Vejiga hiperactiva 2011


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Alteraciones y tratamiento de la Vejiga Hiperactiva.

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  • The normal bladder acts as a storage organ for urine. The bladder muscle, or detrusor, remains relaxed to allow urine to fill the bladder; the urethra is closed, with the surrounding support muscles contracted, to prevent urine from flowing out.
  • Note the term overactive bladder (OAB) actually describes the pathology of the syndrome, which is manifested by one or more of the above symptoms in the absence of other obvious pathology. All these symptoms are bothersome to the patient. Urinary incontinence is defined as the involuntary leakage of urine to such an extent as to pose a social or hygienic problem to the patient. This means that the same (presumably small) amount of urine leakage may be considered incontinence for one patient, but not for another.
  • The results of the NOBLE Program suggest that as many as 33 million people in the US have OAB. This is higher than the number of people with other chronic conditions such as heart disease, high cholesterol, or diabetes and is comparable to the number of people with chronic sinusitis and arthritis. Despite the high number of people with OAB, this disease has received less attention among the medical community than other chronic conditions. This graph may be used to demonstrate and emphasize the high prevalence of OAB as well as to provide a comparison with other chronic diseases that are considered serious medical conditions.
  • People with OAB have substantially lower quality of life compared with healthy people. OAB affects all aspects of quality of life. *Graph adapted from article; data points not available.*
  • La etiologia de la hiperactividad vesical cae dentro de estas 6 grandes categorias
  • La etiologia de la hiperactividad vesical cae dentro de estas 6 grandes categorias
  • La etiologia de la hiperactividad vesical cae dentro de estas 6 grandes categorias
  • This slide shows the parasympathetic arm of the micturition reflex Neurons located in the sacral spinal cord send signals to the bladder via the pelvic nerves. Postganglionic neurons in the bladder release the neurotransmitter acetylcholine Peripheral cholinergic (ie, muscarinic) receptors in the detrusor muscle bind acetylcholine, which initiates a cascade of intracellular events that results in contraction of the detrusor muscle
  • This slide shows the distribution of peripheral cholinergic (ie, muscarinic) receptors throughout the body Muscarinic receptors are located in the CNS, iris and ciliary body, lacrimal gland, salivary glands, heart, gallbladder, stomach, colon, and bladder Blockade of muscarinic receptors outside the bladder may result in undesired side effects such as dry mouth (the most common side effect), constipation, and CNS side effects (such as dizziness, somnolence, and cognitive impairment), and effects on the stomach and eyes Agents that are selective for the bladder are preferable over agents that block receptors in other regions of the body as they will result in fewer side effects, this is called “uroselectivity”
  • Darifenacin is indicated for both the pure OAB patients and those with mixed incontinence. It will not help those with pure stress incontinence.
  • In patients with stress incontinence, the detrusor muscle does not contract inappropriately. Rather, in these patients, the cause is external pressures on the bladder, such as coughing or straining, that lead to urine escaping from the urethra. The pathology lies in the condition of the support muscles around the urethra: they have been weakened (usually by childbirth in female patients or prostate surgery in male patients) and cannot prevent the leakage from occurring. When the increased pressure stops, the leaking stops, so these patients tend to lose only small volumes of urine on each occasion. Treatment focuses on pelvic-floor strengthening through exercise, physiotherapy, and surgery.
  • In summary, antimuscarinic agents inhibit involuntary bladder contractions and are effective in relieving the symptoms of OAB, but may be associated with treatment-limiting anticholinergic side effects Selectively blocking the M 3 receptor may not be the best approach to improving tolerability, because M 3 receptors are predominant in a number of other organs and the role of M 2 receptors in bladder contraction may increase in some disease states and in ageing Bladder selectivity—in which the anticholinergic effects are largely confined to the bladder—may represent the best approach to optimizing efficacy and tolerability
  • At present, the gold standard of therapy for overactive bladder (OAB) is antimuscarinics. Current and imminent therapeutic agents have proven efficacious through objective and subjective parameters, but many of these treatments may be limited by systemic side effects. The ideal treatment for OAB should demonstrate a balance between efficacy and tolerability. This balance is based on specific characteristics of the compound including receptor profile, pharmacokinetics/pharmacodynamics (PK/PD), and the ability to act on the affected area (bladder selectivity).
  • Tolterodine is an anticholinergic agent that shows no selectivity for any muscarinic subtype In contrast to most other agents, it was developed specifically for use in OAB. Most other agents were initially developed for other uses, frequently bowel overactivity, and were found in studies to have side effects on the lower urinary tract that were thought to be potentially useful Tolterodine shows selectivity for inhibiting bladder contractility over salivary gland secretion
  • Vejiga hiperactiva 2011

    1. 2. VEJIGA HIPERACTIVA Dr. Manuel Ayala Tamés
    2. 3. PODER / PLACER <ul><ul><li>Económico </li></ul></ul><ul><ul><li>Politico </li></ul></ul><ul><ul><li>Mental </li></ul></ul><ul><li>De los sentidos </li></ul><ul><li>De la felicidad </li></ul><ul><li>Del orgullo </li></ul>ORINAR
    3. 4. Objetivos <ul><li>Definir el concepto de Vejiga Hiperactiva . </li></ul><ul><li>Presentar los factores teóricamente causantes. </li></ul><ul><li>Describir la fisiopatogénia. </li></ul><ul><li>Indicar los tratamientos actuales. </li></ul><ul><li>Mostrar estudios clínicos basados en evidencias en el manejo farmacológico. </li></ul><ul><li>Emitir conclusiones. </li></ul>
    4. 5. Vejiga Normal Musculatura de Soporte comprimiendo Músculo vesical (detrusor) rela jado Orina Uretra c errada
    5. 6. Creencias <ul><li>Las personas con Vejiga Hiperactiva no quieren hablar de ello ni con el médico. </li></ul><ul><li>Creen que es parte normal del envejecimiento. </li></ul><ul><li>Difícilmente usan medicinas por creer que es causada por infecciones o enfermedades. </li></ul><ul><li>Es algo vergonzoso. </li></ul>
    6. 7. Realidades <ul><li>Afección muy común y tratable. </li></ul><ul><li>Estados Unidos tiene hoy 17 millones de personas afectadas. </li></ul><ul><li>Solo el 20 % han usado medicamentos. </li></ul><ul><li>Solamente 1/3 de los tratados ha continuado con medicación. </li></ul><ul><li>El tratamiento mejora la calidad de vida y función, y da un BENEFICIO. </li></ul>
    7. 8. Llenado vesical <ul><li>A medida de que la vejiga se llena, la presión dentro de la uretra se eleva y aumenta la actividad de los músculos del piso pélvico. </li></ul><ul><li>Los receptores de presión de la pared de la vejiga envían la sensación de distensión a la corteza cerebral, se suprime el deseo miccional hasta encontrar el momento y el lugar adecuado. </li></ul>
    8. 9. BAÑO
    9. 10. Impacto sobre personas con Vejiga Hiperactiva <ul><li>Usan ropa obscura y holgada. </li></ul><ul><li>Rechazan invitaciones sociales. </li></ul><ul><li>Buscan asientos de pasillo. </li></ul><ul><li>Localizan baños al llegar a un lugar. </li></ul><ul><li>Reducen viajes y salidas fuera de lo habitual. </li></ul><ul><li>Aislamiento en el trabajo. </li></ul><ul><li>Temen por pérdida urinaria en R.S. </li></ul>
    10. 11. Hiperactividad de la vejiga
    11. 12. <ul><li>Etiología no definida </li></ul><ul><li>Síndrome caracterizado </li></ul><ul><li>por: </li></ul><ul><ul><li>Frequencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Urgencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Incontinencia de urgencia </li></ul></ul><ul><li>Aumenta con edad </li></ul><ul><li>Predominio sexo femenino </li></ul>V ejiga Hiperactiva
    12. 13. Que es Vejiga Hiperactiva? I ncontinenc ia de urgencia Frecuencia urinaria Urgencia urinaria
    13. 14. A ntecedentes Históricos Vejiga hiperactiva <ul><li>1 a descripción – Dudley, 1905 </li></ul><ul><li>Distinción entre incontinencia precedida de urgencia – Taylor & Watt, 1917 </li></ul><ul><li>Vejiga Inestable – Bates, 1970 </li></ul>
    14. 15. Incidencia <ul><li>Aumenta con la edad. </li></ul><ul><li>17 millones afectados en EUA. </li></ul><ul><li>Afecta calidad de vida personal y social. </li></ul><ul><li>Factor importante para depresión. </li></ul>Stewart et all. Neurol. Urodyn. 20:406, 2001 16% 17%
    15. 16. TIPOS de INCONTIENCIA e Incidencia. z Urgenc ia Frecuencia nicturia IUE Mix ta ( IUE + IUU ) IUU Vejiga Hiperactiva Hampel C. Urology 1997;50(suppl 6A):4–14. Milsom I. et al. 2001;87:760–6. Stewart W.F. et al. World J Urol 2003;20: 327–336. Abrams P. et al. Urology 2003;62(suppl 5B):28–37 47.5% 24.0% 28.5% La Vejiga Hiperactiva afecta al 16.9% de la población americana y al 17% de la población europea (estudio realizado en 6 países europeos) - más de 22 millones de personas en 6 países europeos -. IUE: Incontiencia urinaria de Esfuerzo IUU: Incontinencia Urinaria de Urgencia VHA: Vejiga hiperactiva Vejiga Hiperactiva “SECA” Vejiga Hiperactiva “HÚMEDA”
    16. 17. VHA es tan común como la sinusitis 1. National Center for Health Statistics. Vital health stat 10;1994. 2. Stewart W et al. World J Urol. 2002. Available at: 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Sinusitis crónica Rinitis alérgica Colesterol Alto Bronquitis crónica Artritis Enfermedades del corazón Asma Millones de pacientes Vejiga hiperactiva 33
    17. 18. VHA: AFECTA LA CALIDA D DE VIDA 30 35 40 45 50 55 60 65 Finción psíquica Staus psicológico Dolor corporal Salud general Vitalidad Función social Status emocional Buena salud Salud normal Pobre salud Kobelt G et al. BJU Int. 1999;83:583-590. 2. Zorn BH et al. J Urol . 1999;162:82-84. Valoración de aspectos según pacientes con VHA 1 El 60% de los pacientes con VHA sufren depresión Salud mental
    19. 21. Factores Etiológicos <ul><li>Irritación local vesical y/o del esfínter </li></ul><ul><li>Obstrucción al vaciado vesical </li></ul><ul><li>Uso de medicamentos </li></ul><ul><li>Edad </li></ul><ul><li>Enfermedad neurológica </li></ul><ul><ul><li>Vejiga Hiperrefléctica </li></ul></ul><ul><ul><li>Congénita </li></ul></ul><ul><li>IDIOPÁTICA </li></ul><ul><ul><li>(Vejiga Hiperactiva) </li></ul></ul>
    20. 22. Factores Etiológicos <ul><li>Irritación local vesical y/o del esfínter </li></ul><ul><li>Patología vesical </li></ul><ul><ul><li>Inflamación </li></ul></ul><ul><ul><li>Infección </li></ul></ul><ul><ul><li>Litiasis, Tumores </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuerpos extraños (sondas....) </li></ul></ul><ul><ul><li>Inestabilidad uretral </li></ul></ul>
    21. 23. Factores Etiológicos <ul><li>Congénita </li></ul><ul><li>Enuresis diurna y/o nocturna de la infancia. </li></ul><ul><li>Malformaciones congénitas neurológicas. </li></ul><ul><ul><li>Mielomeningocele. </li></ul></ul><ul><li>Valvas de uretra posterior. </li></ul>
    23. 25. Inervación Parasimpática y Receptores <ul><li>Transmisor: acetilcolina </li></ul><ul><li>Receptores muscarínicos — contracción </li></ul><ul><li>Nervio pélvico </li></ul><ul><li>Contracción </li></ul>
    24. 26. Distribución de receptores muscarínicos en órganos “blanco” del SN parasimpático Abrams P, Wein AJ. The Overactive Bladder—A Widespread and Treatable Condition. 1998. Caulfield MP et al. Pharmacol Ther . 1993;58:319-79. Vejiga (músculo detrusor) Glándulas salivales Sequedad de Boca Colon Estreñimiento Corazón Estómago y esófago Dispepsia Taquicardia <ul><li>Mareo </li></ul><ul><li>Somnolencia </li></ul><ul><li>Daño cognitivo, principalmente memoria </li></ul>SNC ÓRGANO ACCIÓN ANTAGÓNICA Iris/cuerpo ciliar Glándula lagrimal Visión borrosa Xeroftalmia
    25. 27. ¿QUÉ SUBTIPO DE RECEPTOR MUSCARÍNICO CONTRIBUYE CON LA EFICACIA EN VHA? <ul><li>M 3 </li></ul><ul><ul><li>Responsable de la contracción de la vejiga en humanos, mediada por Acetil colina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Receptor funcional en condiciones psicológicas normales. </li></ul></ul><ul><li>M 2 </li></ul><ul><ul><li>Tiene un roll funcional en la musculatura lisa de pacientes con VHA. </li></ul></ul><ul><ul><li>Estudios sobre su acción en la musculatura lisa de pacientes con VHA neuropática, demuestran un elevado papel funcional. </li></ul></ul>
    26. 28. Incontinencia Urinaria Definición: Pérdida involuntaria de orina de magnitud suficiente para constituir un problema social y/o higiénico.
    27. 29. <ul><li>Contración no inhibida del detrusor durante la fase de llenado. </li></ul><ul><li>P vesical > P esfínter. </li></ul><ul><li>Urgencia. </li></ul><ul><li>Relajamiento uretral = incontinencia. </li></ul>Incontinencia
    28. 30. Incontinencia Urinaria <ul><li>Tipos de Incontinencia : </li></ul><ul><li>De Esfuerzo. </li></ul><ul><li>De Urgencia. </li></ul><ul><li>Mixta. </li></ul><ul><li>Continua o por Rebosamiento. </li></ul>
    29. 31. Distribución de Incontinencia Urinar ia por tipo Esfuerzo HV Mixta Otras
    30. 32. Incontinencia de esfuerzo Músculo vesical experi menta un aumento en la presión relacionada con el esfuerzo Pobre s oporte muscular incapaz de mantener un cierre completo
    31. 33. Incontinencia Urinaria <ul><li>De Esfuerzo : </li></ul><ul><li>Respuesta a incremento presión intra-abdominal: </li></ul><ul><li>(toser, reír, cargar objetos, estornudar, saltar). </li></ul><ul><li>Incapacidad del esfínter externo vs. presión abdominal: </li></ul><ul><li>( daño de fibras musculares o de inervación). </li></ul><ul><li>- Mas común en multíparas y partos complicados. </li></ul><ul><li>- Alt. congénita del esfínter ; mielo-meningocele. </li></ul><ul><li>- post-prostatectomía (daño del esfínt. ext.). </li></ul><ul><li>- Obesidad. </li></ul>
    32. 34. Incontinencia Urinaria <ul><li>De Urgencia : </li></ul><ul><li>Pérdida de orina precedida de urgente deseo. </li></ul><ul><li>Contracciones involuntarias del detrusor. </li></ul><ul><li>- Vejiga Hiperactiva </li></ul><ul><li>- Obstrucción en el flujo urinario (hombres) </li></ul><ul><li>- Obstrucción = Degeneración neural </li></ul><ul><li> Depósito de tejido conjuntivo pared vesical </li></ul><ul><li> Hipersensibilidad neurotransmisores locales </li></ul><ul><li>- Lesiones de la Médula Espinal = Vejiga neurogénica. </li></ul>
    33. 35. Incontinencia Urinaria <ul><li>Continua o por Rebosamiento: </li></ul><ul><ul><li>Asociada a sobredistención vesical o detrusor hipoactivo. </li></ul></ul><ul><ul><li>- Obstrucción con retención urinaria crónica. </li></ul></ul><ul><ul><li>- Neuropatía diabética. </li></ul></ul><ul><ul><li>- Secundario a medicamentos (antimuscarínicos). </li></ul></ul><ul><ul><li>- Lesión baja de médula o cirugía pélvica radical. </li></ul></ul><ul><ul><li>- En mujeres : mayor frecuencia en fístulas del tracto urinario (cirugía ginecológica). </li></ul></ul>
    34. 36. Incontinencia Urinaria Prevalencia en mujeres > 20 años <ul><li>Hasta un 22 % de la población mayor de 40 años 1 </li></ul><ul><li>En mujeres postmenopáusicas, el 56 % reportó incontinencia frecuente 2,3 </li></ul><ul><li>Wein A, Rovner E. The overactive bladder; An overview for primary care helath providers. Int J fertil 1999; 44(2): 556-66. </li></ul><ul><li>2. Culligan P et al. Urinary incontinence in women: Evaluation and management. Am Fam Physician 2000; 62: 2433-44. </li></ul><ul><li>Harrison G et al. Urinary incontinence in women; its prevalence and management in health promotion clinic. Br J Gen Pract 1994; 44: 149-52. </li></ul>45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 total 20- 24 a ñ os % población 25- 29 30- 34 35- 39 40- 44 45- 49 50- 54 55- 59 60- 64 65- 69 70- 74 75- 79 80- 84 85- 89 90+
    35. 37. Distribución de acuerdo a grupo de edad 70 60 50 40 30 20 10 0 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90+ años Esfuerzo Urge-incont. Mixta Otras % Incontinencia Urinaria Hannestad e col. J. Clin. Epidemiol., 53:1150, 2000
    36. 38. <ul><li>Alteración en el funciomiento vesical. </li></ul><ul><li>Contracciones vesicales involuntarias. </li></ul><ul><li>Sensitiva (urgencia). </li></ul><ul><li>Motora (urgencia-incontinencia). </li></ul><ul><li>Padecimiento neurológico  Hiperreflexia  Inestabilidad. </li></ul>Hiperactividad Vesical
    37. 39. <ul><li>Patologías locales </li></ul><ul><li>Infección </li></ul><ul><li>Litiasis </li></ul><ul><li>Tumor vesical, </li></ul><ul><li>Cistitis intersticial </li></ul><ul><li>Patologías metabólicas </li></ul><ul><li>Diabetes </li></ul><ul><li>Polidipsia </li></ul><ul><li>Patologías asociadas </li></ul><ul><li>Incontinencia de esfuerzo </li></ul><ul><li>Obstrucción </li></ul><ul><li>Prolapso pélvico </li></ul>H iperactividad Vesical
    38. 41. DIAGNOSTICO
    39. 42. <ul><li>Historia clínica : urgencia sensitiva, incontinencia urinaria, aumento de frecuencia diurna, nicturia. </li></ul><ul><li>Exámen físico: exploración ginecológica. </li></ul><ul><li>Prueba del pañal. </li></ul><ul><li>Diario miccional. </li></ul>Diagnóstico
    40. 43. Diagnóstico <ul><li>Exámenes de laboratorio y gabinete : </li></ul><ul><li>Examen General de Orina. </li></ul><ul><li>Urocultivo. </li></ul><ul><li>Química sanguínea. </li></ul><ul><li>Perfil hormonal. </li></ul><ul><li>Urografía. </li></ul><ul><li>Ultrasonido. </li></ul>
    41. 44. Cuadro Clínico <ul><li>DIARIO MICCIONAL (autoevaluación) </li></ul><ul><li>Método simple que evalúa la severidad de los síntomas: </li></ul><ul><ul><ul><li>En su medio ambiente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En condiciones habituales </li></ul></ul></ul>
    42. 45. <ul><li>Identifica y cuantifica los síntomas. </li></ul><ul><li>Orienta al paciente en relación al tipo de pérdida urinaria. El volumen urinario indica capacidad vesical. </li></ul><ul><li>Avala los resultados y evolución de los tratamientos clínicos y quirúrgicos. </li></ul>Diario Miccional
    43. 46. Cuadro Clínico <ul><li>Detallar y cuantificar cada uno de los síntomas: </li></ul><ul><li>DIARIO MICCIONAL (autoevaluación) </li></ul><ul><li>Registro de la frecuencia y volumen de las micciones </li></ul><ul><li>Eventos de urgencia y/o incontinencia </li></ul><ul><li>Micciones en el día y noche </li></ul><ul><li>Registro de 3 a 7 días </li></ul>
    44. 47. Diagnóstico : Exploración Físico - Funcional <ul><li>Abdominal </li></ul><ul><ul><li>Vejiga palpable </li></ul></ul><ul><li>Perineal </li></ul><ul><ul><li>Hipoestrogenismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Incontinencia demostrable </li></ul></ul><ul><li>Vaginal </li></ul><ul><ul><li>Prolapso </li></ul></ul><ul><li>Próstata </li></ul><ul><ul><li>Palpación </li></ul></ul><ul><li>Neurológico </li></ul><ul><ul><li>Tono anal </li></ul></ul><ul><ul><li>Sensibilidad perineal </li></ul></ul><ul><ul><li>Motilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Ms. Is. </li></ul></ul><ul><li>Contracción del piso pélvico </li></ul>
    45. 48. Diagnóstico Clínico Diferencial Frecuencia con urgencia (>8 veces / 24hrs) Sí Variable Nicturia Habitualmente Rara vez Oportunidad para llegar al sanitario No Escape de orina con esfuerzo IU de Urgencia IU de Esfuerzo IU de Rebosamiento Urgencia Cantidad de orina en cada episodio de incontinencia Tiempo de micción Gotas Chorro Micción Escasa Corto varias veces Corto Prolongado intermitente Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No No No Escasa
    46. 49. Urodinamia Cómo? Volumen vesical Sensibilidad Contracción Presión de micción Presión de incontinencia Volumen residual Cuándo ? Historia clínica dudosa Padecimiento neurológico Cirugía previa Por qué ? Plan terapéutico Estudio
    47. 50. Autoevaluador <ul><li>Pierde orina al reír, estornudar o toser? </li></ul><ul><li>Va al baño para evitar perder orina en forma involuntaria? </li></ul><ul><li>No hace ejercicio por miedo de orinarse? </li></ul><ul><li>Se orina en ejercicios bruscos? </li></ul><ul><li>Pierde orina si no acude rápido al baño? </li></ul><ul><li>Orina cada 2 horas o menos en el día? </li></ul><ul><li>Se levanta en la noche para orinar? </li></ul>
    48. 51. Autoevaluador 2 <ul><li>Ha perdido orina en Rel. Sexuales? </li></ul><ul><li>Usa toallas o pañales por miedo a orinarse? </li></ul><ul><li>Tiene dolor al orinar? </li></ul><ul><li>Ha tenido infecciones urinarias de repetición? </li></ul><ul><li>Tiene dificultad para iniciar la micción? </li></ul><ul><li>Hace esfuerzo para mantener el chorro de orina? </li></ul><ul><li>Queda satisfecho después de terminar de orinar? </li></ul>
    49. 52. Autoevaluador 3 <ul><li>Preguntas 1 a 4 : Síntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo. </li></ul><ul><li>Preguntas 5 a 9: Síntomas de incontinencia urinaria de Urgencia. </li></ul><ul><li>Preguntas 10 y 11: Síntomas de infección urinaria. </li></ul><ul><li>Preguntas 11 a 14: Síntomas obstructivos. </li></ul>
    50. 54. TRATAMIENTO
    51. 55. <ul><li>Alteraciones sociales, psicológicas, laborales, domésticas, físicas y sexuales </li></ul><ul><li>Gran impacto en calidad de vida. </li></ul>Hiperactividad porqué tratar:
    52. 56. Objetivos Terapéuticos <ul><li>Inhibir las contracciones involuntarias </li></ul><ul><li>del detrusor </li></ul><ul><li>Disminuir la sensibilidad vesical </li></ul><ul><li>Reducir la frecuencia miccional </li></ul><ul><li>Aumentar la capacidad vesical </li></ul>
    53. 57. <ul><li>Teorías </li></ul><ul><li>• Inhibir contracción vesical por contracción voluntaria de los músculos pélvicos. </li></ul><ul><li>• Prevenir pérdidas súbitas por cambios musculares (morfológica, de posición y de funcionamiento neuromuscular) </li></ul>Tratamientos No Invasivos EJERCICIOS PELVICOS
    54. 58. <ul><li>Mecanismos de Acción </li></ul><ul><li>• Estimulación aferente de nervios pudendos inhibe la actividad del detrusor. </li></ul><ul><li>• Estimulación eferente de nervios pudendos, causa contracción de musculatura pélvica estriada. </li></ul><ul><li>Vodusek y cols, Neurol Urodyn, 1986 </li></ul><ul><li>L. Brubaker, BJU Int, 2000 </li></ul>Estimulación eléctrica Tratamientos No Invasivos
    56. 61. Tratamiento Farmacológico <ul><li>Primera línea de manejo </li></ul><ul><li>Antimuscarínicos selectivos </li></ul><ul><li>Tolterodina </li></ul><ul><li> Oxibutinina </li></ul>
    57. 62. Tratamiento Farmacológico Fármacos de segunda línea - Bromuro de propantelina - Diciclomina / Dicloverina - Imipramina - Flavoxato (beneficios poco significativos relajante músculo liso inespecífico)
    58. 63. Receptor Caulfield e Birdsall , Pharmcol Rev, 1998 11,0 3,4 M5 2,0 5,0 M4 0,67 3,4 M3 6,7 3,8 M2 2,4 3,0 M1 Oxibutinina Tolterodina Afinidad in vitro en células ováricas de Hamster Antagonista nmol/L Antagonistas Muscarínicos Tratamiento Farmacológico
    59. 64. Antagonista Gillberg et all, Eur J Pharmacol, 1998 Nilvebrant et all, Eur J Pharmacol, 1997 104 200 Oxibutinina 257 101 Tolterodina Salivación Contracción vesical nmol / kg Concentración necesaria para inhibir la contracción vesical y salivación Tratamiento Farmacológico Antagonistas Muscarínicos
    60. 65. Efecto de Tolterodina (2mg/2xdia) vs Oxibutinina (5mg/3xdia) a las 12 semanas de tratamiento Van Kerrebroeck y cols, Neurourol Urodyn, 1997 Abrams y cols, BJU, 1998 Drutz y cols, Int Urogynecol J, 2001 -2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 n = 176 n = 145 n = 473 n = 392 n = 348 n = 286 Pro medio desde la Line de Base Placebo Tolterodina Oxibutinina Micciones/24 h. Episodios de Urgencia Incontinencia/24 h. Tratamiento Farmacológico
    61. 66. Reducción significativa de síntomas con TOLTERODINA , a largo plazo 1 Clemett D, Jarvis B. Tolterodine. Areview of its use in the tratment of overactive bladder. Drugs & Aging 2001; 18 (4): 227-304. Tratamiento Farmacológico Cambio promedio desde la Linea Base 76 % 30 % 22 % INCONTINENCIA DE URGENCIA Tolterodina (n=854, t=9 meses) NICTURIA Tolterodina (n=854, t=9 meses) FRECUENCIA Tolterodina (n=389, t=16 semanas)
    62. 67. % pacientes que abandonaron el Tratamiento por EVENTOS ADVERSOS Clemett D, Jarvis B . Tolterodine. Areview of its use in the tratment of overactive bladder. Drugs & Aging 2001; 18 (4): 227-304. Tratamiento Farmacológico % de Pacientes 20 % 8 % OXIBUTININA TOLTERODINA placebo 5 %
    63. 68. % pacientes que abandonaron el Tratamiento por RESEQUEDAD SEVERA DE BOCA Clemett D, Jarvis B. Tolterodine. Areview of its use in the tratment of overactive bladder. Drugs & Aging 2001; 18 (4): 227-304. Tratamiento Farmacológico % de Pacientes 29 % 4% OXIBUTININA TOLTERODINA placebo 3%
    64. 69. Estudios de Terapéutica Medica en Vejiga Hiperactiva
    65. 70. El Agente Antimuscarínico Ideal <ul><li>E ficac ia en la inhibición de las contracciones vesicales. </li></ul><ul><li>Predominio de receptores muscarínicos en detrusor y urotelio vesicales. </li></ul><ul><ul><li>El receptor M 2 parece ser el subtipo muscarínico principal dentro del urotelio. </li></ul></ul><ul><li>La selectividad sobre el subtipo de receptor ( M 3 ) pudiera no ser el enfoque ideal debido a los efectos colaterales. </li></ul><ul><ul><li>salivación, motilidad GI, visión y arterias coronarias 1–3 </li></ul></ul><ul><li>La organo - selectividad ( selectividad vesical) parece ser el mejor enfoque para optimizar el Tx antimuscarínico. </li></ul>Chapple CR. Urology . 2000;55:33-46. Caulfield M et al. Pharmacol Rev . 1998;50:279-290. Niihashi M. Angiography . 2000;51:295-300.
    66. 71. EL TATAMIENTO IDEAL EN VHA Bajo/nulo efecto en otros organos <ul><li>Episodios de IU Urgencia </li></ul><ul><li>Frecuencia </li></ul>Eficacia Tolerancia <ul><li>Selectividad vesical </li></ul><ul><li>PK/PD </li></ul>Perfil del receptor sobre el que actúa PK/PD: Farmacocinética/ Farmacodinámia IU: Incontinencia Urinaria
    67. 72. EFICACIA vs TOLERABILIDAD <ul><li>EFICACIA </li></ul><ul><ul><li>Reducción en el # de episodios de urgencia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reducción de la incidencia de episodios de incontinencia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Incremento en el tiempo de latencia de la urgencia de orinar. </li></ul></ul><ul><li>Tolerabilidad </li></ul><ul><ul><li>Baja incidencia de sequedad de boca </li></ul></ul><ul><ul><li>Baja incidencia de incidencia de estreñimiento. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sin efectos en la acomodación visual. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sin efectos en la fución cognitiva. </li></ul></ul>
    68. 73. Tolterodina <ul><li>Desarrollado para tratar los síntomas de Vejiga Hiperactiva e Irritabilidad vesical. </li></ul><ul><li>El fármaco con mayor número de estudios clínicos efectuados en el área de VHA. </li></ul><ul><li>32 estudios en 16 países (17 en fase I; 4 en fase II; 11 en fase III) </li></ul><ul><li>Organo-selectivo para la vejiga y no selectivo para las glándulas salivales. </li></ul><ul><li>Más de 4 mil pacientes tratados en los estudios clínicos. </li></ul><ul><li>Numerosos estudios muestran reducción significativa en la frecuencia, urgencia y episodios de incontinencia por urgencia. </li></ul>Nilvebrant L et al. Life Sci. 1997;60:1129-1136.
    69. 75. Tratamiento Quirúrgico
    70. 76. <ul><li>Técnicas de denervación </li></ul><ul><li>Neuromodulación sacra </li></ul><ul><li>Ampliación vesical </li></ul><ul><li>a) Auto-ampliación </li></ul><ul><li>b) Enterocistosplastías </li></ul><ul><li>c) Expanción de tejidos </li></ul><ul><li>d) Ureterocistoplastía </li></ul><ul><li>e) Regeneración de tejidos </li></ul>Terapéuticas Quirúrgicas
    71. 77. Ampliación Vesical con Segmento Intestinal
    72. 78. Tratamiento electrónico: Medtronic InterStim®
    73. 79. Información Electrónica <ul><li>Fundación Americana de Enfermedades Urológicas: www.afud.orb/oab </li></ul><ul><li>Asociación Nacional para Incontinencia: </li></ul><ul><li>Asociación Americana de Mujeres médicas: (703) 838-0500 </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>Pharmacia: </li></ul>
    74. 81. Conclusiones I <ul><li>La vejiga hiperactiva es una condición digna de atención oportuna y precisa. </li></ul><ul><li>El aceptarlo, tratarlo y controlarlo, permite una mejor calidad de vida. </li></ul><ul><li>Los tratamientos deben ser establecidos acorde a una evaluación integral. </li></ul><ul><li>Los medicamentos en buen número de casos son la solución. </li></ul>
    75. 82. Conclusiones II <ul><li>La Teltorodina ha demostrado ante la oxibutinina ventajas basadas en evidencias. </li></ul><ul><li>El tratamiento quirúrgico y electrónico deberá ser en casos muy selectivos. </li></ul><ul><li>El mejor evaluador es el paciente. </li></ul>
    76. 83. [email_address]