Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Presentación3

Related Books

Free with a 30 day trial from Scribd

See all

Related Audiobooks

Free with a 30 day trial from Scribd

See all
  • Be the first to comment

Presentación3

  1. 1. ANESTESIA REGIONAL BLOQUEO DE PLEXO LUMBAR COMPARTIMENTO DEL PSOAS Armando Longoria Robledo R2 Sistema Multicentrico de Residencias Medicas Anestesiología
  2. 2. PLEXO LUMBAR Portador de fibras sensitivas, motoras y simpáticas el cual , junto con el plexo Sacro da la inervacion de la extremidad inferior Esta conformada por las ramas anteriores de : L1-L4 (75%) T12 – L4 ó L1-L5 (20%) T12 - L5 (5%) L1 recibe aferencia del T12: Abdominogenital mayor y menor L2 recibe aferencia de L2 y Emite una Eferencia a L3: Femorocutaneo y Genitocrural. L3 –L2 se diide en Nervio Obturador y Crural L4 4 Diviciones : Una Ascendente al Obturador, Una Media Al ramo obturador del obturador (l3) y una rama Descendente se una a L5
  3. 3. L1 se une con D12 , se bifurca en ramos : Superior: nervio abdominogenital superior e inferior Inferior : nervio genitocrural PSOAS IILIACO
  4. 4. Ramos terminales. N. Femoral (L2 , L3 y L4 ). Es la rama mayor de este plexo, baja entre los m. ilíaco y psoas mayor, aquí brinda ramas a los m. pectíneo e ilíaco y a la arteria femoral, pasa por el anillo femoral (en orden medio-lateral: vena, arteria y nervio); Está cubierto por la fascia ilíaca y separado del paquete vascular por la cinta iliopectínea. Llega al muslo al triángulo femoral y se divide en ramas el anillo y posterior.al anterior Descenso entre Paso por Llegada femoral o crural. triángulo de Scarpa Fuente: los músculos psoas e ilíaco 4
  5. 5. La rama anterior origina a los nervios Femorocutáneo intermedio o Musculocutáneo intermedio: sensibilidad de la piel intermedia del muslo hasta la rodilla, y motoras del m. sartorio, y el n. Femorocutáneo interno o musculocutáneo medial: sensibilidad de la piel interna del muslo, rodilla y pierna. N. Femorocutáneo intermedio N. Femorocutáneo interno 5
  6. 6. La rama posterior inerva al m. sartorio, origina al n. safeno interno: Rama que recoge la sensibilidad de la posterior piel interna del muslo, pierna y pie, Numerosas ramas musculares Rama al para los músculos cuadríceps, sartorio pectíneo, 1er aductor, recto anterior y ramas articulares para Ramas al las articulaciones coxofemoral cuadríceps y rodilla y ramas vasculares para las arterias del muslo. Rama al pectíneo N. Safeno interno 6
  7. 7. N. Obturador u obturador externo (L2 , L3 y L4 ). Emerge del borde interno del psoas, al nivel de los vasos ilíacos internos, se dirige abajo y adelante por la pared de la pelvis menor, se divide en ramas anterior y posterior: la rama anterior pasa por el conducto subpubiano, y llega al muslo. Paso por el conducto subpubiano 7
  8. 8. inerva a la articulación coxofemoral, a los músculos pectíneo y recto interno, y forma el plexo subsartorial, perfora al músculo y recoge la sensibilidad de la parte intermedia de la piel interna del muslo. Rama articular Ramas a músculos pectíneo y recto interno Territorio sensitivo 8
  9. 9. La rama posterior perfora al m. obturador externo, lo inerva, llega a los músculos: Aductor mediano (longus)(1º), Aductor menor (brevis) (2º) y Aductor mayor (magnus) (3º), los inerva y termina en la articulación de la rodilla. Rama posterior Rama articular 9
  10. 10. N. Obturador accesorio (L3 y L4 ) Emerge del borde interno del m. psoas mayor, cruza por arriba de la rama iliopubiana y llega al m. pectíneo y la articulación coxofemoral. Paso superior a rama iliopúbica 10
  11. 11. Los ramos dorsales del 2º y 3º ramo se anastomosan para formar el femorocutáneo, Ramos de L2 y L3 se unen a L4 formando el nervio crural.
  12. 12. 1-2cm delante de kas apofisis transversas. Desciende acompañando a la vena lumbar ascendente y a las arterias lumbares dentro del compartimento del psoas : Espacio virtual de Bonio. 6 Ramas : 3 colaterales 3 terminales
  13. 13. Los ramos ventrales de L2 a L4 forman el nervio obturador, Desciende por el psoas mayor, saliendo de su borde medial para pasar por detrás de los vasos iliacos primitivos y lateral de los vasos iliacos internos. Luego desciende hasta el agujero obturador, entrando al muslo por su parte superior.
  14. 14. Nervio Raíz lliohipogástrico T 12-L 1 llioinguinal Genitofemoral Femorocutáneo lateral L1 L1-L2 L2-L3 Inervación motora Oblicuo interno y Inervación sensitiva Pared abdominal inferior. externo abdominal anterior Cuadrante Transverso lateral superior de abdominal nalgas Oblicuo interno Pared abdominal Parte de los abdominal anterior genitales. Parte inferior y media! del ligamento inguinal Cremáster Ascenso testicular Parte inferior a mitad dellig. inguinal. Cordón espermático No Respuesta a la neuroestimulación Pared abdominal Ramos articulares No No No Cara anterolatera! No y posterior del muslo, terminaciones en plexo prepatelar
  15. 15. Nervio Raíz Inervación motora Respuesta a la neuroestimulación Inervación sensitiva Femoral L2-L4 Sartorio. Cara medial del muslo inferior. Cara anteromedial del muslo Pectíneo Aducción del muslo Ramo anterior Femoral Ramo posterior L2-L4 Cuádriceps Obturador L2-L4 Grácilis, aductor corto y largo, pectíneo, obturador externo Muslo anterior. Cara media! de Extensión de la la pierna desde rodilla, ascensión la tibia a la cara patelar medial del pie (nerv. safeno) Aducción del muslo con rotación lateral de la cadera Ramos articulares No Cadera y rodilla Cadera y Cara posterior y rodilla media! del muslo, cara medial de la rodilla (variable)
  16. 16. BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR Descrita por primera vez por Labat en los años 20s. El mas extendido fue la tecnica de Winnie descrita en 1973 Otros Abordajes : Chayen , Dales, Hanna Pandin y Capdevilla (2002)
  17. 17. INDICACIONES Asociado al bloqueo del nervio ciático: Intervenciones en todo miembro inferior . Algunos procedimientos de Cadera: Osteosíntesis, Clavos intramedulares y Drenajes. Analgesia en el postoperatorio (en especial con la colocación de un catéter continuo)
  18. 18. CONTRAINDICACIONES Rechazo del Paciente Alergia o sensibilidad a los AL Imposibilidad de la movilización y colocación de la posición adecuada. Alteraciones importantes en la coagulación Infección en el sitio de punción *Enfermedades Neurológicas
  19. 19. Monitorización tipo I Acceso Venoso Debido a que es un Bloqueo de acceso profundo se recomienda una Sedación adecuada cuando es posible. Agujas para el neuroestimulador 21-18 fr de 100mm Neuroestimulador Guantes Estériles Gasas y jeringas para los AL Regla y Marcador Quirúrgico.
  20. 20. POSICIÓN
  21. 21. REFERENCIAS ANATÓMICAS 1 Línea de Tuffier 2 Espina Iliaca Posterior y Superior Línea Media Vertebral Siguiendo y marcando las apófisis espinosas (L1-S1)
  22. 22. TÉCNICA DE WINNIE Guiándonos por las Referencias Anatómicas Marcamos la Línea media vertebrar y una línea paralela a esta que parte de la espina Iliaca Superior. Se forma una línea perpendicular a estas apartar de la línea de Tuffier.
  23. 23. TÉCNICA DE WINNIE El punto de punción es la intersección de la línea para media e Intercrestal o de tuffier. Se Introduce la aguja ligeramente medial Buscando pasar entre las apófisis transversas de L4 y L5. Distancia aproximada 70-85 mm . Las apófisis transversales son un limite aproximado de la profundidad limite. Corriente Inicial de 1-2 MA Estimulación Femoral : Contracción del Cuádriceps con contracción de la patela. Se busca la estimulación mantenida hasta <.5ma >2ma Contracciones de los músculos semimembranoso , semitendinoso y bíceps femoral indican una estimulación del ciático con lo que hay que dirigir la aguja mas cefálica
  24. 24. TÉCNICA DE CAPDEVILLA Se identifica la apófisis espinosa de L4 y se marca una línea del centro de esta hasta intersectar perpendicular mente la línea para media formada por el punto de la espina iliaca posterior superior. Se mide y se divide en tres partes iguales.
  25. 25. El punto de punción es la unión de tercio lateral con el tercio medio . La aguja se avanza en Angulo recto hasta encontrar la apófisis transversal de L4. Se dirige la aguja de manera causar y se avanza no mas de 20mm hasta encontrar la estimulación del cuádriceps .
  26. 26. TÉCNICA DE CHAYEN Se identifica la apófisis espinosa de l4 siguiendo la línea vertebral media se miden 3 cm caudales y 5 cm laterales y se marca el sitio de punción. Se busca encontrar la apófisis transversa de L5 posteriormente angular cefálicamente la aguja y avanzar de
  27. 27. TÉCNICA DE DEKREY Es la técnica mas próximas a las salida del Plexo Lumbar. Marcando la apófisis espinosa de L3 Siguiendo la línea media vertebral se marca un punto perpendicular a esta 3 a 4 cm lateral. En este punto se dirige la aguja ligeramente cefálica buscando tocar la apófisis transversa de l3. Después se dirige ligeramente caudal y se avanza aproximadamente 15mm hasta encontrar el estimulo del Cuádriceps.
  28. 28. ELECCIÓN DE TÉCNICA La técnica de Winnipeg sigue siendo la mas practicada. La angulación medial pude causar una punción epidural o subaracnoidea. La T. Capdevilla fue ideada tomando encuentra medidas de TACS para determinar un abordaje mas seguro y constante. Basándose en la apófisis transversa (distancia constante de 18-20mm al plexo y distancia total 83 mm en hombres 71mm mujeres en Promedio La técnica de Chayen es mas caudal y propensa a inserción de la aguja mas profunda debido a que podría no encontrarse la apófisis transversa de L5 La técnica de Dekrey pos su posición mas cefálica puede aumentar el riesgo de punción renal .
  29. 29. BLOQUEO 3 EN 1 Descrito por Winnie , también llamado bloqueo inguinal peri vascular. Por medio de una sola inyección a nivel de pliegue inguinal Bloquea las tres ramas distales del Plexo lumbar: Femoral , Femorocutaneo y obturador) Acceso alternativo por la fascia iliaca.
  30. 30. COMPLICACIONES Lesión directa sobre los nervios . Raro 1:5000 Inyección intravascular o inyección dentro de la vaina del nervio Daño a vísceras abdominales y hematoma retroperitoneal. Absceso en psoas. Toxicidad de los anestésicos locales. Inyección epidural o subaracnoidea En algunos reportes va desde 3 hasta 27%.
  31. 31. ABORDAJE ANTERIOR Técnicas relativamente fáciles y de bajo riesgo. Buena aplicación quirúrgica y manejo de Dolor post operatorio.
  32. 32. TÉCNICA A nivel del ligamento inguinal El N. Femoral se delimita dentro del espacio de la fascia del musculo iliaco como borde Lateral, la fasiadel musculo psoas como borde interno, y la facial transversal anteriormente. Se basa en la extensión de las fascias que rodean el plexo lumbar hasta el nervio femoral en su salida de la pelvis.
  33. 33. TÉCNICA PERI VASCULAR REFERENCIAS ANATÓMICAS Decúbito Supino con cuádriceps y rodilla visibles Se marca el ligamento inguinal con una línea entre la espina iliaca anterosuperior y el tubérculo del pubis. Se marca su punto medio. Se identifica el latido de la A. Femoral debajo de este punto y se marca 1 cm por debajo y .5 a 1.5 lateral a la arteria.
  34. 34. Se introduce la Aguja en un Angulo cefálico de 45-60° hasta encontrar la contracción del cuádriceps y movimiento rotuliano. <.5ma>.2ma 20 a 40ml de AL Compresión firme debajo del sitio de punción..
  35. 35. BLOQUEO ILEOFASCIAL O DE DALENS El bloqueo Iliofascial fue descrito por Dalens en pediatria para resolver el problea de una tasa baja de éxito con el Bloqueo 3-1 con el abordaje femoral clasico. Usado para analgesia complementaria en la cirugia que abarca muslo y rodilla.
  36. 36. La tecnica clasica o de Clic de las Fascias conciste en una puncion perpendicular a la piel .5 a 1cm por debajo de la union del 1/3 lateral con los 2/3 mediales de una linea que cruza con el ligamento inguinal. No es necesario el neuroestimulador y se prefiere una aguja lo mas roma posible. Al realizar la puncion se distinguira un primer clic que corresponde a la fascia lata y el segundo que corresponde a la fascia iliaca . Atravezando esta se administrara el anestesico local (30ml) realizando presion distal en el muslo para aumentar la difucion en direccion cefalica. Tiene una tasa de éxito variable dependiente del volumen describiendo 100% de bloqueo del N.Femoral , 90% del nervio cutaneo lateral del muslo , 75% del obturador y hasta 60% de los casos se bloquea la rama femoral del genitofemoral.

×