clase de neumonia rotación en terapia intensiva.

1. Neumonía aguda grave de la
comunidad
Dr Alexander Toiberou

2. NAC: definición
Según IDSA (Infectious Disease Society of America)
“Infección aguda del parénquima pulmonar, asociado a
síntomas de infección aguda y a hallazgos
auscultatorios ó Rx compatible”
Excluye: pacientes hospitalizados o institucionalizados por más
de 14 días antes del comienzo de los síntomas.
Síntomas no específicos: fatiga, cefaleas, mialgias y anorexia,
fiebre o hipotermia, sudoración, chuchos, disnea, discomfort
toráxico, tos reciente con o sin expectoración o cambio en el
color de las secreciones respiratorias en bronquíticos
crónicos.
Mayor riesgo de NAC: EPOC, diabetes, insuf renal, ICC, patología
coronaria, neoplasias, enf neurológica crónica, hepatopatía
crónica.
Mayor riesgo de muerte por NAC: diabetes, coronariopatía, ICC,
inmunosupresión, enf neurológica, neoplasia en actividad,
alcoholismo, edad, bacteriemia, leucopenia, hipotensión, alt
de conciencia, taquipnea, hipoxemia, neumonía por
aspiración, infección por gram negativos.

3.  Causa más frecuente de muerte por
infección en EEUU
 10% hospitalizados requiere UTI
 Mortalidad en CTI de 30 a 60%

4. NAC grave
Definida por la presencia de falla
respiratoria, sepsis severa o shock
séptico.
Los pacientes con infiltrados
multilobares, confusión,
insuficiencia renal y otras
comorbilidades también tienen
mayor mortalidad.

5. SCORES DE GRAVEDAD
CURB 65 ≥ 2 Y PSA IV ó V: objetivo primario es
identificar pacientes de bajo riesgo que pueden
ser manejados en domicilio.
Ninguno de estos 2 scores se hicieron para decidir
que pacientes deben ingresar a UTI
Deben considerarse una herramienta de evaluación
útil que:
NO REEMPLAZA EL JUICIO CLÍNICO

6. Criterios de admisión a UTI
ATS modif.:
Criterios mayores:
 Necesidad de VM
 Requiere vasopresores (shock séptico)
Criterios menores:
 FR > 30 rpm
 PaO2/FiO2 < 250
 Infiltrados bilaterales o multilobares
1 de 2 mayores y/o 2 de 3 menores
Tampoco aquí se sustituye el juicio del clínico

7. Diagnóstico
 Rx de tórax siempre
 Los hallazgos auscultación no sensibles
ni específicos.
 Patrón de condensación lobar o
bronconeumonico.
 Derrames paraneumónicos, absceso
pulmonar, compromiso multilobar
Se repite en 6 a 10 semanas:
documentar resolución de neumonía y
descartar neoplasia pulmonar

8.  Oximetría de pulso o gasometría
 En NAC grave: obtener muestras para
estudios microbiológicos:
No se ha establecido relación entre
diagnóstico microbiológico de neumonía y
evolución.
Importa para adaptar tratamiento empírico
inicial, usando ATB más específicos,
menos tóxicos y menos caros
Importancia epidemiológica.

9. Microorganismos causales
 S. pneumoniae
 Hemophilus influenza
 Mycoplasma pneumoniae
 Chamydia pneumoniae
 Staphylococcus aureus
 Streptococcus pyogenes (GABHS)
 Neisseria meningitidis
 Moraxella catarrhalis
 Klebsiella pneumoniae (otras enterobacterias)
 Legionella spp.
 Influenza virus (en adultos A y B)

10. Diagnóstico microbiológico
 Alto porcentaje de los
casos no se identifica el
MO
 Cuando se identifica el
neumococo es el más
frecuente.
 Se recomienda cubrir
“patógenos atípicos”
como C pneumoniae,
M pneumoniae
(y Legionella
pneumoniae en
hemisferio norte) ya que
son causa de NAC ó
coinfectan pacientes con
NAC
Iturralde A. y col. 2006

11. Streptococcus pneumoniae
 MO causal más frecuente en adultos: 2/3 de NAC
bacteriémica.
 Causa más frecuente de NAC mortal
 Ag en orina 60% sensibilidad (> 80% en bacteriémicas).
Persiste días después del comienzo y tratamiento adecuado.
 Considerar en: enf respuesta Ig anormal, aesplenia
 Factores de riesgo para neumococo no – susceptibles a
penicilina:
 ≥ 65 años
 Tratamiento con beta lactámicos en los últimos 3 meses
 Inmunosupresión (debido a una enfermedad o a
tratamiento con corticoides).
 Comorbilidades médicas
 Alcoholismo
 Contacto con niños que van a guardería.

12. Staphylococcus aureus
 En ancianos
 Post influenza es más frecuente, aunque
sigue siendo la mayoría a neumococo.

13. BGN entéricos
Factores de riesgo:
 Reciente tratamiento ATB
 Enfermedad cardiopulmonar
subyacente
 Provenientes de residencias
Múltiples comorbilidades médicas

14. Pseudomonas
Factores de riesgo:
 Enfermedad pulmonar estructural:
bronquiectasias, otras
 Recibió ATB amplio espectro por 7
días en el último mes.
 Corticoides (≥ 10 mg/día)
 Malnutrición

15. Síndrome de neumonía “atípica”
 Mycoplasma pneumoniae
 Adulto joven, mayoría de curso benigno
 Ocasionalmente NAC grave: infiltrado intersticio alveolar
difuso bilateral (más Rx que hallazgos al examen)
 Manif extrapulmonares: piel (gravedad variable), sind. de
Raynaud, cardíacas (arritmias y QT largo), neurológicas,
anemia hemolítica y transaminasas elevadas. No suele
dar shock séptico.
 Diagnóstico serológico
 Autolimitada en la mayoría de los casos, el tratamiento
acorta la enfermedad.
 Chlamydia pneumoniae: no suele ser severa
 Coxiella burnetti (fiebre Q): animales domésticos y
salvajes.
 Chlamydia psittaci (psitacosis)
 Legionella (se puede presentar como NA atípica)
 Virus: influenza A y B en inmunocompetentes.

16. Legionella pneumophila
 Incidencia: variación geográfica, frecuente en
hemisferio norte
 En Uruguay casos descritos desde 2002.
 En la mayoría indistinguible de otra neumonia
bacteriana. Suele iniciar con cuadro de “impregnación
viral”
 Orientador: fiebre > 40º, grave, con compromiso
multilobar rápidamente progresivo, alteraciones
neurológicas, diarrea u otras manisfestaciones GI.
Aumento de transaminasas hepáticas, creatinina y CPK
 Puede tener resolución más lenta de 8 a 12 semanas
 Difícil cultivar: medios especiales, crecimiento lento
 Serotipo 1 en orina (80% de L. pneumophila)
 Ig M (en suero)
 Trat: azitromicina, claritromicina (no resolución
rifampicina)

17. Chlamydia psittaci
 Infección sistémica que frecuentemente causa
neumonía.
 Exposición a aves (en particular loros y pavos)
visiblemente enfermos o no. En un 25% no hubo
exposición a aves.
 Luego de 1 o 2 semanas de la exposición: fiebre alta,
tos seca persistente, mialgias, cefaleas ….
 Claves diagnósticas: bradicardia relativa, rash,
hemoptisis, epistaxis y esplenomegalia
 El órgano más frecuentemente involucrado: pulmón
 Otros: compromiso cardíaco, hepático, anemia
hemolítica, alteraciones neurológicas, Gi, renales …
 Consolidación lobar o segmentaria y en parches difuso
irradiando del hilio (predominio en lob inferiores).
Demora en resolución Rx: prom. 6 sem.
 Anticuerpos título ≥ 1:32 (ojo son solo género
expecíficos).
 Tratamiento tetraciclina o doxiciclina 10 a 21 días.

18. Tratamiento NAC grave:
 Tratamiento empírico: combinación de
ATB dirigido a la posible asociación de
agentes etiológicos. (infecciones mixtas
con MO típicos y atípicos en 5 – 40%)
 Inicio de plan ATB en las primeras 4
horas:
 Reduce mortalidad
 Reduce la estadía hospitalaria
 Readecuar tratamiento si se aisla el MO
(mantener macrólidos en neumonia
neumococo grave y Pseudomonas ?).
 Utilizar dosis máximas

19.  Fluorquinolonas respiratorias: cubren
todos los microrganismos incluso
neumococo resistente.
 Macrólidos: asoc. en neumonía a
neumococo grave:
 Potencial incidencia de coinfección con
microorganismos “atípicos” (Legionella spp.,
Mycoplasma pneumoniae, Chamydia spp.)
 Efecto inmunomodulador de los macrólidos,
aumenta el clearence mucociliar, dism.
adherencia bacterias al epitelio.
 No usar cefuroxime ni carbapenems

20. Tratamiento
en NAC grave administración intravenosa
Sin riesgo para
Pseudomonas spp:
Cubrir Neumococo, HI y
enterobacterias (Klebsiella spp)
Beta lactámico (ceftriaxona
o cefotaxime) ó beta
lactámico con IBL (ampi-sulb)
+
Macrólidos intravenosos
Ó
FQ respiratorias:
Levofloxacina
Si se puede usar v/o
moxifloxacino ó
azitromicina
Con riesgo para
Pseudomonas
spp:
Beta lactámico
antipseudomonas c/s
IBL
Ceftazidime, cefepime,
pip-taz
+
Aminoglucósido ó
ciprofloxacina
+
Macrólido i/v si se usa
AG (NO si se usa
cipro)

21. Duración del tratamiento ATB:
7 a 10 días
 Depende de:
 Respuesta al tratamiento inicial.
 Bacteriemia.
 Etiología de la infección (ej. Legionella 10 a 14
días).
 Empiema
 Cambio a v/o:
 tolerancia de ATB por boca, PA estable,
tendencia a normalizar GB y mejoría de
síntomas (tos disnea y fiebre).

22. Mortalidad y morbilidad son probablemente el resultado de complejas
interacciones: factores del huésped, vinculados a microorganismos e
intervenciones terapéuticas.
CEPAS
 Factores de
virulencia
 Inóculo
bacteriano
 serotipos
HUÉSPED
• Edad
• Comorbilidad
• Predisp. Genética
• inmunocompromiso
TRAT. ATB:
• Trat. Precoz
• Trat. Discordante
• Monot. vs. comb.
• Dosis y ruta
Morbilidad y
Mortalidad
Trat. Precoz del shock
Manejo ventilatorio.
Otros.
Modificado: Luján M. et al. Int Care Med 2006

23. Intervención terapéutica con el objetivo de modificar el proceso
inflamatorio
Cortisol: efectos antiinflamatorios
(inh.de citoquinas y de la
migración de cél. Inflam a los
tejidos) y efectos CV
atenuación de la NOs y
aumento de la resp.
vasoconstrictora de las
catecolaminas
Metanálisis: los pacientes con
shock dependiente de
vasopresores tienen mejoría en
reversión del shock y sobrevida
con la adm. de hidrocortisona
por 5 a 7 días (200 a 300
mg/d) seguidos de 5 a 7 días
de descenso. No diferencias
entre respondedores y no
respondedores a test de ACTH
Plantea que se necesitan otros
estudios para determinar si es
beneficioso en pacientes sin
shock o con shock que no
necesita de vasopresores
Natanson C. Ann Intern Med 2004; 141:47
Hidrocortisona y otros
glucocorticoides tiene un
poderoso efecto
modulatorio sobre la
inflamación y el balance
entre factores pro y anti –
inflamatorios .. En NAC
severa el uso de infusión
prolongada de bajas dosis
de hidrocortisona acelera la
resolución de la neumonía y
previene del desarrollo de
complicaciones debidas a
sepsis.
Confalonieri M. Recenti Prog Med 2006;
97(1):32
Confalonieri M.,..Meduri U et al. Am
J.Resp. Crit. Care Med
2005;171:242

24. Evaluación del tratamiento
 Evolución en tratamiento adecuado
 Fiebre se resuelve en 2.5 días
 Tos en 7 días
 GB se normalizan al 4º día
 NAC de resolución lenta
 Mejoría de Rx torax < 50% en 2 semanas
 No limpia Rx tórax en 4 semanas
 Neumonía a neumococo en comorbilidad
 Legionella resolución más lenta: 8 a 12
semanas
 En 6 a 10 semanas repetir RX: descartar
neplasia subyacente en particular en
fumadores.

25. Prevención:
 Influenza: causa importante de infección del TRI. En los
meses de invierno virus de influenza A y B alcanzan
proporciones epidémicas.
 El impacto de infección a virus de influenza es crítico en el
desarrollo de infección respiratoria baja y neumonía.
 VACUNA INFLUENZA:
 Disminuye la frecuencia de neumonía
 ≥ 65 años siempre
 18 – 64 años: enfermos de alto riesgo
 VACUNA NEUMOCCÓCICA:
 ≥ 65 años
 Aesplenia
 ≤ 64 años con comorbilidades
 Inmediatamente después de un episodio de neumonía
 REVACUNACIÓN ≥ 65 años quienes recibieron la vacuna hace
más de 5 años y la primera vacuna fue adm. con menos de 65
años. No tienen indicación de revacunación si la primera vacuna
se adm. con 65 ó más años.

26. Bioseguridad:
 En toda enfermedad respiratoria
febril es conveniente usar mascarilla
especial, hasta tener diagnóstico.
 Posibilidad de tuberculosis (en
particular en pac.inmunosuprimido: ej
HIV-SIDA)
 Se desconoce el potencial de
transmisión hombre a hombre para
algunas infecciones.