7 Infección tejidos blandos. fascitis necrosante. GRAM +

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7 Infección tejidos blandos. fascitis necrosante. GRAM +

  1. 1. INFECCIONES NECROSANTES DE PARTES BLANDAS (PIEL, TCS Y MÚSCULO) Agustín Vega Vera. MD. Infectología ESE Hospital Universitario de Santander / Profesor UIS. avegavera@gmail.com http://pedagogoeinfectologo.blogspot.com/ Materia Patología infecciosa 2 Octubre 2009
  2. 2. INFECCIONES NECROSANTES DE PARTES BLANDAS <ul><li>CLASIFICACION ANATOMOCLINICA : </li></ul><ul><li>1. INFECCIONES SUPERFICIALES. </li></ul><ul><li>2. INFECCIONES NECROSANTES. </li></ul>
  3. 3. <ul><li>INFECCIONES SUPERFICIALES. </li></ul><ul><ul><li>IMPETIGO </li></ul></ul><ul><ul><li>FOLICULITIS </li></ul></ul><ul><ul><li>ERISIPELA </li></ul></ul><ul><ul><li>D. CELULITS </li></ul></ul>INFECCIONES NECROSANTES DE PARTES BLANDAS
  4. 4. <ul><li>2. INFECCIONES NECROSANTES. </li></ul><ul><li>A. FASCITIS NECROSANTE. </li></ul><ul><li>B. GANGRENA GASEOSA. </li></ul>INFECCIONES PARTES BLANDAS
  5. 5. PIEL SANA EPIDERMIS DERMIS GRASA SUBCUTANEA MÚSCULO FASCIA IMPETIGO FOLICULO ERISIPELA FOLICULITS CELULITIS FASCITIS NECROSANTE S.aureus, S. pyogenes S.aureus. S. pyogenes S. pyogenes, S. aureus, H. influenzae, otros. S. pyogenes, Flora mixta Anaerobia / aerobia. INFECCION BACTERIA PIEL. ESTRATOS.
  6. 6. INFECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS INFECCIONES SUPERFICIALES IMPETIGO
  7. 7. INFECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS INFECCIONES SUPERFICIALES FOLICULITIS
  8. 8. INFECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS INFECCIONES SUPERFICIALES CARBUNCO
  9. 9. INFECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS INFECCIONES SUPERFICIALES ERISIPELA. ERISIPELA MII
  10. 10. INFECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS INFECCIONES SUPERFICIALES CELULITIS
  11. 11. <ul><li> INFECCIONES NECROSANTES . </li></ul><ul><li>A. FASCITIS NECROSANTE . </li></ul><ul><li>B. GANGRENA GASEOSA. </li></ul><ul><li> (MIONECROSIS) </li></ul>
  12. 12. NOMENCLATURA <ul><li>Necrosis = “mortificación o gangrena de los tejidos del organismo”. </li></ul><ul><li>Sinónimo de gangrena. </li></ul><ul><li>Gangrena infecciosa=infección necrosante </li></ul><ul><li>Necrotizing infection. </li></ul><ul><li>Verbo necrosar </li></ul><ul><li>No existe verbo necrotizar. Español- </li></ul><ul><li>Error decir “necrotizante” </li></ul>Diccionario Real Academia Española
  13. 13. <ul><li>INFECCIONES NECROSANTES DE PARTES BLANDAS </li></ul><ul><li>(PIEL, TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO Y MUSCULO). </li></ul>
  14. 14. PIEL SANA EPIDERMIS DERMIS GRASA SUBCUTANEA MÚSCULO FASCIA FOLICULO FASCITIS NECROSANTE S.aureus, S. pyogenes S.aureus. S. pyogenes S. pyogenes, S. aureus, H. influenzae, otros. S. pyogenes, Flora mixta Anaerobia / aerobia. INFECCION BACTERIA PIEL. ESTRATOS. MIONECROSIS
  15. 15. INFECCIONES NECROSANTES CLASIFICACION: <ul><li>FASCITIS NECROSANTE </li></ul><ul><li>TIPO I: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>polimicrobiana: anaerobios. G-. facultativos. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Celulitis anaerobia no clostridiana. Bacteroides sp. Peptoestreptococcus. </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>TIPO II: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>celulitis necrosante streptococo hemolitico grupo A. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>“ bacteria come carne” </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>TIPO III: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>gangrena fournier: infección necrosante perineo + escroto. </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>GANGRENA GASEOSA (MIONECROSIS) </li></ul>
  16. 16. H I S T O R I A <ul><li>Hipócrates, Galeno, Avicena, Ambrosio Paré. </li></ul><ul><li>1871. Guerra civil EU. Joseh Jones. “gangrena de hospital” </li></ul><ul><li>1884. A. Fournier. Infección gangrenosa del periné y genitales. </li></ul><ul><li>1918. W. Pfanner(Alemán). “erisipela necrotizante” </li></ul><ul><li>1924. F. Meleney. “gangrena estreptocóccica aguda hemolítica” </li></ul><ul><li>1952. B. Wilson. Fascitis necrosante. </li></ul>
  17. 17. O t r o s n o m b r e s <ul><li>Erisipela gangrenosa. </li></ul><ul><li>Celulitis anaerobia no clostridial </li></ul><ul><li>Celulitis de Meleney. </li></ul><ul><li>Celulitis sinergística necrosante. </li></ul><ul><li>Gangrena estreptocóccica. </li></ul><ul><li>Gangrena cutánea infecciosa. </li></ul><ul><li>Gangrena subcutánea. </li></ul><ul><li>Infección sinergística de tejidos blandos. </li></ul><ul><li>Infección piogaseosa. </li></ul><ul><li>Estado gangrenoso. </li></ul><ul><li>Flemón necrosante. </li></ul>
  18. 18. PIEL Y TEJIDOS BLANDOS INFECCIONES NECROSANTES generalidades. <ul><li>FASCITIS NECROSANTE. </li></ul><ul><li>Infección bacteriana </li></ul><ul><li>RAPIDAMENTE progresiva </li></ul><ul><li>Compromete piel-TCS-fascias. </li></ul><ul><li>Polimicrobiana. </li></ul><ul><li>St.pyogenes , anaerobios, gram negativo. </li></ul>
  19. 19. FASCITIS NECROSANTE. <ul><li>Mortalidad: 25% </li></ul><ul><li>Asociada a F O M: 70% </li></ul><ul><li>FACTORES DE RIESGO: </li></ul><ul><li>Cirugía, DM, varicela (ped), traumas. </li></ul><ul><li>50% casos: personas saludables </li></ul>
  20. 20. FASCITIS NECROSANTE. <ul><li>Factores predisponentes </li></ul><ul><li>Endógenos: </li></ul><ul><li>inmunodepresión, ancianos, neonatos, diabéticos, cirrosis, alcohólicos, neoplasias, nefropatías, arteriosclerosis, corticoterapia, hipotiroidismo, desnutrición, drogadicción. </li></ul>
  21. 21. FASCITIS NECROSANTE. <ul><li>Factores predisponentes </li></ul><ul><li>Exógenos: </li></ul><ul><li>traumatismos </li></ul><ul><li>inyecciones </li></ul><ul><li>cirugía </li></ul><ul><li>guerras </li></ul><ul><li>catastrofes naturales </li></ul>
  22. 22. FASCITIS NECROSANTE. MORTALIDAD Patiño JF; Castro D. Necrotizing lesions of soft tissues: a review. Word J Surg 1991; 15:235-9 Mucormicosis por aplastamiento. Armero. 1991. AUTOR AÑO CASOS % M* IM:Ledingham 1975 21 45 R.Jarevicius 1982 146 38% ME:Pessa 1985 57 19 RG. Ward 1991 14 43 JF.Patiño 1991 38 80 McHenry 1994 51 33 O. Ibarren 1999 11 30
  23. 23. ARMERO 1985
  24. 24. INFECCIONES NECROSANTES CLASIFICACION: <ul><li>FASCITIS NECROSANTE </li></ul><ul><li>TIPO I: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>polimicrobiana: anaerobios. G-. facultativos. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Celulitis anaerobia no clostridiana. Bacteroides sp. Peptoestreptococcus. </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>TIPO II: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>celulitis necrotizante streptococo hemolitico grupo A. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>“ bacteria come carne” </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>TIPO III: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>gangrena fournier: infección necrotizante perineo + escroto. </li></ul></ul></ul></ul>
  25. 25. INFECCIONES NECROSANTES CLASIFICACION: <ul><li>FASCITIS NECROSANTE </li></ul><ul><li>TIPO I: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Polimicrobiana : anaerobios. G-. facultativos. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Celulitis anaerobia no clostridiana . Bacteroides sp. Peptoestreptococcus. </li></ul></ul></ul></ul><ul><li> </li></ul>
  26. 26. INFECCIONES NECROSANTES CLASIFICACION: <ul><li>FASCITIS NECROSANTE </li></ul><ul><li>Polimicrobiana </li></ul><ul><li>Anaerobios no clostridium. </li></ul>
  27. 27. <ul><li>FASCITIS NECROSANTE </li></ul><ul><li>TIPO I: polimicrobiana: </li></ul><ul><li>ANAEROBIOS. </li></ul><ul><li>G-. facultativos. anaerobia no clostridiana . Bacteroides sp. Peptoestreptococcus . </li></ul><ul><li>AEROBIOS: </li></ul><ul><li>Strep pyogenes </li></ul><ul><li>Enterococos </li></ul><ul><li>Staf coagulasa negativo </li></ul><ul><li>Staf aureus. Staf epidermidis </li></ul><ul><li>E. coli. Enterobacter species. </li></ul><ul><li>Pseudomonas species. </li></ul><ul><li>Proteus species </li></ul><ul><li>Serratia species </li></ul><ul><li>Bacteroides species </li></ul><ul><li>. </li></ul>
  28. 28. <ul><li>FASCITIS NECROSANTE </li></ul><ul><li>TIPO I: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>polimicrobiana: anaerobios + aerobios. </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>FACULTATIVOS </li></ul><ul><li>CRECEN CON Y SIN O2 </li></ul><ul><li>ATP ------ 02 -------- RESPIRACIÓN </li></ul><ul><li>ATP ------ x -------- FERMENTACIÓN </li></ul>
  29. 29. <ul><li>FASCITIS NECROSANTE </li></ul><ul><li>TIPO I: polimicrobiana: anaerobios + aerobios. </li></ul><ul><li>. </li></ul><ul><li>Anaerobios flora normal: </li></ul><ul><li>No formadores de esporas. </li></ul><ul><li>95% TGI, BOCA, TGU. </li></ul><ul><li>G - : Bacteroides (f ragilis ). Fusobacterium </li></ul><ul><li>G +: Actinomices, Propionibacterium </li></ul><ul><li>Gram-positivos cocos ( Peptostreptococcus and Peptococcus) </li></ul><ul><li>Gram-negativos cocos ( Veillonella , Acidominococcus ) </li></ul>
  30. 30. FISIOPATOLOGIA
  31. 31. INFECCIONES NECROSANTES tipo II. c elulitis necrotizante streptococo hemolitico grupo A . “bacteria come carne ” .
  32. 32. INFECCIONES NECROSANTES tipo II. c elulitis necrosante streptococo hemolitico grupo A. “bacteria come carne” .
  33. 33. CLASIFICACION Estreptococo pneumoniae estafilococo epidermidis Enterococcus spp. Estreptococo spp.
  34. 34. BACTERIAS GRAM +
  35. 36. Staphylococcus especies S. aureus
  36. 40. LISIS PARCIAL GR LISIS TOTAL GR NO HAY LISIS
  37. 42. A/B TOPICO- inhibe síntesis pared cel.
  38. 43. Streptococo pyogenes (serologicamente grupo A) GRAM + CATALASA NEGATIVOS – HEMOLISIS BETA.
  39. 44. GRAM + CATALASA NEGATIVOS – HEMOLISIS GAMA.
  40. 45. GRAM + CATALASA NEGATIVOS – HEMOLISIS GAMA. ENTEROCOCOS CRECEN PRESENCIA BILIS HIDROLISAN LA ESCULINA-----COMPONENTE OHCUMARINICOS OHCUMARINICO LIBRE + CITRATO FERRICO-------CAFÉ-OSCURO.
  41. 46. S. Grupo A. VIRULENCIA. <ul><li>PROTEINAS ADHESIVAS DE SUPERFICIE </li></ul><ul><li>MSCRAMMs </li></ul><ul><li>F U N C I O N E S: </li></ul><ul><li>CUBRIRSE DE PROTEINAS SANGUÍNEAS / TEJIDO </li></ul><ul><li>EVITAR SISTEMA INMUNE </li></ul><ul><li>PEGARSE TEJIDO… PREVIO A LA INVASIÓN HUESPED. </li></ul><ul><li>CREAR UN “AMBIENTE FAVORABLE” </li></ul><ul><li>MOVERSE ENTRE LOS TEJIDOS </li></ul><ul><li>DESTRUIR PARA ALIMENTARSE </li></ul><ul><li>EVITAR FAGOCITOSIS </li></ul>
  42. 47. S. grupo A VIRULENCIA. VARIEDAD FACTORES VIRULENTOS: PROTEINAS UNIDAS AL PEPTIDOGLICANO EXPUESTOS SUPERFICIE CELULAR FUNCIÓN UNIRSE A: CIERTAS PROT SANGUINEAS FIBRINOGENO IgG PROT MATRIX CELULAR: FIBRONECTINA-COLAGENO. MSCRAMMs.
  43. 48. S. grupo A VIRULENCIA. <ul><li>P r o t e í n a M </li></ul><ul><li>Gram variabilidad antigénica. </li></ul><ul><li>80 serotipos. Poco atractivo vacuna. </li></ul><ul><li>Unida fibrinógeno… evita fagocitosis. </li></ul><ul><li>Une a IgG… </li></ul><ul><li>Evita activación complemento. </li></ul><ul><li>Acs reacción cruzada… </li></ul><ul><li>enfermedad autoinmune…Fiebre reumática.!!! </li></ul>
  44. 49. S. grupo A VIRULENCIA. <ul><li>VARIEDAD FACTORES VIRULENTOS: </li></ul><ul><li>E N Z I M A S </li></ul><ul><li>PROTEINAS EXTRACELULARES </li></ul><ul><li>ESTREPTOLISINA O (SLO) </li></ul><ul><li>ESTREPTOLISINA S (SLS) </li></ul><ul><li>LISAN GLOBULOS ROJOS…POROS MEMBRANA CELULAR </li></ul><ul><li>ESTREPTOKINASA… </li></ul><ul><li>ACTIVA PLASMINOGENO A PLASMINA… </li></ul><ul><li>DISUELVE COAGULOS. </li></ul>
  45. 50. S. grupo A VIRULENCIA.
  46. 51. FISIOPATOLOGIA
  47. 52. INFECCIONES NECROTIZANTES tipo III.
  48. 53. PATOLOGIA <ul><li>Necrosis severa y extensa. </li></ul><ul><li>Piel, TCS, destrucción y licuefacción grasa. </li></ul><ul><li>Inicialmente no compromiso muscular. </li></ul>
  49. 54. DIAGNÓSTICO. <ul><li>LEUCOCITOSIS + ANEMIA. </li></ul><ul><li>AZOHEMIA. </li></ul><ul><li>ALTERACIÓN COAGULACIÓN. </li></ul><ul><li>TROMBOCITOPENIA. </li></ul><ul><li>HIPOFIBRINOGENEMIA. </li></ul><ul><li>ELEVACION LACTATO. </li></ul><ul><li>HIPERGLICEMIA. </li></ul><ul><li>HIPOCALCEMIA. </li></ul><ul><li>HIPOALBUMINEMIA. </li></ul>
  50. 55. DIAGNÓSTICO. <ul><li>AL INGRESO SI… </li></ul><ul><li>LEUCOCITOS > 15.OOO LEUC/mm3 </li></ul><ul><li>Sodio menor a 135 mmol/L </li></ul><ul><li>BUN > 15 mg/dl </li></ul><ul><li>Unir leucocitosis + hiponatremia: </li></ul><ul><li>S: 90%, E: 76% </li></ul><ul><li>VPN: 99%, VPP: 26% </li></ul><ul><li>DIFERENCIA INFECCION NECROSANTE VS NO NECROSANTE. </li></ul>Wall DB, de Virgilio C, Black S, et al. Objective criteria may assist in distinguishing necrotizing fasciitis from nonnecrotizing soft tissue infection. Am J Surg 2000;179:17-21. A simple model to help distinguish necrotizing fasciitis from nonnecrotizing soft tissue infection. J Am Coll Surg 2000;191:227-31.
  51. 56. PIEL Y TEJIDOS BLANDOS FASCITIS NECROSANTE <ul><li>TRATAMIENTO </li></ul><ul><li>Terapia intensiva. </li></ul><ul><li>Monitoreo hemodinámico. </li></ul><ul><li>Oxigeno hiperbárico. </li></ul><ul><li>Tratamiento quirúrgico local. </li></ul><ul><li>(clave del éxito. Modifica pronóstico). </li></ul>
  52. 57. FASCITIS NECROSANTE <ul><li>TRATAMIENTO </li></ul><ul><li>ANTIBIOTICOS: </li></ul><ul><li>Cubrir: aerobios G – y anaerobios. </li></ul><ul><li>Aminoglucosido + clindamicina/metronidazol </li></ul><ul><li>Cefalosporina 3 gen + clindam/metronidazol </li></ul><ul><li>IMIPENEM </li></ul><ul><li>Vancomicina: SOLO si hay Stafilococo meticilinoresistente. </li></ul>
  53. 58. INFECCIONES NECROSANTES DE TEJIDOS BLANDOS. INTB. G A N G R E N A G A S E O S A.
  54. 59. PIEL Y TEJIDOS BLANDOS G A N G R E N A G A S E O S A. <ul><li>Heridas contaminadas </li></ul><ul><li>Clostridium perfringens </li></ul><ul><ul><li>Clostridium welchii </li></ul></ul><ul><ul><li>Clostridium oedmatiens </li></ul></ul><ul><ul><li>Clostridium septicum </li></ul></ul><ul><li>Anaerobio. </li></ul><ul><li>Formador esporas. </li></ul><ul><li>Rápido crecimiento. </li></ul><ul><li>Alfa toxina (lecitinasa) </li></ul>
  55. 60. PIEL Y TEJIDOS BLANDOS G A N G R E N A G A S E O S A. <ul><li>Clostridium perfringens </li></ul><ul><li>EXOTOXINAS DEGRADAN TEJIDOS </li></ul><ul><li>Alfa toxina (lecitinasa) </li></ul><ul><li>PROTEOLITICAS </li></ul><ul><li>Sacharolíticas. </li></ul>
  56. 61. PIEL Y TEJIDOS BLANDOS G A N G R E N A G A S E O S A. <ul><li>Clostridium perfringens </li></ul><ul><li>AGAR colonias con hemolisis. </li></ul>
  57. 62. PIEL Y TEJIDOS BLANDOS G A N G R E N A G A S E O S A. <ul><li>Clostridium perfringens ( C.welchii ) </li></ul><ul><li>EXOTOXINAS DEGRADAN TEJIDOS </li></ul><ul><li>Alfa toxina (lecitinasa) </li></ul>
  58. 63. PIEL Y TEJIDOS BLANDOS GANGRENA GASEOSA <ul><li>TRATAMIENTO </li></ul><ul><li>Terapia intensiva quirúrgica. </li></ul><ul><li>Monitoreo hemodinámico. </li></ul><ul><li>Oxigeno hiperbárico. </li></ul><ul><li>Tratamiento quirúrgico local. </li></ul><ul><li>(clave del éxito.Modifica pronóstico). </li></ul>
  59. 64. GANGRENA GASEOSA <ul><li>TRATAMIENTO: </li></ul><ul><li>Penicilina G. IV. </li></ul><ul><li>Clindamicina. </li></ul><ul><li>Metronidazol. </li></ul><ul><li>Imipenem / meropenem / cloranfenicol. </li></ul>
  60. 65. GANGRENA GASEOSA <ul><li>TRATAMIENTO: </li></ul><ul><li>PROFILAXIS: HERIDAS DE GUERRA? </li></ul><ul><li>CATASTROFES? </li></ul><ul><li>PENICILINA BENZATÍNICA VS G SODICA.? </li></ul>
  61. 66. S. aureus estreptococos enterococos

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