Convulsiones

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Convulsiones

  1. 1. UNAH-VS Pediatría IDr. Pastor Lainez Axell Pineda
  2. 2. Objetivos Diagnosticar los tipos de convulsiones mas comunes. Conocer cuales son las características clínicas y diagnosticas de cada uno de ellas. Aprender a establecer el manejo adecuado
  3. 3. Definición:Alteración paroxística de la actividad motora y/ode la conducta limitada en el tiempo tras unaactividad eléctrica anormal en el cerebro.Frecuentes en la edad pediátrica en el 10% de losniños.Menos de 1/3 de los casos son causados porepilepsias.De un 10 a 20% son crisis refractarias a losmedicamentos.
  4. 4.  La mayor parte de las crisis se debe a trastornos somáticos que se originan fuera del cerebro tales como: Fiebre elevada Hipoxia Infección Intoxicación Sincope Arritmias cardiacas ERGE TEC
  5. 5. Evaluación de la primera crisisImportante Valorar: Causas letales:1.Vía Respiratoria 1.Meningitis2.Ventilación 2.Sepsis sistémica3.Función Cardiaca 3.TEC accidental y no4.Temperatura accidental5.Presión Arterial 4.Ingesta Drogas6.Glucometría 5.Ingesta Tóxicos La historia debe tratar de definir factores que pueden haber causado las convulsiones, descripción detallada de la crisis y del estado posterior..
  6. 6. Lo primero es determinar si la crisis es parcial o generalizada Parciales  Convulsiones Parciales Simples  Convulsiones Parciales Complejas.• Se pueden caracterizar por síntomas motores, como un fuerte giro de la cabeza y ojos hacia un lado, movimientos clónicos unilaterales , o sensitivo como parestesia o dolor localizado.
  7. 7.  Generalizadas Crisis de Ausencia Convulsiones Mioclónicas: contracciones en forma de sacudida de un musculo. Clónicas por contracción y relajación muscular rítmica, Convulsiones Atónicas: por flacidez o ausencia movimientos. Convulsiones Tónicas: caracterizan por aumento e rigidez.
  8. 8.  Se debe registrar la crisis. También tomar en cuenta el aura que puede ser una sensación de dolor o malestar epigástrico. Duración de la Crisis Estado del Nivel de Conciencia Postura del Paciente durante crisis Presencia y Distribución Cianosis Pérdida de Control Esfínteres. Estado Poscrítico: Cefalea, sueño.
  9. 9. Además de la valoración del estado, la exploración de un niño con un trastorno convulsivo, debe basarse en la investigación:– Causas orgánicas.– Diagrama de crecimiento: perímetro cefálico, talla y peso.– Fondo de Ojo.– Evaluación neurológica.– Trastorno Crónico.
  10. 10. Crisis febriles Pueden indicar la presencia de un proceso infeccioso agudo subyacente serio como sepsis o meningitis bacteriana Dependen de la edad y no son comunes antes de los 6 meses y después de los 5 años, su edad mas frecuente de inicio: 14-18 meses
  11. 11.  C. Febril simple: suele asociar Tº central que aumenta rápidamente ≥39ºC. Dura menos de 10 min, sigue un periodo de somnolencia una vez en 24 horas. Suele ser generalizada de inicio y carácter tónico clónica. C. Febril compleja: Duración mayor de 15 min y es mas de 1 episodio. En periodo poscriticos pueden haber signos hallazgos neurológicos focales (paralisis, debilidad).
  12. 12. Riesgo de recurrencia:1. Primer episodio < de 12m.2. Temperatura baja antes de la crisis.3. Antecedentes fam. De crisis febriles.• Riesgo de epilepsia. 1. Signos neurológicos focales durante la crisis o periodo poscritico. 2. Antecedentes familiares positivos de epilepsia. 3. Primera crisis < de 12m. 4. Alteraciones del desarrollo psicomotor.
  13. 13. DIAGNOSTICO: Determinar la causa de la fiebre y descartar meningitis. Realizar PL y examinar el LCR(D/C Meningitis Bacteriana o Vírica). Determinación de Glucosa, electrolitos séricos y determinaciones toxicológicas especificas. TRATAMIENTO: Antipiréticos Antiepilépticos:  Fenobarbital Diazepam: VO (0.3mg/kg c/8h x 2-3 días)
  14. 14. Crisis primaria/primera crisis• La aparición de una crisis en un niño sin un estimulo primario indica un trastorno convulsivo crónico o epilepsia• Si no hay un cuadro Febril realizar PL en sospecha de una posible meningitis, encefalitis, sepsis.• EEG: importante para valoración y así poder dar diagnóstico del episodio.
  15. 15. Crisis recurrentesDos crisis primarias con mas de 24 horasseparadas sugiere la presencia de un trastornoepiléptico Cerebral que conducirá a futurasrecurrencias.Pueden presentar la primera crisis conenfermedad vírica o con fiebre no muy elevada.Las crisis que aparecen en las primeras horas dela mañana o en estado de somnolencia, durantela fase inicial del sueño son frecuentes en laepilepsia infantil.
  16. 16. Hallazgos: • Irritabilidad Síntomas • Alteraciones constitucionales: vómitos y retraso estado de ponderoestatural ánimo • Cefalea -Trastorno metabólico • Cambios sutiles -Lesión estructural personalidadUn Cambio de personalidad o deterioro cognitivoprolongado puede sugerir un trastorno degenerativodel SNC.
  17. 17. Exploración física• Oftalmológica y neurológica puede aportar información de Presión intracraneana, y anomalías cerebrales estructurales.• EEG: útil para determinar el tipo de Epilepsia y futuro Pronostico.• PL debe considerarse en crisis repetidas junto con alteraciones del desarrollo neurológico.• RM/TAC: diagnóstico reciente de epilepsia.
  18. 18. Crisis• Crisis parciales:o Simples.o Complejas.• Crisis generalizadas:o C. Mioclónicaso C. Clónicaso C. Tónicaso C. Tónico-clónicaso C. Atónicas
  19. 19. Crisis parciales simples (<15 segundos)El Síntoma más frecuente es la actividadmotoraMovimientos se caracterizan por ser clónicos otónicos asincrónicos y tienden a afectar cara,cuello y extremidadesCrisis Versivas: giro de Cabeza y movimientosoculares conjugadosDurante la crisis el paciente se mantieneconsciente y puede expresarse verbalmente yno tiene periodo posictal
  20. 20. Crisis parciales complejas (1-2 minutos)– Puede comenzar como una Convulsión parcial simple con o sin aura seguida de alteración de la conciencia– El aura indica un inicio focal de la crisis– Los automatismos son frecuentes en lactantes y niños (movimientos de chupeteo, masticación, deglución y salivación/ pellizcar, tirar de la ropa o sabanas, frotar o abrazar objetos, correr sin rumbo y como asustado)
  21. 21. Crisis generalizadasCrisis de ausencia simples (típicas) Cese súbito de la actividad motora o del habla, con aspecto facial inexpresivo y movimiento de parpadeo. Poco frecuente en <5 años, mas en niñas, duran <30s, no se acompañan de aura y no siguen estado poscrítico. No Pierde tono corporal Múltiples Crisis al día
  22. 22. Crisis de Ausencia Complejas (Atípicas)– Tienen componente motor asociado que consiste en movimiento mioclónicos de la cara, dedos mano o extremidades, con pérdida del tono corporal.
  23. 23. Crisis tónico-clónicas generalizadas Frecuentes, pueden seguir una crisis parcial de inicio focal o ser primariamente generalizada Pueden acompañarse de Aura Pérdida de conciencia súbita y emitir grito agudo e intenso
  24. 24.  Oculogiros, cianosis por la apnea, mordida de lengua, pérdida control esfínter vesical Durante la crisis el niño puede morderse la lengua, raramente vomita. La fase clónica se manifiesta con contracciones clónicas rítmicas que se alternan con la relajación de los grupos musculares.
  25. 25. – Deben aflojarse las prendas de vestir ajustadas y cualquier complemento alrededor del cuello. Debe colocarse el px en decúbito lateral con el cuello y mandíbula hiperextendidos.– Fase Poscritica: Paciente semi comatoso con estado de sueño profundo de 30min a 2h, vómitos, cefalea bifrontal aguda
  26. 26. TratamientoFármaco Tipo de Dosis oral D. Carga Efectos crisis IV secundariosCarbamazepina •Tonico- •10mg/kg/24h •Mareo. clonicas 3 v/día. •Somnolencia. generalizada. •Aumentar a •Diplopía. •Parciales. 20- •Efectos 30mg/kg/día. hepatotoxicos.Fenitoina •Tonico- 3-9mg/kg/24h 20mg/kg Hirsutismo. clonico 2 veces al día. Hipertrofia. •generalizada gingival. . Sd Stevens-J. •Parciales. Nauseas. •Status epiléptico.
  27. 27. Fármaco Tipo de crisis Dosis oral Dosis de Efectos carga IV secundariosFenobarbital •Tonico-clonico 3-5mg/kg/24h •20mg/kg. •Hiperactividad generalizada. 2 veces al día. •Irritabilidad. •Parciales. •20-30mg/kg •Disminución •Status en el neonato. nivel atención. epiléptico. •Sd Steven-J.Acido valproico •Tonico-clonico •Comenzar con Se dispone de •Nauseas. generalizada. 10mg/kg/24h. una •Vómitos •Ausencias. •Aumentar 5- preparación IV •Anorexia. •Mioclonicas. 10mg/kg/sema •Sedación. na. •Temblor. •Dosis habitual •Alopecia. 30- •Hepato- 60mg/kg/24h toxicidad. 3-4 v/día. Otros: Primidona,Topiramato, Gabapentina
  28. 28. Estatus convulsivo
  29. 29. Estatus convulsivo Crisis convulsiva continua de duración superior a los 20-30 min o la aparición de convulsiones continuas en las que NO se recupera la conciencia.Clasificación:1. Generalizado (+frecuente el tonico-clonico generalizado.2. Parcial.
  30. 30. Etiología  Crisis febriles prolongadas  Estatus epiléptico Idiopático: las crisis se desarrolla en ausencia de una lesión subyacente del SNC  Estatus epiléptico Sintomático: las crisis aparecen como consecuencia de un trastorno neurológico o una anomalía metabólica subyacente.Una crisis febril que dura más de 30 min, <3 años, es la causa más frecuente de estatus convulsivo
  31. 31.  Idiopático: pacientes epilépticos en los que se ha suspendido súbitamente medicación y han experimentado un estatus epiléptico Convulsión prolongada: puede ser la manifestación inicial de una encefalitis y epilepsia complicada por meningitis Sintomático: paciente con anomalías congénitas de metabolismo, malformaciones congénitas cerebrales, tumores cerebrales.
  32. 32. Fisiopatología Se produce una muerte celular que puede ser el resultado de la liberación excesiva de un neurotransmisor excitatorio como el Glutamato y una estimulación excesiva de los receptores del glutamato (excitotoxicidad).Áreas vulnerables a lesión: Hipocampo Amígdala Cerebelo Área cortical medial Tálamo
  33. 33. Las características histopatológicas el cambio mas precoz consisten:• Congestión venosa.• Hemorragias petequiales.• Edema. La concentración neuronal de calcio, acido araquidonico y prostaglandinas aumenta y puede provocar la muerte neuronal.
  34. 34. TRATAMIENTO AGUDO DE LAS CONVULSIONESTiempo (min) Intervención •Estabilizar al paciente. •Valorar la vía aérea, respiración, circulación y constantes vitales. •Administrar oxigeno. •Lograr un acceso intravenoso o intraoseo. •Corregir la hipoglucemia si existe (dextrosa al 25% 2-4ml/kg). •En el adolescente administrar tiamina (100mg) en primer lugar. 0-5 •Realizar análisis de laboratorio: considerar glucosa, electrolitos, calcio, magnesio, urea, creatinina, pruebas de función hepática, hemograma completo, estudio toxicológico, niveles de anticonvulsivos, hemocultivo (si se sospecha de una infección). •Historia de detección y exploración física habitual. •Iniciar farmacoterapia •Lorazepam 0,05-0,1 mg/kg iv hasta 4-6mg o diazepam 0,2- •5-15 0,5mg/kg iv (0,5 mg x via rectal9 hasta 6-10 mg. Se puede repetir. Lorazapem o diazepam 5-10 min después de la dosis inicial.
  35. 35. •Si la convulsión persiste, dosis en bolo de fenitoina 15- 20mg/kg IV a un ritmo no superior a 1mg/kg/min a través de una vía central IV permeable o fosfenitoina 15-20mg EF/kg IV/im a 3mg EF/kg/min.•15-35 • Si se administra IM puede ser preciso repartir la dosis en varios lugares o fenobarbital 15-20 mg/kg IV a un ritmo no superior a 1mg/kg/min Si la convulsión persiste dosis en bolo de fenobarbital si se ha empleado previamente fenitoina. Añadir de nuevo fenitoina o fosfenitoina 5mg/kg durante 12h para alcanzar un nivel plasmático de 10mg/L. •45 Añadir de nuevo fenobarbital 5mg/kg dosis cada 15-30 min (dosis máxima total 30mg/kg; hay que estar preparado para soporte ventilatorio). Considerar valproato IV especialmente en el estado epiléptico parcial.
  36. 36. TRATAMIENTO AGUDO DE LAS CONVULSIONESTiempo (min) intervención Si la convulsión persiste, considerar fenobarbital, midazolam o anestesia general en una unidad de 50 cuidados intensivos. Evitar los fármacos paralizantes.La fenitoina puede estar contraindicadaen las convulsiones secundarias a laabstinencia de alcohol.Fosfenitoina Ef dosis equivalente a lafenitoina.Piridoxina 100mg iv en el niño conconvulsión inicial persistente.
  37. 37. Complicaciones Hipoxia. Acidosis Metabólica y Respiratoria. Hipoglucemia. Hipertensión inicial – hipotensión tardía. Hiperkalemia. Rabdomiolisis y falla renal aguda. Arritmias. Falla cardiaca. Edema Pulmonar. Neumonía por aspiración Hiperpirexia.
  38. 38. Pronostico• Morbilidad secundaria al status epiléptico se relaciona directamente con la duración, la etiología y las complicaciones secundarias del status.• Una duración superior a 20 minutos supone un riesgo muy elevado de lesiones neurológicas secundarias, (secuelas en un 20-40%).
  39. 39. Bibliografía• Nelson . Tratado de Pediatría. CAPITULO XXVI.• Manual Harriet Lane de Pediatria.

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