Apendicitis AgudaPresentado por: Axell Pineda     Cirugía I UNAH-VS                               1
Reseña Histórica• En 1827 fue descrita por Melier• En 1887 Morton realizo la primer  apendicetomía exitosa.• En 1889 Charl...
Apéndice normal• Es un residuo subdesarrollado  del ciego, voluminoso.• Mide de 8–10 cm de  longitud, de 4 - mm de  diámet...
• Se origina en la cara posteromedial  del ciego, en la unión de las 3  tenias.• Mesoapéndice: pliegue peritoneal  que con...
• Irrigación: arteria apendicular, rama de  la arteria ileocólica que a su vez es  rama de la arteria mesentérica  superio...
Variaciones en su posición                             6
Epidemiologia• Incidencia máxima: entre 10 y 30 años.  Media 22 años.• Extremos de la vida: raro, alta frecuencia  de perf...
Fisiopatología• El factor determinante es la obstrucción de  la luz.• La causa usual son los fecalitos.• Otras causas: hip...
• Factores causales cuando no hay obstrucción  de la luz: compresión externa por bandas o una  alta presión intraluminal e...
• La frecuencia de obstrucción aumenta con  la gravedad del proceso inflamatorio.• Se reconocen fecalitos en 40% de los  c...
• La capacidad luminal del apéndice  normal es de solo 0.1 ml. una secreción  tan pequeña como 0.5 ml de liquido en  un pu...
• La distensión del apéndice  estimula terminaciones  nerviosas de fibras  viscerales aferentes de  estiramiento y causa d...
Bacteriología• La bacteriología del apéndice normal es  similar a la del colon normal. La flora  apendicular permanece con...
• Los principales microorganismos aislados  en el apéndice normal, una apendicitis  aguda y la apendicitis perforada son:•...
Microorganismos comunes que se encuentran       en pacientes con apendicitis aguda          Aerobios y facultativos       ...
Curso Clínico                16
Síntomas• Dolor abdominal: al inicio el dolor  se centra de modo difuso en el  epigastrio bajo en el área umbilical  es mo...
• La apendicitis se acompaña casi siempre de  anorexia. Es tan constante que debe dudarse  el diagnostico si el paciente n...
• Fase visceral o prodrómica (1era fase):La clásica secuencia cronológica de Murphy: Dolor epigástrico, visceral, difuso,...
Signos• Los datos físicos dependen sobre todo de  la posición anatómica del apéndice  inflamado y de la rotura de este cua...
SIGNOS CLÍNICOS EN LA        APENDICITIS AGUDA:1. Signo de Aarón: Sensación de dolor en el   epigastrio o en la región pre...
3. Signo de Brittain: La palpación del   cuadrante inferior derecho del abdomen   produce la retracción del testículo del ...
6. Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor   en fosa iliaca derecha al realizar la flexión   activa de la derecha.7. ...
9. Signo de Rovsing: La presión en el lado   izquierdo sobre un punto correspondiente   al de McBurney en el lado derecho,...
TRIADASDe Murphy: -dolor abdominal             -náuseas y vómitos                -fiebreDe Dieulafoy: -hiperestesia cutáne...
PUNTOS DOLOROSOS:1. de Cope: punto situado en el medio de   una línea que va de la espina iliaca antero   superior derecha...
3. de Lanz: punto situado en la unión del   tercio derecho con el tercio medio de una   línea que une ambas espinas iliaca...
5. de Lothlissen: punto sensible a 5   centímetros por debajo del punto de   McBurney.6. De McBurney: punto situado a unos...
7. de Monro: punto situado en el punto   medio de una línea que une la espina   iliaca anterosuperior derecha con el   omb...
9. de Sonnerburg: punto situado en la   intersección de la línea que une ambas   espinas iliacas anterosuperiores, con el ...
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No olvidar el tacto rectal• Siendo importante en la exploración  física, sin excepciones a este examen,  ayuda en el diagn...
Datos de laboratorio• Con frecuencia hay leucocitosis leve, que  varia de 10,000 a 18,000 células/mm³ en  sujetos con apen...
• Es raro que la cifra de leucocitos sea  mayor de 18,000 células/mm³ en la  apendicitis sin complicacion. Cifras de  leuc...
Estudios de imagen• Radiografías simples de abdomen (no hay  signos patognomónicos)1.Niveles de liquido ubicados en el cie...
3. Mayor densidad en tejidos blandos FID4. Presencia de fecalito en FID5. Borramiento de la banda del flanco   derecho, lí...
6. Borramiento de la sombra del psoas   derecho.7. Apéndice lleno de gas.8. Gas intraperitoneal libre.Enema de Bario (paci...
Ecografía abdominal• Sobretodo cuando se presentan masas o  descartar urolitiasis, enfermedades  ginecológicas.• Increment...
• Ultrasonido.• Sensibilidad del 75  – 90% .• Especificidad del  85 – 95%.                    39
Tomografía computarizada• En algunos hospitales se ha  valorado el costo beneficio  entre practicar una y dejar en  observ...
Diagnostico diferencial• Niños pequeños:1.Gastroenteritis aguda5.   Neumonía2.Adenitis mesentérica      posterobasal3.Dive...
Dx diferencial: Mujeres1. Cistitis aguda          7. Embarazo ectópico2. ITU                     8. Endometriosis3. Patolo...
Dx diferencial: hombres1.   Torsión testicular2.   Epididimitis3.   Adenitis mesentérica4.   Calculo renal derecho5.   Tra...
Dx diferencial: adulto mayor1. Diverticulitis2. Colecistitis aguda3. Obstrucción intestinal4. Carcinoma de colon   complic...
Complicaciones1. Perforación2. Peritonitis3. Flemón apendicular4. Piletromboflebitis   supurativa5. Obstrucción intestinal...
Tratamiento: Apendicectomía• Preoperatorio:1. Hidratación endovenosa (líquidos y electrolitos)2. Abordar padecimientos (ca...
Apendicectomía abiertaIncisiones: deben centrarse en cualquier  punto de hipersensibilidad máxima o una  masa palpable.• T...
• Paramediana derecha: (transrectales o  pararectales).• Medianas: mas en mujeres.Para localizar el apéndice pueden utiliz...
• T: transversal• MB: MacBurney• PMD:  Paramediana  derecha• MIU: mediana                   49
• Algunas veces se requiere un  desplazamiento limitado del ciego para  favorecer una mejor visualización. Una vez  que se...
• Con frecuencia se oblitera la mucosa para  evitar que se forme un mucocele. Se irriga  la cavidad peritoneal y se cierra...
Apendicectomía laparoscópica• Semm notifico por primera vez el éxito de  la Apendicectomía laparoscópica en 1983,  varios ...
• Por lo regular, la apendicectomía  laparoscópica requiere 3 puertos. En  ocasión se necesitan 4 para disecar un  apéndic...
• Se crea una ventana  en el mesoapéndice  cerca de la base del  apéndice                     54
• A continuación  se utiliza una  engrapadora  lineal para cortar  el apéndice en  su base.                   55
• Por ultimo, puede  cortarse con facilidad  el mesoapéndice con  la engrapadora  lineal.                       56
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Apendicitis aguda

  1. 1. Apendicitis AgudaPresentado por: Axell Pineda Cirugía I UNAH-VS 1
  2. 2. Reseña Histórica• En 1827 fue descrita por Melier• En 1887 Morton realizo la primer apendicetomía exitosa.• En 1889 Charles McBurney describe el punto máximo del dolor y 5 años mas tarde publica su caso y propone su incisión. 2
  3. 3. Apéndice normal• Es un residuo subdesarrollado del ciego, voluminoso.• Mide de 8–10 cm de longitud, de 4 - mm de diámetro en adultos, implantado en la parte inferior interna del ciego, a 2–3 cm por debajo del ángulo ileocecal. 3
  4. 4. • Se origina en la cara posteromedial del ciego, en la unión de las 3 tenias.• Mesoapéndice: pliegue peritoneal que contiene la arteria apendicular.• Los Linfáticos del ciego drenan a la cadena ganglionar ileocólica. 4
  5. 5. • Irrigación: arteria apendicular, rama de la arteria ileocólica que a su vez es rama de la arteria mesentérica superior.• Drenaje venoso: acompaña las arterias, desemboca en la vena porta. 5
  6. 6. Variaciones en su posición 6
  7. 7. Epidemiologia• Incidencia máxima: entre 10 y 30 años. Media 22 años.• Extremos de la vida: raro, alta frecuencia de perforación.• Afecta por igual a ambos sexos, excepto entre pubertad y los 25 años 3 :2 7
  8. 8. Fisiopatología• El factor determinante es la obstrucción de la luz.• La causa usual son los fecalitos.• Otras causas: hipertrofia del tejido linfoide, impacto de bario por estudios Rx, semillas de vegetales y frutas, y gusanos intestinales (Ascaris lumbricoides).• Tumores (carcinoide, adenocarcinoma, mucocele apendicular, linfoma). 8
  9. 9. • Factores causales cuando no hay obstrucción de la luz: compresión externa por bandas o una alta presión intraluminal en el ciego.• Historia natural: Proceso evolutivo, por la obstrucción de la luz del apéndice se acumula moco que produce distención y aumento de la presión intraluminal por la relativa inelasticidad de la serosa. 9
  10. 10. • La frecuencia de obstrucción aumenta con la gravedad del proceso inflamatorio.• Se reconocen fecalitos en 40% de los casos de apendicitis aguda simple, en 65% de apendicitis gangrenosas sin rotura y en casi 90% de los pacientes con apendicitis gangrenosa con rotura. 10
  11. 11. • La capacidad luminal del apéndice normal es de solo 0.1 ml. una secreción tan pequeña como 0.5 ml de liquido en un punto distal respecto de una obstrucción eleva la presión intraluminal a 60cm H2O. 11
  12. 12. • La distensión del apéndice estimula terminaciones nerviosas de fibras viscerales aferentes de estiramiento y causa dolor vago, sordo y difuso en el abdomen medio o en el epigastrio bajo. 12
  13. 13. Bacteriología• La bacteriología del apéndice normal es similar a la del colon normal. La flora apendicular permanece constante toda la vida, con excepción de phiromonas gingivalis. Esta bacteria solo se observa en adultos. 13
  14. 14. • Los principales microorganismos aislados en el apéndice normal, una apendicitis aguda y la apendicitis perforada son:• Escherichia coli• Bacteroides fragilis 14
  15. 15. Microorganismos comunes que se encuentran en pacientes con apendicitis aguda Aerobios y facultativos Anaerobios Bacilos Gramnegativos Bacilos GramnegativosE. Coli Bacteroides FragilisPseudomonas Aeruginosa Otras especies de BacteroidesEspecies de Klebsiella Especies de Fusobacterium Cocos Grampositivos Cocos GrampositivosStreptoccocus Anginosus Especies de PeptostreptococcusOtras especies de Streptococcus Bacilos GrampositivosEspecies de Enterococcus Especies de Clostridium 15
  16. 16. Curso Clínico 16
  17. 17. Síntomas• Dolor abdominal: al inicio el dolor se centra de modo difuso en el epigastrio bajo en el área umbilical es moderadamente intenso y constante, en ocasiones con cólicos intermitentes superpuestos. Después por lo general se localiza en el cuadrante inferior derecho. 17
  18. 18. • La apendicitis se acompaña casi siempre de anorexia. Es tan constante que debe dudarse el diagnostico si el paciente no es anoréxico. Aunque casi el 75% de los enfermos presenta vomito, no son notables ni prolongados y la mayoría de los individuos solo vomita 1 o 2 veces, lo cual se debe a estimulación neural y presencia de íleo. 18
  19. 19. • Fase visceral o prodrómica (1era fase):La clásica secuencia cronológica de Murphy: Dolor epigástrico, visceral, difuso, persistente y continuo. Anorexia Nauseas Vómitos Fiebre (elevación <1 C en ausencia de perforación). 19
  20. 20. Signos• Los datos físicos dependen sobre todo de la posición anatómica del apéndice inflamado y de la rotura de este cuando se examina por primera vez al paciente.• Por lo general los pacientes con apendicitis prefieren colocarse en posición supina, con los muslos, en especial el derecho hacia arriba porque cualquier movimiento acentúa el dolor. 20
  21. 21. SIGNOS CLÍNICOS EN LA APENDICITIS AGUDA:1. Signo de Aarón: Sensación de dolor en el epigastrio o en la región precordial por la presión en el punto de McBurney.2. Signo de Bloomberg. 21
  22. 22. 3. Signo de Brittain: La palpación del cuadrante inferior derecho del abdomen produce la retracción del testículo del mismo lado (en las A. gangrenosas).4. Signo de Holman:5. Signo de Cope (del obturador):Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro 22
  23. 23. 6. Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexión activa de la derecha.7. Signo de Jacob:8. Signo de Donnelly: Dolor por la compresión sobre y por debajo del punto de McBurney, estando la pierna derecha en extensión y aducción (en las apendicitis retrocecales) 23
  24. 24. 9. Signo de Rovsing: La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde el sigmoides hacia la región ileocecal se produce dolor por la distensión del ciego).10.Signo de Wynter: 24
  25. 25. TRIADASDe Murphy: -dolor abdominal -náuseas y vómitos -fiebreDe Dieulafoy: -hiperestesia cutánea en FID -defensa muscular en FID -dolor provocado en FID 25
  26. 26. PUNTOS DOLOROSOS:1. de Cope: punto situado en el medio de una línea que va de la espina iliaca antero superior derecha al ombligo.2. de Jalaguier: punto en el centro de una línea trazada desde la espina iliaca anterosuperior derecha a la sínfisis del pubis. 26
  27. 27. 3. de Lanz: punto situado en la unión del tercio derecho con el tercio medio de una línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores.4. de Lenzmann: punto sensible a 5 - 6 centímetros de la espina iliaca anterosuperior derecha, en la línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores. 27
  28. 28. 5. de Lothlissen: punto sensible a 5 centímetros por debajo del punto de McBurney.6. De McBurney: punto situado a unos tres traveses de dedo por encima de la espina iliaca anterosuperior derecha, en la línea que une a esta con el ombligo. Algunos dicen en la unión del tercio externo con el tercio medio de esta línea 28
  29. 29. 7. de Monro: punto situado en el punto medio de una línea que une la espina iliaca anterosuperior derecha con el ombligo.8. de Morris: punto situado a unos 4 centímetros por debajo del ombligo, en una línea que va de este a la espina iliaca antero superior derecha. 29
  30. 30. 9. de Sonnerburg: punto situado en la intersección de la línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores, con el músculo recto anterior derecho. 30
  31. 31. 31
  32. 32. No olvidar el tacto rectal• Siendo importante en la exploración física, sin excepciones a este examen, ayuda en el diagnostico de los pacientes con sintomatología dudosa.• Encontrándose sensibilidad en el fondo de saco rectal, abombamiento y/o presencia de una masa muy sensible. 32
  33. 33. Datos de laboratorio• Con frecuencia hay leucocitosis leve, que varia de 10,000 a 18,000 células/mm³ en sujetos con apendicitis aguda no complicada y muchas veces se acompaña de un predominio moderado de polimorfonucleares. Sin embargo, las cuentas de glóbulos blancos son variables. 33
  34. 34. • Es raro que la cifra de leucocitos sea mayor de 18,000 células/mm³ en la apendicitis sin complicacion. Cifras de leucocitos mayores a las anteriores despiertan la posibilidad de un apendice perforado con o sin absceso. Puede ser util un analisis de orina para descartar las vias urinarias como fuente de infeccion. 34
  35. 35. Estudios de imagen• Radiografías simples de abdomen (no hay signos patognomónicos)1.Niveles de liquido ubicados en el ciego e ileon terminal (asa centinela en ileon).2.Ileo localizado (gas en ciego, colon ascendente o ileon terminal). 35
  36. 36. 3. Mayor densidad en tejidos blandos FID4. Presencia de fecalito en FID5. Borramiento de la banda del flanco derecho, línea radio lúcida producida por la grasa entre el peritoneo y transverso del abdomen. 36
  37. 37. 6. Borramiento de la sombra del psoas derecho.7. Apéndice lleno de gas.8. Gas intraperitoneal libre.Enema de Bario (pacientes con elevado riesgo quirúrgico). 37
  38. 38. Ecografía abdominal• Sobretodo cuando se presentan masas o descartar urolitiasis, enfermedades ginecológicas.• Incrementa la sensibilidad y especificidad cuando hay pobres evidencias clínicas evitando el tiempo prolongado de observación. 38
  39. 39. • Ultrasonido.• Sensibilidad del 75 – 90% .• Especificidad del 85 – 95%. 39
  40. 40. Tomografía computarizada• En algunos hospitales se ha valorado el costo beneficio entre practicar una y dejar en observación un día a los casos dudosos u operar demasiado tarde.• Tiene un 93-98% de exactitud diagnostica sobre todo cuando se usa contraste. 40
  41. 41. Diagnostico diferencial• Niños pequeños:1.Gastroenteritis aguda5. Neumonía2.Adenitis mesentérica posterobasal3.Diverticulitis de 6. Traumatismo cerrado Meckel desapercibido 7. Purpura de Henoch4.Intusucepción Schoenlein. 41
  42. 42. Dx diferencial: Mujeres1. Cistitis aguda 7. Embarazo ectópico2. ITU 8. Endometriosis3. Patología tuboovárica 9. Ruptura de quiste4. Eclosión del folículo ovárico de Graff5. Enfermedad pélvica inflamatoria6. Torsión ovárica 42
  43. 43. Dx diferencial: hombres1. Torsión testicular2. Epididimitis3. Adenitis mesentérica4. Calculo renal derecho5. Traumatismos6. Mononucleosis7. Gastroenteritis 43
  44. 44. Dx diferencial: adulto mayor1. Diverticulitis2. Colecistitis aguda3. Obstrucción intestinal4. Carcinoma de colon complicado5. Oclusión vascular mesentérica6. Ulcera duodenal perforada 44
  45. 45. Complicaciones1. Perforación2. Peritonitis3. Flemón apendicular4. Piletromboflebitis supurativa5. Obstrucción intestinal6. Infección de la herida operatoria 45
  46. 46. Tratamiento: Apendicectomía• Preoperatorio:1. Hidratación endovenosa (líquidos y electrolitos)2. Abordar padecimientos (cardiacos, pulmonares y renales preexistentes).3. Colocación de sondas naso gástrica y foley4. Bajar la temperatura5. Antibiótico 1 hora antes de intervención quirúrgica. 46
  47. 47. Apendicectomía abiertaIncisiones: deben centrarse en cualquier punto de hipersensibilidad máxima o una masa palpable.• Transversal (Rockey Davis): 3cm por debajo de cicatriz umbilical y se centra en la línea medio clavicular.• Oblicua (McBurney): pasa por el pto. De la cicatriz umbilical y la EIAS 47
  48. 48. • Paramediana derecha: (transrectales o pararectales).• Medianas: mas en mujeres.Para localizar el apéndice pueden utilizarse varias técnicas. Debido a que suele ser visible el ciego dentro de la incisión, puede seguirse la convergencia de las tenias hasta la base del apéndice. 48
  49. 49. • T: transversal• MB: MacBurney• PMD: Paramediana derecha• MIU: mediana 49
  50. 50. • Algunas veces se requiere un desplazamiento limitado del ciego para favorecer una mejor visualización. Una vez que se identifica el apéndice, se diseca con el corte del Mesoapéndice, teniendo cuidado de ligar con seguridad la arteria apendicular. 50
  51. 51. • Con frecuencia se oblitera la mucosa para evitar que se forme un mucocele. Se irriga la cavidad peritoneal y se cierra la herida por planos. Cuando se encuentra perforacion o gangrena en adultos, deben dejarse abiertos la piel y el tejido subcutaneos y perimitir que cicatricen por segunda intencion o cerrarse 4 o 5 dias mas tarde en un cierre primario tardio. 51
  52. 52. Apendicectomía laparoscópica• Semm notifico por primera vez el éxito de la Apendicectomía laparoscópica en 1983, varios años antes de la primera colecistectomía laparoscópica.• La apendicectomía laparoscópica se practica bajo anestesia general. Se colocan sondas nasogastrica y urinaria antes de obtener un neumoperitoneo. 52
  53. 53. • Por lo regular, la apendicectomía laparoscópica requiere 3 puertos. En ocasión se necesitan 4 para disecar un apéndice retrocecal. El cirujano se localiza a la izquierda del enfermo. Se requiere un ayudante para operar la cámara. Se coloca un trocar en el ombligo (10mm), con un segundo trocar en posición suprapúbica. 53
  54. 54. • Se crea una ventana en el mesoapéndice cerca de la base del apéndice 54
  55. 55. • A continuación se utiliza una engrapadora lineal para cortar el apéndice en su base. 55
  56. 56. • Por ultimo, puede cortarse con facilidad el mesoapéndice con la engrapadora lineal. 56
  57. 57. 57

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