Ablazione delle Tachicardie ventricolari:indicazioni, metodologie        e risultatiDott. A. BorrelliLaboratorio di Elettr...
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A.  Borrelli             Roma 10 Dicembre 2012ABLAZIONE DI TV DA RIENTRO
A.  Borrelli                                       Roma 10 Dicembre 2012Approccio al ventricolo sinistroü  Trans-aortico:...
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A.  Borrelli           Roma 10 Dicembre 2012SPIEGAZIONE “GRAFICA”
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  1. 1. Ablazione delle Tachicardie ventricolari:indicazioni, metodologie e risultatiDott. A. BorrelliLaboratorio di Elettrofisiologia eCardiostimolazioneDipartimento di CardiologiaPoliclinico CasilinoRoma
  2. 2. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 Tachicardia ventricolare ed ablazione- Chi ablare?- Quando ablare?- Come ablare?- Risultati
  3. 3. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 20122006 ESC Guidelines 2009 up
  4. 4. A.  BorrelliRoma 10 Dicembre 2012 Heart Rhythm, Vol 6, No 6, June 2009
  5. 5. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012L’ablazione è raccomandatain caso di:›  TVS monomorfa, anche se trattata efficacemente dall’ICD, recidivante nonostante la terapia antiaritmica o qualora i farmaci antiaritmici non siano tollerati o vengano rifiutati›  TVS monomorfa incessante o tempesta aritmica non dovute a cause transitorie e reversibili›  Frequenti BEV, TVNS, o TV causa di un peggioramento della funzione ventricolare›  TVS da rientro branca-branca o interfascicolare›  TVS polimorfa o FV recidivante, refrattaria alla terapia antiaritmica, qualora vi sia un trigger passibile di ablazione
  6. 6. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012L’ablazione dovrebbe essereconsiderata in caso di:›  Uno o più episodi di TVS monomorfa, nonostante la terapia con uno o più farmaci antiaritmici di classe I o III›  TVS monomorfa, recidivante in pazienti con pregresso IM, FE >30%, spettanza di vita non superiore ad 1 anno, in alternativa all’amiodarone›  TVS monomorfa, emodinamicamente tollerata, in pazienti con pregresso IM, FE discretamente conservata (>35%), non necessariamente in caso di inefficacia della terapia antiaritmica
  7. 7. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012VT idiopatica›  VT monomorfa sintomatica›  VT monomorfa nel caso di fallimento o scarsa tolleranza alla terapia antiaritmica›  VT polimorfa o VF se vi è un trigger che può essere individuato e trattato
  8. 8. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012L’ablazione è controindicata ›  1. in presenza di una trombosi ventricolare mobile (considerare approccio epicardico); ›  2. in caso di BEV/TVNS asintomatici in assenza di disfunzione ventricolare sinistra; ›  3. VT da cause rimovibili o transitorie (ischemia, diselettrolitemia, farmaci).
  9. 9. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 Tachicardia ventricolare ed ablazione- Chi ablare?- Quando ablare?- Come ablare?- Risultati
  10. 10. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012VTACH: Ablation before ICD reduces SMASH-VT Trial: Adverse Eventsrecurrence of ventricular tachycardia •  Mortality occurred in 7% of theJANUARY 4, 2010 Michael ORiordan ablation group and 17% of the control group (p=0.073). •  Among the adverse events in Primo episodio VT-Storm 18+2 mesi the ablation group, there was vs 5.2+9 ms one pericardial effusion Free from VT a 2 aa 47% abl – 29% without tamponade, one deep ctrl vein thrombosis, and one CHF exacerbation. 20% 17% PARTITA Trial Multicentrico 15% Arruolamento 2012 ?????? 10% 7% 5% 0% Ablation Control Group Group
  11. 11. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 Tachicardia ventricolare ed ablazione- Chi ablare?- Quando ablare?- Come ablare?- Risultati
  12. 12. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012VT classification (Mechanism)Scar-related VTs•  Prior MI Reentry, rarely autom.•  DCM Reentry, automaticity•  RV dysplasia Reentry•  Chagas disease Reentry•  Tetralogy of Fallot Reentry VTs involving the H-P system•  Bundle branch reentry Reentry•  LV fascicular VT Reentry Focal origin VTs•  Idiopathic RVOT VT Automaticity•  LVOT VT Automaticity, reentry
  13. 13. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 Tecniche di ablazione delle TV Classification VT in the absence of VT in the presence apparent heart disease of heart disease-  ILVT -  post-infarction VT-  RVOT -  non-infarction VT substrates-  LVOT -  ARVD-  Focal VT in other locations -  dilated CMP-  VT originating from outside -  congenital HD the ventricles -  valvular HD
  14. 14. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 Tecniche di ablazione delle TVCriteria to discriminate the underlyingarrhythmogenic mechanism Automaticity Reentrant Triggered activity-  Eccentric propagation from -  Positive to entrainment electrical source of earliest maneuvers activation -  Intracardiac electrical-  Intracardiac electrical activation scanning the activation scanning entire tachy CL less than the tachy CL relevant to localize the arrhythmogenic source!
  15. 15. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 Tachicardie ventricolari “mappabili”ü  Presenza dell’aritmia clinica durante la proceduraü  Inducibilità dell’aritmia clinicaü  Tolleranza emodinamicaü  Aritmia di durata sufficiente da consentire un adeguato mappaggio della stessa…ü  Morfologia dell’aritmia sufficientemente stabile…
  16. 16. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012Tachicardie ventricolari “Non mappabili”ü  Assenza dell’aritmia clinica durante la proceduraü  Inducibilità dell’aritmia clinicaü  Non tollerate emodinamicamenteü  Aritmia di durata non sufficiente da consentire un adeguato mappaggio della stessa…ü  Polimorfa…
  17. 17. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 Ablazione delle TV…premesse metodologiche ü  Eterogeneità dei substrati aritmici ü  Limiti relativi all’estensione delle lesioni create dall’endocardio in relazione all’ampiezza e alla profondià dei substrati aritmici nel miocardio ü  Estensione delle lesioni diverse in base al sottostante substrato aritmico (ad es: scar related TV vs focal TV)…tendenze di sviluppo ü  Miglioramento tecnico dei device che erogano energia ü  Miglioramento dei sistemi di mappaggio soprattutto per ciò che concerne il supporto anatomico 3D
  18. 18. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012ABLAZIONE DI TV DA RIENTRO
  19. 19. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012Approccio al ventricolo sinistroü  Trans-aortico: Ø  Accesso arterioso femorale Ø  Catetere introduttore lungo (scarso traumatismo sul vaso e sulla valvola aortica; stabilizzazione del catetere)ü  Trans-settale: Ø  Se presente importante vasculopatia o protesi aortica o se difficile localizzazione del cat. in sede postero-lat e lat con approccio retrogrado Ø  L’introduttore può essere avnzato fino ad oltrepassare la valvola mitralicaNB: in ogni caso necessaria anticoagulazione
  20. 20. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012tecniche›  Mappa del substrato ›  Valutazione della presenza di scar e di eventuali “istmi” ›  Valutazione della presenza di potenziali frammentati ›  In ritmo sinusale (sempre più spesso) ›  In tachicardia›  Valutazione elettrofisiologica ›  Concealed entrainment›  Reinducibilità della tachicardia ENDPOINT
  21. 21. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 IL CONCETTO DI “SCAR”›  Con il termine “scar” si intende – in senso stretto – la presenza di una cicatrice post- infartuale›  In realtà, mediante studi effettuati con RMN e con tecniche non fluoroscopiche che valutano l’ampiezza del potenziale elettrico, si è visto che anche nelle CMD ci sono zone di “fibrosi” sempre più estesa e confluente›  Queste aree di fibrosi si comportano dal punto di vista elettrico esattamente come una cicatrice post-infartuale
  22. 22. A.  Borrelli “Border-zone” Roma 10 Dicembre 2012›  In questa figura sono rappresentati i punti “critici” di un circuito “anatomico”›  La zona centrale, zona a lenta conduzione, è “l’ISTMO CRITICO”›  In genere, pur facendo parte del circuito, non si abla “l’entrance”, perché questa è costituita da tessuto sano ed è in genere ampia›  Il target ablativo è in genere prossimo “all’exit”
  23. 23. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012VALUTAZIONE MRI - 1
  24. 24. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012Valutazione mri - 2
  25. 25. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012VALUTAZIONE Eco
  26. 26. A.  BorrelliRoma 10 Dicembre 2012
  27. 27. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012Concetto di “concealedentrainment” ›  Stimolo da A: ›  Morfologia diversa A ›  TCL-PPI > 70 msec ›  Stimolo da B ›  Morfologia simile ›  TCL – PPI < 70 msec ›  Lungo intervallo “spike-QRS” D C B ›  Stimolo da C ›  Morfologia simile ›  TCL – PPI < 70 msec ›  Diversi “gradi” di intervallo “spike-QRS” ›  Stimolo da D ›  Morfologia simile ›  TCL – PPI < 70 msec ›  “Minor” intervallo “spike-QRS”
  28. 28. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012SPIEGAZIONE “GRAFICA”
  29. 29. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 Endpoint dell’ablazione ü  Interruzione della TV ü  Non reinducibilitàAbl
  30. 30. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 Ablazione TV post-IMAPercentuali di successo ü  Successo acuto: range 74-78% ü  Assenza di recidive al follow-up 60-66% ü  Catetere irrigato Ø Successo acuto 75% Ø 81% con riduzione superiore al 75% degli episodi di TVComplicanze ü  5-8% (Stroke/TIA, perforazione, blocco cardiaco) ü  Mortalità 1-2.8% Gonska. JACC.1994; Stevenson. Circ. 1998; Calkins. JACC. 2000
  31. 31. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 ABLAZIONE DITACHICARDIE AD ORIGINE FOCALE
  32. 32. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012PRECOCITA’ DEL SEGNALEELETTRICO - 1
  33. 33. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012PRECOCITA’ DEL SEGNALE ELETTRICO - 2Ritmo sinusale Durante VT Septal LVOT tachycardia
  34. 34. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012PACE - MAPPING ›  La tecnica del pace – mapping consiste nello stimolare dal punto dal quale si ritenga origini la tachicardia (o l’extrasistolia) ›  Perché il pace – mapping si ritenga “idoneo” a procedere all’ablazione, si deve avere un pace – mapping cosiddetto “12/12”, come nell’esempio raffigurato
  35. 35. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012Il segnale unipolare ›  Registra tra la punta del catetere (in genere ablatore) ed un “riferimento” ›  La presenza di un complesso COMPLETAMENTE negativo indica che siamo esattamente sull’origine del “battito” (la punta vede completamente allontanarsi da sé il fronte d’onda)
  36. 36. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012Tachicardie Ventricolari Idiopatiche
  37. 37. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 CMP dilatativaü  Cause di TV monomorfa Ø  Correlata alla cicatrice 62% Ø  Focus ectopico 27% Ø  Rientro branca-branca 19%ü  Percentuali di successo Ø  60% per la TV correlata alla cicatrice Ø  86% per la TV focale automatica Ø  ≤100% per la TV da rientro branca-branca Delacraz. J Cardiovasc . 2000 Stevenson. Heart. 2000
  38. 38. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 Non-ischemic dilatedcardiomyopathy and VTs
  39. 39. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012Risultati
  40. 40. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 SMASH-VT›  128 pazienti con CMD post-infartuale e storia di TV o fibrillazione ventricolare sono stati randomizzati alla terapia con il solo ICD vs la terapia con ICD più ablazione›  transcatetere Follow-up di circa 2 anni: il 33% dei pazienti randomizzati ad VTACH ICD ha ricevuto un intervento appropriato dell’ICD per recidiva aritmica contro il 12% dei pazienti trattati con ›  107 pazienti con TV monomorfa e CMD post- ablazione transcatetere infar- tuale sono stati randomizzati al trattamento con ICD vs ICD ed ablazione transcatetere ›  Nel gruppo sottoposto ad ablazione più ICD la Cooled RF sopravvivenza libera da recidive aritmiche a 2 anni è risultata del 49% rispetto al 29% nei pazienti trattati con il solo ICD›  146 pazienti con TV monomorfa e cardiopatia strutturale sottoposti ad ablazione transcatetere.›  In questo studio il successo acuto dell’ablazione, definito come la non inducibilità di alcuna tachicardia emodinamicamente tollerata, è stato ottenuto nel 75% dei casi›  il tasso di recidive aritmiche nel follow-up è risultato pari al 46% Thermocool Ventricular Tachycardia Ablation ›  231 pazienti con CMD post-infartuale e TV sostenuta recidivante ›  riduzione significativa della frequenza degli episodi aritmici ›  possibilità di abolire totalmente le recidive di TV in circa la metà dei pazienti trattati
  41. 41. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012complicanze procedurali 3-8%.›  ischemia cerebrale o miocardica,›  versamento pericardico,›  tamponamento cardiaco,›  complicanze vascolari›  mortalità intra- e periprocedurale (3%).
  42. 42. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012conclusioni›  L’ablazione transcatetere nei pazienti con CMD è una terapia valida per il trattamento delle aritmie ventricolari non controllate dalla terapia antiaritmica ed è efficace nel ridurre significativamente l’incidenza di shock appropriati nei pazienti portatori di ICD.›  Nei pazienti con TV idiopatica l’ATC può determinare un miglioramento della funzione ventricolare, della sintomatologia specialmente nei pazienti in cui la tp antiaritmica è inefficace o non tollerata
  43. 43. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012E PER RIDERCI SU … Il vantaggio di essere intelligente è che si può sempre fare l’imbecille, mentre il contrario è del tutto impossibile.

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