Este documento trata sobre los principios básicos de la reanimación, el sangrado, el choque y el control de la hemorragia. Explica la fisiopatología del choque, incluida la fisiología cardíaca básica y la fisiopatología de la pérdida de sangre. También cubre la evaluación inicial del paciente, la diferenciación clínica de las causas de choque, el tratamiento inicial del choque hemorrágico y la terapia de fluidos.

1. MÓDULO III. REANIMACIÓN
PRINCIPIOS BÁSICOS Y CONTROL
DE LA HEMORRAGIA
DIEGO MONTENEGRO

2. OBJETIVOS
1. Conocer los Principios Básicos
de Sangrado, Choque y Control
de la Hemorragia.
2. Abordaje del paciente y
sangrado activo.
3. Métodos para controlar la
Hemorragia.

3. FISIOPATOLOGÍA DEL CHOQUE
FISIOLOGÍA BÁSICA CARDÍACA
El gasto cardíaco es el volumen de
sangre bombeada por el corazón por
minuto, determinada multiplicando el
ritmo cardíaco por el volumen de
carrera (es decir, la cantidad de sangre
que sale del corazón con cada
contracción cardíaca).
El volumen sistólico se determina
clásicamente por la precarga, la
contractilidad miocárdica, y la
poscarga.

4. FISIOPATOLOGÍA DEL CHOQUE
FISIOPATOLOGÍA DE LA PÉRDIDA DE SANGRE
Las Respuestas
Circulatorias tempranas
que compensan a la
pérdida de sangre
incluyen Vasoconstricción
Progresiva Cutánea y
Muscular, y la Circulación
Visceral para preservar el
flujo de sangre a los
riñones, corazón, y
cerebro.
La respuesta habitual a la
depleción de volumen
circulante aguda es un
Aumento de la
Frecuencia Cardíaca en un
intento de preservar el
gasto cardíaco.
La Liberación de las
Catecolaminas Endógenas
aumenta la resistencia
vascular periférica, que a
su vez aumenta la presión
arterial diastólica y reduce
la presión del pulso.

5. FISIOPATOLOGÍA DEL CHOQUE
FISIOPATOLOGÍA DE LA PÉRDIDA DE SANGRE
El control definitivo de la
hemorragia y la restauración de
volumen circulante adecuada
son los objetivos del tratamiento
de choque hemorrágico.
El tratamiento debe centrarse en
revertir el estado de shock al
detener la hemorragia y
proporcionar una adecuada
oxigenación, ventilación, y la
reposición de líquidos adecuada.
Se debe obtener el acceso
intravenoso rápido.
Los vasopresores están
contraindicados como un
tratamiento de primera línea de
choque hemorrágico, ya que
empeoran la perfusión tisular.
Monitorear frecuentemente
índices de perfusión del paciente
para detectar cualquier
deterioro de las condiciones del
paciente lo antes posible para
que pueda ser revertida.
La presencia de shock en un
paciente traumatizado garantiza
la participación inmediata de un
cirujano.

6. EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE
RECONOCIMIENTO DE LA DESCARGA
El Shock Circulatorio se evidencia por el colapso hemodinámico con perfusión inadecuada de la piel, los riñones y el
sistema nervioso central, es fácil de reconocer.
Basarse únicamente en la presión arterial sistólica como un indicador de choque puede retrasar el reconocimiento de
la condición, por compensación de hasta un 30%.
Cualquier paciente lesionado que es frío al tacto y es taquicardia debe ser considerado en estado de shock hasta que
se demuestre lo contrario.
Taquicardia se diagnostica cuando el ritmo cardíaco es mayor de 160 latidos por minuto (lpm) en un bebé, 140 BPM
en un niño en edad preescolar, 120 BPM en niños de edad escolar de la pubertad, y 100 BPM en adultos.
Un valor de hematocrito muy bajo obtenido poco después de la lesión sugiere que o bien la existe pérdida masiva de
sangre o una anemia preexistente, y un hematocrito normal no excluye la pérdida de sangre significativa.
Niveles de déficit y / o lactato base puede ser útil para determinar la presencia y gravedad de shock.
Se debe hacer una diferenciación clínica de las causas del choque,
principalmente, choque hemorrágico y choque no hemorrágico.

7. EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE
DIFERENCIACIÓN CLÍNICA DE LA CAUSA DE SHOCK
Choque en un paciente con
trauma se clasifica como shock
hemorrágico o no hemorrágico.
Para reconocer y manejar todas
las formas del choque, los
médicos deben mantener un
alto nivel de sospecha y observar
cuidadosamente la respuesta del
paciente al tratamiento inicial.
Determinar la causa inicial del
shock requiere una adecuada
historia clínica del paciente y el
examen físico rápido y
cuidadoso.
Seleccionando pruebas
adicionales, como Rayos X y la
Ecografía abdominal dedicada al
trauma (FAST) extendida o no,
puede confirmar la causa del
choque, pero no debe retrasar la
reanimación adecuada.
SERIE DE RAYOS X EN TRAUMA:
 Radiografía Lateral Cervical.
 Radiografía AP de Tórax.
 Radiografía AP de Pelvis.

8. EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE
DESCRIPCIÓN GENERAL DEL SHOCK HEMORRÁGICO
La hemorragia es la causa más
común de shock después de la
lesión, y prácticamente todos los
pacientes con múltiples lesiones
tienen algún grado de
hipovolemia.
Mientras se establece el
tratamiento, es importante
identificar el pequeño número
de pacientes cuyo choque tiene
una causa diferente, lo que
complica la presentación de
shock hemorrágico.
Las fuentes de posibles pérdidas
de sangre deben ser evaluadas
rápidamente por el examen
físico y los estudios adyuvantes
apropiados.
Los estudios de imagen
complementarios son necesarios
para determinar el origen de la
pérdida de sangre.

9. EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE
DESCRIPCIÓN GENERAL DEL SHOCK NO HEMORRÁGICO
• La Categoría del Shock No Hemorrágico incluyen:
Shock Cardiogénico.
Taponamiento Cardiaco.
Neumotórax a Tensión.
Shock Neurogénico.
Choque séptico.

10. DEFINICIÓN DE HEMORRAGIA
La hemorragia es una pérdida aguda de volumen de sangre circulante.
• Aunque puede variar considerablemente, el volumen de sangre de
adulto normal es de aproximadamente 7% del peso corporal.
 Un varón de 70 kg tiene un volumen de sangre
circulante de aproximadamente 5 L.
 El volumen de sangre de adultos obesos se estima
en función de su peso corporal ideal.
 El volumen de sangre para un niño se calcula como
8% a 9% del peso corporal (70-80 ml / kg).

11. SHOCK HEMORRÁGICO
• La Hemorragia es la causa más común de choque en pacientes
traumatizados.
• La respuesta del paciente trauma a la pérdida de sangre se hace más
compleja por el desplazamiento de líquidos entre los
compartimientos de fluidos en el cuerpo, especialmente en el
compartimento de fluido extracelular.

12. SHOCK HEMORRÁGICO
CLASIFICACIÓN FISIOLÓGICA
• El siguiente sistema de clasificación es útil en destacar los primeros
signos y fisiopatología del estado de shock:
Los efectos fisiológicos de la hemorragia se
dividen en 4 CLASES, en base a los signos
clínicos, que son útiles para estimar el
porcentaje de pérdida aguda de sangre.
Los signos clínicos representan un continuo de
hemorragia en curso y sólo sirven para guiar la
terapia inicial.
Hemorragia Clase I se
ejemplifica por la condición de
un individuo que ha donado 1
unidad de sangre.
Hemorragia Clase II es
hemorragia sin complicaciones
para el que se requiere la
reposición de líquidos
cristaloides.
Hemorragia Clase III es un
estado hemorrágico complicado
en el que se requiere al menos
cristaloides infusión y quizás
también la sustitución de la
sangre.
Hemorragia Clase IV se
considera un evento
preterminal; si no se toman
medidas agresivas, el paciente
morirá en cuestión de minutos.
Se requiere transfusión de
sangre.

13. SHOCK HEMORRÁGICO
SIGNOS Y SÍNTOMAS
CLASE I. <15% de pérdida de
volumen de sangre.
CLASE II. 15% a 30% la pérdida
de volumen de sangre.
CLASE III. 31% a 40% de
pérdida de volumen de sangre.
CLASE IV. > 40% de pérdida de
volumen de sangre.

15. SHOCK HEMORRÁGICO
PUNTOS CLAVES
Todas las personas involucradas en la evaluación inicial y la
reanimación de los pacientes lesionados deben reconocer
con prontitud los siguientes puntos:
 La Edad del paciente.
 Gravedad de la lesión, en particular el tipo y la localización
anatómica de la lesión.
 Lapso de tiempo entre la lesión y el inicio del tratamiento.
 Terapia de fluidos Prehospitalaria.
 Los medicamentos utilizados para las condiciones crónicas.

16. SHOCK HEMORRÁGICO
TRATAMIENTO INICIAL
El diagnóstico y el tratamiento del shock deben
producirse casi simultáneamente.
Para la mayoría de los pacientes con trauma, los
médicos deben comenzar el tratamiento como si el
paciente tiene el choque hemorrágico, a menos que una
causa diferente de descarga es claramente evidente.
El principio básico de gestión es detener la hemorragia y
reemplazar la pérdida de volumen.

17. SHOCK HEMORRÁGICO
TRATAMIENTO INICIAL
• EXAMEN FÍSICO
En la exploración física se centra en el diagnóstico de lesiones
inmediatamente peligrosas para la vida y evaluar el ABCDE.
AIRWAY Y RESPIRACIÓN: El establecimiento de una vía aérea con la ventilación y
la oxigenación adecuada es la primera prioridad.
CIRCULACIÓN: Control de la hemorragia. La prioridad es detener el sangrado, no
calcular el volumen de líquido perdido.
DISCAPACIDAD: Examen neurológico. Un breve examen neurológico determinará
el nivel de consciencia del paciente, que es útil en la evaluación de la perfusión
cerebral.
EXPOSICIÓN: Examen completo. Es esencial prevenir la hipotermia, una condición
que puede agravar la pérdida de sangre, contribuyendo a la coagulopatía y el
empeoramiento de la acidosis.

18. SHOCK HEMORRÁGICO
TRATAMIENTO INICIAL
La Dilatación Gástrica: La
descompresión. La distensión
gástrica aumenta el riesgo de
aspiración del contenido gástrico,
una complicación potencialmente
fatal.
El Cateterismo Urinario: Puede
identificar el sistema
genitourinario como una fuente
de pérdida de sangre.
El Acceso Vascular: Los sitios más
deseables para las vías
intravenosas periféricas,
percutáneas en adultos son los
antebrazos y las venas
antecubital.
Terapia de fluidos iniciales:
Administrar inicialmente, un bolo
de fluido isotónico. La dosis
habitual es de 1 litro para los
adultos y 20 ml / kg para
pacientes pediátricos que pesen
menos de 40 kilogramos.

19. SHOCK HEMORRÁGICO
TRATAMIENTO INICIAL
TERAPIA DE FLUÍDOS
LA MEDICIÓN DE RESPUESTA DEL PACIENTE A LA TERAPIA DE FLUIDOS
Los mismos signos y síntomas de la perfusión inadecuada que se utilizan
para diagnosticar la ayuda de choque determinan la respuesta del
paciente a la terapia.
El retorno de la presión normal de la sangre, la presión de pulso, y
frecuencia del pulso son signos que la perfusión se vuelve a la
normalidad.
El volumen de producción de orina es un indicador razonablemente
sensible de la perfusión renal.
El reemplazo durante la reanimación debe producir una salida urinaria
de aproximadamente 0,5 ml / kg / h en los adultos, mientras que 1 ml /
kg /hr es la producción de orina adecuada para pacientes pediátricos.

20. SHOCK HEMORRÁGICO
TRATAMIENTO INICIAL
TERAPIA DE FLUÍDOS
• LA MEDICIÓN DE RESPUESTA DEL PACIENTE A LA TERAPIA DE FLUIDOS
LOS PATRONES DE RESPUESTAS DEL
PACIENTE
RESPUESTA RÁPIDA
Responden rápidamente a la bolo
inicial y se vuelven
hemodinámicamente normal.
RESPUESTA TRANSITORIA
Responden a la bolo inicial. Sin
embargo, comienzan a mostrar
deterioro de los índices de
perfusión.
MÍNIMA O SIN RESPUESTA
La falta de respuesta a los
cristaloides y sangre administrada
en el servicio de urgencias dicta la
necesidad de una intervención
inmediata y definitiva.
La respuesta del paciente a
la reanimación fluido inicial
es la clave para determinar
la terapia subsiguiente.

21. SHOCK HEMORRÁGICO
TRATAMIENTO INICIAL
TERAPIA DE FLUÍDOS

22. SHOCK HEMORRÁGICO
TRATAMIENTO INICIAL
TERAPIA DE FLUÍDOS

23. REEMPLAZO DE
SANGRE
• La decisión de iniciar la transfusión de
sangre se basa en la respuesta del
paciente.
• Los pacientes que son respondedores
o no respondedores transitorios
requieren pRBCs, plasma y plaquetas
como una primera parte de su
reanimación.

24. REEMPLAZO DE SANGRE
PRUEBAS CRUZADAS, TIPO-ESPECÍFICA, Y EL TIPO DE SANGRE O
• El objetivo principal de la
transfusión de sangre es restaurar
la capacidad de transporte de
oxígeno del volumen intravascular.
• El proceso de pruebas de
compatibilidad completa requiere
aproximadamente 1 hora en la
mayoría de los bancos de sangre.
El pRBCs tipo O se indica para los
pacientes con hemorragia exanguinante.
El plasma AB se da cuando se necesita
plasma sin pruebas de compatibilidad.
Para evitar la sensibilización y futuras
complicaciones, pRBCs Rh negativo se
prefieren para las mujeres en edad fértil.

25. REEMPLAZO DE SANGRE
PREVENIR LA HIPOTERMIA
• La forma más eficaz para prevenir la
hipotermia en cualquier paciente que
reciba reanimación masiva de
cristaloide y sangre es para calentar
el fluido a 39 ° C (102,2 ° F) antes de
la infusión.
• Esto se puede lograr mediante el
almacenamiento de cristaloides en un
calentador o la infusión de ellos a
través de calentadores de líquidos
intravenosos.

26. REEMPLAZO DE SANGRE
TRANSFUSIÓN MASIVA
• Un pequeño subconjunto de pacientes
con shock requerirá transfusión
masiva, más a menudo definida como
> 10 unidades de pRBCs dentro de las
primeras 24 horas de ingreso o más de
4 unidades en 1 hora.
• La administración temprana de pRBCs,
plasma y plaquetas en una proporción
equilibrada para reducir al mínimo la
administración excesiva cristaloide
puede mejorar la supervivencia del
paciente.

27. REEMPLAZO DE SANGRE
COAGULOPATÍA
El consumo de factores de coagulación secundario a las hemorragias causa coagulopatía temprana.
Tal coagulopatía está presente en hasta el 30% de los pacientes con lesiones graves en la admisión,
en ausencia de preexistentes uso anticoagulantes.
El tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, y recuento de plaquetas son valiosos
estudios de referencia para obtener en la primera hora, especialmente en pacientes con
antecedentes de trastornos de la coagulación o que toman medicamentos que alteran la
coagulación.
Tromboelastografía (TEG) y tromboelastometría de rotación
(ROTEM) pueden ser útiles en la determinación de la deficiencia
de la coagulación y los componentes sanguíneos apropiados
para corregir la deficiencia.

28. TRIADA MORTAL EN PACIENTES
POLITRAUMATIZADOS
• Estos pacientes se presentan con severas
anormalidades metabólicas, entre las cuales la
más notable es el desencadenamiento de la
llamada «Tríada Mortal», constituida por:
1. Hipotermia.
2. Coagulopatía.
3. Acidosis.
• Si estas no pueden ser controladas
adecuadamente, pueden llevar rápidamente al
paciente a la muerte.

29. CONSIDERACIONES ESPECIALES
Uso erróneo de la presión arterial como una medida directa del
gasto cardíaco.
La equiparación de la sangre y la presión de gasto cardíaco.
Edad Avanzada.
Atletas.
El Embarazo.
Medicamentos.
Hipotermia.
Presencia de marcapasos o desfibrilador cardioversor implantable.
Debido a que el rango terapéutico
para la reposición de volumen es
relativamente estrecha en pacientes
de edad avanzada, considere el uso
de monitorización avanzada
temprano para evitar la restauración
excesiva o inadecuada volumen.
Los pacientes que sufren de
hipotermia y shock hemorrágico no
responden como se esperaba a la
administración de productos
sanguíneos y la reposición de líquidos.
La hipotermia se trata mejor mediante
la prevención.

30. REEVALUACIÓN DE RESPUESTA DEL PACIENTE Y
EVITAR COMPLICACIONES
La Hemorragia
Continúo.
Supervisión.
El
Reconocimiento
de otros
Problemas.
El reemplazo de volumen inadecuado es la complicación más
común de shock hemorrágico.
Los pacientes en shock requieren tratamiento inmediato,
apropiado y agresivo que restaura la perfusión de los órganos.

31. TRABAJO EN EQUIPO
Identificar y controlar el sitio de la hemorragia con la reanimación simultáneo
implica la coordinación de múltiples esfuerzos.
El equipo debe ser consciente de la cantidad de líquido y
productos de sangre administrada, así como la respuesta
fisiológica del paciente, y hacer los ajustes necesarios.

32. CONCLUSIONES
• La evaluación inicial de un paciente en estado
de shock requiere un cuidadoso examen físico,
en busca de signos de neumotórax a tensión,
taponamiento cardiaco, y otras causas de
shock.
• El manejo del choque hemorrágico incluye
hemostasis rápida y reanimación equilibrada
con cristaloides y sangre.
• Las clases de hemorragia y la respuesta a las
intervenciones sirven como guía para la
reanimación.
• Diagnóstico y tratamiento del shock debe
ocurrir casi simultáneamente.

33. REFERENCIA
BIBLIOGRÁFICA