Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Hipertansif Aciller ve Dirençli Hipertansiyon Aytekin Alçelik

723 views

Published on

Hipertansif Aciller ve Dirençli Hipertansiyon, endokrin ve metobolizma derneği abant sunumu, aytekin alçelik.

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Hipertansif Aciller ve Dirençli Hipertansiyon Aytekin Alçelik

  1. 1. Hipertansif Aciller ve Dirençli Hipertansiyon Doç. Dr. Aytekin Alçelik A.İ.B.Ü. Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları AD. 12.MezuniyetSonrasıHipertansiyonEğitimKursu,2015
  2. 2. Plan 1. Hipertansif Aciller  Tanımlar  Hedef organ hasarı gelişiminin patofizyolojisi  Hipertansif acil durumdaki hastaya yaklaşım  Hipertansif öncelikli durumdaki hastaya yaklaşım  Yeni tedavi yöntemleri 1. Dirençli Hipertansiyon  Tanımlar  Etiyoloji  Yalancı direnç nedenleri  Sekonder hipertansiyon  Tedavi SunumPlanı
  3. 3. Hipertansiyon • Dünyada 1 milyar kişinin üzerinde hipertansif hasta * • Türkiye’de hipertansiyon > %30 ** • Her bir hipertansif hastanın, yaşam boyu hipertansif kriz geçirme riski > %1 • Hipertansif krizde; akut uç organ hasarı ve buna bağlı kalıcı komplikasyonlar Giriş * WHO , ** TURDEP II
  4. 4. Hipertansif Aciller • Sistolik Kan Basıncı (SKB) ≥ 180 mmHg ve/veya • Diyastolik Kan basıncı (DKB) ≥ 120 mmHg * Tanım • JNC VII, JAMA. 2003 May 21;289(19):2560-72.
  5. 5. 1. Hipertansif Öncelikli Durum • Kan basıncında ciddi artışlarla birlikte akut hedef organ hasarının eşlik etmediği klinik durum • Klinik Durumlar;  Kararsız (unstable) anjina  Ciddi burun kanaması  Akut glomerülonefrit  Akut sistemik vaskülit  Ağır yanıklar  Kronik spinal kord hasarı (otonomik hiperrefleksi sendromu)  Diğer…..
  6. 6. 2. Hipertansif İvedi Durum • Kan basıncında ciddi artışlarla birlikte hedef organ hasarının eşlik ettiği klinik durum. • DKB < 130 mmHg iken organ disfonksiyon bulgusu nadirdir (Gebe ve çocuk hasta hariç). • Klinik Durumlar;  SSS: Serebral kanama, iskemik inme, hipertansif ensefalopati  Kardiyovasküler: Aort diseksiyonu, AMI, KKY, Pulmoner ödem  Renal: Akut böbrek yetmezliği  Diğer: Eklampsi, HELLP, Mikroanjiopatik hemolitik anemi, hipertansif retinopati.
  7. 7. Hedef Organ Hasar Gelişimi 1. Otoregülasyonun bozulması 2. Ani vasküler direnç artışı Patogenez * Kaplan, NM. Management of hypertensive emergencies. Lancet 1994; 344:1335.
  8. 8. 1. Vasküler Otoregülasyon • Normal koşullarda beyin, kalp ve böbreklerde, değişen kan basıncı değerlerine karşın, doku perfüzyonu sabittir. • Bu kan damarlarının dokularda normal perfüzyon sağlamak için gösterdiği vazodilatasyon-vazokonstruksiyon yeteneği, yani ‘’otoregülasyon’’ ile sağlanır. • Şiddetli hipertansiyonda kişinin otoregülasyon yeteneği bozulmuştur. Hipertansiyonda Serebral Otoregülasyon: Patogenez
  9. 9. Serebral Otoregülasyon • Serebral kan akımı, serebral perfüzyon basıncı ile sağlanır. • MAP %25 ten fazla düşerse serebral otoregülasyon bozulur. • Serebral otoregülasyon  Normal aralık 50 – 150 mmHg  70/40 ila 190/130 mmHg • Eğriyi sağa kaydıran durumlar;  Kronik hipertansiyon  İntrakranial kanama  Subaraknoid kanama  İskemik inme  Travma  Serabral ödem  Ateroskleroz  Yaş
  10. 10. 2. Vasküler Direnç Artışı • Kan basıncında şiddetli yükselme;  Vasküler direnç artışı,  Vasokonstrüksiyon ile birliktedir. • Ani vazokonstrüksiyonda; norepinefrin ve renin- angiotensin-aldesteron aktivitesi ile angiotensin II düzeylerinde artış meydana gelir. • Bu süreç damarlarda yaygın hasarlanmayla birlikte uç organ perfüzyon bozukluğu, iskemi ve disfonsiyonuna yol açar. Patogenez
  11. 11. Patofizyoloji Ani Vasküler Direnç Artışı KB Endotel Hasarı Geçirgenlik artışı Koagülasyon aktivasyonu Fibrin depozisyonu 1) Fibrinoid nekroz 2) İskemi 3) RAA aktivasyonu 4) Pro-inflamatuar sitokinler
  12. 12. * Vaughan and Delanty Lancet 2000; 356:411.
  13. 13. Hipertansif İvedi Durum
  14. 14. Hipertansif İvedi DurumHipertansif İvedi Durum • Hedef organ hasarı gelişiminde KB değerlerinden ziyade KB nın yükselme hızı önemli. • Hipertansif ivedi durum ile hipertansif öncelikli durumu ayırt etmede KB değerleri değil «hedef organ hasarı» önemlidir. • Kan basıncında ciddi yükselme ile başvuran hastanın değerlendirilmesinde;  Fizik Muayene: KVS, SSS, Göz dibi  Öykü: HT, Gebelik  İlaçlar: Kokain, amfetamin, MAO inhibitörleri • Semptomlar  SSS: Akut kafa travması, nörolojik semptomlar, kafa içi basıncı artışı semptomları  Kardiyovasküler: Göğüs-sırt ağrısı, dispne  Göz: Direkt fundoskopide kanama, eksüdalar ve papil ödemi (özellikle grade III-IV retinopatide). Klinik • Johnson W, Nguyen ML, Patel R. Hypertension crisis in the emergency department. Cardiol Clin. 2012 Nov;30(4):533-43.
  15. 15. Laboratuvar • EKG • PA Grafi • İdrar tetkiki • Serum kreatinin ve elektrolit düzeyleri • AKS şüphesi varsa kardiyak belirteçler • Nörolojik semptomlar (bulantı-kusma, retinopati) varsa kraniyal BT / MRI • Aort diseksiyonu şüphesi varsa kontrastlı toraks BT / MRI HedefOrganHasarınaYönelikTetkikler • Johnson W, Nguyen ML, Patel R. Hypertension crisis in the emergency department. Cardiol Clin. 2012 Nov;30(4):533-43.
  16. 16. Tedavi • Primum Non Nocere: First - Do No Harm • Patogeneze göre farklı klinik durumlar için farklı tedavi hedefleri • Hipertansif ivedi duruma eşlik eden hedef organ hasarına göre «otoregülasyonotoregülasyon» göz önünde bulundurularak tedavi planlaması yapılmalıdır. • Hipertansiyonda sıklıkla otoregülasyon sınırı, mevcut kan basıncının yaklaşık olarak %20-25 altındadır. • KB’nın hızlı bir şekilde normal sınırlara getirilmesi hipertansif dolaşımda otoregülatuar kapasitenin altına inilmesiyle hedef organ (serebral, renal, kardiyak) kan dolaşımını bozar HipertansifİvediDurum–GenelYaklaşım
  17. 17. Tedavi Hedefleri • Eşlik eden klinik duruma göre değişebilmekle birlikte genel olarak KB hedefi; 1. Kan basıncı ilk 1 saatte başlangıç değerinin % 25’i kadar 2. Sonraki 6 saat içinde hedef kan basıncı 160/100 mmHg 3. Sonraki 24-48 saatte kan basıncı normal değerlere doğru 4. Aort Diseksiyonu: SKB 10 dk içinde 120 mmHg altına düşürülmeli ve tolere edilebilecek en alt düzeyde tutulmalı 5. İskemik İnme: Trombolitik tedavi yapılmayacaksa ilk 24 saatte KB %10-15 düşürülmeli.
  18. 18. Genel Yaklaşım • Yoğun bakım ünitesinde takip, • İntravenöz giriş yolu ile parenteral tedavi uygulanmalı, • İntraarteriyel KB monitorizasyonu yapılmalı, • Hedef kan basıncı sağlanır sağlanmaz oral tedavi başlanmalı, • KB hedefi için eşlik eden klinik duruma göre karar verilmeli. HipertansifİvediDurum–GenelYaklaşım
  19. 19. Serbrovasküler Hipertansif Aciller İskemik İnme Kafa içi kanama Serebral Ödem Hipertansif Ensefalopati
  20. 20. 1. Kafa İçi Kanama • Hemorajik inmelerde KB > 200/110 mmHg olursa antihipertansif tedavi önerilmekte. • KB < 180 / 105 mmHg ise tedavisiz izlem (SKB 150 ila 200 mmHg arasında ise SKB nın akut olarak 140 mmHg ya düşürülmesinin güvenli olduğu) • Tedavide amaç; serebral kan akımını bozmadan KB nı düşürmek • KB’nın 24 saat içinde hızlı düşürülmesinin, mortalite artışı ile birlikteliği gösterilmiş. • Tedavi: Nitroprussid, labetolol, nicardipin. HipertansifİvediDurumlar • Morgenstern LB, Hemphill JC 3rd, Anderson C, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2010;41(9):2108.
  21. 21. 2. İskemik İnme • İskemik inmeli olguların büyük bir kısmında akut sempatik yanıt ile KB yükselir ve 10 gün içerisinde içinde bu etki kaybolur. • Serebral kan akımı normal otoregülasyonunu yitirir. Bu nedenle sistemik KB’nın düşürülmesi serebral kan akımını iyice bozar. • KB < 220 /120 mmHg iken başka bir uç organ hasarı yoksa tedavi verilmez. • KB ≥185/110 mmHg iken trombolitik tedavi planlanıyorsa (TPA) parenteral tedavi ile KB ≤ 180/105 mmHg’ nin altında tutulmalı (Tercih Labetolol veya nitrogliserin) • Sistolik KB ≤ 220 iken;  DKB; 121-140 mmHg ise: Labetolol, nicardipine  Diyastolik KB ≥ 140 mmHg ise: Nitroprussid. • İlk 24 saatte KB %10-15 düşürülmeli HipertansifİvediDurumlar • Qureshi AI. Acute hypertensive response in patients with stroke: pathophysiology and management. Circulation. 2008;118(2):176.
  22. 22. 2013ESH/ESC
  23. 23. 3. Hipertansif Ensefalopati • Hastalarda ani KB yüksekliği sonucunda otoregülasyonun bozulması ve serebral ödem gelişimi ile karakterizedir. • Ayırıcı Tanıda: Serebral infarkt-kanama, üremik ensefalopati • En önemli ayırt ettirici özelliği antihipertansif tedaviye hızlı yanıt vermesi, semptomlarda dramatik, hızlı düzelme olması. (İlk 1 saat içinde %10-20 düşüş ile) • KB sıkı monitorize edilmeli, çok hızlı düşürülmemeli (İlk gün < %25). • Tedavi seçeneği: Nitroprussid. (Nicardipine veya labetalol). HipertansifİvediDurumlar
  24. 24. 4. Akut Kalp Yetmezliği • Nitrogliserin veya nitroprussid gibi vazodilatatörler, • Diüretikler; konjestif kalp yetmezliği ya da akut glomerulonefrit gibi objektif volüm yüklenmesi bulguları varlığında kullanılmalı, • Hipertansif acil durumlarda basınç natriürezine bağlı volüm eksikliği söz konusu olabileceğinden diüretikler volüm eksikliğini daha da arttırarak renin salınımını uyarır ve KB’nı reaktif yükseltebilir. • Beta-bloker kontrendike !!! HipertansifİvediDurumlar
  25. 25. 5. Aort Diseksiyonu • Tedavinin amacı aort duvarının yırtılmasının durdurulması • Tip A Medikal + Cerrahi, Tip B Medikal tedavi • SKB 10-20 dakika içinde 120 mmHg altına düşürülmeli !!! • Ventrikuler kontraktilite gücü ve hızı azaltılmalı, • IV beta bloker (esmolol) + nitroprussid • Morfin HipertansifİvediDurumlar
  26. 26. 6. Diğer Klinik Durumlar • KARDİYAK (AMI)  Nitrogliserin, esmolol, nitroprussid  Reperfüzyonun sağlanması  OAB’nın ilk 1 saatte %10-15 düşürülmesi • OBSTETRİK (Eklampsi)  Labetolol, MgSO4, Hidralazin, Metil dopa, Nicardipine  KB Hedefleri; SKB 140-160 mmHg, DKB 90-105 mmHg. • RENAL (ABY)  Fenoldopam, Nicardipine, Labetolol  İlk 1 saatte OAB %10-20 azaltılmalı, 12 saatte SKB < 140 mmHg • DİĞER (Postoperatif hipertansiyon)  Cerrahi sonrası ilk 2 saatte kan basıncının yükselmesi  Altta yatan anksiyete, ağrı, hiperkapni, hipoksemi, glop vezikale gibi durumlar ?  Koroner iskemi-> nitrogliserin, Taşikardi -> esmolol, Hipervolemi -> diüretik
  27. 27. Prognoz ve Mortalite 7,0% 11,0% 37,0% 9,0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% Hastanede Ölüm 3 Aylık Mortalite Tekrar Hastane Başvurusu Ciddi HT atağı ile tekrar başvuru • Katz et al. Practice patterns, outcomes, and end-organ dysfunction for patients with acute severe hypertension: the Studying the Treatment of Acute hyperTension (STAT) registry. Am Heart J 2009;158:599-606. (1558 Hasta grubu)
  28. 28. Parenteral Antihipertansif İlaçlar İlaç Doz Yan etki Endikasyon Nitroprusside (Nipruss) 0.25 µg/kg/dakika infüzyon Bulantı, kusma, tiyosiyanat intoksikasyonu. Kafa içi basınç artışı ve azotemide dikkat !!! Çoğu HT ivedi durumda uygun. Nitroglycerin (Nitroglycerin) (Perlinganit) 5-100 µg/dakika infüzyon Baş ağrısı, kusma, methemoglobinemi, uzun süre kullanımda taşiflaksi Akut koroner sendromda seçkin. Esmolol (Brevibloc) 250-500 µg/kg/dakika IV bolus, Ardından 50-100 µg/kg/dakika infüzyon Bulantı, bronkospazm, kalp bloğu, kalp yetersizliği Aort diseksiyonu, perioperatif hipertansiyon. Fenoldopam 0.1-0.3 µg/kg/dakika infüzyon Dopamin Agonisti Taşikardi, baş ağrısı, bulantı, flushing. Glokomda kullanılmamalı Çoğu HT ivedi durumda uygun. Enalapril 1.25-5 mg, 6 saatte bir IV Yüksek reninli durumlarda aşırı kan basıncı düşüşü Akut sol kalp yetersizliği. Hidralazin 10-20 mg, IV – IM Vazodilatatör Taşikardi, baş ağrısı, kusma, flushing, anjina Eklampsi. Nicardipin 5-15 mg/saat, IV Ca-Kanal Blk Taşikardi, baş ağrısı, flushing Çoğu HT ivedi durumda uygun. Fentolamin 5-15 mg, IV bolus Alfa-1 Bloker Taşikardi, baş ağrısı, flushing Katekolamin artışı durumlarında. Labetalol 20-80 mg, 10 dakikada bir IV bolus Bulantı, kusma, Bronkokonstriksiyon. Çoğu HT ivedi durumda uygun. Türkiye’de mevcut.
  29. 29. Nitroprussid • Arteriyoler-venöz dilatör (preload ve afterloadu azaltır). • Nipruss ® 60 mg ampul, ışıktan korunmalı. • Başlama dozu 0.25-0.5 µg/kg/dakika, max dozu 8-10 µg/kg/dk • Etkisi saniyeler içerisinde başlar, kesildikten sonra dakikalar içerisinde sonlanır. • Koroner perfüzyonu azaltabilir !!! • Kullanımı sırasında en önemli sınırlayıcı durum, siyanid- tiyosiyanat toksisitesidir. Genellikle 24-48 saati aşan yüksek dozlarda ve özellikle de böbrek fonksiyon bozukluğu varlığında kullanım sonucunda gelişir. • Tedavisinde sodyum tiyosülfat infüzyonu yapılmalıdır.
  30. 30. Nitrogliserin • Etkisi nitroprussid’e benzemekle birlikte, venöz dilatasyon etkisi, arteriyoller üzerine olan etkisinden daha belirgindir. • Nitroglycerin ® 25 mg ampul, Perlinganit ® 10 mg ampul. • Koroner vazodilatasyon yaptığından, özellikle AKS lu hastalarda seçkindir. • Başlangıç dozu 5µg/dakika, max dozu 100 µg/dk • Etkisi 2-5 dakika içinde başlar, kesildikten sonra 5-10 dakika içerisinde sonlanır. • En önemli yan etkileri: baş ağrısı ve refleks taşikardidir.
  31. 31. Esmolol • Kardiyoselektif bir beta adrenerjik blokerdir. • Brevibloc ® (10 mg/mL) 10 mL flakon, 250 mL hazır solüsyon. • Etkisi dakikalar içinde başlayıp, 30 dakika sürer. • Özellikle peri-operatuvar dönem HT için kullanımı seçkindir. • Doz: 250-500 µg/kg/dakika IV bolus, ardından 50-100 µg/kg/dakika infüzyon. • Sıklıkla vazodilatator bir ajanla kombine edilmesi gerekir.
  32. 32. Güncel İlaçlar Clevidipine: •3. kuşak bir kalsiyum kanal blokeridir. •Renal yada hepatik yetmezlikte doz ayarı gerekmez. •Direkt koroner vazodilatatör etkilidir. İskemiye karşı kardiyak ve iç organ kan akımını sürdürmede oldukça etkilidir. •Metabolizma özelliği nedeniyle 2-4 dakika gibi «ultra» kısa yarı ömrü sadece 2-4 dakikadır. •Başlıca yan etkileri baş ağrısı, bulantı-kusma ve göğüs ağrısıdır. • Padilla Ramos A1, Varon J. Current and newer agents for hypertensive emergencies. Curr Hypertens Rep. 2014 Jul;16(7):450.
  33. 33. Spesifik Endikasyonlar Hipertansif ivedi durum Önerilen ilaç Hipertansif ensefalopati Nitroprussid Serebrovasküler olaylar İskemik ve Hemorajik İnme Labetalol, Nitroprussid, Nicardipin Akut miyokard infarktüsü Nitrogliserin, Esmolol Akciğer Ödemi ve Akut Kalp Yetmezliği Nitrogliserin, Nitroprussid, Furosemide Aort Diseksiyonu Nitroprussid + Esmolol Böbrek yetersizliği Clevidipin, Fenoldopam, Nicardipin Eklampsi ya da Preeklampsi Hidralazin, Labetalol, Nicardipin Perioperatif Hipertansiyon Esmolol, Nicardipin Adrenerjik kriz Fentolamin, Fenoldopam, Labetalol
  34. 34. Özet • Tedavide çok fazla antihipertansif seçenek olmasına rağmen,  Mümkün olan en kısa etkili,  Eşlik eden klinik duruma kontrendike olmayan  KB hedefleri erişilince uzun etkili oral ilaçlara geçilmeli. • İskemik inmede daha az agresif tedavi • Hemorajik inme, akut kalp yetmezliği ve aort diseksiyonunda daha fazla agresif tedavi düşünülebilir.
  35. 35. Hipertansif Öncelikli Durum
  36. 36. Hipertansif Öncelikli DurumHipertansif Öncelikli Durum • Genellikle tedaviye uyumsuz kronik hipertansiflerde • Semptomatik hastalarda KB oral ilaçlarla acil serviste birkaç saat izlenerek düşürülebilir • Otoregülatuar bozukluğa yol açmamak için KB yavaş düşürülmeli (24-48 saat içinde) • İlk 24 saatte KB hedefi; 160/100 mmHg • Kombine oral antihipertansiflerle regülasyon sağlanmalı • Hasta erken dönemde kontrole çağırılmalı • Sublingal nifedipin kontrendike !!! HipertansifÖncelikliDurum–GenelYaklaşım
  37. 37. • KB’nın doğru ölçüldüğünden emin olunmalı.  Oturur pozisyonda dinlenmeyi takiben en az 5 dk arayla iki ölçüm yapılmalı,  Manşonun boyutunun uygun olmasına dikkat edilmeli. • Hipertansiyonun reaktif olup olmadığı değerlendirilmeli  Ağrı,  anksiyete,  sempatomimetik ya da dekonjestan,  kokain,  alkol ya da  antihipertansif ilaçların bırakılması.
  38. 38. Hipertansif Öncelikli Durumda Oral İlaçlar İlaç Doz / Etki Yan Etkiler Captopril (Kapril) 25 mg Oral/Dilaltı Etkinlik hastanın volüm durumuna ve RAS aktivitesine göre değişken Hipovolemi, böbrek yetersizliği Clonidin (Dynacirc) 0.1-0.2 mg; saatte bir tekrarlanabilir toplam doz 0.6 mg Hipotansiyon, ağız kuruluğu Metildopa (Alfamet) 250-500 mg, 8 saatte bir Akut hepatit ve feokromositomada kontrendike Prazosin (Minipress) 1-2 mg; saatte bir tekrarlanabilir Senkop, ortostatik hipotansiyon Felodipin (Plendil) 5-10 mg Çarpıntı, baş ağrısı, flushing, periferik ödem Labetalol 200-400 mg; 2-3 saatte bir tekrarlanabilir Kalp bloğu, bronkokonstriksiyon İsradipine 5-10 mg Aritmi, KKY Türkiye’de mevcut.
  39. 39. Sonuç • Hipertansif acil/hipertansif öncelikli durum ayrımı için akut- ilerleyici «hedef organ hasarı» araştırılmalı • İlaç secimi, ilaç dozu ve kan basıncı hedef değerleri belirlenirken önce «hastaya zarar vermeme» ilkesi gözetilmeli. • Genel olarak, antihipertansif tedavinin ilk saatlerinde (1. saat) kan basıncı normal değerlere değil, başlangıç değerinin «%25» altına düşürülmeli. Özet
  40. 40. Doktor vs Hipertansif Acil
  41. 41. Dirençli Hipertansiyon
  42. 42. Tanım • Yaşam tarzı değişikliklerine uyan hipertansif bir hastada • Biri diüretik olmak üzere 3’lü ilaç tedavisinin tam dozlarına rağmen hedef KB’na ulaşılamaması, • KB kontrolü için ≥ 4 ilaç gereksinimi olması. • Tüm hipertansifler içerisinde %5-30 ( 10)≲ • Dirençli HT, artmış kardiyovasküler ve renal olay riski ile birliktedir. • JNC VII • ESH/ESC 2013
  43. 43. Yanıtlanması Gereken Sorular • Hastamın kan basıncı gerçekten yüksek mi?  Ambulatuvar kan basıncı izlemi? • Yaşam tarzı değişiklikleri uygulanıyor mu? • Medikal tedavi uygun ve yeterli mi? • Hastamın tuz alımı nasıl? • Diüretik verilmeli mi? • Hedef organ hasarı var mı? • Sekonder bir hipertansiyonu var mı?
  44. 44. Etiyoloji • Tedaviye uyumsuzluk • Yaşam tarzı değişikliklerine uyumsuzluk  kilo alımı  aşırı alkol alımı • KB’nı yükselten ilaçların sürekli kullanımı, • Volüm yüklenmesi;  yetersiz diüretik tedavi  böbrek yetersizliği  aşırı sodyum tüketimi • Yalancı Dirençli Hipertansiyon • Sekonder Nedenler
  45. 45. Yalancı Direnç Nedenleri • Yaşlılarda ileri derecede kalsifiye aterosklerotik damarlar nedeniyle arterlerin tam olarak komprese edilememesi • Polifarmasi nedeniyle unutkanlık • Hasta eğitiminin yetersizliği • Beyaz önlük etkisi: poliklinikte ölçülen SKB değerinin, ortalama gün içi SKB değerinden 20 mm Hg daha yüksek olması • Panik atak varlığı • Antihipertansif tedavi ile ilgili hasta uyumunun kötü olması  Yetersiz doz kullanımı  Uygun olmayan kombinasyonlar kullanılması
  46. 46. Dirençli HT Sekonder Nedenleri • Primer hiperaldosteronizm • Renal arter darlığı • Kronik böbrek hastalıkları • Obstrüktif uyku apne sendromu • Feokromasitoma • Cushing sendromu • Hiperparatiroidizm • Hipotiroidizm/Hipertiroidizm • Akromegali • İntrakraniyal tümör
  47. 47. Dirençli Hipertansiyona Neden Olabilen Maddeler • NSAID, Steroidler • Sempatomimetikler (dekonjestanlar, zayıflatıcı ilaçlar, ...) • Uyarıcılar (Metilfenidat, amfetamin,...) • Oral kontraseptifler • Kalsinörin inhibitörleri (siklosporin…) • Eritropoietin • Meyan kökü • Alkol • Herbal ürünler (efedra, ma huang, gingo)
  48. 48. Yaşam Tarzı Uyumu • Diyetteki Tuz Oranı:  24 saatlik idrarda sodyum atılımına bakılır.  İdrarda sodyum <100 mEq/24 saat bulunması, tuz alımının kısıtlandığı anlamına gelir. • Obezite:  Vücut kitle indeksi ile kan basıncı arasında direkt korelasyon vardır.  Vücut ağırlığındaki her %10’luk artış, SKB değerlerinde ortalama 6.5 mm Hg yükselişe neden olur. • Alkol Tüketimi:  Alkol tüketiminin fazlalığı KB yüksekliğine neden olur.
  49. 49. Türk Toplumunda Tuz Tüketimi Çalışması SALTURK Hipertansiyon & NaCl Alımı (gr/gün) • Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği, 2008
  50. 50. Laboratuvar • Kreatinin, elektrolitler, kan şekeri, ürik asit, lipitler, • TSH, Kortizol, PTH • İdrar tetkiki ve mikroalbuminüri • Sekonder HT nedenlerinden biri olan primer aldosteronizmin taranması açısından  Plazma aldosteron konsantrasyonu (PAK) ve plazma renin aktivitesi (PRA) bakılmalıdır.  Aldosteron/renin oranı (ARO) = PAK (ng/dL) / PRA (ng/mL/saat)  Oran >20 ise primer aldosteronizm için ileri incelemeler  24 saatlik idrarda GFR ve sodyum düzeyi bakılmalı
  51. 51. Tedavi • Neden olabilecek ilaçlar belirlenmeli ve mümkünse kesilmelidir. • Sekonder bir neden varsa bulunmalı ve tedavi edilmelidir. • Az tuzlu diyet, düzenli egzersiz, zayıflama, alkol alımının ve sigaranın bırakılması • Antihipertansif ilaç sayısı uygun şekilde arttırılmalıdır. • Non-dipper hastalarda antihipertansif ilaçlardan birinin gece verilmesi uygun olabilir. • Bir alfa bloker olan doksazosin kullanımı • ACEi ve ARB kombinasyonu uygun bir seçenek değildir !!!
  52. 52. Tedavi • KBY olan ve GFR<40 ml/dk bulunan hastalarda loop diüretiği kullanılması önerilir. • GFR>50 ml/dk olan hastalarda tedaviye eklenecek en uygun ilaç spironolaktondur. • Spironolaktonun diüretik bağımsız etkileri;  Sempatik tonus inhibisyonu  Endotelyal fonksiyonlara etki  Oksidatif stresin azaltılması  OSAS’de apneik atakların azaltılması • Furosemid kısa etkili bir ilaç olduğu için günde 2 kez verilmesi gerekebilir. Günde tek doz verilmesi durumunda RAAS aktivasyonuna ve buna bağlı reaktif sodyum retansiyonuna neden olabilir. • Karotis baroreseptör stimülasyonu: yeterli veri yok • Yeni bir tedavi yöntemi de kateter yoluyla yapılan sempatik renal denervasyondur.
  53. 53. Renal Denervasyon • Renal arter boyunca devam eden renal sinirlerin bilateral yıkımıdır. • Ümit verici bir yöntem ancak tecrübeli merkezlerde uygulanmalı. • İşlem sonrası etkinlik 2-3 yılı geçmekte.
  54. 54. 2013ESH/ESC
  55. 55. Sabrınız için teşekkürler

×