Tbc y sida. Manejo programatico y sinergia de los programas vih / tb

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Ponencia realizada en el auditorio Fundadores de la facultad de salud UIS. Conmemoracion del día internacional de la lucha contra TB.
Marzo de 2012.

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Tbc y sida. Manejo programatico y sinergia de los programas vih / tb

  1. 1.  Situación Problema COINFECCIÓN Manejo programático. Sinergia.
  2. 2.  1994 OMS EPIDEMIA EN TUBERCULOSIS EMERGENCIA GLOBAL. WHO. TB. A global emergency. Geneva: WHO, 1994 2003 OMS VIH Emergencia de salud pública. WHO 2003. [www.who.int/hiv/en] Sinergia mortal.
  3. 3. Muertes causadas por enfermedades infecciosas en paises en desarrollo (1990 a 2020) 1990 2020 HIV 8.6% HIV Malaria Malaria 37.1%Otras 6.4% 1.3%23.5% Otras 4.4% 30% Inf. Respiratorias associado 10.0% a TB Inf. Respiratorias 2.6% TB TB 54.7% Fuente: Banco Mundial, 51.4% 1997
  4. 4. Epidemia poblacional en el area Urbana de VIH y tuberculosis10000 9000 VIH 8000 MDR 7000 6000 TUBERCULOSIS Urbana 5000 Rural 4000 3000 2000 1000 0 Hospitales Prisiones 00 50 00 50 00 50 00 17 17 20 18 18 19 19
  5. 5. Tuberculosis en centros urbanos. Final 1980Pandemia de infección por VIH Aumento incidencia TB (reativación endógena vs reinfección exógena) Cambio dinamica transmisión TB / Evolución A tuberculosis activa  (hospitales generales, prisiones, asilos, etc.)
  6. 6.  Variabilidad cifras en el país. VIH POSITIVO Y TUBERCULOSIS tasas de 9 hasta 38%. TUBERCULOSIS Y VIH tasas entre 4 y 18% y hasta 21% entre tuberculosos extrapulmonares.
  7. 7. Sinergia entre TB / VIH Infección VIH promueve la progresión de un estado latente o infección reciente a un estado de enfermedad Tuberculosa. Markowitz. Et al. Ann Intern Med 1997. Tuberculosis activa, acelera el curso de la enfermedad VIH a SIDA. Whalen C. et al. Am J Resp crit Care 1995.
  8. 8.  El devastador efecto de la epidemia VIH tiene un gran impacto sobre la población con gran prevalencia M.tuberculosis y esto tiene un profundo efecto sobre la epidemia de TB- TB mas común de las coinfecciones en VIH. 1 DE CADA 3 PERSONAS QUE MUEREN CON SIDA TIENEN TB. UNAIDS. AIDS Epidemic Update. Geneva:WHO, 1998.
  9. 9. ASOCIACION ENTRE CELULAS CD4 Y MANIFESTACIONES CLINICAS DE TUBERCULOSIS Y VIH RANGO DE CELULAS CD4 Manifestación clínica >300 201–300 101–200 0–100Enfermedad extrapulmonar 28 44 50 70Tuberculina positivat (≥5 mm), % 91 42 61 0Hemocultivo positivo para micobacterias % 0 7 20 49 American Review of Respiratory Disease, Official Journal of the American Thoracic Society, ©American Lung Association.
  10. 10. Sinergia en PROGRAMAS BASE PROGRAMATICA Y MANEJO DE LA BUSQUEDA Y DEL MANEJO DEL PACIENTE TUBERCULOSO Y PRUEBA DE VIH POSITIVO.
  11. 11.  Paciente de 38 años. BK POSITIVO (+++). INGRESAPROGRAMA DE TB. ¿QUE HACER?
  12. 12.  Paciente de 38 años. BK POSITIVO (+++). PROGRAMA DE TB. ¿QUE HACER? PRUEBA VIH. ASESORIA. ELISA Y WESTER BLOT. SI ES ELISA Y WB POSITIVO:SE ENVIA AL PROGRAMA DE MANEJO DE PACIENTES CON VIH.
  13. 13.  SI ES ELISA Y WB POSITIVO:PROGRAMA DE MANEJO DE PACIENTES CON VIH.SE INICIA EL MANEJO ANTIRETROVIRALESQUEMA CONVENCIONAL:AZT/3TC/EFV¿Qué pasa despues de iniciado el tratamiento biconjugado?
  14. 14. TUBERCULOSIS Y VIHR E A C C I O N E S P A R A D Ó J I C A S: IRIS
  15. 15. TUBERCULOSIS Y VIHR E A C C I O N E S P A R A D Ó J I C A S:FIEBREAUMENTO/ NUEVAS ADENOPATIAS.AUMENTO LESIONES SNC.EXPANDIR MASAS CEREBRALES.EMPEORAN INFILTRADOS Rx TóraxINCRENTA DERRAME PLEURAL.FALLA RESPIRATORIA AGUDA.
  16. 16. TUBERCULOSIS Y VIHREACCIONES PARADÓJICAS:CAUSA:INMUNOCOMPETENTES: RTA LIBERACION Ags DESTRUCCION BACILO TUBERCULOSO.VIH+: RESTAURACION INMUNIDAD DE RTA A LOS ANTIGENOS LIBERADOS.
  17. 17. TUBERCULOSIS Y VIHREACCIONES PARADÓJICAS:TIEMPO: DIAS A SEMANAS. MEDIA: 15d.No asociado ningún régimen especial TARAE.Factores de riesgo asociado:CD4+ BAJOSTB DISEMINADA / MILIAR.GRAN SUPRESION CARGA VIRAL.INICIAR TARAE. 2m.
  18. 18. TUBERCULOSIS Y VIHREACCIONES PARADÓJICAS:DIAGNOSTICO: EXCLUSION.DESCARTARFALLA TTO (TB VS TARAE).RESISTENCIA (TB VS VIH).HIPERSENSIBILIDAD AL TTO.OTRAS INFECCIONES PTE INMUCOMP.
  19. 19. TUBERCULOSIS Y VIHREACCIONES PARADÓJICAS:MANEJO:LEVE – MODERADAS: AINES.SEVERAS: USO CORTICOIDES. SUSPENDER TARAE.FALTAN ESTUDIOS CLINICOS.!!!!!!!!
  20. 20.  Otro problema para el programa de tuberculosis…
  21. 21. Resultados de tratamiento de la TB e Infeción a VIH  Pacientes con enfermendad avanzada  ( CD4 < 200) tienen alto riesgo  A fracaso y recaídas  A desarrollar monoresistencia a rifampicinaNettles RE, CID 2004; Vernon A, Lancet1999; El Sadr, CID, 1998
  22. 22.  TUBERCULOSIS Y VIHRiesgo desarrollar hepatitis medicamentos:VIH+ ó VHC + : OR 4.VIH+ y VHC + : OR 16.RECOMIENDA: SOLICITAR serología VHC Am J Resp Crit Care Med 2002.164: 7-12. Treatment of HIV-related tuberculosis in the era of effective antiretroviral therapy.
  23. 23.  ELISA Y WESTERN BLOT VIH POSITIVO. PACIENTE NAIVE. INGRESA AL PROGRAMA DE MANEJO INTEGRAL DE PACIENTES VIH +
  24. 24.  ELISA Y WESTERN BLOT VIH POSITIVO. PACIENTE NAIVE.  INGRESA AL PROGRAMA DE MANEJO INTEGRAL DE PACIENTES VIH + BUSQUEDA DE TUBERCULOSIS … SINERGIA Y APOYO PROGRAMA DE TUBERCULOSIS
  25. 25.  ESTADO INMUNE DEL PACIENTE SE NECESITA Recuento de CD4+
  26. 26. ¿PORQUÉ ES FRECUENTE LA TB EN HIV?CD4+…PRODUCE…. INF γACTIVA MACROFAGOSDISMINUYE CRECIMIENTO INTRACELULAR.Havlir DV, Barnes PF: Tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection.N Engl J Med 340:367–373, 1999
  27. 27. ¿PORQUÉ ES FRECUENTE LA TB EN HIV?VIH(+)…DEPLECION …SELECTIVA … PROGRESIVA… CD4+… DISMINUCION INFγTB PRIMARIA….REINFECCION 2ARIA. Ottenhoff THM, Kumararatne D, Casanova JL: Novel human immunodeficiencies reveal the essential role of type-1 cytokines in immunity to intracellular bacteria. Immunol Today 19:491–494, 1998
  28. 28.  COEXISTENCIA DE TB Y HIV(+). SI HAY VIH(+)… Y APARECE TB. PRONOSTICO EMPOBRECE SI…HIV(+) Y TB EL 50% INF. RECIENTES. AREAS URBANAS. MORTALIDAD: 20-30% MUEREN 4 VECES PTES HIV(+) Y TB.TUBERCULOSIS IN PATIENTS WITH HIV INFECTION.Infectious Disease Clinics of North America. 16 (1).March 2002
  29. 29.  COEXISTENCIA. Tuberculosis (TBC) y Mycobacterium avium (MAC). La incidencia de ambas era de entre 2 y 3 casos por cada 100 personas por año de seguimiento. DISMINUCION POR TARAE. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 162:865-872, Sep 2000
  30. 30. FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR TUBERCULOSIS EN VIH(+)n ESTADIOS CLINICOS 3 Y 4(WHO). ([RR], 3.4; 95% confidence interval [CI], 1.8–6.4)n VELOCIDAD SEDIMENTACION >75 mm/hr (RR, 3.5; CI, 1.8–6.5)n SER MIEMBRO DE COMUNIDAD CON GRAN PREVALENCIA DE TB. (RR, 2.5; CI, 1.2–5.1). Robin Wood;Gary Maartens;Carl J. LombardRisk Factors for Developing Tuberculosis in HIV-1–Infected Adults From Communities With a Low or Very High Incidence of Tuberculosis. JOURNAL OF ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROMES 2000;23:75-80.
  31. 31. PROFILAXIS EN ANERGICOS NO BENEFICIOS.
  32. 32.  Paciente VIH+ CD4+:105 céls CV: 150.000 copias.  Problemas médicos. Sin tratamiento antiretroviral.
  33. 33. TUBERCULOSIS Y VIHCOADMINISTRAR TTO: VIH / TBBENEFICIOS:4. DISMINUCIÓN M*5. DISMINUCIÓN ENFERM/INFEC OPORTUNISTAS.6. AUMENTA CD4+ / DISM CARGA VIRAL.ADVERSO8. AUMENTAN EFECTOS 2arios.9. EFECTOS PARADÓJICOS10. DISMINUYE ADHERENCIA.
  34. 34.  MORTALIDAD durante TTO: HIV+ y TB+: GRAN ASOCIACION. CAUSA DESCONOCIDA FASE INICIAL: TB avanzada. FASE CONTINUA: COMORBILIDAD VIH. Am J Resp Crit Care Med 2003, 167: 603-662. ATS/CDC/PIDSA: Treatment of tuberculosis.
  35. 35.  TUBERCULOSIS Y VIH RECURRENCIAS: 5% ó menos. Tto convencional. INH/RIF 1 vs. 2 veces / semana. Recaídas 17% Monoresistencia Rifampicina: Si…VIH+ con CD4+ < 100 cel/µl. Am J Resp Crit Care Med 2003, 167: 603-662. ATS/CDC/PIDSA: Treatment of tuberculosis.
  36. 36.  TUBERCULOSIS Y VIHINTERACCION / SEGURIDAD RIF: Si no se da RIFAMPICINA… MENOS SOBREVIDA.Si dosis intermitente… monoresistencia.EFECTIVIDAD RIF = RIFABUTINA.FALTA MEDIR RECAIDAS. (UGANDA).
  37. 37.  TUBERCULOSIS Y VIHINTERACCION / SEGURIDAD RIFAMPICINA: AFECTA AL BACILO NO REPLICANTE. ESTADO METABOLICO INACTIVO. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2004).
  38. 38.  TUBERCULOSIS Y VIHRECOMENDACIONES:Usar DOT para adherencia.Prolongar a 7 m (fase continuación).Total 9 meses.
  39. 39. Continuemos ….
  40. 40.  Invitación: Carrera de observación (educación): lugar: Norte de la ciudad. Salida: 2:30 hrs. Premiación. Papayera.

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