Successfully reported this slideshow.

diabetik hastaya yaklaşım

2,173 views

Published on

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

diabetik hastaya yaklaşım

  1. 1. Diabetes Mellitus İnsülin sekresyonundaki ve/veya insülin etkisindeki bozukluğa bağlı olarak oluşan hiperglisemi ile karakterize karbonhidrat, lipid ve protein metabolizmasında bozukluklar ile seyreden bir grup metabolik hastalıktır. – WHO 1999
  2. 2. • Dünya DM prevalansı 1985 : 30 milyon 2010 : 285 milyon 2030 : 438 mlyn(tahmini) • Sağlık bütçelerinin %4-5’i • Türk erişkin toplumunda diyabet sıklığı %13.7 Türkiye Diyabet, Hipertansiyon, Obezite ve Endokrinolojik Hastalıklar Prevalans Çalışması (TURDEP)-II
  3. 3. DM tanı kriterleri Açlık Plazma Glukozu (APG) Rastlantısal Plazma Glukozu + diyabet semptomları Oral Glukoz Tolerans Testi (OGTT)’nde 2. st plazma glukozu HbA1C ≥ %6.5 ≥ 200 mg/dl ≥ 200 mg/dl ≥ 126 mg/dl
  4. 4. Tanı Testi olarak HbA1C DEZAVANTAJLARI • Maliyet • Gelişmekte olan ülkelerde ulaşılabilirliği düşük ve standardizasyonu yok • Bazı vakalarda glukoz değerlerini yansıtmıyor (Hemoglinopatiler, Akut ve kronik kan kaybı gibi) AVANTAJLARI  Açlık gerektirmiyor  Günler arası değişkenlik yok  Stres ve hastalık gibi faktörlerin ani yükseltme etkisi yok
  5. 5. Ortalama Glukoz – HbA1c ilişkisi • Ort. Glukoz (mg/dl): (28.7 x HbA1c) – 46.7 A1c % Ort. Glukoz mg/dl 5 97 6 126 7 154 8 183 9 212 10 240
  6. 6. Prediyabet • İzole Bozulmuş Açlık Glukozu (BAG) • İzole Bozulmuş Glikoz Toleransı (BGT) • BAG + BGT – WHO 1999 Glukoz Metabolizmasının Ara (Intermedier) Bozuklukları – ADA 2007 Prediyabet – Diyabet ve kardiyovasküler hastalıklar için önemli risk faktörü
  7. 7. DM Tanı Kriterleri Aşikar DM Bozulmuş açlık glukozu Bozulmuş glukoz toleransı BAG+BGT DM riski APGmg/dl (≥ 8 sa açlık) ≥126 100-125 < 100 100-125 - OGTT 2.stPG (75 g glukoz) mg/dl ≥200 <140 140-199 140-199 - Rastgele PG mg/dl ≥200 +Dm smpt - - - - A1C ≥%6,5 (≥48 mmol/mol) - - - %5,7-6,4
  8. 8. Diabet Mellitus Sınıflaması • Tip 1 Diabet – Tip1A (otoimmün) – Tip1B (idiopatik) • Tip2 Diabet • Gestesyonel DM • Diğer spesifik tipler 1. Monogenik diabet formları (MODY) 2. İnsülin etkisindeki genetik defektler 3. Pankreasın egzokrin bozuklukları 4. Endokrinopatiler 5. İlaç ve kimyasal ajanlar 6. İmmün aracılıklı diabet formları 7. Diyabetle ilişkili genetik sendromlar 8. İnfeksiyonlar (Konj. Rubella, CMV,Coxacki))
  9. 9. Tip 1 DM • Beta hücre harabiyeti • Çocuk ve adölesan • HLA DQ, DR • Otoantikorlar • Akut başlangıç • Diabetik ketoasidoz • Aile öyküsü • Mutlak insülin tedavisi
  10. 10. Tip 2 DM • İnsülin salınımı ve/veya insülin direnci • Orta ileri yaş • Yavaş başlangıç • Genetik + çevresel faktörler • Aile öyküsü • Tıbbi beslenme tedavisi, egzersiz, OAD ve gerekirse insülin
  11. 11. Diyabet Semptomları Klasik Semptomlar – Poliüri – Polidipsi – Polifaji veya İştahsızlık – Halsizlik, Çabuk Yorulma – Ağız Kuruluğu – Noktüri Daha Az Görülen Semptomlar – Bulanık Görme – Açıklanamayan Kilo Kaybı – İnatçı Enfeksiyonlar – Tekrarlayan Mantar Enfeksiyonları
  12. 12. Tip 2 Diyabet Risk Faktörleri 1. Birinci derece yakınlarında diyabet bulunan kişiler 2. Diyabet prevalansı yüksek etnik gruplara mensup kişiler 3. İri bebek doğuran veya daha önce GDM tanısı almış kadınlar 4. Hipertansif bireyler (kan basıncı: KB≥140/90 mmHg) 5. Dislipidemikler (HDL-kolesterol ≤35 mg/dl veya trigliserid ≥250 mg/dl) 6. Daha önce BAG veya BGT saptanan bireyler 7. Polikistik over sendromu (PKOS) olan kadınlar
  13. 13. Tip 2 Diyabet Risk Faktörleri 8. İnsülin direnci ile ilgili klinik hastalığı veya bulguları (akantozis nigrikans) bulunan kişiler 9. Koroner, periferik veya serebral vasküler hastalığı bulunanlar 10. Düşük doğum tartılı doğan kişiler 11. Sedanter yaşam süren veya fizik aktivitesi düşük olan kişiler 12. Doymuş yağlardan zengin ve posa miktarı düşük beslenme alışkanlıkları olanlar 13. Şizofreni hastaları ve atipik antipsikotik ilaç kullanan kişiler 14. Solid organ (özellikle renal) transplantasyon yapılmış hastalar
  14. 14. Akantozis Nigrikans
  15. 15. TEMD önerileri • Tum yetişkinler -demografik ve klinik ozelliklerine uygun olarak- tip 2 diyabet risk faktorleri açısından değerlendirilmelidir • 40 yaş + BKİ ≥25 kg/m2  APG duzeyi = ? • Risk faktorleri olan kişiler  daha erken yaşta ve daha sık aralıklarda APG veya OGTT ile • APG =100-125 mg/dl 75 g glukozlu standart OGTT uygulanmalı ve 2.st PG duzeyine gore değerlendirilmelidir
  16. 16. Tip 2 DM taraması
  17. 17.  Bay M.Y, 36 yaşında erkek.  Masabaşı, hareketsiz bir yaşamı var  Baba obez, anne ve anneanne tip 2 diyabetik  Aç kalmaya tahammülsüzlük, özellikle tatlı yedikten 30-60 dakika sonra ellerde titreme, çarpıntı ve halsizlik, öğle - akşam yemeklerinden sonra uyuklamalar tanımlıyor.  Sigara: 1 pk/gün/18 yıl Alkol: Sosyal içici Boy: 1.74 m, Ağırlık: 88 kg, BKİ: 29.1 kg/m2 KB: 120/80 mmHg Vaka Örneği
  18. 18. Laboratuar  AKŞ : 89 mg/dl  TKŞ : 94 mg/dl  T.Kolesterol : 202 mg/dl  Trigliserid : 284 mg/dl  HDL : 32 mg/dl  TSH : 2.13 U  İdrar tetkiki : Özellik yok  EKG : Normal
  19. 19.  42 yaşında  Yemeklerden sonra halsizlik, uyuklama yakınmaları tanımlıyor Vaka6 Yıl Sonra  Ağırlık: 94 kg, BKİ: 31 kg/m2  KB: 125/80 mmHg
  20. 20. VakaLaboratuar  AKŞ : 115 mg/dl  T.Kolesterol : 213 mg/dl  Trigliserid : 239 mg/dl  HDL : 33 mg/dl İdrar tetkiki : Özellik yok  EKG : Normal
  21. 21. OGTT ye hazırlık ve testin yapılması • Öncesinde 3 gün KH>150g/gün alınmalı ve alışılmış normal fizik aktivitesini yapılmalı • Testten önceki akşam 30-50 g KH içeren bir öğün tüketilmesi • En az 8 saatlik açlık sonrası sabah uygulanmalı • Test öncesinde ve sırasında -Su  -Çay/Kahve /Sigara V
  22. 22. • KH toleransını bozan ilaçlar, inaktivite, akut/kronik infeksiyonda test V • Açlık kaç şekeri ölçümü75 gram glukoz + 200-300 mg su 5 dakikada içilir • 2 saat sonraki kan örneği  OGTT ye hazırlık ve testin yapılması
  23. 23. Vaka OGTT Dakika Glisemi (mg/dl) 0 112 120 178
  24. 24. DM Tanı Kriterleri Aşikar DM Bozulmuş açlık glukozu Bozulmuş glukoz toleransı BAG+BGT DM riski APGmg/dl (≥ 8 sa açlık) ≥126 100-125 < 100 100-125 - OGTT 2.stPG (75 g glukoz) mg/dl ≥200 <140 140-199 140-199 - Rastgele PG mg/dl ≥200 +Dm smpt - - - - A1C ≥%6,5 (≥48 mmol/mol) - - - %5,7-6,4
  25. 25. Tip 2 Diyabetin Doğal Seyri Yıllar -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 350 300 250 200 150 100 50 Insulin Düzeyi İnsulin Direnci Beta-hücre Yetersizliği 250 200 150 100 50 0 Relatif beta-hücre fonksiyonu(%) Açlık Glukozu Postprandiyal Glukoz Glukoz (mg/dl) TANI Klinik Bulgular Makrovasküler Değişiklikler Mikrovasküler Değişiklikler İnsulin BGT Diyabet Kontrolü Zor Direnci Diyabet İnsulin Pre Diyabet Kontrolü Zor Direnci diabet Diyabet
  26. 26. 48 yaşında MI öyküsü yok, HT (+) Vaka12 Yıl Sonra  Ağırlık: 89.5 kg, BKİ: 29.1 kg/m2  KB: 140/90 mmHg
  27. 27. VakaLaboratuar  A/TKŞ : 132 / 216 mg/dl  T.Kolesterol : 234 mg/dl  Trigliserid : 284 mg/dl  HDL : 34 mg/dl  HbA1c : % 6.7  İdrar tetkiki : Özellik yok  EKG : Normal
  28. 28. Tip 2 Diyabetin Doğal Seyri Yıllar -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 350 300 250 200 150 100 50 Insulin Düzeyi İnsulin Direnci Beta-hücre Yetersizliği 250 200 150 100 50 0 Relatif beta-hücre fonksiyonu(%) Açlık Glukozu Postprandiyal Glukoz Glukoz (mg/dl) TANI Klinik Bulgular Makrovasküler Değişiklikler Mikrovasküler Değişiklikler Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, MN: International Diabetes Center; 2000. İnsulin BGT Diyabet Kontrolü Zor Direnci Diyabet İnsulin Pre Diyabet Kontrolü Zor Direnci diabet Diyabet
  29. 29. DİYABET TEDAVİSİNİN HEDEFLERİ • Pre ve postprandial hiperglisemi kontrolü • Akut metabolik komplikasyonların riskini azaltmak • Mikro ve makrovasküler komplikasyonları önlemek • Diyabete eşlik eden diğer sorunları (obezite, hipertansiyon, dislipidemi) tedavi etmek • Hastanın yaşam kalitesini yükseltmek
  30. 30. Glisemik Kontrol Hedefleri
  31. 31. Tip 2 Diyabette Tanı Henüz Konulduğunda Saptanan Komplikasyonlar • % 15-20  Diyabetik Retinopati • % 10-20  Mikroalbüminüri (~%40 hiperfiltrasyon) • % 40-60  Hipertansiyon • % 50–80  Dislipidemi • % 80–100 Vasküler disfonksiyon
  32. 32. BESLENME TEDAVİSİ EGZERSİZ İLAÇEĞİTİM Tip 2 Diyabette Tedavi
  33. 33. EĞİTİM • Tedavinin en önemli parçası • Akut komplikasyon riski • Uzun dönemde pahalı ve kronik sekelleri • Retinal-renal-nöral-kardiak-vasküler • Diabet tanısı  diabet merkezine sevk • Düzenli aralıklarla eğitim tekrarı • “klinik durumun iyi olmasının yada semptom olmamasının kendilerinin iyi tedavi oldukları anlamına gelmediği”
  34. 34. EĞİTİM • DM ve komplikasyonları hakkında hastaya bilgi verme • Kısa ve uzun dönem tedavi amaçları • Beslenme planlanması • Egzersiz • Hipoglisemi ve hiperglisemi semptomları • Yanında şeker bulundurma • Her hastaya kan şekeri ve tansiyon takip kartları
  35. 35. • Kan glukoz ölçüm tekniği eğitimi • Ölçümler üç öğünü yansıtacak şekilde açlık ve tokluk • OAD kullanan diyabetlilere ilaç ve yaşam tarzından kaynaklanan glukoz yükselmeleri, araya giren hastalıklar sırasında meydana gelen değişiklikleri izlemek amacıyla düzenli olarak haftada en az birer kez üç ana öğün açlık ve tokluk kan glukozu takibi olacak şekilde yapılmalıdır • Akut hastalık durumlarında 4-6 saatte bir kan glukoz takibi yapılmalıdır EĞİTİM
  36. 36. EĞİTİM • İnsülin kullanan hastada insülin kullanması,saklanması, kan şekerine göre insülin ayarlanması • HT, dislipidemi ve obesitenin DM ile bağlantısı konusunda bilgilendirme • Ayak bakımı • Yakınların bilgilendirilmesi ve eğitimi • Sigara-alkol-kontrasepsiyon ve diğer sosyal sorunlar
  37. 37. Beslenme Tedavisi • Kan şekerini normal sınırlarda tutmak • Kardiyovasküler hastalık için risk azaltan bir lipid düzeyi sağlamak • VKİ≤ 25 kg/m2 sağlamak • Bireyin tercihlerini göze alarak beslenme gereksinimlerini belirlemek
  38. 38. Beslenme Tedavisi • %45-60’ı KH, %15-20 protein, ≤%30 yağ • Doymuş yağ oranı azaltılmalı • Lif , glisemik indeksi besin tüketimi • Öğün atlamaması • Ev halkının desteği • HT ve KBY tuz alımı • Alkol Ø
  39. 39. Egzersiz • En azından 150 dk/hafta orta şiddette aerobik fiziksel aktivite • Maksimum Kalp Hızının %50-70i olacak şekilde • En az 3 güne yayılmış • Egzersizler arasında 2 günden fazla boşluk olmayacak şekilde
  40. 40. Egzersiz
  41. 41. Egzersizin sakıncalı olabileceği durumlar 1) Kan şekeri düzeylerinin ayarsız olması 2) Duyu kaybına yol açan nöropati 3) Kardiyovasküler hastalık 4) Proliferatif retinopati 5) Hipoglisemiden habersizlik
  42. 42. Egzersiz önermeden önce mutlaka efor testi yap! 1) 15 yıldan uzun süreli tip 1 DM tanlı kişiler 2) 24 yaşından büyük ve 10 yıldan uzun süreli tip 2 DM 3) 35 yaşından büyük tüm diyabet hastaları 4) KAH risk faktörü (+) 5) Periferik damar hastalığı, mikrovasküler hastalık veya otonom nöropati (+)
  43. 43. Birinci basamak tedavi Tip 2 DM: Yaşam tarzı düzenlemeleri + - Metformin (2x500mg) - 1-2 haftada bir 500 mg artırılarak 1-2 ay içinde etkin dozlara çıkılmalı (2X1000mg) max=3000mg/gün - Metformin tolere edilemiyor veya hızlı yanıt isteniyorsa Sülfonilüre veya Glinid ile başlanabilir - Glibenklamid gibi görece uzun etkili V İlaç tedavisi
  44. 44. Birinci basamak tedavi Tip 2 DM: Metformin kontrendikasyonları: İlaç tedavisi • Tip 1 Diyabet • Renal yetersizlik (Kreatinin>1.4 mg/dl)  Ketoz-Ketoasidoz  Akut Komplikasyonlar (Ağır İnf., Major Op. ve Travma)  İleri Yaş > 80 yaş  Hepatik Fonksiyon Bozukluğu  Ağır Kardiyovasküler ve Respiratuar Yetersizlik  Gebelik  Alkolizm  Genel Durum Kötülüğü (Malnütrisyon, Dehidratasyon)
  45. 45. Birinci basamak tedavi Tip 2 DM: A1c ≥%10 APG ≥250mg/dl Random PG >300mg/dl Hiperglisemik semptomlar Metabolik dekompansasyon (DKA-HHD) İlaç tedavisi İnsülin ted.
  46. 46. İkinci basamak tedavi : Yaşam tarzı değ. + 2000mg/gün metf. A1C >%7 + İkinci ilaç • A1C<%8,5  sülfonilüre-glinid-DPP4-i-GLP1A-AGİ- • A1C ≥ %8,5  insülin İlaç tedavisi
  47. 47. İkinci basamak tedavi : İkinci ilaç seçimi: • Sülfonilüre en ucuz + etkinliği yüksek  kilo • Tokluk glisemi kontrolu  Glinidler, AGİ, DPP4-İ, – AGİ, DPP4-İ  kilo artırıcı etki yok – AGİ, GLP-1A  GİS yan etkiler İlaç tedavisi
  48. 48. Üçüncü basamak tedavi : • Metformin + diğer OAD  3-6 ay A1C >%8,5 veya bireysel glisemik hedeflere ulaşılamıyorsa zaman kaybetmeden insülin tedavisine geçilmeli İlaç tedavisi
  49. 49. • Teşekkürler

×