Nye nasjonale retningslinjer for svangerskapsomsorgen 2005   <ul><li>Atle Klovning, Førsteamanuensis & fastlege </li></ul>...
 
Retningslinjer for svangerskapsomsorgen
Bakgrunn   <ul><li>Svangerskapsomsorgen er med sine 750.000 konsultasjoner årlig Norges største forebyggende helseprogram ...
Kunnskapsgradering
Gradering av anbefalinger
 
Metoden som Nice benyttet og som anbefales av RR <ul><li>Overordnede databaser </li></ul><ul><ul><li>Clearinghouse databas...
<ul><li>#43  Search (asthma inhaled steroids) AND systematic[sb]  16:18:13  93 </li></ul><ul><li>#42  Search (asthma inhal...
<ul><li>? </li></ul>? ?
Helsekort for gravide (1984) <ul><li>Oppfordrer til </li></ul><ul><ul><li>altfor mange kontroller </li></ul></ul><ul><ul><...
Svensk, 1995
Vekstretardasjon
Terminsprik≥14dg?
4 normale kontroller
Hypertensjon fredag 4. nov
Proteinuri mandag 7. nov
Preeklampsi
30% vekstretardasjon
7/11 <ul><li>18:00 </li></ul><ul><ul><li>BT 160/105 </li></ul></ul><ul><ul><li>Lekker 1,2 g prot/døgn </li></ul></ul><ul><...
8/11 <ul><li>05:00 </li></ul><ul><ul><li>ak. magesmerter </li></ul></ul><ul><ul><li>øm, stram livmor </li></ul></ul><ul><u...
Fra 12 til 7 kontroller?
Hvor ofte?
Hva bør skje på svangerskapskontrollene 5.7   <ul><li>Førstekontroll uke 8-12 </li></ul>1
Informasjon <ul><li>Tema som omhandler levevaner, orientering om svangerskapsomsorgen i kommunen, trygderettigheter og inf...
Risikovurdering  <ul><li>Identifisere kvinner som har behov for utvidet oppfølging og planlegge denne oppfølgingen.  </li>...
Anamnese:  Tidligere svangerskap/ fødsler og risiko for gjentagelse 2,3 4.8%/2.1% Malformasjoner 4,5 8.9%/2.1% Sete 4,8 16...
Prøvetaking <ul><li>Blodtyping, Rh D status, antistoffer </li></ul><ul><li>Orientere om screening for anemi (Hb), rubella,...
Henvise til ultralyd <ul><li>Orientere om ultralydscreening i uke 17-19  </li></ul>1
Andre etniske grupper <ul><li>Vurdering av risiko for sigdcelleanemi eller talassemi hos etniske grupper der det er releva...
Ikke rutinemessig GU <ul><li>Klamydiaprøve hos kvinner <25 år, eller på indikasjon etter anamnestisk vurdering </li></ul><...
Utdeling av brukerversjon for gravide <ul><li>Gi kvinnen brukerversjonen om svangerskapsomsorgen  </li></ul><ul><li>Konkre...
Ultralyd <ul><li>Rutineultralyd som andre konsultasjon uke 17––19 (andre kontroll) </li></ul><ul><li>Vurdere gestasjonsald...
Tredje kontroll uke 24 <ul><li>Gjennomgå, diskuter og noter resultatene av tester som er tatt på første kontroll. Vurder o...
Fjerde kontroll uke 28 <ul><li>SF-måling, BT og proteinuri </li></ul><ul><li>Kjenner kvinnen liv/auskultasjon </li></ul><u...
Femte kontroll uke 32  <ul><li>SF-måling, BT og proteinuri </li></ul><ul><li>Kjenner kvinnen liv/auskultasjon </li></ul><u...
Sjette kontroll uke 36 <ul><li>SF-måling, BT og proteinuri </li></ul><ul><li>Kjenner kvinnen liv/auskultasjon </li></ul><u...
Syvende kontroll uke 38 <ul><li>SF-måling, BT og testes for proteinuri </li></ul><ul><li>Kjenner kvinnen liv/auskultasjon ...
Åttende kontroll uke 40 <ul><li>SF-måling, BT og testes for proteinuri </li></ul><ul><li>Kjenner kvinnen liv/auskultasjon ...
Niende kontroll uke 41 <ul><li>SF-måling, BT og testes for proteinuri </li></ul><ul><li>Kjenner kvinnen liv/auskultasjon <...
Veiing <ul><li>Jordmødre og leger bør sørge for å måle den gravides høyde og vekt på den førstekontrollen i svangerskapet,...
Formulering av 4-delt problemstilling Hva er nytten av  ? Pos : Hb, ferritin Utfall mor Utfall barn Neg .: (bivirkninger) ...
Jern eller ei? <ul><li>Uke 10 Ferritin 10 </li></ul><ul><li>Uke 10 Ferritin 15 </li></ul><ul><li>Uke 10 Ferritin 73 </li><...
Jern eller ei? <ul><li>Lise </li></ul><ul><ul><li>Uke 10  </li></ul></ul><ul><ul><li>Ferritin 10  </li></ul></ul><ul><ul><...
Dagens praksis: Å behandle hypoferritinemi <ul><li>Norske anbefalinger :  </li></ul><ul><ul><ul><li>S-ferritin> 60 ikke je...
Jernmangelanemi http://www.micronutrient.org/idpas/pdf/2038IDAinPregnancy.pdf
Rasmussen S, Bergsjø P, Jacobsen G, Haram K, Bakketeig LS. Haemoglobin and serum ferritin in pregnancy--correlation with s...
Hb
Ferritin
Nye retningslinjer (NICE): Å behandle anemi <ul><li>Bare dersom Hb er  </li></ul><ul><ul><li>< 10,5 på første kontrollen e...
Ferritin i svangerskapet <ul><li>Reflekterer ikke jernlagrene i sv.skapet ! </li></ul><ul><li>Mangler en test for jernmang...
Jern
ANBEFALING (NICE) <ul><li>Gravide kvinner bør anbefales en undersøkelse med tanke på anemi ved å måle Hb-konsentrasjonen p...
Nye retningslinjer: Å behandle anemi <ul><li>Rutinemessig jerntilskudd skal ikke anbefales gravide </li></ul><ul><ul><li>D...
Behov for videre forskning <ul><li>Det ble funnet for få studier til å kunne si noe om effekten av ulike behandlingsaltern...
Brunost
Jern <ul><li>Rutinemessig jerntilskudd skal ikke anbefales gravide. Rutinemessig jerntilskudd er ikkehelsefremmende for kv...
Sigdcelleanemi og talassemi  <ul><li>Når gravide fra endemiske områder har anemi og mikrocytose, bør jordmor eller lege ik...
Hvilke områder?
Blodtyping og påvisning av antistoffer <ul><li>Vi anbefaler alle gravide å ta blodprøve for å bestemme type og antistoffer...
Anti-D profylakse i svangerskapet  <ul><li>De bør også anbefale alle rhesusnegative kvinner som føder et rhesuspositivt ba...
Trombocyttantistoffscreening <ul><li>Vi anbefaler foreløpig ikke å undersøke blodplatespesifikke alloantistoffer rutinemes...
Infeksjonsscreening <ul><li>Videre vurderes ulike former for infeksjonsscreening versus selektiv case-finding for tilstand...
Asymptomatisk bakteriuri <ul><li>Ved første svangerskapskontroll bør lege eller jordmor spørre den gravide om tidligere ur...
Asymptomatisk bakteriuri <ul><li>Skal ikke behandles før positiv prøve er verifisert i en kontrollprøve. [B] </li></ul><ul...
Asymptomatisk bakt. vaginose <ul><li>Vi anbefaler foreløpig ikke rutineundersøkelser for bakteriell vaginose. [A] </li></u...
Gruppe B streptokokker (GBS) <ul><li>Vi mener det er hensiktsmessig å markere påvisning av streptokokker gruppe B i urinen...
Genital klamydia <ul><li>Vi anbefaler rutinemessig test for asymptomatisk genital klamydiainfeksjon for alle under 25 år. ...
Hepatitt B  <ul><li>Jordmødre og leger bør tilby gravide serologisk testing for hepatitt B-virus dersom kvinnen selv, henn...
Hepatitt C <ul><li>Vi anbefaler ikke rutinemessig undersøkelse for hepatitt C-virus for gravide, fordi vi mangler bevis fo...
HIV <ul><li>Ettersom mor-barn-smitte kan reduseres betydelig, anbefaler vi gravide kvinner rutineundersøkelse for HIV-anti...
Rubella <ul><li>Jordmødre og leger bør anbefale screening til alle gravide som ikke kan dokumentere antistoffer mot rubell...
Syfilis <ul><li>Jordmor eller lege bør tilby alle gravide syfilisserologi ved første svangerskapskontroll. </li></ul><ul><...
Toksoplasmose  <ul><li>Vi anbefaler ikke rutinemessig serologisk screening for toksoplasmose fordi screeningen risikerer å...
Herpes genitalis <ul><li>Leger og jordmødre bør henvise kvinner med førstegangs(primær-)utbrudd i dagene omkring fødselste...
Tiltak som ikke anbefales som en del av rutineundersøkelsene i svangerskapet: <ul><li>Gjentatte vektkontroller </li></ul><...
<ul><li>Screening for klamydia, CMV, hepatitt C, GBS, toksoplasmose </li></ul><ul><li>Screening for svangerskapsdiabetes, ...
Kontroverser <ul><li>Hvordan håndterer vi motstridende funn? </li></ul>
Folat/folsyre
Electronmicrograph of germ layers . http://www.med.unc.edu/embryo_images/unit-bdyfm/bdyfm_htms/bdyfm004.htm
Lukking av neuralrør: Dag 28, 6. uke
Three Major Types of Neural Tube Defects Anencephaly Spina bifida Encephalocele
Mål: Hvordan få budskapet ut?
<ul><li>Orange juice, oranges </li></ul><ul><li>Liver </li></ul><ul><li>Brussel sprouts </li></ul><ul><li>Avocado </li></u...
Folatberiket kost <ul><li>Good way to get synthetic folic acid with minimal behavior change </li></ul><ul><li>Blood levels...
Folic acid  30 % Beriket mat 140 mikrogram per 100g hvetemel
Breakfast cereals containing 400 micrograms folic acid.
Copyright ©2005 BMJ Publishing Group Ltd. Botto, L. D et al. BMJ 2005;330:571 Fig 1 Rates of neural tube defects (anenceph...
BMJ
” Såkalt svangerskapsdiabetes” <ul><li>To evidensbaserte tvisyn? </li></ul><ul><ul><li>Vi skal ikke bry oss om kvinner lek...
Screeningprogrammet for svangerskapsdiabetes oppfyller ikke grunnleggende screeningkriterier
Skal heretter ikke screenes for? <ul><li>Samme glukosegrenser for gravide og ikke-gravide? </li></ul><ul><li>Insidens, ass...
Mål: Redusere perinatale utfall <ul><li>Problem: Mange ulike metoder </li></ul><ul><ul><li>Risikantscreening </li></ul></u...
Exit prøver? <ul><li>Glukosuritesting </li></ul><ul><ul><li>Sensitivitet 7-46% </li></ul></ul><ul><ul><li>Spesifisitet 84-...
Det mangler dokumentert nytteverdi av <ul><li>Diett </li></ul><ul><li>Diett og insulin </li></ul><ul><li>Intensivert blods...
 
NICE 2003
Hva nå?  <ul><li>Vil disse studiene gi oss svaret? </li></ul><ul><ul><li>ACHOIS (16.06.05), n=1.000 </li></ul></ul><ul><ul...
 
 
 
Retningslinjer er ferskvare! <ul><li>Utløpsdato </li></ul><ul><li>Oppdatering </li></ul><ul><li>Manglende dokumentasjon be...
Må vi sjekke PUBMED daglig? <ul><li>Epost  10. november 2005 16:51 </li></ul><ul><ul><li>We are awaiting the results from ...
Erfaringer fra Olsvik legesenter: Resultater <ul><li>5-legepraksis med jordmor 1 dag i uken </li></ul><ul><ul><li>mindre b...
Hvor får jeg tak i retningslinjene? <ul><li>For helsepersonell: </li></ul><ul><li>Retningslinjer for svangerskapsomsorgen ...
Diskusjon
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Retningslinjer for svangerskapsomsorgen 2005

1,051 views

Published on

Retningslinjer for svangerskapsomsorgen 2005

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,051
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
7
Actions
Shares
0
Downloads
3
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • Metoden som er benyttet av NICE
  • Retningslinjer for svangerskapsomsorgen 2005

    1. 1. Nye nasjonale retningslinjer for svangerskapsomsorgen 2005 <ul><li>Atle Klovning, Førsteamanuensis & fastlege </li></ul><ul><li>Seksj for allmennmedisin, Inst. for samfunnsmed fag, UiB </li></ul><ul><li>Olsvik Legesenter </li></ul><ul><li>Leder av arbeidsgruppen for høringsutgaven av retningslinjene </li></ul><ul><li>Medlem av Nasjonalt råd for fødselsomsorgen </li></ul><ul><li>Kapittelforfatter for Clinical Evidence om svangerskapsomsorgen </li></ul>
    2. 3. Retningslinjer for svangerskapsomsorgen
    3. 4. Bakgrunn <ul><li>Svangerskapsomsorgen er med sine 750.000 konsultasjoner årlig Norges største forebyggende helseprogram </li></ul><ul><li>Behov for å oppdatere og kunnskapsgradere i forhold til </li></ul><ul><ul><li>NOU-1984 og </li></ul></ul><ul><ul><li>Veilederen av 1995. </li></ul></ul><ul><li>Denne presentasjonen avgrenses til å omtale laboratoriebruken i svangerskapsomsorgen </li></ul>
    4. 5. Kunnskapsgradering
    5. 6. Gradering av anbefalinger
    6. 8. Metoden som Nice benyttet og som anbefales av RR <ul><li>Overordnede databaser </li></ul><ul><ul><li>Clearinghouse database www .guideline.gov </li></ul></ul><ul><ul><li>TRIP database www . tripdatabase . com </li></ul></ul><ul><ul><li>OMNI service http: //omni . ac . uk </li></ul></ul><ul><ul><li>referanselister er gjennomgått </li></ul></ul><ul><li>Søk i ulike databaser etter systematiske oversikter </li></ul><ul><ul><li>The Cochrane Library </li></ul></ul><ul><ul><li>MEDLINE (Ovid 1966 til april 2003) </li></ul></ul><ul><ul><li>EMBASE (Ovid 1980 til april 2003) </li></ul></ul><ul><ul><li>MIDIRS </li></ul></ul><ul><ul><li>CINAHL </li></ul></ul><ul><ul><li>PsychInfo </li></ul></ul>
    7. 9. <ul><li>#43 Search (asthma inhaled steroids) AND systematic[sb] 16:18:13 93 </li></ul><ul><li>#42 Search (asthma inhaled steroids) AND ((double [WORD] AND blind* [WORD]) OR placebo [WORD]) 16:17:57 841 </li></ul><ul><li>#40 Search asthm* and #33 16:11:19 210 </li></ul><ul><li>#39 Search asthma [tiab] 16:10:11 58513 </li></ul><ul><li>#38 Search asthma [mh] 16:10:00 62968 </li></ul><ul><li>#37 Search #36 and #3 16:09:45 44819 </li></ul><ul><li>#36 Search #33 16:09:05 44819 </li></ul><ul><li>#35 Search #33 and #23 16:08:52 44819 </li></ul><ul><li>#34 Search #6 and #33 16:08:12 82897 </li></ul><ul><li>#33 Search qualitative [tiab] 16:07:04 44819 </li></ul><ul><li>#32 Search qualitative research[MH] 16:05:56 918 </li></ul><ul><li>#31 Search qualitative [MH] 16:05:46 0 </li></ul><ul><li>#30 Search qualitative[mh] 16:01:39 0 </li></ul><ul><li>#29 Search qualitative [mh] 16:01:25 0 </li></ul><ul><li>#28 Search #6 AND #25 16:00:07 37 </li></ul><ul><li>#26 Search #23 and #25 15:58:25 82892 </li></ul><ul><li>#25 Search qualitative [ti] 15:56:31 7585 </li></ul><ul><li>#24 Search qualitative 15:55:44 45542 </li></ul><ul><li>#23 Search asthm* Field: All Fields 15:54:58 82892 </li></ul><ul><li>#22 Search internet [tiab] 15:13:45 7557 </li></ul><ul><li>#21 Search internet [ti] 15:13:26 3844 </li></ul><ul><li>#19 Search #13 AND #17 15:12:07 6 </li></ul><ul><li>#18 Search #13 or #17 15:11:48 24493 </li></ul><ul><li>#17 Search #14 or #15 15:11:13 23186 </li></ul><ul><li>#16 Search #14 and #15 15:10:57 16373 </li></ul><ul><li>#15 Search web 15:10:37 10893 </li></ul><ul><li>#14 Search internet 15:10:29 16373 </li></ul><ul><li>#13 Search #12 AND #6 15:08:21 1313 </li></ul><ul><li>#12 Search #8 or #9 OR #10 or #11 15:06:34 91471 </li></ul><ul><li>#11 Search primary health care 15:05:54 40417 </li></ul><ul><li>#10 Search primary healthcare 15:05:45 35547 </li></ul><ul><li>#9 Search primary care 15:05:36 51210 </li></ul><ul><li>#8 Search family practice 15:05:23 42383 </li></ul><ul><li>#7 Search general practice 15:05:12 53161 </li></ul><ul><li>#6 Search #1 OR #2 OR #3 15:04:33 82897 </li></ul><ul><li>#5 Search #1 OR #2 OR #3 Limits: Preschool Child: 2-5 years, Human 15:02:11 9320 </li></ul><ul><li>#4 Search asthm* Field: All Fields, Limits: Preschool Child: 2-5 years, Human 15:01:19 9320 </li></ul><ul><li>#3 Search asthm* 16:10:29 82892 </li></ul><ul><li>#2 Search asthma 15:00:09 79646 </li></ul><ul><li>#1 Search astma 14:59:51 17 </li></ul>x 100!!!
    8. 10. <ul><li>? </li></ul>? ?
    9. 11. Helsekort for gravide (1984) <ul><li>Oppfordrer til </li></ul><ul><ul><li>altfor mange kontroller </li></ul></ul><ul><ul><li>unødig testbruk </li></ul></ul><ul><ul><li>Unødvendige GU </li></ul></ul><ul><ul><li>SF-kurven ligger for lavt </li></ul></ul><ul><ul><li>++ </li></ul></ul><ul><li>Nytt helsekort skal utarbeides, og baseres på de nye retningslinjene </li></ul>
    10. 12. Svensk, 1995
    11. 13. Vekstretardasjon
    12. 14. Terminsprik≥14dg?
    13. 15. 4 normale kontroller
    14. 16. Hypertensjon fredag 4. nov
    15. 17. Proteinuri mandag 7. nov
    16. 18. Preeklampsi
    17. 19. 30% vekstretardasjon
    18. 20. 7/11 <ul><li>18:00 </li></ul><ul><ul><li>BT 160/105 </li></ul></ul><ul><ul><li>Lekker 1,2 g prot/døgn </li></ul></ul><ul><ul><li>CTG ok, Doppler ok </li></ul></ul>
    19. 21. 8/11 <ul><li>05:00 </li></ul><ul><ul><li>ak. magesmerter </li></ul></ul><ul><ul><li>øm, stram livmor </li></ul></ul><ul><ul><li>fosterlyd: enkelte slag </li></ul></ul><ul><li>05:10 </li></ul><ul><ul><li>katastrofesectio </li></ul></ul><ul><ul><li>Apgar 0-0-0 </li></ul></ul><ul><ul><li>Placenta helt løs </li></ul></ul><ul><li>06:30 </li></ul><ul><ul><li>Hb 5,2 </li></ul></ul><ul><ul><li>TPK 42 </li></ul></ul><ul><ul><li>DIC </li></ul></ul>
    20. 22. Fra 12 til 7 kontroller?
    21. 23. Hvor ofte?
    22. 24. Hva bør skje på svangerskapskontrollene 5.7 <ul><li>Førstekontroll uke 8-12 </li></ul>1
    23. 25. Informasjon <ul><li>Tema som omhandler levevaner, orientering om svangerskapsomsorgen i kommunen, trygderettigheter og informasjon om screeningtester i svangerskapet slik at kvinnen er i stand til å fatte informerte beslutninger </li></ul><ul><li>7 konsultasjoner + 1 ultralyd </li></ul><ul><li>WHO har konkludert med at 4 kons er nok </li></ul>1
    24. 26. Risikovurdering <ul><li>Identifisere kvinner som har behov for utvidet oppfølging og planlegge denne oppfølgingen. </li></ul>1
    25. 27. Anamnese: Tidligere svangerskap/ fødsler og risiko for gjentagelse 2,3 4.8%/2.1% Malformasjoner 4,5 8.9%/2.1% Sete 4,8 16.3%/3.9% Preterm 4,9 24.0%/6.1% SGA 5,1 0.8%/0.2% SIDS 5,7 4.3%/0.8% Stillbirth 7,2 15.9%/2.6% LBW 7,7 2.6%/0.3% Neonatal død 12,7 14.1%/1.3% Preeklampsi 27,0 51.5%/3.8% Sectio OR
    26. 28. Prøvetaking <ul><li>Blodtyping, Rh D status, antistoffer </li></ul><ul><li>Orientere om screening for anemi (Hb), rubella, HIV og syfilis samt Hepatitt B og C til utvalgte kvinner. </li></ul><ul><li>Orientere om urinprøve som screening for asymptomatisk bakteriuri (ABU) kun til kvinner som har hatt plager med gjentatte urinveisinfeksjoner. </li></ul><ul><li>Måle KMI, blodtrykk og teste for proteinuri </li></ul>1
    27. 29. Henvise til ultralyd <ul><li>Orientere om ultralydscreening i uke 17-19 </li></ul>1
    28. 30. Andre etniske grupper <ul><li>Vurdering av risiko for sigdcelleanemi eller talassemi hos etniske grupper der det er relevant. </li></ul>1
    29. 31. Ikke rutinemessig GU <ul><li>Klamydiaprøve hos kvinner <25 år, eller på indikasjon etter anamnestisk vurdering </li></ul><ul><li>Mer enn 3 år siden sist cytologiprøve? </li></ul>1
    30. 32. Utdeling av brukerversjon for gravide <ul><li>Gi kvinnen brukerversjonen om svangerskapsomsorgen </li></ul><ul><li>Konkret info om relevante kunnskapskilder </li></ul>1
    31. 33. Ultralyd <ul><li>Rutineultralyd som andre konsultasjon uke 17––19 (andre kontroll) </li></ul><ul><li>Vurdere gestasjonsalder, identifisere flerlinger, morkakens beliggenhet, og strukturelle anomalier </li></ul>2
    32. 34. Tredje kontroll uke 24 <ul><li>Gjennomgå, diskuter og noter resultatene av tester som er tatt på første kontroll. Vurder om den gravide har behov for tilleggsoppfølging/henvisning. </li></ul><ul><li>Orienter om foreldre- og/eller fødselsforberedende kurs og grupper. </li></ul><ul><li>SF-måling, BT og teste for proteinuri </li></ul><ul><li>Kjenner kvinnen liv/auskultasjon </li></ul>3
    33. 35. Fjerde kontroll uke 28 <ul><li>SF-måling, BT og proteinuri </li></ul><ul><li>Kjenner kvinnen liv/auskultasjon </li></ul><ul><li>Orientere om den andre screeningen for anemi (Hb) </li></ul><ul><li>Rh negative kvinner testes for antistoffer og eventuelt gi Anti-D. </li></ul><ul><li>Gi informasjon med mulighet til å diskutere problemer og stille spørsmål </li></ul>4
    34. 36. Femte kontroll uke 32 <ul><li>SF-måling, BT og proteinuri </li></ul><ul><li>Kjenner kvinnen liv/auskultasjon </li></ul><ul><li>Foreberede i forhold til amming </li></ul><ul><li>Gi informasjon med mulighet til å diskutere problemer og stille spørsmål </li></ul>5
    35. 37. Sjette kontroll uke 36 <ul><li>SF-måling, BT og proteinuri </li></ul><ul><li>Kjenner kvinnen liv/auskultasjon </li></ul><ul><li>Vurdere leie (Leopolds håndgrep) og ved mistanke om seteleie, henvise til ultralyd og vurdering av utvendig vending. </li></ul><ul><li>Rh-negative: Ny antistoffkontroll og eventuelt 2. dose Anti-D </li></ul><ul><li>Gi informasjon med mulighet til å diskutere problemer og stille spørsmål </li></ul>6
    36. 38. Syvende kontroll uke 38 <ul><li>SF-måling, BT og testes for proteinuri </li></ul><ul><li>Kjenner kvinnen liv/auskultasjon </li></ul><ul><li>Vurdere leie (Leopolds håndgrep), og ved mistanke om seteleie, henvise til ultralyd </li></ul><ul><li>Gi informasjon med mulighet til å diskutere problemer og stille spørsmål </li></ul>7
    37. 39. Åttende kontroll uke 40 <ul><li>SF-måling, BT og testes for proteinuri </li></ul><ul><li>Kjenner kvinnen liv/auskultasjon </li></ul><ul><li>Vurdere leie (Leopolds håndgrep), og ved mistanke om seteleie, henvise til ultralyd </li></ul><ul><li>Gi informasjon med mulighet til å diskutere problemer og stille spørsmål </li></ul>8
    38. 40. Niende kontroll uke 41 <ul><li>SF-måling, BT og testes for proteinuri </li></ul><ul><li>Kjenner kvinnen liv/auskultasjon </li></ul><ul><li>Vurdere leie (Leopolds håndgrep), og ved mistanke om seteleie, henvise til ultralyd </li></ul><ul><li>Henvise til overtidsvurdering </li></ul>(9)
    39. 41. Veiing <ul><li>Jordmødre og leger bør sørge for å måle den gravides høyde og vekt på den førstekontrollen i svangerskapet, omkring uke 8-12, slik at kvinnens KMI kan beregnes. Vekt, høyde og KMI noteres på helsekort for gravide. [B] </li></ul><ul><li>Vi anbefaler jordmødre og leger å tilby alle gravide rutinemessig veiing i svangerskapet som et hjelpemiddel i tilknytning til kosthold og levevaner. Gravide med over- eller undervekt bør få individuell veiledning i kosthold og fysisk aktivitet ut over den generelle veiledningen som alle gravide får.[D] </li></ul><ul><li>Ved rutinemessig veiing er det viktig å bruke den samme vekten hver gang. Kvinnen kan gjerne veie seg på egen vekt i hjemmet og notere resultatet på helsekortet. √ </li></ul>
    40. 42. Formulering av 4-delt problemstilling Hva er nytten av ? Pos : Hb, ferritin Utfall mor Utfall barn Neg .: (bivirkninger) Makro : (helseøkonomi, resistens o.l.) Høydose i.m. i.v. Jern 27 mcg Gravide med normal Hb -Ferritin <20 -Ferritin 20-60 -Ferritin >60 4. Utfall 3. Alternativ 2. Hva 1. Hvem
    41. 43. Jern eller ei? <ul><li>Uke 10 Ferritin 10 </li></ul><ul><li>Uke 10 Ferritin 15 </li></ul><ul><li>Uke 10 Ferritin 73 </li></ul>
    42. 44. Jern eller ei? <ul><li>Lise </li></ul><ul><ul><li>Uke 10 </li></ul></ul><ul><ul><li>Ferritin 10 </li></ul></ul><ul><ul><li>Hb 12,3 </li></ul></ul><ul><li>Nina </li></ul><ul><ul><li>Uke 10 </li></ul></ul><ul><ul><li>Ferritin 15 </li></ul></ul><ul><ul><li>Hb 10,1 </li></ul></ul><ul><li>Kari </li></ul><ul><ul><li>Uke 10 </li></ul></ul><ul><ul><li>Ferritin 73 </li></ul></ul><ul><ul><li>Hb 10,2 </li></ul></ul>
    43. 45. Dagens praksis: Å behandle hypoferritinemi <ul><li>Norske anbefalinger : </li></ul><ul><ul><ul><li>S-ferritin> 60 ikke jerntilskudd, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>S-ferritin 20-60 jerntilskudd fra 20. uke og </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>S-ferritin<20 jerntilskudd fra 12. uke. </li></ul></ul></ul><ul><li>Disse anbefalingene mangler tilstrekkelig dokumentasjon og bør forlates </li></ul>
    44. 46. Jernmangelanemi http://www.micronutrient.org/idpas/pdf/2038IDAinPregnancy.pdf
    45. 47. Rasmussen S, Bergsjø P, Jacobsen G, Haram K, Bakketeig LS. Haemoglobin and serum ferritin in pregnancy--correlation with smoking and body mass index. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2005;123(1):27.
    46. 48. Hb
    47. 49. Ferritin
    48. 50. Nye retningslinjer (NICE): Å behandle anemi <ul><li>Bare dersom Hb er </li></ul><ul><ul><li>< 10,5 på første kontrollen eller </li></ul></ul><ul><ul><li>< 10,0 i uke 28 </li></ul></ul><ul><li>bør det tas en S-ferritinprøve i tillegg </li></ul><ul><li>Ved S-ferritin<30 har kvinnen jernmangelanemi og kan tilbys jerntilskudd. </li></ul><ul><li>Jern skal kun gis på indikasjon, og til kvinner med jernmangelanemi. [A] </li></ul>
    49. 51. Ferritin i svangerskapet <ul><li>Reflekterer ikke jernlagrene i sv.skapet ! </li></ul><ul><li>Mangler en test for jernmangel hos gravide </li></ul><ul><li>(NB! S-Ferritin - akuttfaseprotein høye nivåer i >1 måned etter øvre luftveisinfeksjon!) </li></ul>
    50. 52. Jern
    51. 53. ANBEFALING (NICE) <ul><li>Gravide kvinner bør anbefales en undersøkelse med tanke på anemi ved å måle Hb-konsentrasjonen på første kontrollen i svangerskapet samtidig med at andre blodprøver tas, slik at det er tid til å korrigere en eventuell anemi før fødselen. [B] </li></ul><ul><li>Dersom Hb er under 10,5 på første kontrollen eller 10,0 i uke 28, bør det tas en ferritinprøve i tillegg. Ved ferritin <30 har kvinnen jernmangelanemi og kan anbefales jerntilskudd. Jern skal kun gis på indikasjon, og til kvinner med jernmangelanemi. [A] </li></ul>
    52. 54. Nye retningslinjer: Å behandle anemi <ul><li>Rutinemessig jerntilskudd skal ikke anbefales gravide </li></ul><ul><ul><li>Det er ikke helsefremmende for kvinnen eller fosteret og medfører ubehagelige bivirkninger, og fører kun til høyere ferritin- og hemoglobinnivå. [A] </li></ul></ul><ul><li>Gravide kvinner bør anbefales å måle Hb-konsentrasjonen på den første kontrollen i svangerskapet samtidig som andre blodprøver tas for å identifisere kvinner med anemi </li></ul><ul><ul><li>Det anbefales også en måling i uke 28, da Hb-konsentrasjonen er på det laveste, slik at det er mulighet til å korrigere en eventuell anemi før fødselen. [B] </li></ul></ul>
    53. 55. Behov for videre forskning <ul><li>Det ble funnet for få studier til å kunne si noe om effekten av ulike behandlingsalternativer på utfall hos mor og barn, og det er behov for forskning av denne type. </li></ul>
    54. 56. Brunost
    55. 57. Jern <ul><li>Rutinemessig jerntilskudd skal ikke anbefales gravide. Rutinemessig jerntilskudd er ikkehelsefremmende for kvinnen eller fosteret, og gir ubehagelige bivirkninger. Det fører kun til høyere ferritin- og hemoglobinnivå. [A] </li></ul><ul><li>Gravide kvinner bør anbefales å måle Hb-konsentrasjonen på den første kontrollen i svangerskapet, samtidig som andre blodprøver tas. Slik kan jordmor eller lege identifisere kvinner med anemi. Vi anbefaler også en måling i uke 28, da Hb-konsentrasjonen er på </li></ul><ul><li>det laveste, slik at det er mulighet for å korrigere en eventuell anemi før fødselen. [B] </li></ul>
    56. 58. Sigdcelleanemi og talassemi <ul><li>Når gravide fra endemiske områder har anemi og mikrocytose, bør jordmor eller lege ikkebare tenke jernmangel, men også om kvinnene kan ha en hemoglobinopati. [C] </li></ul><ul><li>Leger og jordmødre bør være oppmerksomme på tilstanden, slik at de kan søke nødvendig spesialisthjelp. Hemoglobinopati kan kreve henvisning til hematolog, eventuelt genetisk veiledning for seinere svangerskap. </li></ul><ul><li>Utfordringen for leger og jordmødre er å øke bevisstheten om hvilke etniske grupper som kan affiseres av tilstanden. [D] </li></ul>
    57. 59. Hvilke områder?
    58. 60. Blodtyping og påvisning av antistoffer <ul><li>Vi anbefaler alle gravide å ta blodprøve for å bestemme type og antistoffer tidlig i svangerskapet. </li></ul><ul><li>Rhesusnegative kvinner skal screenes for antistoffer to ganger, i uke 28 og 36. </li></ul><ul><li>Leger og jordmødre bør henvise kvinner som utvikler Rhesus-antistoffer til spesialisthelsetjeneste. </li></ul>
    59. 61. Anti-D profylakse i svangerskapet <ul><li>De bør også anbefale alle rhesusnegative kvinner som føder et rhesuspositivt barn 1500 IE anti-D innen 72 timer etter fødselen for å forebygge utvikling av antistoffer. [A] </li></ul>
    60. 62. Trombocyttantistoffscreening <ul><li>Vi anbefaler foreløpig ikke å undersøke blodplatespesifikke alloantistoffer rutinemessig. √ </li></ul><ul><li>Det pågår en norsk kohortstudie for å vurdere kostnadsnytten av et program for påvisning av anti-HPA-1a-antistoff hos gravide. </li></ul><ul><li>Det er forventet resultater av studien i 2005. </li></ul><ul><li>Når disse resultatene er klare, vil direktoratet vurdere dem. </li></ul>
    61. 63. Infeksjonsscreening <ul><li>Videre vurderes ulike former for infeksjonsscreening versus selektiv case-finding for tilstander som </li></ul><ul><ul><li>asymptomatisk bakteriuri </li></ul></ul><ul><ul><li>asymptomatisk bakteriell vaginose </li></ul></ul><ul><ul><li>gruppe B streptokokker (GBS) </li></ul></ul><ul><ul><li>genital klamydia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hepatitt B </li></ul></ul><ul><ul><li>Hepatitt C </li></ul></ul><ul><ul><li>HIV </li></ul></ul><ul><ul><li>rubella </li></ul></ul><ul><ul><li>syfilis </li></ul></ul><ul><ul><li>Toksoplasmose </li></ul></ul><ul><ul><li>herpes genitalis </li></ul></ul>
    62. 64. Asymptomatisk bakteriuri <ul><li>Ved første svangerskapskontroll bør lege eller jordmor spørre den gravide om tidligere urinveisinfeksjoner. [D] </li></ul><ul><li>Dersom hun har hatt gjentatte infeksjoner tidligere, bør lege eller jordmor sørge for urindyrkning med korrekt prøvetakingsteknikk for å påvise ABU </li></ul><ul><li>Prevalens i Norge? </li></ul>
    63. 65. Asymptomatisk bakteriuri <ul><li>Skal ikke behandles før positiv prøve er verifisert i en kontrollprøve. [B] </li></ul><ul><li>Vanlig praksis i Norge er å undersøke urinen med stix på leukocyttesterase og nitritt ved alle kontroller. Dette er ineffektivt og kostbart, og slik praksis bør forlates. [D] </li></ul>
    64. 66. Asymptomatisk bakt. vaginose <ul><li>Vi anbefaler foreløpig ikke rutineundersøkelser for bakteriell vaginose. [A] </li></ul><ul><li>Kostnads-nytte effekt? </li></ul>
    65. 67. Gruppe B streptokokker (GBS) <ul><li>Vi mener det er hensiktsmessig å markere påvisning av streptokokker gruppe B i urinen på helsekort for gravide, slik at fødeavdelingen kan gi antibiotikaprofylakse (penicillin i.v.) under fødselen. [D] </li></ul><ul><li>Forskning gir oss ikke grunnlag for å anbefale rutinemessig screening av gravide kvinner for å identifisere bærere av gruppe B-streptokokker. [A] </li></ul>
    66. 68. Genital klamydia <ul><li>Vi anbefaler rutinemessig test for asymptomatisk genital klamydiainfeksjon for alle under 25 år. Ellers vurderes det etter kvinnens anamnese om det skal anbefales en test. [C] </li></ul>
    67. 69. Hepatitt B <ul><li>Jordmødre og leger bør tilby gravide serologisk testing for hepatitt B-virus dersom kvinnen selv, hennes tidligere eller nåværende seksualpartner er: </li></ul><ul><ul><ul><li>født eller oppvokst i mellom- eller høyendemisk område, er </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>tidligere eller nåværende sprøytemisbruker, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>har fått blodoverføring i utlandet, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>har hatt seksuell kontakt med sprøytemisbruker eller biseksuell mann, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>har vært utsatt for yrkesmessig eksponering eller </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>har hatt hepatitt B. </li></ul></ul></ul><ul><li>Det er spesielt viktig å huske på å tilby test til gravide kvinner som kom til Norge for mange årsiden som adoptivbarn eller innvandrere fra land med høy hepatitt B-forekomst. [A] </li></ul>
    68. 70. Hepatitt C <ul><li>Vi anbefaler ikke rutinemessig undersøkelse for hepatitt C-virus for gravide, fordi vi mangler bevis for at dette reduserer risiko for smitte til barnet. [C] </li></ul><ul><li>Jordmor eller lege bør sørge for å teste for HCV-virus hvis kvinnen opplyser noe som indiserer prøvetaking. [D] </li></ul>
    69. 71. HIV <ul><li>Ettersom mor-barn-smitte kan reduseres betydelig, anbefaler vi gravide kvinner rutineundersøkelse for HIV-antistoffer. Dagens praksis bør fortsette. [A] </li></ul><ul><li>Alle som utfører svangerskapskontroller, skal ha klare retningslinjer for å henvise HIVpositive gravide slik at de sikres behandling av team med spesialkompetanse. √ </li></ul><ul><li>Gravide bør få brosjyren ”Tilbud om hivtest til alle gravide” slik at hun kan orientere seg om tilbudet. √ </li></ul>
    70. 72. Rubella <ul><li>Jordmødre og leger bør anbefale screening til alle gravide som ikke kan dokumentere antistoffer mot rubella. Kvinner som ikke er immune mot rubella, bør anbefales vaksine etter fødselen. </li></ul><ul><li>Å oppdage at kvinnen ikke har antistoffer har antakelig ingen innvirkning på det aktuelle svangerskapet, men dersom kvinnen vaksineres etter fødselen, vil det sannsynligvis redusere risiko for smitte i påfølgende svangerskap. [B] </li></ul><ul><li>Fødeavdeling, helsestasjon, lege eller jordmor kan vaksinere. De må ha klare retningslinjer for hvor og når de vaksinerer. √ </li></ul>
    71. 73. Syfilis <ul><li>Jordmor eller lege bør tilby alle gravide syfilisserologi ved første svangerskapskontroll. </li></ul><ul><li>Kvinner med antatt høyere risiko, som for eksempel kvinner fra land i det tidligere Sovjetunionen og Afrika, bør tilbys gjentatt test i siste trimester eller før utreise fra barselavdeling. </li></ul><ul><li>Positiv prediktiv verdi vil være lav (stor sannsynlighet for falsk positivt resultat), og jordmor eller lege bør henvise alle kvinner med positiv test til spesialisthelsetjeneste for utredning og eventuell behandling. [B] </li></ul>
    72. 74. Toksoplasmose <ul><li>Vi anbefaler ikke rutinemessig serologisk screening for toksoplasmose fordi screeningen risikerer å påføre mer skade enn nytte. [B] </li></ul><ul><li>Jordmor eller lege bør informere gravide kvinner om primærforebyggende tiltak for å forebygge infeksjon: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Å vask hendene før de håndterer mat, </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>å vaske all frukt og grønnsaker grundig, </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>å gjennomkoke eller -steke alt rått kjøtt og hurtigmat, </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>å bruke hansker i forbindelse med hagearbeid og å unngå katteavføring ved stell av dyr. [C] </li></ul></ul></ul></ul>
    73. 75. Herpes genitalis <ul><li>Leger og jordmødre bør henvise kvinner med førstegangs(primær-)utbrudd i dagene omkring fødselstermin til spesialisthelsetjenesten. Ved tvil om gjentatt infeksjon eller primærutbrudd kan lege eller jordmor sjekke det med blodprøver. √ </li></ul>
    74. 76. Tiltak som ikke anbefales som en del av rutineundersøkelsene i svangerskapet: <ul><li>Gjentatte vektkontroller </li></ul><ul><li>Hb-måling hver gang </li></ul><ul><li>Brystundersøkelse </li></ul><ul><li>Gynekologisk undersøkelse </li></ul><ul><li>Screening for postpartum depresjon ved bruk av Edinburgh Postnatal Depression Scale </li></ul><ul><li>Rutinemessig bruk av jerntilskudd </li></ul><ul><li>Rutinemessig ferritin-prøver av kvinner uten anemi </li></ul>
    75. 77. <ul><li>Screening for klamydia, CMV, hepatitt C, GBS, toksoplasmose </li></ul><ul><li>Screening for svangerskapsdiabetes, inkl. bruk av urinstiks for glukose </li></ul><ul><li>Screening for prematur fødsel ved vurdering av cervixlengde, ved UL eller vaginaleksplorasjon </li></ul><ul><li>Telling av fosterbevegelser </li></ul><ul><li>Rutinemessig CTG i svangerskap for kvinner med normal graviditet </li></ul><ul><li>Rutinemessig UL etter 24 uker </li></ul><ul><li>Rutinemessig dopplermåling av navlesnorsarterier for lavrisikogravide </li></ul>Tiltak som ikke anbefales som en del av rutineundersøkelsene i svangerskapet:
    76. 78. Kontroverser <ul><li>Hvordan håndterer vi motstridende funn? </li></ul>
    77. 79. Folat/folsyre
    78. 80. Electronmicrograph of germ layers . http://www.med.unc.edu/embryo_images/unit-bdyfm/bdyfm_htms/bdyfm004.htm
    79. 81. Lukking av neuralrør: Dag 28, 6. uke
    80. 82. Three Major Types of Neural Tube Defects Anencephaly Spina bifida Encephalocele
    81. 83. Mål: Hvordan få budskapet ut?
    82. 84. <ul><li>Orange juice, oranges </li></ul><ul><li>Liver </li></ul><ul><li>Brussel sprouts </li></ul><ul><li>Avocado </li></ul><ul><li>Dried beans and peas; lentils </li></ul><ul><li>Dark green leafy vegetables (spinach, mustard, turnip, collard greens) </li></ul><ul><li>Broccoli </li></ul><ul><li>Asparagus </li></ul><ul><li>Okra </li></ul>Folatrik kost
    83. 85. Folatberiket kost <ul><li>Good way to get synthetic folic acid with minimal behavior change </li></ul><ul><li>Blood levels are increasing </li></ul><ul><li>Unlikely this will provide full prevention of birth defects for all women </li></ul>
    84. 86. Folic acid 30 % Beriket mat 140 mikrogram per 100g hvetemel
    85. 87. Breakfast cereals containing 400 micrograms folic acid.
    86. 88. Copyright ©2005 BMJ Publishing Group Ltd. Botto, L. D et al. BMJ 2005;330:571 Fig 1 Rates of neural tube defects (anencephaly and spina bifida) per 10 000 births, 1988-98. Shaded top portion indicates terminated pregnancies. Arrow indicates time of recommendations in each country. IRR=average rate of change from one year to next BMJ 11. mars 2005
    87. 89. BMJ
    88. 90. ” Såkalt svangerskapsdiabetes” <ul><li>To evidensbaserte tvisyn? </li></ul><ul><ul><li>Vi skal ikke bry oss om kvinner lekker litt sukker i urinen (NICE 2003) </li></ul></ul><ul><ul><li>Vi skal oppdage og behandle svangerskapsdiabetes (NSAM 2005) </li></ul></ul>
    89. 91. Screeningprogrammet for svangerskapsdiabetes oppfyller ikke grunnleggende screeningkriterier
    90. 92. Skal heretter ikke screenes for? <ul><li>Samme glukosegrenser for gravide og ikke-gravide? </li></ul><ul><li>Insidens, assosiasjoner og kausalitet </li></ul><ul><li>Utfall: mortalitet vs. andre perinatale </li></ul><ul><li>Surrogatutfall: Makrosomi </li></ul>
    91. 93. Mål: Redusere perinatale utfall <ul><li>Problem: Mange ulike metoder </li></ul><ul><ul><li>Risikantscreening </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Like hyppig hos risikanter som ikke </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fører til mye testbruk </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ikke sammenheng med antall risikofaktorer </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Universell screening </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Screening fører til økt påvisning uten bedrete perinatale utfall </li></ul></ul></ul>
    92. 94. Exit prøver? <ul><li>Glukosuritesting </li></ul><ul><ul><li>Sensitivitet 7-46% </li></ul></ul><ul><ul><li>Spesifisitet 84-99% </li></ul></ul><ul><ul><li>Mange falsk positive </li></ul></ul><ul><li>Tilfeldig blodsukkermåling </li></ul><ul><li>Fastende blodsukkermåling </li></ul><ul><li>GTT 1h/50g </li></ul><ul><li>Hvilket trimester? </li></ul><ul><li>Glukosebelastning </li></ul>
    93. 95. Det mangler dokumentert nytteverdi av <ul><li>Diett </li></ul><ul><li>Diett og insulin </li></ul><ul><li>Intensivert blodsukkermonitorering? </li></ul>
    94. 97. NICE 2003
    95. 98. Hva nå? <ul><li>Vil disse studiene gi oss svaret? </li></ul><ul><ul><li>ACHOIS (16.06.05), n=1.000 </li></ul></ul><ul><ul><li>HAPO (2007), n=25.000 </li></ul></ul><ul><li>SHdir har bestilt en kunnskapsoppsummering fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten </li></ul><ul><ul><li>www .kunnskapssenteret. no </li></ul></ul>
    96. 102. Retningslinjer er ferskvare! <ul><li>Utløpsdato </li></ul><ul><li>Oppdatering </li></ul><ul><li>Manglende dokumentasjon betyr ikke at det vi gjør ikke virker </li></ul><ul><li>Men kan det tenkes at vi kan gjøre mer skade enn nytte? </li></ul>
    97. 103. Må vi sjekke PUBMED daglig? <ul><li>Epost 10. november 2005 16:51 </li></ul><ul><ul><li>We are awaiting the results from the HAPO-study </li></ul></ul><ul><ul><li>When will they be published, do you think? </li></ul></ul><ul><li>Den 10. nov. 2005 kl. 17.27 skrev Alan R Dyer: </li></ul><ul><ul><li>2007 at the earliest! </li></ul></ul>
    98. 104. Erfaringer fra Olsvik legesenter: Resultater <ul><li>5-legepraksis med jordmor 1 dag i uken </li></ul><ul><ul><li>mindre belastning på lab </li></ul></ul><ul><ul><li>mer tid til samtale og info </li></ul></ul><ul><li>stor tilfredshet med jms håndtering av fødselangst </li></ul><ul><li>jm henviser direkte </li></ul><ul><li>jm egen avtalebok </li></ul><ul><li>Alle er tilfredse, spesielt de gravide! </li></ul>
    99. 105. Hvor får jeg tak i retningslinjene? <ul><li>For helsepersonell: </li></ul><ul><li>Retningslinjer for svangerskapsomsorgen </li></ul><ul><li>Bestillingsnr. IS-1179 </li></ul><ul><ul><li>http://www.shdir.no/index.db2?id=16305 </li></ul></ul><ul><ul><li>http://www.shdir.no/assets/16305/IS-1179.pdf </li></ul></ul><ul><li>For den gravide og partner: ”Er du gravid?” </li></ul><ul><ul><li>http://www.shdir.no/index.db2?id=16308 </li></ul></ul><ul><ul><li>http://www.shdir.no/assets/16308/IS-1243.pdf </li></ul></ul><ul><li>Papirversjoner kan bestilles på: </li></ul><ul><ul><li>mailto:trykksak@shdir.no </li></ul></ul>
    100. 106. Diskusjon

    ×