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Anestesia en el paciente con
tumores supra e infratentoriales
Armando Longoria Robledo
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Inducción
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Tumores infratentoriales
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Manejo Intraoperatorio
 Las

cirugías de fosa posterior pueden
lesionar el centro respiratorio y circulatorio
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Postoperatorio
 Evaluar

la capacidad del paciente para
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Embolismo aéreo venoso
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Embolismo aéreo venoso
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Émbolos pequeños  poca importancia

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Embolos Grandes  oclusion progresiva del
lecho vascular pulmonar  aumento en
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Embolismo aéreo venoso

Tratamiento
 Irrigación del campo qx con
líquidos y aplicación de material
oclusivo a hueso
 Com...
Embolismo aéreo paradójico


El aire puede llegar a la circulación coronaria
y cerebral al cruzar el foramen ovale (20-30...
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Tumores supra e infratentoriales armando

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Tumores supra e infratentoriales armando

  1. 1. Anestesia en el paciente con tumores supra e infratentoriales Armando Longoria Robledo R2 anestesiologia Programa Multicentrico de Residencias Medicas
  2. 2. tumores supratentoriales     Los tumores intracraneales ocurren más comúnmente en px de 40-60 años Síntomas iniciales reflejan PIC elevada (náuse y vómito, hipertensión, bradicardia, alteración de la consciencia) La craneotomía para excisión o biopsia de tumores supratentoriales es un procedimiento neuroquirúrgico común Tumores más frecuentes: gliomas y meningiomas
  3. 3.  Consideraciones   El relevantes: PIC y localización La localización y el tamaño del tumor indican la posición y el sangrado esperado riesgo de embolismo aéreo es bajo  La excisión de craneofaringiomas y tumores pituitarios pueden causar manipulación hipotalámica con respuesta simpática (HTA), alteraciones electrolíticas en PO (Diabetes insípida) y alteraciones en regulación de la temperatura.
  4. 4.  Las craneotomías subfrontales pueden manifestar alteraciones de la consciencia en el PO inmediato, dificultad para la emergencia de la anestesia  El uso de narcóticos y benzodiacepinas puede aumentar las alteraciones en estos pacientes
  5. 5. Preoperatorio     Evaluar datos de PIC elevada Examinación neurológica TAC y RMN pueden mostrar desviación de la línea media, edema cerebral En pacientes sintomáticos se prefiere no utilizar medicación preanestésica que pueda causar depresión respiratoria   Aumenta PaCO2 con aumento subsecuente de PIC Uso de corticoesteroides 24-48 horas antes del procedimiento
  6. 6. Monitorización  La monitorización contínua de la TA se recomienda por las alteraciones hemodinámicas que pueden comprometer la perfusión cerebral (inducción, intubación, cirugía, extubación)  PVC para estimar volumen intravascular (pérdida sanguínea, diabetes insípida)  Capnógrafo, ECG, Foley  La monitorización contínua de PIC no es utilizada comúnmente
  7. 7. Inducción  La meta es evitar la respuesta al estímulo de la laringoscopía sin comprometer la perfusión cerebral aumentando la PIC o disminuyendo la PAM  Mantener cabeza 10-15º arriba de tórax  Tiopental, propofol o etomidato  BNMND o succinilcolina   Evitar reflejo tusígeno Mantener niveles de PaCO2 30-35 mmHg
  8. 8. Mantenimiento  Mantener adecuada PPC y minimizar PIC  Infusión contínua de propofol vs. anestésico volátil (pueden aumentar PIC)  Isoflurane, desflurane y sevoflurane tienen efecto mínimo sobre PIC, más si se utiliza hiperventilación  Medicamentos vasodilatadores (nitroprusiato, nitroglicerina) aumentan FSC y PIC, por lo que se deben evitar
  9. 9. Mantenimiento  El estímulo por el TOT y la cirugía se debe evitar por aumento de PIC, riesgo mayor de sangrado, y empeora exposición quirúrgica  Se debe mantener una adecuada profundidad de anestesia
  10. 10. Edema Cerebral  Se puede administrar dosis adicionales de diuréticos para mejorar el edema  Manitol 0.25 a 1 g/kg   Furosemida 0.3 a 1 mg/kg   Incio de acción 5 min, efecto máximo 20-30 min, duración 2-4 hrs Efectivo para disminuir PIC (menos que el manitol) Verificar adecuado drenaje venoso
  11. 11. Manejo de Líquidos  Mantener euvolemia  La presencia de edema y PIC elevada puede restringir la administración de líquidos  Hartmann o Fisiológico   Se prefiere fisiológico por su mayor osmolaridad Los coloides se pueden utilizar, pero no han mostrado mejores resultados
  12. 12. Extubación  Se debe evitar la emergencia con tos porque aumenta el riesgo de sangrado y edema  Bolo de lidocaína u opioide  Evaluar estado neurológico contínuamente y proveer adecuada analgesia en el postoperatorio
  13. 13. Tumores infratentoriales  La resección de tumores infratentoriales frecuentemente requiere mantener al paciente en posición sedente o decúbito prono  Facilita la exposición quirúgica pero tiene alta incidencia de embolismo aéreo (25%)  Otros riesgos asociados con la posición sedente  Edema vías aéreas superiores por obstrucción venosa, cuadriplegia por compresión medular, lesión de nervios perifericos
  14. 14. Posición Sedente VENTAJAS DESVENTAJAS Excelente exposición quirúrgica (estructuras de línea media) Embolismo aéreo venoso Mejor drenaje sanguíneo y de LCR Embolismo aéreo paradójico Menor pérdida sanguínea Cuadriplegia Ventilación con menores presiones pico Deterioro hemodinámico Vía aérea y cara accesibles Neumocéfalo
  15. 15.  Otra posición es la de “banca de parque”   Se coloca en posición lateral con ligera inclinación hacia el frente, la cabeza rotada viendo hacia el piso Buena exposición quirúrgica y disminuye riesgo de embolismo aérea
  16. 16. a los tumores Manejo intraoperatorio  Similar supratentoriales  La monitorización de la posición sedente debe incluir un catéter venoso central y Doppler precordial por la alta incidencia de EA
  17. 17. Manejo Intraoperatorio  Las cirugías de fosa posterior pueden lesionar el centro respiratorio y circulatorio resultando en inestabilidad hemodinámica y depresión ventilatoria en PO  Los pares craneales también se pueden afectar y llevar a disminución de reflejos de vía aérea
  18. 18. Postoperatorio  Evaluar la capacidad del paciente para ventilar y para proteger la vía aérea  Si es necesario se debe mantener intubado y bajo ventilación mecánica en UCI
  19. 19. Embolismo aéreo venoso  La elevación de la cabeza se asocia a riesgo aumentado de embolismo aéreo  Aumenta riesgo cuando campo qx se encuentra más de 5 cm por encima de aurícula derecha  Al entrar aire a la circulación ocasiona aumento de espacio muerto  Mortalidad 2% (por colapso CV e hipoxemia)
  20. 20. Embolismo aéreo venoso      El ECO transesofágico es él método más sensible para detectarlo El doppler precordial tiene buena sensibilidad (detecta hasta 0.25 ml de aire) EtCO2 disminuye y PaCO2 aumenta reflejando el mayor espacio muerto La aspiración de aire por el CVC es también diagnóstico Hallazgos tardíos son taquicardia, hipotensión, arritmias, cianosis
  21. 21.  Émbolos pequeños  poca importancia  Embolos Grandes  oclusion progresiva del lecho vascular pulmonar  aumento en resistencia vascular pulmonar  aumento de a tension auricula der  Anormalidades respiratorias  Oclusion de los vasos aumenta la diferencia entre la ventilacion y el riego (espacio muerto) =Hipoxemia
  22. 22. Embolismo aéreo venoso Tratamiento  Irrigación del campo qx con líquidos y aplicación de material oclusivo a hueso  Compresión internas  Posicionar de venos yugulares al paciente en trendelemburg
  23. 23. Embolismo aéreo paradójico  El aire puede llegar a la circulación coronaria y cerebral al cruzar el foramen ovale (20-30%)   Estudios ecocardiograficos demuestran cortocircuito der-izq en 18% pac normales 6-10% en programados a cx  Deteccion temprana  IAM e isquemia cerebral

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