CUIDADO DE ENFERMERIA EN EL ADULTO CRITICO<br />NANCY ARIAS CABRERA<br />ENFERMERA UCI<br />
SHOCK<br />Se define como un síndrome, de etiología multifactorial, desencadenado por una inadecuada perfusión sistémica a...
SHOCK SEPTICO<br />Bacteriemia    <br />Se refiere a la presencia de bacterias en la sangre, confirmada con cultivos. <br ...
SHOCK SEPTICO<br />Evidencia clínica de infección con una respuesta lo suficientemente adversa para producir daño orgánico...
SHOCK SEPTICO<br />Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)<br />Puede ser identificado por la presencia de al ...
Frecuencia cardíaca mayor que 90/min.
Frecuencia respiratoria mayor que 20/min o PaCO2 mayor que 32 mmHg.
Cuenta global de leucocitos mayor que 12,0 x103/L o menor que 4,0 x103/L o la presencia de más 0,10 neutrófilos inmaduros<...
VIRUS
HONGOS
RICKETTSIAS</li></ul>SEPSIS<br />SIND. SEPTICO<br />SHOCK SEPTICO<br />FOM<br />La mortalidad va aumentando cuanto más tar...
SINDROME SEPTICO<br />Pulmón <br />FUENTES DE INFECCION EN PACIENTES SEPTICOS<br />Abdomen  <br />Tracto urinario <br />Ba...
ETIOLOGIA<br />
MANIFESTACIONES CLINICAS<br />D. TERMORREGULADORA<br />Hipertermia - Hipotermia<br />D. NEUROMUSCULAR Y SNC<br />D. GASTRO...
SHOCK HIPOVOLEMICO<br />En  este tipo de shock la lesión primaria inicial es la perdida de volumen eficaz circulante, lo q...
SHOCK CARDIOGENICO<br />Se define como la incapacidad de la bomba impulsora para mantener un adecuado aporte de O 2 a los ...
Miocardiopatía en estado final, miocarditis.
 Obstrucción tracto de salida de VI (estenosis aórtica y miocardiopatía hipertrófica obstructiva)
 Insuficiencia aórtica aguda
 Post by-pass cardiopulmonar
Shock séptico con disfunción ventricular, arritmias. </li></li></ul><li>SHOCK CARDIOGENICO<br />SIGNOS: <br /><ul><li> Com...
 Palidez
 Ingurgitación yugular
 Pobre llenado capilar
 PAS < 90 mm Hg
 Pulsos periféricos disminuidos
 Taquicardia y galope por S3
 Polipnea
 Crepitantes
 Soplo sistólico </li></li></ul><li>SHOCK CARDIOGENICO<br /><ul><li> CLASIFICACION DE KILLIP
Killip I: Sin signos de falla cardiaca. Tensión arterial estable Auscultación pulmonar sin estertores. Auscultación cardia...
Killip II: Estertores en menos del 50% de los campos pulmonares. Auscultación cardiaca con tercer tono. Galope ventricular...
Killip III: Estertores en más del 50% de los campos pulmonares (edema de pulmón). Auscultación cardiaca con tercer tono. G...
Killip IV: Shock cardiogénico. Piel fría, cianótica, sudoración fría, sensorio deprimido, diuresis inferior de 20 ml/h</li...
SHOCK ANAFILACTICO<br />Cuadro clínico de la anafilaxia: Los síntomas iniciales  son el enrojecimiento de la piel, prurito...
 Síntomas cardiovasculares: Colapso vascular periférico, desmayo o síncope, hipotensión arterial,  palidez, frialdad de la...
 Síntomas oculares. Prurito ocular y lagrimeo.
 Síntomas gastrointestinales. Nauseas, vómitos y diarreas.</li></ul>PRECARGA<br />POSCARGA<br />RVS<br />
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Cuidado de enfermería en el adulto crítico

  1. 1. CUIDADO DE ENFERMERIA EN EL ADULTO CRITICO<br />NANCY ARIAS CABRERA<br />ENFERMERA UCI<br />
  2. 2. SHOCK<br />Se define como un síndrome, de etiología multifactorial, desencadenado por una inadecuada perfusión sistémica aguda y caracterizado por el desequilibrio entre la demanda y la oferta de oxigeno (O2) a los tejidos, bien por el aporte inadecuado, bien por una mala utilización a escala celular<br />HIPOVOLEMICO<br />TIPOS DE SHOCK<br />CARDIOGENICO<br />NEUROGENICO<br />ANAFILACTICO<br />SEPTICO<br />
  3. 3. SHOCK SEPTICO<br />Bacteriemia <br />Se refiere a la presencia de bacterias en la sangre, confirmada con cultivos. <br />Implica bacteriemia, con manifestaciones clínicas significativas. Este término ambiguo se usa cada vez con menor frecuencia.<br />Septicemia<br />Evidencia de infección con respuesta sistémica.<br />Sepsis<br />
  4. 4. SHOCK SEPTICO<br />Evidencia clínica de infección con una respuesta lo suficientemente adversa para producir daño orgánico.<br /> Síndrome séptico<br /> Shock séptico refractario<br />Síndrome séptico con hipotensión sistólica documentada menor de 90 mmHg o disminución de la tensión arterial media por debajo de 40 mmHg. <br />Shock septico<br />Shock séptico por más de 1 h que no responde a la fluidoterapia ni al tratamiento farmacológico.<br />
  5. 5. SHOCK SEPTICO<br />Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)<br />Puede ser identificado por la presencia de al menos 2 de las siguientes manifestaciones:1-3 <br /><ul><li> Temperatura corporal mayor que 38 ºC o menor que 36 ºC.
  6. 6. Frecuencia cardíaca mayor que 90/min.
  7. 7. Frecuencia respiratoria mayor que 20/min o PaCO2 mayor que 32 mmHg.
  8. 8. Cuenta global de leucocitos mayor que 12,0 x103/L o menor que 4,0 x103/L o la presencia de más 0,10 neutrófilos inmaduros</li></li></ul><li>SHOCK SEPTICO<br /><ul><li> BACTERIAS
  9. 9. VIRUS
  10. 10. HONGOS
  11. 11. RICKETTSIAS</li></ul>SEPSIS<br />SIND. SEPTICO<br />SHOCK SEPTICO<br />FOM<br />La mortalidad va aumentando cuanto más tardío es el diagnóstico.<br />
  12. 12. SINDROME SEPTICO<br />Pulmón <br />FUENTES DE INFECCION EN PACIENTES SEPTICOS<br />Abdomen <br />Tracto urinario <br />Bacteriemia primaria <br />AUMENTO DE # DE PTES CON ESTADOS DE INMUNODEFICIENCIA<br />INCREMENTO EN LA UTILIZACION DE PROCEDIMIENTOS INVASIVOS EN EL MANEJO Y DX DE LOS PTES<br />FACTORES DE RIESGO<br />AUMENTO DE SENSIBILIZACION Y TOMA DE CONCIENCIA EN EL DX<br />AUMENTO DE LA RESISTENCIA DE LOS MICROORGANISMO ALOS ANTIBIOTICOS<br />
  13. 13. ETIOLOGIA<br />
  14. 14. MANIFESTACIONES CLINICAS<br />D. TERMORREGULADORA<br />Hipertermia - Hipotermia<br />D. NEUROMUSCULAR Y SNC<br />D. GASTROINTESTINAL<br />Íleo paralitico - HVD<br />D. RESPIRATORIA<br />Taquipnea o hiperventilación<br />Hipoxemia<br />D. METABOLICA<br />Acidosis Láctica<br />D. HEMATOLOGICA<br /> leucocitos<br />Trombocitopenia <br /> INR<br />D. CARDIOVASCULAR<br />Hiperdinamia (taquicardia - hipotensión)<br />Shock distributivo<br />D. RENAL<br />Oliguria transitoria (NTA- IRA)<br />D. HEPATICA<br />BT<br />TGO<br />TGP<br />
  15. 15.
  16. 16.
  17. 17. SHOCK HIPOVOLEMICO<br />En este tipo de shock la lesión primaria inicial es la perdida de volumen eficaz circulante, lo que produce un desequilibrio en el transporte de (DO2) y consumo de (O2) a los tejidos.<br />NO HEMORRAGICO<br />HEMORRAGICO<br />Laceración de arterias y/o venas en heridas abiertas, de hemorragias secundarias a fracturas o de origen gastrointestinal, de hemotórax o de sangrados intraabdominales. <br />Importantes pérdidas de líquido GASTROINTESTINAL (vómitos, diarrea)<br />DIURESIS EXCESIVA (diuréticos, diurésis osmótica, diabetes insípida), FIEBRE ELEVADA (hiperventilación y sudoración excesiva),<br />FALTA DE APORTE HÍDRICO Y EXTRAVASACIÓN DE LÍQUIDO AL ESPACIO (quemaduras, peritonitis, ascitis, edema traumático).<br />GC<br />PRECARGA<br />RVS<br />
  18. 18. SHOCK CARDIOGENICO<br />Se define como la incapacidad de la bomba impulsora para mantener un adecuado aporte de O 2 a los tejidos y satisfacer sus demandas metabólicas. <br />Infarto agudo de miocardio: IAM extenso, IAM con disfunción previa VI o IAM previo, IAM de VD, complicaciones mecánicas del IAM (rotura tabique, insuficiencia mitral, pared libre). <br /><ul><li> Otras situaciones:
  19. 19. Miocardiopatía en estado final, miocarditis.
  20. 20. Obstrucción tracto de salida de VI (estenosis aórtica y miocardiopatía hipertrófica obstructiva)
  21. 21. Insuficiencia aórtica aguda
  22. 22. Post by-pass cardiopulmonar
  23. 23. Shock séptico con disfunción ventricular, arritmias. </li></li></ul><li>SHOCK CARDIOGENICO<br />SIGNOS: <br /><ul><li> Compromiso del estado general
  24. 24. Palidez
  25. 25. Ingurgitación yugular
  26. 26. Pobre llenado capilar
  27. 27. PAS < 90 mm Hg
  28. 28. Pulsos periféricos disminuidos
  29. 29. Taquicardia y galope por S3
  30. 30. Polipnea
  31. 31. Crepitantes
  32. 32. Soplo sistólico </li></li></ul><li>SHOCK CARDIOGENICO<br /><ul><li> CLASIFICACION DE KILLIP
  33. 33. Killip I: Sin signos de falla cardiaca. Tensión arterial estable Auscultación pulmonar sin estertores. Auscultación cardiaca sin tercer tono. Ausencia de galope
  34. 34. Killip II: Estertores en menos del 50% de los campos pulmonares. Auscultación cardiaca con tercer tono. Galope ventricular. Evidencia de insuficiencia cardiaca.
  35. 35. Killip III: Estertores en más del 50% de los campos pulmonares (edema de pulmón). Auscultación cardiaca con tercer tono. Galope ventricular
  36. 36. Killip IV: Shock cardiogénico. Piel fría, cianótica, sudoración fría, sensorio deprimido, diuresis inferior de 20 ml/h</li></li></ul><li>SHOCK ANAFILACTICO<br />La ANAFILAXIA aguda es una reacción alérgica iniciada por la interacción de un antígeno con un anticuerpo sensibilizante de la piel. <br />Produce liberación de mediadores químicos que actúan sobre el sistema vascular y aparato respiratorio .Las sustancias liberadas causantes de este cuadro son la HISTAMINA Y BRADIQUININA.<br />-Penicilina y derivados.- Aspirina.- Tranquilizantes.- Sueros.- Vacunas.- Medidas de contraste yodadas.- Anestésicos locales.- Picaduras de insectos.- Comidas.<br />
  37. 37. SHOCK ANAFILACTICO<br />Cuadro clínico de la anafilaxia: Los síntomas iniciales son el enrojecimiento de la piel, prurito y urticaria. Después aparecen:<br /><ul><li> Síntomas respiratorios: Estornudos, rinorrea, tos, edema laríngeo, disnea, cianosis.
  38. 38. Síntomas cardiovasculares: Colapso vascular periférico, desmayo o síncope, hipotensión arterial, palidez, frialdad de la piel, taquicardia, shock, parada cardíaca.
  39. 39. Síntomas oculares. Prurito ocular y lagrimeo.
  40. 40. Síntomas gastrointestinales. Nauseas, vómitos y diarreas.</li></ul>PRECARGA<br />POSCARGA<br />RVS<br />
  41. 41. SHOCK NEUROGENICO<br />Resultado de una lesión o de una disfunción del sistema nervioso simpático. Se puede producir por bloqueo farmacológico del sistema nervioso simpático o por lesión de la médula espinal a nivel  o por encima de T6.  <br />Perdida de tono muscular – gran vasodilatación<br />GC<br />PRECARGA<br />RVS<br />FC<br />Reflejo cardioacelerador y vasoconstrictor<br />
  42. 42. APROXIMACION DIAGNOSTICA<br /><ul><li> Historia clínica
  43. 43. Examen físico minucioso
  44. 44. Laboratorio: Hemograma completo, urea, creatinina, glicemia, examen de orina completo y gram de sedimento, análisis de gases arteriales, electrolitos séricos.
  45. 45. Shock cardiogénico:
  46. 46. EKG
  47. 47. Rx de tórax
  48. 48. Ácido láctico
  49. 49. Ecocardiografia
  50. 50. Enzimas: troponinas
  51. 51. Shock séptico:
  52. 52. Cultivos: hemocultivos, urocultivo, secreción bronquial, líquido pleural, LCR.
  53. 53. Rx de tórax
  54. 54. Ecografía abdominal
  55. 55. TAC </li></li></ul><li>MONITORIZACION<br /><ul><li> MONITORIZACIÓN DEL SISTEMA RESPIRATORIO:
  56. 56. Signos (taquipnea, tiraje, cianosis, crepitantes y sibilantes)
  57. 57. Oximetría de pulso
  58. 58. Gases arteriales
  59. 59. Capnografia
  60. 60. Rx de tórax
  61. 61. MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA:
  62. 62. Presión arterial (no invasiva e invasiva)
  63. 63. Frecuencia cardiaca
  64. 64. Diuresis
  65. 65. EKG continuo
  66. 66. PVC </li></li></ul><li>MONITORIZACION<br /><ul><li>MONITORIZACIÓN ANALÍTICA:
  67. 67. Hemograma
  68. 68. Gases arteriales
  69. 69. Iones y osmolaridad en sangre y orina
  70. 70. Glicemia
  71. 71. Perfil hepático
  72. 72. Creatinina
  73. 73. Perfil de coagulación
  74. 74. Lactato sérico </li></li></ul><li>TRATAMIENTO INICIAL<br /><ul><li>SOPORTE VENTILATORIO:
  75. 75. Empleo precoz de la ventilación mecánica (VM)
  76. 76. Hipoxemia significativa (SaO2 < 90%).
  77. 77. Fallo ventilatorio (PaCO2 > 45 mmHg).
  78. 78. PaO 2 < 60 mmHg
  79. 79. PaO 2 /FiO 2 < 200
  80. 80. Fatiga muscular </li></ul>La ventilación mecánica precoz, sedación y relajación disminuyen el consumo muscular de O2 y por tanto, permite que gran parte del flujo sanguíneo se derive hacia órganos vitales<br />
  81. 81. TRATAMIENTO INICIAL<br /><ul><li>SOPORTE CIRCULATORIO
  82. 82. Acceso venoso : Periférico o central
  83. 83. PVC: 8-15 cm H2O
  84. 84. Reposición de la volemia:
  85. 85. Cristaloides:  Se emplean habitualmente las soluciones salina fisiológica (ClNa 0,9%) y el Ringer Lactato.
  86. 86. Coloides: Albumina
  87. 87. Transfusión sanguínea:
  88. 88. Indicado para mejorar volumen y/o nivel de Hb, como transportador de O2 .
  89. 89. Mantener sobre 8 - 10 g/dl. Mayor nivel: bajo gasto cardíaco, acidosis láctica, desaturación venosa mixta, enfermedad coronaria.
  90. 90. Utilizar sangre completa ó paquete globular fresco.
  91. 91. Plaquetas, plasma fresco. </li></li></ul><li>TRATAMIENTO INICIAL<br /><ul><li> Fármacos cardiovasculares
  92. 92. Farmacos vasopresores – inotrópicos
  93. 93. Dopamina: </li></ul>- Indicación: A pesar de adecuada precarga, persiste hipotensión e hipoperfusión periférica <br />- Dosis: De 1 – 20 ug/kg/min. por debajo de 4 mcg/Kg/min tiene efecto sobre los receptores dopaminérgicos, favoreciendo la perfusión renal, esplácnica, coronaria y cerebral <br />- Vía de Administración: Vena Central <br /><ul><li>Recomendaciones: No mezclar con alcalinos .
  94. 94. Noradrenalina:
  95. 95. Al igual que la adrenalina tiene efecto beta-1 a dosis bajas
  96. 96. Dosis empleadas habitualmente tiene un potente efecto alfa-1, produciendo una vasoconstriccionque es especialmente útil para elevar la PA en las situaciones de shock que cursan con vasoplejia.  </li></li></ul><li>TRATAMIENTO INICIAL<br /><ul><li>Fármacos cardiovasculares
  97. 97. Farmacos vasopresores – inotrópicos
  98. 98. Vasopresina: </li></ul>- Utilizado en pacientes refractarios a vasopresores, con hipotensión y vasodilatación. <br />- Dosis de 0.04 U/ min EV <br /><ul><li>Mejora PAM y resistencia arterial periférica.
  99. 99. Dobutamina
  100. 100. Hipoperfusión a pesar de adecuada PA y precarga.
  101. 101. Uso de Vasopresores (Epinefrina, Dopamina > 10ug/kg/min)
  102. 102. Disfunción orgánica
  103. 103. Enf. Cardiovascular preexistente </li></ul>- Dosis: 1 – 10 ug/Kg /min <br />- Recomendaciones: Vía Central, no alcalinos, precaución en arritmías<br />
  104. 104. TRATAMIENTO INICIAL<br /><ul><li>Fármacos cardiovasculares
  105. 105. Farmacos vasopresores – inotrópicos
  106. 106. Epinefrina: </li></ul>- Indicaciones: Hipotensión refractaria a dosis máxima de Dopamina <br />- Dosis: 0.04 – 1.0ug/kg/min <br />- Recomendaciones: Vía Central, no alcalinos, arrítmias. <br />- Riesgo de hipoperfusión esplácnica. <br />Los corticoides intravenosos (hidrocortisona 200 – 300 mg/día por 7 días en tres a cuatro dosis o por infusión continua) se recomiendan en pacientes con shock séptico<br />
  107. 107. CUIDADO DE ENFERMERIA<br />
  108. 108. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA<br /><ul><li> Disminución del gasto cardiaco r/c alteraciones en la pre carga, post carga, contractibilidad miocardica, alteraciones en la frecuencia y ritmo cardiaco.
  109. 109. Alteración de la perfusión tisular miocardica r/c demanda miocardica de oxigeno
  110. 110. Alteración de la perfusión tisular cerebral
  111. 111. Alteración de la permeabilidad de la vía aerea r/c presencia de secreciones bronquiales, estado de conciencia.
  112. 112. Patrón respiratorio ineficaz r/c disminución de la expansión pulmonar
  113. 113. Deterioro del intercambio gaseoso r/c cambios en la relación V/Q e hipoventilacion alveolar.
  114. 114. Alteración de la nutrición por defecto r/c falta de aporte de nutrientes y aumento de la demanda metabólica.</li></li></ul><li>DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA<br /><ul><li> Riesgo de lesión
  115. 115. Dolor
  116. 116. Ansiedad r/c perdida de la integridad biológica, psicológica y/o social
  117. 117. Riesgo de la alteración en la integridad cutánea r/c estado de conciencia, inmovilidad, estado nutricional
  118. 118. Infeccion</li></li></ul><li>INTERVENCIONES DE ENFERMERIA<br /><ul><li>Valoración de constantes vitales cada hora.
  119. 119. Valoración del estado de volemia.
  120. 120. Valoración de la función respiratoria.
  121. 121. Auscultación.
  122. 122. Simetría de la expansión torácica
  123. 123. Sincronía del VM
  124. 124. Trabajo respiratorio
  125. 125. Valoración neurológica
  126. 126. Nivel de conciencia
  127. 127. Agitación .
  128. 128. Desorientación.
  129. 129. Nivel de sedación : escala de ramsay
  130. 130. Nivel de ansiedad. </li></li></ul><li>INTERVENCIONES DE ENFERMERIA<br /><ul><li> Valoración de la vía aerea artificial.
  131. 131. Valoración del riesgo de aspiración.
  132. 132. Valoración de la integridad de la piel y mucosas.
  133. 133. Valoración del estado nutricional.
  134. 134. Valoración de la ansiedad </li></li></ul><li>

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