Caso clínico Hipertensión gestacional sin proteinuria significativa

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Caso clínico Hipertensión gestacional sin proteinuria significativa

  1. 1. Caso ClínicoSala de Partos Presentado por Esther Nay Blanco Toro Código: 1800229 Presentado a Miryam García Enfermera Cúcuta 2011
  2. 2. FORMATO DE VALORACIÓNPOR DOMINIOS DE SALUD
  3. 3. FORMATO PARA VALORACIÓN DE LOS DOMINIOS DE SALUD1. Información Básica. Fecha de Valoración: 1 de diciembre de 2011. Nombre: Laura Yogenis Arias Angarita. HC: 60.411.453. Edad: 33 años. Sexo: Femenino. Estado Civil: Union Libre. Fecha de Nacimiento: 25 de agosto de 2011. Dirección: Cll 6N #14-20 San Martin Villa del Rosario. Teléfono: 5705296.2. Descripción de la Vivienda. La paciente vive en una casapropia, las paredes son de ladrillo, el piso de cemento y el techo de eternit y zinc. La vivienda tiene buena ventilación e iluminación, se abastecen de agua por acueducto y la almacenan en tanques con tapa. Posee servicio de alcantarillado, luz, gas, teléfono, servicio de recolección de basuras 2 veces a la semana. .3. Recursos del Lugar de la Vivienda. El barrio donde vive está pavimentado cuenta con trasporte y mercado, tiene centros de salud, educación, recreación, deportivo y religioso.4. Problemas Médicos Existentes. Hipertensión gestacional sin proteinuria significativa. Sífilis tratada.5. Motivo de Consulta. 5.1 Queja Principal:remitida del Hospital de Villa del Rosario con dx de preeclampsia. 5.2 Ampliación Queja Principal:El 30/11/11 a las 22:44 horas ingresa paciente G2 C1 P0 A0 M1 V0 con embarazo de 39,2 semanas por ECO realizada el 31/11/11 con 34,6 semanas, la paciente no recuerda FUM, acude al hospital local por presentar eritema descamativo generalizado que le produce prurito, niega dolor o sangrado, presenta movimientos fetales, niega cefalea, tinnitus, fosfenos, epigastralgia, solo presenta edema GI en miembros inferiores.
  4. 4. 5.3 Evolución: 30 de noviembre de 2011 11:55 pm. Paciente que ingresa a sala de partos del Hospital Erazmo Meoz traslada del Hospital de Villa del Rosario por embarazo de alto riesgo. - Examen físico: Se toman y registran signos vitales. Tensión Arterial 164/100 mmHg. Frecuencia Cardiaca 97/min Frecuencia Respiratoria 18/min Temperatura 37° A la valoración cefalocaudal de ingreso se observa cráneo simétrico, redondo, tamaño proporcional. Buena implantación del cabello, sin resequedad. A la palpación del cráneo no hay presencia de masas ni depresiones. Mucosa oral húmeda, conjuntivas normocrómicas, escleras claras y pupilas isocóricas, reactivas. Respiración torácica nasal, frecuencia respiratoria de 18/min normal, regular y profunda, sin aleteo nasal, no se detectan masas ni crepitaciones. Ruidos cardiacos rítmicos con una frecuencia de 97/min sin ruidos sobreagregados. Abdomen grávido, feto único, cefálico, longitudinal, dorso derecho con FCF positiva de 180/min, negativo para actividad uterina. Vagina eutermica, cuello posterior cerrado, no se aprecia salida de líquido o sangre a través de genitales ni tapón mucoso. Presenta edema GI en extremidades inferiores. La paciente se encuentra Alerta con respuesta ocular 4: Espontánea, respuesta verbal 5: Orientada, y respuesta motora 6: Obedece ordenes, es decir un Glasgow: 15 / 15. Orientada en sus tres esferas: espacio, tiempo y lugar. Aspecto físico adecuado, no demuestra una conducta de desconexión con el medio, posee memoria remota, lejana e inmediata. - Primer diagnóstico: HTA gestacional sin proteinuria significativa, preeclampsia. Sífilis tratada. Macrosomía fetal.
  5. 5. - Conducta:Se traslada a hospitalización en cama 5 de SP, se ordena nada vía oral,SSN 0,9% 500 cc a chorro seguido de 100 cc/h. Se solicita cuadrohemático, TP, TPT, parcial de orina, ácido úrico, BUN, creatinina, TGO,TGP, bilirrubinas, serología, VIH, hepatitis B, monitoreo fetal y glicemia.Se ordena administrar nifedipino 10 mg VO, 20 mg inicial y continúa 10mg c/6h. Vigilar FCF y TA por hora. Vigilar actividad uterina y diuresis.1 de diciembre de 20111:20 amSe realiza monitorización fetal evidenciando FCF base de 180/min condesaceleraciones no patológicas.Se toman y registran signos vitales.Tensión Arterial 140/87 mmHg.Frecuencia Cardiaca 79/minFrecuencia Respiratoria 18/minTemperatura 37°Se comenta con el Dr. Canchica iniciar DAD 5% 500cc chorro y repetirmonitoreo fetal en 2 horas.3:20 amLa paciente refiere cefalea.Se toman y registran signos vitales.Tensión Arterial 142/86 mmHg.Frecuencia Cardiaca 101/minFrecuencia Respiratoria 18/minTemperatura 37°Negativo para actividad uterina. Pendiente de realizar un monitoreofetal. La Dr. Gamarra ordena desembarazar por cesárea y 1gr. decefalotina IV 30 minutos antes del procedimiento.3:30 amEl Dr. Uribe ordena Lactato de Ringer 1000 cc a chorro y preparar paracesárea.
  6. 6. - Laboratorios Alterados:QUÍMICA SANGUÍNEATransaminasa Oxalacetica (GOT) 44 UI/L 0-40HEMATOLOGÍAEritrocitos 2,59x106 mm3 3,8-4,2Hemoglobina 7,97 g/dl 12-14,5Hematocrito 23,8% 36-42ÍNDICES HEMÁTICOSPlaquetas 60 103xmm3 150-4003:00 pmLa paciente se prepara para cesárea, se administra cefalotina 1gr IV,ranitidina 50mg IV, metoclopramida 10 mg IV, ondansetrón 4 mg IV.Se toman signos vitales.Tensión Arterial 143/91 mmHg.Frecuencia Cardiaca 104/minFrecuencia Respiratoria 20/minTemperatura 37°Nombre de la intervención: Incisión Phanestiel, Alumbramiento normalcompleto, Revisión de cavidad uterina, Cesárea SegmentariaTransperitoneal, Rafia por planos hasta piel.A las 3:35 pm nace recién nacido vivo, único, de sexo femenino. Serealiza pinzamiento de cordón umbilical habitual. Se extrae muestra desangre para HC y TSH. Se valora APGAR al minuto: 9/10, se APOYAadaptación neonatal inmediata, APGAR a los 5 minutos: 9/10 por leveflexión de tono muscular. Se realiza reanimación efectiva.Se toman medidas antropométricas:Peso 3300 grTalla: 52 cmPerímetro cefálico 36 cmPerímetro torácico 35 cm4:20 pmPaciente ingresa a UCPA bajo efectos de anestesia general. Con heridaquirúrgica en región suprapúbica sin presencia de alteraciones.
  7. 7. Se registran signos vitales:Tensión Arterial 205/119 mmHg.Frecuencia Cardiaca 115/minFrecuencia Respiratoria 29/minTemperatura 37°SaO2 98%5:20 pmSe proporciona contacto madre-hijo. La paciente refiere dolor a nivelsuprapúbico. Se toman y registran signos vitales:Tensión Arterial 168/94 mmHg.Frecuencia Cardiaca 117/minFrecuencia Respiratoria 28/minTemperatura 37°SaO2 99%11:00 pmLa paciente es trasladada a la UCI DUMIAN por presentar un síndromede HELLP incompleto, recién nacido se traslada a sala cuna.2 de diciembre de 201110:36 amReporte de laboratorios normal.Registro de indicación médica de planificación familiar, lactanciamaterna exclusiva, seguimiento en puesto de salud, cuidados de laherida quirúrgica, retiro de puntos en 10 días.3 de diciembre de 2011Paciente post-cesárea de 2 días de evolución por Sindrome de Hellpincompleto en buenas condiciones generales, hemodinámicamenteestable, con medicación antihipertensiva, con adecuado gasto urinario,dan egreso de UCI ya que la paciente no tiene criterios de permanenciaen el servicio. Glasgow 15/15.Había presentado alteraciones de enzimas hepáticas y hematológicaspor lo que inician protocolo de dexametasona 8 mg (3 dosis) IV, hoy conregresión de dichos valores enzimáticos. Actualmente en tratamientocon Tramadol 50 mg amp c/8h, Ranitidina 50 mg amp c/8h, Ion K c/8h,Metoclopramida 10 mg c/8h, Nifedipino 30 mg c/12h, Losartán 50mgc/12h. Es valorada por el Dr. Jurado quien ordena traslado a piso. RNen casa.
  8. 8. Reporte de laboratorios alterados. HEMATOLOGÍA Eritrocitos 3,43x106 mm3 3,8-4,2 Hemoglobina 10,18 g/dl 12-14,5 Hematocrito 31,4% 36-42 4 de diciembre de 2011 5:25 pm Ingresa paciente a servicio de ginecobstetricia en 5to piso, alerta, orientada, afebril, con herida quirúrgica en región suprapúbica, limpia y sin presencia de alteraciones. Mamas congestivas, útero involucionado, trae pañal en el que se observan loquios hemáticos leves, no fétidos. Trae tapón heparinizado en MSI. Se observan extremidades sin edema. RN en sala cuna, se anexa certificado de nacido vivo en la HC # 109086642 ya que lo tenían los familiares. 5 de diciembre de 2011 La paciente es valorada por el Dr. Uribe quien decide continuar la estancia hospitalaria ya que la paciente aun presenta cifras tensionales elevadas y en tratamiento con Clonidina 150 mg VO c/8h, Losartán 50 mg VO c/12h, Nifedipino 30 mg VO c/12h. Presenta herida quirúrgica limpia, ausencia de alteraciones. La paciente no refiere sentir cefalea, fosfenos, tinnitus o alguna otra anormalidad. Se encuentra acompañada de recién nacido quien se observa ictérico, la pediatra de turno ordena Bilirrubinas, en espera del resultado. No tolera lactancia materna. Se anexa a la HC la hemoclasificación de RN: A positivo. Madre se observa con fascias de tristeza, refiere extrañar su casa y su familia.6. Valoración por Dominios de Salud. 6.1 Dominio 1. Promoción de la Salud. 6.1.1 Entrevista: la paciente refiere que su salud en general ha sido buena, lo único que le preocupó fue el VDRL Reactivo que presentó hace 4 años en su último embarazo,no tiene malos hábitos,pero refiere que le gusta mucho el tinto, lo consume 3 veces al día, cuando se enferma acude a un servicio médico pero también sigue recomendaciones de vecinos y de personas ajenas, no modifica en lo absoluto sus malos estilos de vida para mantenerse sana, ni aun sabiendo que está embarazada y puede dañar a su bebe; en el hogar en el que vive ayuda a su mantenimiento junto con su sobrina. La paciente manifiesta estar
  9. 9. consciente de su estado de salud actual pero no es capaz de reconocer los signos de alarma que podrían presentarse. El último control de medicina al que asistió fue el 31 de octubre de 2011 quien ella refiere no haberle ordenado ni recetado nada, el último control de enfermería refiere haber sido hace 3 meses quien le ordenó los micronutrientes, el último control de odontológica refiere haber sido 3 meses donde le calzaron 2 piezas, el último control de nutrición refiere haber sido hace 3 meses quien le da recomendaciones de dieta las cuales no sigue, refiere no haberse hecho una citología durante el embarazo ni un autoexamen de mamas, por lo que se le dan las recomendaciones específicas y se brinda educación acerca de citología y autoexamen de mamas. La paciente manifiesta haber estado hospitalizada por una cesárea hace 4 años. Actualmente se encuentra en tratamiento médico con Clonidina, Losartán, Nifedipino. Tiene un antecedente traumático de Fx de rodilla cuando tenía 7 años. Antecedentes familiares de hipertensión arterial y asma por primera y segunda línea de consanguinidad. 6.1.2 Examen Físico: se observa paciente de constitución obesa, refleja edad aparente con su edad cronológica, tiene 33 años, estatura medio-baja y de conformación simétrica. Presenta postura funcional, lenguaje adecuado a su nivel socio-cultural, adecuada presentación personal, y excelente cooperación y disponibilidad para la realización del examen físico. 6.1.3 Valoración de la Vivienda: la paciente refiere un buen manejo de las basuras dentro de la vivienda, disponen de estas en bolsas dentro de canecas sin tapar. Refiere tener pollos en el patio. Manifiesta tener plagas y roedores con frecuencia. Guardan muy bien los alimentos en la nevera, y en gavetas los utensilios de la cocina.6.2 Dominio 2. Nutrición. 6.2.1 Entrevista: la paciente refiere un aproximado de la ingesta del día anterior a la valoración:  Desayuno: chocolate, galletas.  Almuerzo: pasta, pollo frito, plátano, limonada.  Cena: café con pan. La paciente por refiere haber ganado peso recientemente “antes pesaba 86 kg ahora peso 97 kg, es por el embarazo” informa que siempre ha tenido buen apetito pero que no sigue una dieta
  10. 10. balanceada. Suingesta diaria de líquidos es un aproximado de 22cc/kg, repartidos en jugos, café, chocolate y agua. La paciente no se siente satisfechacon una buena ingesta de alimento,la dieta que la paciente sigue en su hogar es inadecuada ya que presenta un IMC de 38por encima del valor normal, indicando obesidad tipo II. Tiene por orden médica NVO, deglución normal. 6.2.2 Gráfico de los Dientes: x Obturación18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 X X38 37 36 35 34 33 32 31 41 42 43 44 45 46 47 48 La paciente conserva todas sus piezas dentales, presenta dos obturacionesen las piezas14 y 15. 6.2.2 Valoración de Cráneo, Cara y Cuello: la paciente presenta simetría a nivel craneano, forma ovalada, tamaño acorde y proporcional a su cuerpo, sin presencia de pediculosis. Cabello oscuro, grueso y grasoso con buena implantación, sin presencia de masas o depresiones. Color e integridad de la piel proporcional al cuerpo. Realiza movimientos sin limitaciones con buen desarrollo muscular. A la palpación temperatura normal sin alteraciones a nivel traqueal y glándula tiroides. Se observan triángulos simétricos del cuello. 6.2.3 Examen Físico Orofaríngeo: la paciente pesa 97 Kg. Mide 1.59m. su IMC es de 38 lo que indica una obesidad tipo II. Se observan labios de color rosa intenso, húmedos e íntegros, mucosa oral húmeda; encías rosadas sin presencia de hemorragias, no se observa gingivitis ni gingivorragia; lengua de tamaño proporcional a la boca, sin movimientos involuntarios, húmeda, simétrica e íntegra; amígdalas rosa pálidas y simétricas; se encuentra paladar íntegro, rosa pálido, sin erupciones; el velo del paladar se encuentra simétrico; a la palpación bimanual del piso de la lengua no presenta cálculos ni protuberancias. 6.2.4 Valoración Física del Abdomen: se observa abdomen globoso y asimétricopor útero grávido de 39,2 semanas por ECO,con AU de 40 cm, presencia de línea alba, ombligo plano, estrías de embarazo actual, feto único, cefálico, longitudinal, dorso derecho con FCF positiva de 180/min, en 10 minutos negativo para
  11. 11. actividad uterina. Presenta cicatriz quirúrgica en región suprapúbica por cesárea hace 4 años.6.3 Dominio 3. Eliminación. 6.3.1Sistema Urinario: La paciente micciona espontáneo por lo menos 10 veces al día, color ámbar intenso, olor característico. No refiere ninguna alteración ya sea dolor, ardor, retención o incontinencia al orinar. Reporte de laboratorio en parcial de orina con una cruz de proteínas, resto dentro de la normalidad. 6.3.2 Sistema Gastrointestinal: la paciente informa que presentaba estreñimiento por el sulfato ferroso por lo que lo suspendió hace 15 días por lo que se le brinda educación acerca de los beneficios de este micronutriente y cómo remediar sus efectos adversos; refiere 4 deposiciones al día, de consistencia normal, de color amarillento, presenta hemorroides, ausencia de fisuras anales o prolapso rectal. No refiere dolor al evacuar, tiene control del esfínter anal al igual que respuesta apropiada al estímulo de defecación. A la valoración la paciente no suda excesivamente ni tiene mal olor. 6.3.3 Valoración de las Practicas Sanitarias en la Vivienda: la paciente refiere mantener eficientes y adecuadas prácticas sanitarias en su vivienda. La disposición de excretas es adecuada ya que se realiza por medio del servicio de alcantarillado y la disposición de basura dentro del hogar es en bolsas plásticas dentro de canecas.6.4 Dominio 4. Actividad y Reposo. 6.4.1 Reposo y Sueño: la paciente refiere no dormir mucho, se recuesta en su cama a las 10 pm y no logra conciliar el sueño hasta las 4 de la mañana del día siguiente y sólo duerme 2 o 3 horas, en el día refiere no poder dormir debido al calor, este problema para dormir es la razón para que se interrumpa su sueño frecuentemente, la paciente expresa que cuando duerme no tiene pesadillas.Presenta cansancio e irritabilidad. 6.4.2 Actividad y Ejercicio: La paciente refiere que su gasto energético diario es bajo, no realiza ninguna actividad física. La paciente es de dominancia diestra, independiente total de todos sus movimientos corporales ya sea al bañarse, vestirse, movilizarse, alimentarse y asearse en su eliminación dando una puntuación de 0 en Capacidad Motora.
  12. 12. 6.4.3 Examen Físico: A la inspección es posible notar que la paciente mantiene una postura funcional, en cuanto a los hombros y las extremidades inferiores y superiores se observa que estas son simétricas con capacidad de rotación, extensión, flexión, abducción y aducción; cabeza, cuello, tórax y caderas se encuentran alineadas, tórax simétrico, caderas simétricas con movimientos normales de abducción, aducción y rotación. Marcha normal y simétrica en sus tres fases de apoyo, propulsión y balanceo, función motora de movilidad normal activa, fuerza muscular de 5 puntos teniendo movimiento, contracción, gravedad y venciendo resistencia. Se localiza edema grado I en MI. A continuación se valoran las medidas longitudinales y circunferenciales de sus extremidades encontrándose que: la longitud de las extremidades superiores e inferiores está dentro de los rangos normales con diferencia insignificante y poco relevante. No presenta dolor, alteraciones en la temperatura, sin presencia de tumores o masas.  Medidas Longitudinales MSD= 65cm MSI= 64cm MID= 83cm MII= 82cm  Medidas Circunferenciales MSD= 45cm MSI= 46cm MID-SR= 58cm MID-IR= 35cm MII-SR= 57cm MII-IR= 34cm6.4.4 Valoración de Reflejos Profundos:
  13. 13. ++ +++ ++ ++ +++ +++Reflejo Maseterino++ Activo CONVENCIONESReflejo Bicipital: ++ Activo + HipoactivoReflejo Tricipital: ++ Activo ++ ActivoReflejo Radial: +++Hiperactivo +++ HiperactivoReflejo Patelar: +++Hiperactivo ++++ MarcadamenteReflejo Aquiliano: +++Hiperactivo hiperactivo A la valoración de reflejos cutáneos superficiales, el reflejo corneano, presente en la paciente al indicar que ella cierra ligeramente los parpados, el reflejo nauseoso también se hace evidente al estimular la región posterior de la orofaringe y por último el reflejo plantar con el cual se obtiene como resultado la flexión de los artejos del pie. 6.4.5 Respuestas Cardiovasculares y Respiratorias. Entrevista: la paciente refiere que en una escala de 1 a 5, donde 1 es nada de actividad física y 5 demasiada actividad física, 3 es el nivel de actividad física que puede realizar sin fatigarse; y manifiesta que no realiza algún tipo de actividad física y mental que la fatigue por costumbre.
  14. 14. Examen Físico.o Valoración Respiratoria: la paciente presenta respiración torácica vía nasal. Su frecuencia respiratoria es rítmica y superficial, de 18/min conservada entre rangos normales. La cara externa de la nariz es chata, tamaño acorde a su rostro, tabique recto, sin presencia de lesiones o cicatrices, fosas nasales permeables. No presenta dolor, pero si dificultad para respirar. No presenta aleteo nasal. En la cara interna de la nariz por medio de la rinoscopia se observa en el vestíbulo nasal vibrisas en poca proporción, sin excoriaciones y mucosa nasal integra. Cornetes y meatos de forma íntegra, senos paranasales sin masas.A la valoración del tórax, se halla de forma elíptico, simetría conservada entre espacios intercostales, rebordes costales, escápulas y clavículas, ausencia de abombamientos o retracciones. Piel de tórax integra, color proporcional a la del resto del cuerpo. Presenta frémito vocal en ambos hemitórax,no se auscultan agregados en áreas periféricas pulmonares, líneas medias paraesternales, respiración traqueal presente y conservada sin agregados sobre bronquios entre clavículas y línea media esternal.o Valoración Cardiaca: la paciente presenta PMI entre quinto y sexto espacio intercostal con línea media clavicular izquierda. A la auscultación de los focos se encuentra RSCS rítmicos, S2>S1 en focos aórtico y pulmonar; S1>S2 en focos mitral y tricuspídeo, FC de 97/min, sin presencia de ruidos sobreagregados, piel color y textura íntegras, sin sudoración, temperatura conservada. Presenta hipertensión arterial de 164/100 mmHg. El tiempo de llenado capilar es < 2seg.o Presenta los siguientes pulsos tomados en: PULSO IZQUIERDO DERECHO CAROTÍDEO 98/min 98/min BRAQUIAL 97/min 97/min RADIAL 97/min 97/min FEMORAL 96/min 97/min POPLÍTEO 94/min 94/min TIBIAL POSTERIOR 93/min 92/min PEDIO 94/min 94/min
  15. 15. 6.5 Dominio 5. Percepción y Cognición. 6.5.1 Entrevista: la pacienteno presenta dificultad para concentrase y para prestar atención, no se le complica el aprendizaje de cosas nuevas, responde a simples preguntas y se manifiesta a la hora de tomar decisiones. No utiliza aparato alguno para oír o ver. La paciente se encuentra alerta; identifica los objetos de su alrededor, está orientada en tiempo, persona y lugar. Presenta un nivel de confianza adecuado al saludar a la entrevistadora. Posee una presentación personal adecuada con sus vestimentas, conserva un lenguaje verbal entendible y vocalizado con el que corresponde con su lenguaje mímico. Es capaz de relatar recuerdos que poseeaunque no lo hace de una manera clara y concreta, llega a una idea principal, sostiene una conversación bien estructurada. También por medio de un pequeño ejercicio de memorización de tres objetos la paciente demostró que no posee ningún signo de alarma de una posible amnesia ya se de tipo selectiva, interrogada, retrograda o global. En la valoración de la sensibilidad superficial la paciente reconoce y diferencia la sensación y el objeto con el que se le está tocando. Al valorar la sensibilidad fina y realizar la prueba de estereognosis encontramos que la paciente logra identificar cada uno de los objetos utilizados para la prueba, en la propiocepción la paciente logra identificar la posición del dedo pulgar con cada una de sus manos sin inconvenientes y en la grafestesia la paciente identifica en cada una de las palmas de su mano los números dibujados. 6.5.2 Examen Físico de Ojos: se observan párpados con bordes normales, oclusión eficiente, adecuada implantación de pelo en cejas y pestañas, aparato lagrimal permeable, conjuntivas palpebral y bulbar pálidas ypoco húmedas; escleras y córneas íntegras, iris color café. Cristalinosíntegros, pupilasisocóricas redondas de 3 mm, realiza movimientos oculares sin dificultad. Las escleras se observa de color blanco, córneas trasparentes y a su alrededor se forma un anillo de color blanco o gerontoxon, sin alteraciones. 6.5.3 Examen Físico de Oídos: paciente con pabellón auricular integro, simétrico, proporcional al resto del cuerpo, meato acústico externo integro, en forma adecuada, será en cantidad proporcional.
  16. 16. 6.5.4 Valoración de Pares Craneales.  I Par Craneal. Olfatorio: la paciente percibe e identifica el aroma de canela y café en cada narina sin ninguna dificultad.  II Par Craneal. Óptico: OI: pupilas normoreactivas, ojos. Agudeza visual ambos ojos de 25/20. Fondoscopia se observó papila, arterias de color rojo brillante, venas color rojo oscuro, macula color amarillo, no presentan alteraciones ni exudados.  III, IV, VI Par Craneal. Oculomotor, Patético, Motor Ocular Externo: test de campimetría completo y reflejo de acomodación normal, reflejo consensualactivo y fotomotor presente y activo (++) con respuesta de contracción de pupila.  V Par Craneal. Trigémino: la paciente reconoce estímulos táctiles, reacciona activamente (++) frente al reflejo corneano y eficiente contracción de músculos temporal y masetero en la masticación.  VII Par Craneal. Facial: Realiza movimientos faciales simétricos, sin dificultad y reconoce el sabor dulce o salado.  VIII Par Craneal. Vestibular Coclear: En la prueba de Rinner y Weber, audición conservada, no hay hipoacusia de conducción, ni perceptiva, ni lateralización del sonido. Diferencia de sonido en la prueba de Rinner es de 15 segundos en conducción ósea y 35 segundos en conducción aérea.  IX Par Craneal. Glosofaríngeo: la paciente identifica sabores en 1/3 posterior de la lengua y presenta reflejo nauseoso activo (++).  X Par Craneal. Vago: Presenta respuesta de reflejo faríngeo, se aprecia la elevación del velo del paladar en ambos lados sin ninguna disuasión de la úvula.  XI Par Craneal. Espinal Accesorio: la paciente presenta grado 5 en fuerza muscular, en movimientos de músculos de cuello, sin alteraciones, contra gravedad, resistencia y tiempo ilimitado, elevación de hombros normal y contrarresistencia, sin presencia de alteraciones.  XII Par Craneal. Hipogloso: movimientos de la lengua contraresistencia normales, adecuadas al empujar la lengua contra un abatelenguas.6.6 Dominio 6. Autopercepción. 6.6.1 Entrevista: la paciente se describe como una persona “normal”, manifiesta que su situación actual no la limita para realizar sus actividades.Se siente capaz de controlar las situaciones cotidianas e informa que la pérdida de su bebé le produce miedo.
  17. 17. 6.6.2 Examen Físico: la paciente mantiene contacto visual, no se distrae con facilidad, su tono de voz es firme y seguro. Presenta grado 5 en nerviosismo, grado 4 en relajación, grado 3 en asertividad, grado 4 en pasividad; siendo 1 el mayor grado y 5 el menor grado.6.7Dominio 7. Rol/Relaciones. 6.7.1 Entrevista: la paciente demuestra buena relación con amigos y hermanos; demuestra una adecuada relación con la madre y sobrina, vive en unión libre con su pareja con el cual mantienen adecuadas relaciones. Es una persona dependiente de su familia, como cuidador principal está su madre,su pareja es proveedor de recursos, su madre junto con un hermano y su parejason el apoyo principal. 6.7.2 Examen Físico: la interacción de la paciente con su familia es adecuada, no presenta signos de violencia familiar o un entorno doméstico poco seguro. 6.7.3 Familiograma:
  18. 18. FAMILIOGRAMA 1era Generación. 5371 Fernando Arias* Martina Angarita Ama de casa Anemia Asma, HTA Flia. Arias Angarita * 2da Generación. 50484746 *4140 3837 3333 3225 Empleado almacén Rolán González Flia. González Carmen Arias* Alfonso Arias* Yuliana Arias* Nohora Arias* Fedora Arias* Martha Arias* Miriam Arias* Carlos Arias* Henry Arias* Arias Ama de Casa Cardiopatía Zahir Arias* Cardiopatía Laura Arias 3ra Generación. HTA Asma 18 2007 Ingrid Arias* RN Estudiante 01/12/11CONVENCIONES HOMBRE MUERTO(A) SUJETO DE VALORACIÓN *DATOS INCOMPLETOS POR FALTA DE INFORMACIÓN MUJER UNIÓN FUERTE UNIÓN LIBRE ABORTO NÚCLEO FAMILAR
  19. 19. 6.7.4 APGAR Familiar: Flia. González Arias. Lunes 5 de diciembre de 2011 Preguntas/Respuesta Nunca Casi Algunas Casi Siempre Nunca Veces SiempreMe satisface la ayuda querecibo de mi familia cuando Xtengo algún problema onecesidad.Me satisface como en mi familiahablamos y compartimos Xnuestros problemas.Me satisface como mi familiaacepta y apoya mis deseos de Xemprender nuevas actividades.Me satisface como mi familiaexpresa afecto y responde a mis Xemociones tales como: tristeza,amor y rabia.Me satisface como compartimosen mi familia: X 1. El tiempo para estar juntos. 2. Los espacios en la casa. 3. El dinero.SUBTOTAL 12 4TOTAL 16PUNTAJE INTERPRETACIÓN DE RESULTADOSSiempre=4 Buena Función Familiar  18-20puntosCasi Siempre=3 Disfunción Familiar Leve  14-17puntosAlgunas Veces=2 Disfunción Familiar Moderada  10-13puntosCasi Nunca=1 Disfunción Familiar Severa <de 9puntosNunca=0 La paciente cursa por una Disfunción Familiar Leve.
  20. 20. 6.7.5 ECOMAPA. Flia. González AriasConvenciones Fuerte Moderado Débil
  21. 21. 6.8 Dominio 8. Sexualidad. 6.8.1 Entrevista: la paciente refiere tener buenas relaciones con el sexo opuesto, por el momento no tiene vida sexual activa por su estado de embarazo de alto riesgo. Planificaba con condón pero por decisión de quedar embarazada lo suspendió por un tiempo y lo volvió a retomar durante el embarazo. La paciente tiene vida sexual activa, refiere que su menarquia fue a los 13 años de edad, con ciclos menstruales de aproximadamente treinta días, con una duración de cuatro días, sangrado normal y en ocasiones abundante, inicio sus relaciones sexuales a los 18 años. Y en este momento es G2 P0 C2 A0 V1 M1. 6.8.2 Examen Físico: se observan mamas tipo IVaptas para lactancia, de tamaño aumentado, congestivas, simetría conservada, consistencia dura, con red venosa de Haller. Presenta areola redondeada color marrón, pezón eréctil y centrado. Se observa la salida de calostro sin alteraciones.6.9 Dominio 9. Afrontamiento y Tolerancia al Estrés: la paciente considera una crisis importante en su vida la pérdida de su primer bebé y del VDRL REACTIVO de su embarazo anterior, situación que afrontó con ansiedad, tristeza y aceptación; cuando se siente preocupado o está pasando por momentos difíciles acude a su familiar más cercano que es su madre. Refiere no consumir alcohol o sustancias psicoactivas.6.10 Dominio 10. Principios Vitales: la paciente refiere que la religión es algo importante en su vida y le ayuda a superar los problemas. Refiere ser cristiana-católica. Al preguntar por sus planes, esperanzas y valores, refiere cuidar a su bebé y ser feliz en familia.6.11 Dominio 11. Seguridad y Protección: la paciente presenta eritema descamativo en cicatrización, corporal, generalizado que le produce prurito. Presenta cicatriz en región suprapúbica por cesárea de hace 4 años. No presenta ninguna dificultad para mantener el equilibrio y caminar. Su higiene oral es adecuada, sin dificultad para deglutir los alimentos.Se encuentra alejada de productos químicos que perjudiquen su salud, no fuma ni está expuesta a fumadores en su hogar. Recibe tratamiento médico con:Nifedipino.6.12 Dominio 12. Confort: la paciente no refiere dolor, náuseas,vómitos o cefalea. No proyecta hostilidad ni retraimiento,mantiene contacto ocular.
  22. 22. MODELOTEÓRICO
  23. 23. VIRGINIA HENDERSONLa paciente tiene una serie de necesidades básicas para la supervivencia.Necesita fuerza, deseos, conocimientos para realizar las actividades necesariaspara una vida sana. Normalmente estas necesidades están cubiertas por cadaindividuo cuando está sano y tiene los suficientes conocimientos para ello.Las necesidades básicas son las mismas para todos los seres humanos y existenindependientemente de la situación en que se encuentre cada individuo. Sinembargo, dichas necesidades se modificaron a causa de un Factor Variable en losque incluimos su estado de embarazo como primera instancia y seguido de lasconductas para tratarlo. La paciente podría llegar a satisfacer parcialmente susnecesidades con voluntad y conocimientos necesarios. Estando enferma o sana ycon las limitaciones anteriores, el personal de salud junto con su madre suple a lapaciente, la refuerza y trabaja en aumentar su voluntad o mejorar su conocimiento,interviniendo como sustitutos, como ayuda o como compañeros en la realizaciónde aquellas actividades que contribuyan a su salud.La paciente puede alcanzar lasatisfacción de sus necesidades básicas, tanto fisiológicas como psicológicas:Relacionadas con la Fisiología 1. Buena oxigenación a través de una respiración normal. 2. Nutrición e hidratación. Comer y beber adecuadamente. 3. Eliminación de los productos de desecho del organismo. 4. Moverse y mantener una posición adecuada. 5. Sueño y descanso. 6. Usar prendas de vestir adecuadas. 7. Termorregulación. Mantener la temperatura corporal.Relacionadas con la Seguridad 8. Mantener la higiene corporal. 9. Evitar los peligros del entorno.Relacionada con la Propia Estima 10. Comunicarse con otras personas, expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones.Relacionada con la Pertenencia 11. Vivir según sus valores y creencias.Relacionadas con la Autorealización. 12. Trabajar de la forma que permita sentirse realizado. 13. Participar en actividades recreativas. 14. Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de la salud.
  24. 24. “ La única función de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo, en la realización de aquellas actividades que contribuyan a su salud, surecuperación o una muerte tranquila, que éste realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza, la voluntad y el conocimiento necesarios”. Virginia Henderson
  25. 25. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
  26. 26. Datos de Valoración Dominio de Salud Diagnóstico de enfermeríaLa joven gestante lleva a cabo Dominio: Promoción Manejo inefectivo de la salud r/c afrontamiento individualconductas inapropiadas que de la salud ineficaz; m/p falta demostrada por conductas adaptativas a losatentan con su salud y la del cambios internos o externos y falta de expresión de interés porfeto que viene en camino. Clase: Manejo de la mejorar las conductas de cuidado de la salud. saludResultado Esperado:La futura madre desarrollará una conducta de búsqueda de la salud, la cual contribuirán a lograr un manejo efectivo de susalud y del bebe que está en camino, con ayuda del estudiante de enfermería (UFPS)en un lapso de 5 días, evaluado en unaescala de 3, donde 1 es nunca demostrada y 5 frecuentemente demostrado.Intervenciones Justificación Actividadesde Enfermería El valor de la Considerar responsable ala paciente de sus propias conductas.Facilitar la auto- responsabilidad es vital en Discutir con la paciente el grado de responsabilidad del estado de saludresponsabilidad el desarrollo de la actual. personalidad de un ser y Determinar si la paciente tiene conocimientos adecuados acerca del estado más si viene en camino un de los cuidados de salud nuevo ser. Observar el grado de responsabilidad que asume la paciente. Discutir las circunstancias de no asumir las responsabilidades propias. Animar ala paciente a que asuma responsabilidad por su salud y bienestar como sea posible. Las conductas Determinar la motivación al cambio de la paciente.Modificación de inapropiadas en un estado Ayudar a la paciente a identificar sus fortalezas y reforzar.la conducta de embarazo pueden traer Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables. consecuencias nefastas Reforzar las decisiones constructivas respecto a necesidad sanitarias. que no tienen Animar a la paciente a que examine su propia conducta. solución.Hay que actuar Establecer objetivos de conducta. bien para estar Discutir el proceso de modificación de la conducta con el paciente. saludables.Evaluación:La futura madre desarrolló una conducta de búsqueda de la salud, la cual contribuye a lograr un manejo efectivo de su saludy de su bebe, con ayuda del estudiante de enfermería (UFPS) en un lapso de 5 días, alcanzó un nivel de 4, donde 1 es nunca
  27. 27. demostrada y 5 frecuentemente demostrado.Datos de Valoración Dominio de Salud Diagnóstico de enfermería Sedentarismo. Dominio:Nutrición. Desequilibrio nutricional por exceso Pliegue cutáneo del tríceps > 25 mm. r/caporte excesivo en relación con Peso corporal superior un 20% al ideal según la talla y Clase:Ingestión. las necesidades metabólicas. constitución corporal. IMC de 38lo que indica Obesidad tipo II.Resultado Esperado:La paciente demostrará una Conducta de Adhesión sobre una Dieta Saludable E/P la búsqueda de información sobre pautasnutricionales establecidas, planifica las comidas según las pautas, selecciona alimentos compatibles con las pautas y mantienela hidratación, alcanzando un nivel de 4 (Frecuentemente demostrado), en un rango de 1 a 5, donde 1 es Nunca demostrado y5 Siempre demostrado, durante los siguientes 5 días de valoración.Intervenciones Justificación Actividadesde EnfermeríaAsesoramiento Se realiza asesoramiento Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y elnutricional nutricional ya que es un proceso respeto. de ayuda interactivo centrado Facilitar la identificación de conductas alimentarias que se desean en la necesidad de modificación cambiar. de la dieta. Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud. Comentar los gustos y aversiones alimentarias del paciente.Manejo de la El estado nutricional en Preguntar si el paciente tiene alergia a algún alimento.nutrición condiciones normales es la Determinar las preferencias de comida de la paciente. resultante del balance entre lo Proporcionar información adecuada acerca de necesidades consumido y lo requerido, lo nutricionales y modo de satisfacerlas. cual está determinado por la Asegurarse de que la dieta incluya fibra para evitar el estreñimiento. calidad y cantidad de nutrientes Realizar una selección de comidas. de la dieta y por su utilización Fomentar técnicas seguras de preparación y preservación de
  28. 28. completa en el organismo. alimentos.Fomento del Facilitar bases acerca de la Valorar las ideas del individuo sobre el efecto del ejercicio sobre suejercicio realización de ejercicios con el estado de salud. fin de mejorar el estado físico y Determinar la motivación del individuo para/con el ejercicio. el nivel de salud. Explorar las barreras del ejercicio. Fomentar la manifestación oral de sentimientos acerca del ejercicio o la necesidad del mismo. Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades. Incluir a la familia del paciente en la planificación y mantenimiento del programa de ejercicio. Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.Modificación de Se debe promocionar un cambio Determinar la motivación al cambio de la paciente.la conducta de conducta para adoptar Ayudar a identificar a la paciente su fortaleza y reforzarla. estilos de vida en pro de la Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables. salud y la vida. Animar al paciente a que examine su propia conducta. Facilitar la implicación familiar en el proceso de modificación.Evaluación:La paciente demostró una Conducta de Adhesión sobre una Dieta Saludable E/P la búsqueda de información sobre pautasnutricionales establecidas, planifica las comidas según las pautas, selecciona alimentos compatibles con las pautas y mantienela hidratación, alcanzando un nivel de 4 (Frecuentemente demostrado), en un rango de 1 a 5, donde 1 es Nunca demostrado y5 Siempre demostrado, durante los 5 días de valoración.
  29. 29. Datos de Valoración Dominio de Salud Diagnóstico de enfermería Inadecuación real de la secreción láctea. Llanto del lactante en la hora siguiente a la tetada. Dominio: Lactancia materna ineficaz Agitación del lactante a la hora siguiente a la tetada. Rol/relaciones R/Cdéficit de conocimientos. Vaciado insuficiente de las mamas en cada toma. Falta de continuidad en la succión del pecho. Clase: Signos de aporte inadecuado al lactante. Desempeño del rol. Inadecuación subjetiva de la secreción láctea. Insatisfacción con el proceso de amamantamiento.Resultado Esperado:La paciente obtendrá Conocimientos sobre Lactancia materna E/P primeros signos de hambre del lactante, técnica adecuadapara amamantar al bebé, posición adecuada del lactante durante la lactancia, succiones nutritivas frente a las no nutritivas,evaluación de la deglución del lactante, técnica adecuada para finalizar la succión del lactante, evaluación del pezón, razonespara evitar el uso precoz de agua y suplementos, técnicas adecuadas de expulsión y almacenamiento de la leche materna,relación entre lactancia materna e inmunidad del lactante, alcanzando un nivel de 4 (Conocimiento sustancial), en un rango de1 a 5, donde 1 es Ningún conocimiento y 5 Conocimiento extenso, durante el tiempo de valoración.Intervenciones Justificación Actividadesde EnfermeríaAsesoramiento Utilización de un Determinar el conocimiento de la alimentación de pecho.en la lactancia proceso de Proporcionar información acerca de las ventajas y desventajas de la lactancia. asistencia para Corregir mala información e imprecisiones acerca la lactancia. ayudar en el Determinar el deseo y motivación de la madre para dar de mamar. mantenimiento de Evaluar la comprensión de la madre de las pautas alimentarias del bebé (sujeción, una alimentación succión y estado de alerta). de pecho Determinar la frecuencia con que se da el pecho en relación con las necesidades del satisfactoria. bebé. Instruir en técnicas de relajación, incluyendo el masaje de los pechos. Demostrar el masaje de los pechos y comentar sus ventajas para aumentar el suministro de leche. Recomendar el cuidado de los pezones.
  30. 30. Ayuda en la Preparación de la Vigilar la capacidad del bebé para mamar.lactancia nueva madre para Observar al bebé al pecho para determinar si la posición es correcta, si se oye lamaterna que de pecho al deglución y el patrón de mamar/deglutir. bebé. Observar la capacidad del bebé para coger correctamente el pezón. Animar a la madre en que no debe limitar el tiempo de mamar al bebé. Enseñar a la madre la posición correcta que debe adoptar. Enseñar los cuidados de los pezones incluida la prevención de grietas en los mismos. Instruir a la madre sobre la manera de hacer eructar al bebé. Instruir a la madre sobre dietas bien equilibradas durante la lactancia. Animar a la madre a que beba líquidos para saciar la sed. Fomentar el uso de sujetadores cómodos, de algodón y con buena capacidad de soporte para dar el pecho.Evaluación:La paciente obtuvo Conocimientos sobre Lactancia materna E/P primeros signos de hambre del lactante, técnica adecuadapara amamantar al bebé, posición adecuada del lactante durante la lactancia, succiones nutritivas frente a las no nutritivas,evaluación de la deglución del lactante, técnica adecuada para finalizar la succión del lactante, evaluación del pezón, razonespara evitar el uso precoz de agua y suplementos, técnicas adecuadas de expulsión y almacenamiento de la leche materna,relación entre lactancia materna e inmunidad del lactante, alcanzando un nivel de 4 (Conocimiento sustancial), en un rango de1 a 5, donde 1 es Ningún conocimiento y 5 Conocimiento extenso, durante el tiempo de valoración.
  31. 31. ENFERMEDADES
  32. 32. HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZOLa elevación de la tensión arterial en las mujeres embarazadas aparece en dosformas: la hipertensión que precede al embarazo y la hipertensión que sedesarrolla durante el embarazo, directamente relacionada con él. La hipertensiónrelacionada con el embarazo puede surgir en una mujer previamente normotensao agravar una hipertensión previa, una nefropatía, una diabetes mellitus o unaenfermedad del colágeno vascular. La H.I.E. causa entre el 30 y el 50% de lamortalidad materna en todo el mundo y todavía es muy frecuente en los paísespobres (15 % en los hospitales universitarios).En Colombia, según estadísticas oficiales del ministerio de salud de 1.996, ocupael primer puesto en mortalidad materna, con 42 por 100.000 nacidos vivos.Conlleva además una gran cantidad de complicaciones, tanto para la madre (fallarenal, coagulopatía, convulsiones, síndrome de Hellp) como para el feto (R.C.I.U,sufrimiento fetal agudo, prematurez, muerte fetal). La H.I.E afecta entre un 6% a8% de las gestaciones. El único tratamiento definitivo de la H.I.E es el nacimiento.El tratamiento de la hipertensión severa es necesario para prevenir lascomplicaciones cerebrovasculares, cardiacas y renales en la madre. Las otras dosformas de hipertensión, la hipertensión crónica y la hipertensión transitoria,usualmente tienen cursos más benignos. El tratamiento óptimo de la hipertensióndurante el embarazo requiere considerar varios aspectos de la fisiologíacardiovascular. El objetivo principal es prevenir las complicaciones maternas sincomprometer la perfusión útero-placentaria y la circulación fetal. Antes deprescribir un agente anti -hipertensivo, se debe revisar el riesgo potencial de laexposición fetal al mismo.El embarazo normal se caracteriza por incremento en el gasto cardiaco y elvolumen sanguíneo, vasodilatación generalizada, disminución en la presiónsanguínea, y resistencia a los agentes presores tales como norepinefrina yangiotensina II . La presión sanguínea logra un nadir hacia la mitad del embarazo,luego retorna a los niveles pre-gestacionales al final del mismo. La presiónsanguínea sistólica es menos afectada que la presión sanguínea diastólica debidoal incrementado gasto cardiaco que compensa la vasodilatación. Además hay unadisminución durante el sueño, la cual sigue el patrón del ritmo circadiano normalobservado en mujeres no embarazadas.
  33. 33. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN.La hipertensión durante el embarazo se define como una presión sanguínea de140/90 mmHg o más alta. Un estudio publicado por Brown y colegas, en la revistaLancet (1,998) recomienda usar la fase V de korotkoff ( desaparición de lossonidos ) más que la fase IV de korotkoff ( atenuación de los sonidos ) para ladeterminación de la presión diastólica. En el paciente ambulatorio, la presiónsanguínea debería ser medida con el paciente en posición sentada, después deun período de descanso y en un ambiente tranquilo. Para los pacienteshospitalizados, la posición en decúbito lateral izquierdo elimina el efecto decompresión de la vena cava inferior por el útero aumentado de tamaño. Debetenerse especial cuidado que el brazo de la paciente esté a nivel del corazón,cuando el brazo de la paciente está por encima de dicho nivel se puede reducirespuriamente la lectura de la cifra de presión.El término hipertensión transitoria fue reemplazado por hipertensión gestacional, elcual es usado únicamente durante el embarazo para un grupo de mujeres quienesdesarrollan hipertensión después de la semana 20 de gestación en la ausencia deproteinuria. El resto de la clasificación permanece sin cambios.Clasificación de los desórdenes hipertensivos durante el embarazo:Preeclampsia- eclampsiaPreeclampsia superpuesta a hipertensión crónicaHipertensión crónicaHipertensión gestacionalHipertensión Crónica: El marcador de la hipertensión crónica es una presiónsanguínea de 140/90 mmHg o mayor antes del embarazo o antes de la semana 20de gestación. Muchas pacientes tendrán un curso benigno con una disminuciónen la presión sanguínea diastólica (20 mmHg). Esto a menudo lleva a unanormalización de la presión sanguínea en la mitad del embarazo. Y puedeenmascarar el diagnostico de hipertensión crónica si los valores pregestacionalesno se conocen. La presión sanguínea usualmente se incrementa a los nivelespregestacionales durante el tercer trimestre, frecuentemente conduciendo aconfusiones diagnosticas con preeclampsia.
  34. 34. La proteinuria está ausente en la hipertensión crónica no complicada, y cuandoocurre por primera vez en el tercer trimestre, es el mejor indicador depreeclampsia sobre agregada. El tratamiento antihipertensivo se instaurausualmente para una presión sanguínea sistólica mayor o igual de 150 mmHg ouna presión sanguínea diastólica mayor o igual de 100 mmHg, a menos que hayaevidencia de enfermedad renal u otras complicaciones de órgano blanco. Enestos casos, la terapia antihipertensiva se inicia cuando la presión sanguíneadiastólica es mayor o igual a 90 mmHg. Las mujeres con hipertensión crónicatiene un riesgo incrementado para desarrollar preeclampsia, particularmente si lapresión sanguínea no declina en la mitad de la gestación o si ellas tienenhipertensión secundaria.Idealmente, deberían ser evaluadas antes de embarazarse para buscar daño deórgano blanco: Hipertrofia ventricular izquierda, nefropatía hipertensiva yretinopatía. Descartar causas de hipertensión secundaria en pacientes jóvenes dedifícil control (Requieren varios agentes antihipertensivos): Hiperaldosteronismoprimario, enfermedad renovascular, feocromocitoma.Los medicamentos prescritos antes del embarazo se pueden continuar, exceptolos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y losbloqueadores de los receptores de angiotensina II . Las mujeres que toman estosmedicamentos y que se embarazan deberían ser aconsejadas para usar otrosagentes (Metildopa).La combinación de hipertensión y enfermedad renal está asociada con riesgosincrementados de pérdida fetal, prematuridad, RCIU.Las mujeres con enfermedad renal crónica deberían ser aconsejadas para planearsus embarazos mientras su función renal este relativamente preservada (Nivelesde Creatinina Sérica menor de 1.4 mg/dL). Debido a que el pronóstico fetal hamejorado con las unidades de cuidado neonatal. Tales pacientes requieren de unequipo multidisciplinario que incluye al obstetra, nefrólogo, pediatra.Las mujeres con preeclampsia sobre agregada a una hipertensión crónica tienenriesgo particularmente alto de hemorragia cerebral y abruptio placentario. Aún noes claro si el tratamiento temprano de la hipertensión crónica durante el embarazopreviene el desarrollo de la preeclampsia. Varios estudios randomizados han
  35. 35. fallado para demostrar que el tratamiento de la hipertensión crónica reduce laincidencia de preeclampsia sobre agregada. La principal crítica de estos trabajoses el inadecuado tamaño de la muestra.Hipertensión Gestacional: Hipertensión que ocurre por primera vez en lasegunda mitad del embarazo en la ausencia de proteinuria. Esta categoríacomprende mujeres con preeclampsia quienes aún no han desarrollado proteinuriay aquellas con hipertensión únicamente. La diferenciación entre estos dos gruposes solo posible retrospectivamente (Posparto). La hipertensión transitoria (Eltermino previamente usado para esta categoría), se refiere a un subgrupo demujeres en quienes la presión sanguínea retorna a lo normal a las doce semanasposparto. La falla de la presión sanguínea para normalizarse lleva al diagnósticode hipertensión crónica. La hipertensión transitoria tiene un curso benigno y buenpronóstico, con una tendencia a recurrir en los siguientes embarazos. La presiónsanguínea usualmente se normaliza pronto después del nacimiento, aunque elriesgo de desarrollar hipertensión más tarde esta incrementado.Preeclampsia: Es una enfermedad multisistemica caracterizada por hipertensióny proteinuria, un nivel de proteína de 300 mg o más en una muestra de orina de 24horas. El diagnostico de hipertensión esta soportado por el registro de la presiónsanguínea elevada en dos determinaciones realizadas con 6 horas de diferencia.Una característica importante de la preeclampsia es su curso clínico impredecible;las mujeres con hipertensión moderada y proteinuria mínima pueden tener unarápida progresión a la forma convulsiva. Ciertos síntomas y signos sonconsiderados marcadores de severidad de la enfermedad y necesitan sermonitorizados estrechamente y, además indican el nacimiento urgente: Presiónsanguínea sistólica de 160 mmHg o mayor y una presión sanguínea diastólica de110 mmHg a mayor, proteinuria en rango nefrótico (Nivel de proteína mayor oigual de 5 gr/24 horas), oliguria (500 ml o menos en 24 horas ), nivel de creatininasérica mayor de 1.2 mg/dL , trombocitopenia (Recuento plaquetario menor de100.000 / mm3 ), evidencia de anemia hemolítica microangiopatica, dañohepatocelular, edema pulmonar o cianosis, alteraciones neurológicas, dolorepigástrico, .Las preeclampsia usualmente ocurre después de la semana veinte de gestación ytradicionalmente es considerada una enfermedad del primer embarazo. Sinembargo, mujeres con una historia de preeclampsia tienen un riesgo incrementado
  36. 36. durante los embarazos subsecuentes. Otros factores de riesgo incluyen losextremos de la vida reproductiva, gestaciones múltiples, historia familiar depreeclampsia y la presencia de enfermedad trofoblastica, hipertensión crónica,diabetes mellitus, enfermedades del tejido conectivo y enfermedad renal. Loscambios hemodinámicos incluyen gasto cardiaco disminuido en relación alembarazo normal, resistencia vascular periférica elevada, y perdida o reversión delritmo diurno normal de la presión, resultando en lecturas de la presión sanguíneaelevadas durante la noche.El síndrome Hellp: acrónimo acuñado por Weinstein en 1982, (Hemolisis,enzimas hepáticas elevadas, recuento plaquetario bajo). Es un cuadro clínicodentro del contexto de una preeclampsia severa. Es sinónimo de toxemiahepática, pues se considera una disfunción del endotelio de dicho órgano. Algunascaracterísticas de este endotelio son: es colosal, fenestrado, tiene comportamientovenular, ectásico, desprovisto de membrana basal, proinflamatorio.Dicho síndrome se define con un extendido de sangre periférica anormal(Esquistocitos o crenocitos), enzimas hepáticas elevadas, bilirrubina mayor o iguala 1,2 mg/dl, deshidrogenasa láctica (DHL) mayor de 600 U/L, transaminasaglutámico oxalo acética (SGOT) de 70 U / L , trombocitopenia definida como unrecuento plaquetario inferior a 150.000 / mm 3. Martín y colaboradores lo hanclasificado en: clase I: plaquetas menores de 50,000, clase II: 50,000 a 100,000plaquetas, clase III: 100,000 a 150,000 plaquetas. Causa una mortalidad maternadel 1%, una mortalidad fetal del 5% y una mortalidad neonatal del 4%. PREECLAMPSIA HELLP Primigestantes jóvenes Multíparas viejas Cefalea Nausea y dolor epigástrico Hipertensión Cuenta plaquetaria Proteinuria Enzimas hepáticas Hemoconcentración Hemolisis Anteparto Frecuentemente postparto Sulfato de magnesio Dexametasona
  37. 37. El único tratamiento definitivo del síndrome Hellp es el parto. El manejoconservador del síndrome debe hacerse de acuerdo a normas rígidas deprotocolos de investigación y en centros de atención terciaria.La evaluación de laboratorio comprende: hemoglobina, hematocrito, recuentoplaquetario, ácido úrico, creatinina, estudio renal completo con proteinuria en orinade 24 horas, citoquímico de orina. Sí el recuento plaquetario es menor de 100.000/mm3 se debe solicitar fibrinógeno, tiempo de protrombina y tiempo detromboplastina parcial, enzimas hepáticas y bilirrubinas.La frecuencia de los paraclínicos, depende de la condición clínica de lapaciente yde los resultados de los mismos.Si la H.I.E se desarrolla antes de la semana 32 de gestación, cuando el feto esaún inmaduro, se debería posponer el nacimiento. Esta es una aproximaciónrazonable cuando la hipertensión es moderada, y no hay anormalidades renales,hepáticas o de la coagulación evidentes. Las pacientes deben ser hospitalizadas ysometerse a una estrecha monitorización con el objetivo de descartar sufrimientofetal; así mismo estar atentos a los síntomas denominados premonitorios (cefalea,alteraciones visuales, tinnitus, epigastralgia, dolor en el cuadrante superiorderecho del abdomen)los cuales preceden formas más severas de la entidadcomo la eclampsia.El trabajo de parto debería ser inducido cuando el embarazo está de término ocerca al término en mujeres con hipertensión severa que persiste después de 24 a48 horas de tratamiento, síndrome Hellp, falla renal progresiva, signospremonitorios de eclampsia. Las pacientes que tienen preeclampsia y que cursancon embarazos entre las 26 y 34 semanas deben recibir corticosteroides paraacelerar el desarrollo de madurez pulmonar fetal. La terapia con sulfato demagnesio intravenoso ha demostrado ser más efectiva que la fenitoína o eldiazepam para la profilaxis de las convulsiones en mujeres con H.I.E severa ypara la prevención de las convulsiones recurrentes en aquellas con eclampsia. Elsulfato de magnesio debe ser administrado durante el trabajo de parto, elnacimiento y al menos durante las primeras 24 horas postparto. La dosisrecomendada: 4 a 6 gramos en un lapso de 5 a 10 minutos y continuar con 2gramos/hora, como dosis de sostenimiento. Si la paciente presenta convulsionesrecurrentes, se le administra otra dosis de 2 a 4 gramos en un lapso de 3 a 5
  38. 38. minutos. Algunas pacientes presentan convulsiones recurrentes a pesar de estasmedidas y es necesario utilizar agentes miorrelajantes e intubación. Para evitar latoxicidad del magnesio en mujeres con insuficiencia renal, la dosis demantenimiento debe ser reducida, y los niveles séricos del magnesio deberían sercontrolados cada 1 a 2 horas (cada 4 a 6 horas en mujeres con función renalnormal ) hasta que se logre la concentración de equilibrio. Los niveles terapéuticosrecomendados de sulfato de magnesio están entre 4,8 y 8,4 mg/100 ml. Latoxicidad del magnesio causa depresión de los reflejos tendinosos profundos,seguido por depresión respiratoria y paro respiratorio. Se debe monitorizar laterapia mediante la medición horaria del reflejo patelar y la frecuencia respiratoria.Si los reflejos tendinosos profundos están ausentes, se debe suspender la infusióndel sulfato de magnesio hasta su retorno. La terapia efectiva para la toxicidad delmagnesio es el gluconato de calcio intravenoso (ampolla de 10 gramos en 10 mls).Los estudios han demostrado que el tratamiento farmacológico de la presiónarterial diastólica mayor o igual a 110 mmHg disminuye la incidencia de dañosagudos en los sistemas cardiaco y cerebral. Muchos investigadores están deacuerdo que la terapia antihipertensiva en el período periparto debería ser iniciadacuando la presión arterial diastólica se aproxima a 100 mmHg. La razón másimportante para el tratamiento de la hipertensión es la prevención materna decomplicaciones cerebro vasculares y cardiacas. El control de la presión sanguíneano previene o cura la H.I.E. De hecho, las convulsiones pueden ocurrir cuando lapresión sanguínea está levemente elevada.ETIOLOGÍACon respecto a la etiología de la enfermedad se postulan las siguientes causas: 1. Predisposición genética: En 1979, Cooper y Liston estudiaron la posibilidad de que la preeclampsia dependiera de un gen recesivo único. Calcularon frecuencias esperadas en los primeros embarazos de hijas con madres eclámpticas, y las hallaron muy cercanas. Ha habido resultados controvertidos para los genes que codifican el angiotensinógeno, la superóxido dismutasa, el factor de necrosis tumoral alfa, methylenetetrahidrofolato reductasa, el factor V de leiden y laóxido nítrico sintetasa.
  39. 39. 2. Deficiencias en la dieta: Se han realizado varias investigaciones pero ninguna es concluyente. Se ha encontrado relación entre la deficiencia en la ingesta de calcio y la entidad. 3. Disfunción endotelial: En mujeres con H.I.E, antes de la aparición de los síntomas clínicos se han encontrado concentraciones elevadas de fibronectina celular, factores de crecimiento, la superinmunoglobulina V CAM – 1 y péptidos liberados de células endoteliales lesionadas.Se sabe hoy que el endotelio es un tejido complejo con muchas funcionesimportantes. Dos de ellas (la prevención de la coagulación y la modulacióndel tono vascular), tienen especial importancia en la preeclampsia. El endotelio vascular intacto es resistente a la formación de trombos; con el daño vascular las células endoteliales pueden iniciar la coagulación sea por la vía intrínseca (Activación de contacto) o por la vía extrínseca (Factor tisular). Después de la lesión endotelial con la exposición de componentes subendoteliales tales como el colágeno y microfibrillas ocurre adhesión plaquetaria. El endotelio también influye profundamente en la respuesta del músculo liso vascular a los agentes vasoactivos. La respuesta a algunos agentes puede cambiar de dilatadora a constrictora con la remoción del endotelio. La prostaciclina, un potente vasodilatador, es producida en el endotelio; los vasos de mujeres con preeclampsia y los vasos umbilicales de sus neonatos generan menos prostaciclina que los vasos similares de mujeres embarazadas normales. El óxido nítrico (NO), es otro compuesto bioactivo producido por el endotelio normal; su liberación es estimulada por varias hormonas y neurotransmisores así como también por el estrés hemodinámico, y actúa sinergísticamente con la prostaciclina como un vasodilatador local e inhibidor de la agregación plaquetaria. La administración de inhibidores de la síntesis del NO reduce el flujo sanguíneo mucho más notablemente en la
  40. 40. mujer embarazada que en la no embarazada. La producción del NO se reduce con el daño a la célula endotelial. Se ha postulado que en forma directa o indirecta la placenta produce factores que alteran la función endotelial. Las moléculas mencionadas son: Citoquinas, fragmentos placentarios (Membranas de las microvellosidades del sincitio – trofoblasto, radicales libres y especies reactivas del oxígeno entre otras). La información disponible hoy, indica que la disfunción endotelial puede alterar las respuestas vasculares y la coagulación intravascular en una manera consistente con las anormalidades fisiopatologicas presentes en la preeclampsia.4. Compuestos vasoactivos: La deficiencia en la invasión de las arterias espirales del lecho placentario por parte del trofoblasto mediado inmunologicamente conduce a una mala perfusión de la unidad feto – placentaria, y esto a su vez, a una liberación de factores que activan el endotelio vascular promoviendo la coagulación y el aumento de la sensibilidad a los agentes presores.5. Mecanismos inmunológicos: Desde 1902 se ha propuesto el concepto de que la preeclampsia puede ser el resultado de un trastorno inmunitario. Las interacción inmunológicas feto – maternas son etiológicamente importantes en el desarrollo de la preeclampsia. Varios mecanismos han sido sugeridos: Hay un eflujo de antígenos fetales hacia la circulación materna durante el embarazo. Si la respuesta de anticuerpos materna es adecuada, los complejos antígeno – anticuerpo son depurados por el sistema retículo – endotelial y no ocurren daños. Si la respuesta de anticuerpos o los mecanismos de depuración son inadecuados, los complejos inmunes formados podrían causar vasculitis, daño glomerular y activación del sistema de coagulación.Se postula como inadecuada la respuesta de anticuerpos maternos (Porejemplo en el primer embarazo); el sistema de anticuerpos materno puede serinundado por un exceso de antígenos fetales, una condición compatible con laincidencia incrementada de preeclampsia asociada con cantidades aumentadas
  41. 41. de tejido trofoblástico, lo cual se presenta en el embarazo gemelar, la molahidatidiforme, placenta hidrópica, diabetes gestacional y triploidía. Se ha estudiado el sistema de antígenos leucocitarios humanos HLA en el cual se ha encontrado correlación entre el HLA DR4 y la preeclampsia.6. Anticuerpos antifosfolipidos y preeclampsia: Los anticuerpos antifosfolipidos (aPL) son un grupo heterogéneo de autoanticuerpos (Inmunoglobulinas de tipo G, inmunoglobulina de tipo M o ambas) dirigidos frente a los fosfolipidos con carga negativa, que se caracterizan por interferir in vitro con el complejo activador de la protrombina (Protrombina, factores Xa, V, calcio) probablemente inhibiendo la interacción de dichos factores y los fosfolipidos; otra característica es que pueden ocasionar falsos positivos biológicos con el VDRL .Paradójicamente los pacientes que presentan el anticoagulante lupico o losanticuerpos anticardiolipina no sufren diátesis hemorrágicas, sino, al contrario,tienes tendencia a la trombosis, incluso de tipo catastrófico. El RCIU, la preeclampsia y las muertes fetales, procesos todos ellos comunes a las gestaciones asociadas a la presencia de los aPL, constituyen un grupo de trastornos con una patología similar en el lecho placentario: trombosis en la circulación útero placentaria, con la consiguiente inadecuada perfusión sanguínea que lleva a una placentación anómala en el embarazo inicial y posteriormente al infarto placentario. Los pacientes con aPL también presentan evidencia de vasculopatía de las arterias espirales, “aterosis aguda”. Los mecanismos patogénicos para la trombosis placentaria son: 1. Interferencia con fosfolípidos endoteliales y plaquetarios. Se han postulado mecanismos trombogénicos mediados por fosfolípidos, incluyendo : a. Hiperagregabilidad de la membrana plaquetaria inducida por aPL. b. Interferencia con la síntesis endotelial de prostaciclina.
  42. 42. c. Síntesis endotelial incrementada del factor de Von Willebrand y del factor activador plaquetario ( PAF ). d. Inhibición de la actividad anticoagulante de las proteínas c y s , y/o antitrombina III sobre los fosfolípidos endoteliales. e. Deterioro de la fibrinolisis.2. Interferencia con B2 Glicoproteína 1 (B2GP1). El actual epítope (determinante antigénico) para los anticuerpos anticardiolipina con o sin actividad anticoagulante in vitro parece ser el complejo B2GP1- fosfolípido aniónico. La B2GP1 puede funcionar como un anticoagulante uniéndose a fosfolípidos aniónicos expuestos e inhibiendo la cascada intrínseca de la coagulación, inhibiendo la actividad protrombinasa o inhibiendo la agregación plaquetaria. Así, la interferencia mediada por los aPL con estas funciones de la B2GP1 pueden promover la trombosis placentaria y sistémica.3. Interferencia con la proteína anticoagulante placentaria anexina V. La anexina V humana, también llamada proteína anticoagulante placentaria y endonexina II, es una proteína de 35,000 MW la cual, al igual que la B2GP1, se une a fosfolípidos aniónicos exteriorizados para hacer sus superficies no trombogénicas. La anexina V ha sido inmunolocalizada en la placenta a nivel de las microvellosidades sincitio-trofoblásticas y se ha demostrado que es constitutivamente expresada en cultivos de trofoblastos. En este sitio impide la trombosis intervellosa y promueve el flujo sanguíneo útero placentario. Lockwood y Rand han observado recientemente que la anexina V está disminuida en pacientes con concentraciones altas de aPL y con una historia de mortinatos recurrentes o pérdidas tardías del embarazo. Debido a que la anexina V inhibe la unión de los aPL al complejo B2GP1-fosfolípidos, se sugiere que los aPL pueden contrariamente, causar desplazamiento de la anexina V de la superficie sincitiotrofoblástica y hacerla procoagulante. Es posible que una interferencia mediada por los aPL con esta anexina V pueda causar también interferencia de la sincialización trofoblástica
  43. 43. proporcionando un mecanismo alterno para una función placentaria aberrante. El resultado del embarazo depende de la severidad de esta patología, y queda por resolverse el interrogante de si los aPL son la causa, la consecuencia o una coincidencia en los fenómenos trombo-embólicos. La prevalencia de anticuerpos anticardiolipina en poblaciones de embarazadas saludables ha sido reportada en un rango del 1 al 4%. Harris, E. Nigel y colaboradores en un grupo de 1449 mujeres encontraron 1,8% de prevalencia para Ig G y 4,3% para Ig M. Los autores recomiendan que las pruebas de anticuerpos anticardiolipina no se utilicen como tamizaje de mujeres sanas ya que es infrecuentemente positivo en esta población, y aun cuando fueran positivos los niveles son usualmente bajos y de significancia incierta. Sugieren que el tratamiento agresivo puede estar justificado durante el embarazo de mujeres con antecedentes de aborto recurrente que tienen resultados positivos bajos de Ig G anticardiolipina o bajos o moderados de Ig M anticardiolipina, pacientes con trombosis venosa profunda ( TVP ), enfermedad cerebro vascular ( ECV) y lupus eritematoso sistémico (LES).FISIOPATOLOGÍA.La preeclampsia es un transtorno multisistémico enigmático de etiologíaheterogénea, de origen tanto materno como fetal.La investigación en este campo ha sido difícil porque no existe una pruebadiagnóstica definitiva, y su comienzo y evolución son impredecibles.El desarreglo placentario empieza con la invasión de las arterias espirales portrofoblasto extravelloso alterado, con la consiguiente incapacidad para la dilatacióny la remodelación vascular que conduce a una hipoperfusión placentaria.Normalmente, las células trofoblásticas fetales invaden y sustituyen al endotelio, lalámina elástica interna y la media musculoesquelética de las arterias espirales, lascuales surgen de las arterias basales y penetran en el miometrio hasta la capadecidual del útero. Los cambios vasculares se prolongan desde el espaciointervelloso hasta el tercio interno del miometrio. Este proceso, que suele estar
  44. 44. finalizado hacia la semana 20 de gestación, cambia las arterias musculareselásticas por un sistema de alto flujo y baja resistencia, con un diámetro arterialentre cuatro a seis veces mayor, para satisfacer las demandas del feto encrecimiento.La sustitución por el trofoblasto también elimina los receptores de la superficieendotelial de las arterias espirales, insensibilizándolas a los vasoconstrictorescirculantes como la noradrenalina, la angiotensina II y la vasopresina. En lasmujeres que posteriormente desarrollan H.I.E, este proceso normal, mediadoinmunológicamente, es defectuoso debido quizás a una predisposición genética.Las arterias son incapaces de dilatarse suficientemente y permanecen sensibles adiversos vasopresores circulantes. Esta sensibilidad alta a los presorescirculantes, como la angiotensina II, se ha observado hacia las semanas 14 – 20de gestación. El escaso flujo sanguíneo a través de arterias que se pueden haberdilatado hasta únicamente el 40% del diámetro de un embarazo normal da lugar auna hipoperfusión de la placenta en desarrollo.La hipoperfusión placentaria origina una liberación a la circulación de diferentestoxinas, como los radicales libres de oxígeno y los peróxidos lipídicos, causandoun estrés oxidativo o una alteración de las defensas antioxidantes, una activaciónde los leucocitos y una liberación de citoquinas. El resultado es una disfunciónendotelial extensa y una activación celular. Las celulas endoteliales normalmenteintervienen en las reacciones inmunitarias e inflamatorias, mantienen la integridaddel compartimiento vascular, evitan la coagulación intravascular y modifican lafunción contráctil de las células del músculo liso subyacente.Las células endoteliales activadas o lesionadas pierden estas funciones y liberanprocoagulantes, vasoconstrictores y mitógenos que favorecen la agregaciónplaquetaria y activan la cascada de la coagulación.Aparecen entonces una serie de anomalías, como la tumefacción de las célulasmesangiales y endoteliales intraglomerulares ( Endoteliosis capilar ), la cual no espermanente, se recupera después del nacimiento.La alteración de la perfusión hepática da lugar a un mayor flujo de ácidos grasos,una síntesis excesiva de triglicéridos hepáticos, acumulación grasa en los
  45. 45. hepatocitos mediada por los peróxidos lipídicos. Estos lípidos citotóxicos que seacumulan anormalmente en el hígado pueden originar un hígado graso agudo.La lesión de la célula endotelial también provoca una infiltración intramural decélulas espumosas en los segmentos decidual y miometrial de las arteriasespirales, con formación de microtrombos y una reducción de la perfusiónplacentaria aún mayor ( Aterosis aguda )Las plaquetas activadas producen una mayor cantidad de factor de crecimientoplaquetario, el cual da lugar a una proliferación endotelial. Los neutrófilos quetambién están activados, liberan la enzima lisosómica elastasa.Existe además disminución de la prostaciclina circulante, aumento de tromboxano,aumento de endotelina I, aumento de la fibronectina y trombomodulina. Eldesequilibrio entre las sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras favorece lavasoconstricción. Se elevan los niveles de insulina y se aumenta la resistencianormal a la misma.Una teoría sugiere que la preeclampsia es una maladaptación inmunitaria primariacon una producción insuficiente de factores que bloquean los antígenos locales,quedando expuesta la placenta a la lesión por las respuestas inmunitariasmaternas al aloinjerto fetal. La consecuencia es una alteración de la tolerancianatural entre dos tejidos antigénicamente distintos.TRATAMIENTO.Los objetivos del tratamiento de la H.I.E difieren de aquellos para la poblaciónhipertensa en general. Los beneficios del tratamiento de la hipertensión diástolicamoderada (90 a 99 mmHg) han sido claramente establecidos para la poblacióngeneral, mientras que en el embarazo permanece como un área de controversiaen la ausencia de estudios clínicos bien diseñados.La elección de la medicación antihipertensiva en el embarazo está limitada por laseguridad hacia el feto. Para probar su seguridad, un agente antihipertensivo debereducir gradualmente la presión sanguínea sin comprometer el flujo sanguíneoútero placentario. Sí el medicamento es administrado intravenosamente, se
  46. 46. prefiere una formulación de acción corta que permita una rápida reversión de lahipotensión. De acuerdo al Working Group report of the NHBPEP, los tratamientosde primera línea oral e intravenoso son methyldopa e hidralazina,respectivamente.Methyldopa es el único agente antihipertensivo con un registroprobado de seguridad en el embarazo, establecido por estudios de seguimiento deniños expuestos al medicamento in útero.Debido a su larga historia de eficacia yun perfil aceptable de efectos colaterales, la hidralazina intravenosa serecomienda para el tratamiento de la hipertensión severa en mujeres que estáncerca del término. Otros medicamentos antihipertensivos son usados ahora más amenudo, particularmente si la presión sanguínea no puede ser controlada con losagentes de primera línea o en la presencia de efectos adversos intolerables.Algunos de los medicamentos más nuevos han demostrado eficacia y seguridadcomparable a la methyldopa y la hidralazina.Los beta bloqueadores han demostrado un efectivo control de la presiónsanguínea y un satisfactorio perfil de seguridad cuando son administrados en eltercer trimestre. El Labetalol ha sido usado con frecuencia para el tratamiento dela hipertensión aguda severa durante el embarazo y ha mostrado eficacia ytolerancia equivalente a la hidralazina. La principal inquietud con el uso de los betabloqueadores se origina de la evidencia de RCIU y bajo peso placentariodocumentado cuando se usó Atenolol durante el segundo trimestre. Los betabloqueadores pueden causar potencialmente otros efectos adversos, tales como :bradicardia fetal, inadecuada respuesta compensatoria fetal a la hipoxia ehipoglucemia neonatal.Los datos sobre la seguridad y eficacia de los bloqueadores de los canales delcalcio, son limitados. Este grupo de medicamentos son potentes tocolíticos ypueden afectar la progresión del trabajo de parto. Otro aspecto a tener en cuentaes la capacidad que tienen para producir hipotensión profunda y colapsocirculatorio cuando son usados simultáneamente con el sulfato de magnesio. LaNifedipina ha sido la más estudiada y ha demostrado disminuir la presiónsanguínea y mejorar la función renal sin afectar el flujo sanguíneo en la arteriaumbilical.De acuerdo al Working Group report of the NHBPEP, los diuréticospueden ser continuados durante el embarazo si se iniciaron antes de laconcepción, especialmente en mujeres con hipertensión crónica sensible a la sal.Otras indicaciones de los diuréticos son: Presencia de falla renal y falla cardiacacongestiva. Los posibles efectos secundarios incluyen las alteraciones de los
  47. 47. electrolitos, como la hiponatremia, hipokalemia, y la hiperuricemia. Los diuréticospueden agravar la depleción de volumen y promover la vasoconstricción reactivay deben ser evitados en mujeres con H.I.E.Los IECA están contraindicados en elembarazo. Afectan adversamente el sistema renal fetal, causando anuria yoligohidramnios. Las complicaciones reportadas en los recién nacidos después dela exposición in útero durante el segundo y el tercer trimestre incluyen:anormalidades de los miembros, hipoplasia pulmonar, deformidadescraneofaciales, displasia renal. Los bloqueadores del receptor de angiotensina IIejercen un efecto hemodinámico similar sobre la circulación renal fetal y puedenpotencialmente causar malformaciones fetales similares. Las mujeres expuestas alos IECA y a los bloqueadores del receptor de angiotensina II durante el primertrimestre del embarazo, no necesitan terminar su embarazo ( en países donde elaborto terapéutico es legal).Los agentes vasodilatadores directos distintos a la hidralazina, pueden serconsiderados para pacientes con hipertensión refractaria severa. Pueden causarcomplicaciones severas, tales como hipotensión excesiva (Nitroprusiato de sodio ydiazoxido) e intoxicación por cianatos (Nitroprusiato de sodio) haciéndolos agentesde última elección.El tratamiento no farmacológico consiste principalmente enreposo en cama: el cual disminuye la presión sanguínea, promueve la diuresis. Larestricción de la sal no se recomienda como tratamiento rutinario de las mujerescon preeclampsia quienes se consideran hipovolémicas relativas.CONSECUENCIAS A LARGO PLAZOLas consecuencias a largo plazo de las mujeres con preeclampsia siguen dospatrones: Las primigrávidas sin hipertensión previa ni otros factores de riesgoconocidos sufren hipertensión en años sucesivos con la misma frecuencia que lapoblación general. La probabilidad de que presenten preeclampsia en un segundoembarazo es baja (Más o menos 2 %). Las mujeres que experimentanpreeclampsia en un segundo embarazo tienen un riesgo muy superior dehipertensión en años posteriores. La preeclampsia de aparición precoz (antes dela semana 28) predice una incidencia futura alta de hipertensión, hasta el 55 % enalgunas series. Cuanto más precoz sea la preeclampsia, mayor será el riesgo derecurrencia.
  48. 48. BIBLIOGRAFÍANational High Blood Pressure Education Program Working Group Report on HighBlood Pressure in Pregnancy.Report of the National High Blood PressureEducation Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am JObstet Gynecol. 2000; 183 (I, Suppl): 51 – 522.Van Dongen PW, Eskes Tk, Martin CB, Van ´t Hof MA. Postural blood pressuredifferences in pregnancy: a prospective study of blood pressure differencesbetween supine and left lateral position as measured by ultrasound. Am J ObstetGynecol. 1980; 138: 15.August P. Preeclampsia: New thoughts on an ancient problem. J ClinHypertens.2000; 2: 115 – 123.Visser W, Wallenburg HC.Central hemodynamic observations in untreatedpreeclamptic patients.Hypertension. 1991; 17: 10721077.Sibai BM, Mercer BM, Schiff E, Friedman SA. Aggressive versus expectantmanagement of severe preeclampsia at 28 to 32 weeks´ gestation: a randomizedcontrolled trial. Am J Obstet GynecoL 1994; 171: 818 – 822.Cunningham FG, Lindheimer MD. Hypertension in pregnancy.N Engl J Med. 1992;326: 927 – 932.Sibai GM, Anderson GD. Pregnancy outcome of intensive therapy in severehypertension in first trimester. Obstet GynecoL 1986; 67 : 517 – 522.Sibai BM, Abdella TN, Anderson GD. Pregnancy outcome in 211 patients with mildchronic hypertension.Obstet GynecoL 1983; 61: 571 – 576.Sibai BM. Treatment of hypertension in pregnant women.Nengl J Med. 1996; 335:257 – 265.Weitz C, Khouzam V, Maxwell K, Johnson JW. Treatment of hypertension inpregnancy with methyldopa: a randomized double blind study. Int J GynaecolObstet. 1987; 25 : 35 – 40.
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  50. 50. MEDICAMENTOS

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