava inferior y vena renal </li></ul></ul><ul><li>Frecuencia: 1/9000 – 800 </li></ul>
  43. 46. Puerperio Patológico Tromboflebitis pélvica séptica <ul><li>Cuadro clínico : </li></ul><ul><ul><li>Hallazgos abdominales vagos </li></ul></ul><ul><ul><li>Picos febriles, taquicardia </li></ul></ul><ul><ul><li>Sospechar cuando la fiebre puerperal no mejora con antibiótico terapia, </li></ul></ul><ul><li>Los agentes causantes son habitualmente anaerobios: Peptococo, peptoestreptococo y bacteroides. </li></ul><ul><li>Clinicamente el diagnostico es difícil: TC , RM </li></ul>
  44. 47. Puerperio Patológico Tromboflebitis venosa pélvica séptica <ul><li>Formas clínicas: </li></ul><ul><ul><li>Síndrome de la vena ovárica: se inicia entre el 2º y 5º día del puerperio. Se caracteriza por dolor intenso en hemiabdomen inferior y fiebre alta. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fiebre enigmática: forma de presentación insidiosa y se observa en pacientes que no responden a la terapia antibiótica, fiebre de tipo supurativo y taquicardia </li></ul></ul><ul><li>Uso de anticoagulantes: Heparina </li></ul>
  45. 48. Por su gentil atención, muchas gracias.

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