2010 tema 010 cáncer gástrico word

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2010 tema 010 cáncer gástrico word

  1. 1. Santa Ana de Coro, Enero de 2008UNEFMÁrea de Ciencias de la SaludMorfofisiopatología IIProf. Dr. Celso González MedinaGastroenterólogo.Gastroenterólogo. CÁNCER GÁSTRICO.CONTENIDO: Introducción 1. Epidemiología 2. Anatomía Patológica: Clasificación. Importantes: 3. Conceptos Importantes: - Gastritis Superficial - Gastritis Crónica Atrófica - Metaplasia Intestinal - Displasia - Epitelio Atípico - Tejido Linfoide asociado a Mucosa (Maltoma) Linfoide (Maltoma) 4. Cáncer Gástrico Precoz: Clasificación. 5. Factores de Riesgo 6. Carcinogénesis 7. Manifestaciones clínicas 8. Métodos DiagnósticosINTRODUCCIÓN:Si bien en las últimas décadas se ha notado una disminución significativa del cáncer gástrico a nivelmundial, en especial en los países desarrollados, todavía permanece como el segundo cáncer máscomún en el mundo y el primero en los países en vías de desarrollo. No obstante, es de hacer notarque actualmente en las naciones industrializadas, está aumentando la incidencia de cáncer gástrico delcardias, con énfasis en las clases socioeconómicas privilegiadas. Otras ubicaciones del cáncer gástricosobre todo en el antro, la seguimos encontrando en las clases económicas más deprimidas, como lasque habitan en nuestros países pobres.En Estados Unidos, país de bajo riesgo, se ha notado que grupos étnicos emigrantes con riesgoaumentado como los procedentes de Asia, África e Hispanoamérica tienen el doble de posibilidad depadecer de cáncer gástrico si lo comparamos con los norteamericanos autóctonos. 1. EPIDEMIOLOGÍAEn el mundo se han reportado altas tasas de incidencia de cáncer gástrico, en regiones de Japón yColombia, que oscilan entre 80 x 100.000 habitantes. También se ha reportado una drástica caídaen la incidencia de este tumor maligno en países como USA y del occidente europeo donde solollegan a 10 x 100.000 habitantes (3).En Venezuela el cáncer en general representa la tercera causa de muerte entre los 25 y 44 años, y lasegunda entre los 45 y 74 años (4). En relación al cáncer gástrico, éste constituye la primera causade muerte entre las diez principales en nuestro país (5). Para 1985 fue el tumor maligno que másmuertes ocasionó en los hombres, superando al cáncer prostático y en las mujeres fue superadosolamente por los canceres del cuello uterino y de la mama (5).
  2. 2. -2-Constituye por lo tanto entre nosotros el cáncer gástrico un serio problema de salud, cuyaimportancia debe destacarse y en consecuencia, prevenirse y atacarse apropiadamente. 2. ANATOMÍA PATOLÓGICA CLASIFICACIÓN MACROSCÓPICA DE BORRMANN Esta clasificación fue propuesta por BORRMANN en el año de 1926 para determinar la morfología macroscópica y el grado de invasión hacia las capas más profundas de la pared gástrica por parte de los cánceres gástricos avanzados. A pesar de lo vieja, todavía en la actualidad es de gran utilidad, tanto a clínicos como a cirujanos; comprende: Borrmann I -Carcinoma tipo Fungoide. Borrmann II -Úlcera carcinomatosa sin infiltración de la mucosa circundante. Borrmann III -Úlcera carcinomatosa con infiltración de la mucosa circundante. Borrmann IV -Carcinoma con infiltración difusa.Clasificación Macroscópica: a) Carcinoma Nodular b) Carcinoma Ulcerado c) Carcinoma Vegetante (Fungoide) d) Carcinoma Superficial: - Linitis Plástica o Escirro.Carcinoma Nodular está constituido por nódulos elevados, no en forma de pólipos, los cuales Nodular,pueden ulcerarse secundariamente.Carcinoma Ulcerado se presenta como úlceras edematosas, usualmente únicas, aunque pueden sermúltiples y de bordes elevados.Carcinoma Vegetante o Fungoide protruye hacia la luz estomacal como una masa sólida, casisiempre ulcerada parcialmente.Los Carcinomas Superficiales crecen en la mucosa y submucosa e inicialmente no se extiendenprofundamente.Linitis Plástica o Carcinoma Escirro constituye una variante del carcinoma superficial en la que elpatrón tumoral se disemina profundamente en la pared gástrica. Aquí las células tumorales producenuna fibrosis extensa en las capas submucosa y muscular, transformando parte o todo el estómago enun tubo rígido y estrecho, por lo también se le conoce como: “estómago en botella de cuero” o en“Asta de toro”. CLASIFICACIÓN MICROSCÓPICATodos los carcinomas gástricos, excepto los “carcinoides”, se desarrollan probablemente a partir decélulas mucosas de la zona epitelial del cuello o de células del epitelio metaplásico intestinal. zona epitelialCerca de ¾ de todos los cánceres gástricos son probablemente diferenciados anaplásicos, los cuales anaplásicosgeneralmente encaran un pobre pronóstico.Anatomopatólogos escandinavos con P. Lauren a la cabeza, han subdividido al adenocarcinomagástrico en: a) Cáncer con Patrón Intestinal, b) Difuso y c) Misceláneos.Por otra parte, Morson BC, (7) cree de valor subdividir a las adenocarcinomas en: a) Patrón epitelial: Gástrico e intestinal y b) Patrón difuso.
  3. 3. -3- a) CARCINOMA DE PATRÓN EPITELIAL GÁSTRICO: Se caracteriza por: - Patrón de crecimiento tubular, - Ocasionalmente, patrón “acinar”, estructura glandular, ordenado en columnas de células en roseta alrededor de una luz mínima. Áreas extensas de células sólidas, indiferenciadas. Borde agudo y deprimido y escasa secreción mucinosa. a) CARCINOMA DE PATRÓN EPITELIAL INTESTINAL:Macroscópicamente son tumores bien circunscritos. Microscópicamente existen distintos elementosglandulares, de tamaño variable, células con núcleo hipercrómico, mostrando mitosis con bordecitoplásmico en cepillo, pudiendo o no ser secretoras. Muchas neoplasias están rodeadas por epiteliogástrico, evidenciando metaplasia intestinal y frecuentemente existe una marcada reacción del tejidoconjuntivo como respuesta del hospedero al tumor.Existen evidencias que señalan a este tipo de tumor como el más común en áreas de alto riesgo,predominando ampliamente en el hombre entre 50 y 60 años.b) CARCINOMA DIFUSO:Macroscópicamente, este tipo de tumor no está circunscrito. Microscópicamente hay pequeñosacúmulos de células solitarias, uniformes, con núcleo denso sin mitosis pero con secreción evidenteen la mayoría de las células. Ellas no forman elementos glandulares y la reacción inflamatoriaestromal es mínima. Las células antes descritas, constituyen las llamadas “células en anillo de sello”,características de este tipo histológico de tumor. Solamente un 25% de ellos muestran alguna evidenciade metaplasia intestinal rodeando a la mucosa.Este tipo de tumor es más común en áreas de menor riesgo, aparece en edades tempranas, enpromedio a los 48 años, contrariamente a lo que ocurre con el tipo intestinal. El pronóstico es muypobre si lo comparamos con el tipo intestinal.Algunos investigadores han subdividido a este segundo grupo en: a) Carcinoma diseminado Superficial y b) Carcinoma diseminado profundo o Linitis Plástica, también denominado por algunos autores como “estómago en botella de cuero” o en “asta de toro”, debido a la forma que este tumor maligno le confiere al estómago.3. CONCEPTOS IMPORTANTESGASTRITIS SUPERFICIAL: Es la respuesta inflamatoria de la mucosa gástrica a la agresión. Se observaen la mucosa gástrica un infiltrado inflamatorio constituido por linfocitos y células plasmáticas, concambios epiteliales leves.GASTRITIS CRÓNICA ATRÓFICA:En la que se observa atrofia de la estructura glandular. El infiltrado es a predominio de polimorfonucleares, lo cual denota una gran actividad inflamatoria, propia de este proceso.METAPLASIA INTESTINAL:En ella apreciamos sustitución del epitelio gástrico por epitelio intestinal delgado o colónico.Aunque existen distintas clasificaciones de la Metaplasia Intestinal, hay un buen grado de Metaplasiacorrespondencia entre éstas, distinguiéndose 3 grupos: a) Metaplasia Intestinal Tipo I o también denominada Completa. b) Metaplasia Intestinal Tipo II y c) Metaplasia Intestinal Tipo III, ambas llamadas Incompletas. Estas presentan el tercer tipo de Incompletas. células intermedias, las cuales en la Metaplasia Intestinal Tipo III, están cargadas de sulfomucinas.DISPLASIA:DISPLASIAEn ésta existe distorsión de la arquitectura estructural y celular, elevada actividad mitótica, pérdidade la polaridad basal de los núcleos, siendo éstos excéntricos y pleomórficos.
  4. 4. -4- 4EPITELIO ATÍPICO o DISPLASIA ADENOMATOSA o SUB TIPO II a:Se trata de una lesión gástrica bien localizada. Macroscópicamente puede presentarse en formaelevada, plana o deprimida.Microscópicamente presenta características similares al cáncer gástrico precoz protruído ehistológicamente bien diferenciado. Desde el punto de vista histológico, se trata de lesiones limítrofesentre benignidad y malignidad, cuyo diagnóstico diferencial con el adenocarcinoma biendiferenciado es en muchos casos muy difícil.TEJIDO LINFOIDE ASOCIADO A MUCOSA (MALTOMA):Se define así al tejido linfoide asociado a mucosa el cual está relacionado con la respuesta inmune endiferentes órganos y que son el sustrato para el desarrollo de linfomas de Bajo Grado de malignidad linfomaspositivos para marcadores inmuno-histoquímcos de linfocitos tipo B.4. CÁNCER GÁSTRICO PRECOZ:Se trata de una lesión neoplásica maligna cuya infiltración afecta a la mucosa gástrica, pudiendoincluso extenderse hasta la submucosa, independientemente de la presencia o no de nóduloslinfáticos metastáticos. Clasificación Macroscópica del Cáncer Gástrico Precoz (20) Patrones Básicos I) Protruído II) Superficial IIa Elevado IIb Plano IIc Deprimido III) Excavado Patrones Mixtos I + IIa IIa + II c II c + II a II c + III5. FACTORES DE RIESGO: Actualmente hay un amplio consenso para implicar a los factores alimentarios como la causaprincipal en la aparición de cáncer gástrico.Algunos factores de riesgo son bien conocidos, con base a fuertes evidencias provenientes de estudiosepidemiológicos y experimentales.Por lo antes expuesto, haremos hincapié en los implicados más directamente: • Alimentarios, • Consumo de tabaco y alcohol, • Riesgos ocupacionales, • Papel del Helicobacter Pylori y • Las lesiones denominadas precursoras o Premalígnas.
  5. 5. -5-FACTORES ALIMENTARIOS:Ha sido demostrada la importancia del efecto de la exposición en edades tempranas de la vida.Hoy se sabe que existe un largo período de incubación, de 20 a 30 años, por lo que la exposiciónrelevante sería la iniciada en el pasado.CARNE Y PESCADO CURADO Y CONSERVADO (Salado y/o ahumado): Numerosos estudios hanmostrado constantemente que el elevado consumo de carne curada y conservada en sal y/oahumada aumenta el riesgo de cáncer gástrico. Estos alimentos son fuente principal de nitritos,ahumada,nitrosamidas y nitrosaminas exógenas.Se considera que el exceso de sal podría actuar en una fase inicial, promoviendo una gastritis crónicaatrófica,atrófica y que las nitrosaminas actuarían en una fase tardía, favoreciendo la transformación de la neoplasia maligna.metaplasia y displasia en neoplasia malignaOtro factor es el relacionado con la manera de preparar la carne al momento de cocinarla. Asada enbrasas o frita, el proceso de pirolisis de las proteínas y aminoácidos que se origina durante la cocción,forma derivados de hidrocarburos, los cuales tienen una conocida actividad mitogénica e inductorade la carcinogénesis.FRUTAS Y VERDURAS:Estudios epidemiológicos muestran consistentemente que el bajo consumo de vegetales está asociado a unaumento del riesgo de cáncer gástrico.Es bien conocido el efecto anticarcinogénico que tienen el ajo y la cebolla. Ambos contienen compuestosórganosulfurados, los cuales experimentalmente han sido capaces de inhibir la promoción tumoral.También numerosos estudios han confirmado el efecto protector del consumo de frutas. Este efectoes válido tanto para el consumo de frutas frescas en general como del grupo de las cítricas enparticular. Las frutas y las verduras constituyen la fuente principal de vitamina C, de beta carotenos yotros carotinoides; pero además, proporcionan un grupo amplio de otros compuestos: Fibras,folatos, ácido fólico, etc. Adicionalmente, tienen acción antioxidante, al capturar radicales libres, yneutralizante por inhibir la formación de nitrosaminas y nitrosamidas exógenas.VITAMINAS Y OTROS NUTRIENTES:Existen numerosas evidencias que muestran que el consumo elevado de vitaminas C y E reducen elriesgo de cáncer gástrico, ya que tienen capacidad para neutralizar o reducir la formación endógenade nitrosaminas y nitrosamidas que se generan a partir de nitratos y nitritos. -7- NITRITOS,NITRATOS, NITRITOS, NITROSAMIDAS Y NITROSAMINAS:Es sabido que los nitratos se transforman en nitritos por la acción de las bacterias contenidas en lasaliva. Los nitritos reaccionan con amidas y aminas para formar en el estómago nitrosamidas ynitrosaminas endógenas. FUMAR:HÁBITO DE FUMAR:Los componentes del humo del tabaco pueden llegar al estómago directamente por inhalación ocon la mucosidad bronquial deglutida. El humo del tabaco contiene sustancias con potencialcancerígeno para el estómago, como N-nitrosaminas y los óxidos del nitrógeno, los que a su vezpueden contribuir a las formaciones endógenas de estos compuestos y radicales libres de elevadopotencial oxidante.Experimentalmente se comprobó que la mucosa gástrica de los fumadores contiene un nivel deaductores del ADN mayor que la de los no-fumadores. Las células de la mucosa gástrica expuestas acondensados de humo de tabaco sufren cambios bioquímicos asociados al cáncer.Una hipótesis interesante es aquella que destaca la interacción entre el tabaco y los factoresprotectores de la dieta. El hábito de fumar se asocia a una menor ingesta alimentaria y a nivelesséricos disminuidos de vitamina C y beta carotenos.
  6. 6. -6-CONSUMO DE ALCOHOL:En relación a la posible carcinogénicidad gástrica del alcohol se han propuesto varias hipótesis:En primer lugar, el alcohol podría ser un factor coadyuvante, el cual produciría un daño inespecíficode la mucosa gástrica y la haría más susceptible a la acción de los carcinógenos.Otra hipótesis propugna que el efecto no sería debido al alcohol propiamente, sino a otras sustanciascontenidas en las bebidas alcohólicas. Así, la cerveza, el whisky, la sidra y en menor proporción elvino, contienen nitrosaminas con potencial carcinogénico.Finalmente no existe una opinión universal respecto a si el alcohol tiene o no, efecto carcinogénico.Incluso de admitirse tal efecto, este podría ser atribuido a otro metabolito por él contenido, como loes el acetaldehído acetaldehído.HELICOBACTER PYLORI Y CÁNCER GÁSTRICO.La presencia del Helicobacter pylori en la mucosa gástrica, se encuentra asociada con una severareacción inflamatoria, por lo que en la actualidad ésta es reconocida como una de las mayores causasde gastritis crónica; siendo dicha respuesta inflamatoria sostenida durante largas décadas, cursandocon una evolución clínica casi siempre asintomática. Como consecuencia, se le ha asociado con laetiología de la enfermedad ulcero péptica y el carcinoma gástrico.Una vez ingerida la bacteria a través de cualquiera de las vías posibles de contaminación: Oral-oral,fecal-oral, o por transmisión iatrogénica, se suceden una serie de pasos considerados comopostulados, hasta que el proceso infeccioso se establece: • Movimientos en la capa de moco, • Adherencia a la mucosa, • Multiplicación bacteriana, ° Invasión al tejido lesionado, • Penetración entre las células parietales, • Activación de una fuerte respuesta de rechazo, a través de: Células de respuesta inflamatoria crónica y de respuesta inmune celular y humoral. • Finalmente; se da un control de la infección, disminuye la respuesta inmune lo cual favorece el establecimiento de la infección crónica.Todos los sucesos que ocurren en la mucosa gástrica, van a depender de factores de virulencia y demecanismos patogénicos propios de la bacteria.Los factores de virulencia le permiten a la bacteria sobrevivir en un medio hostil. Entre ellos se virulencia,señalan: • Su forma helicoidal y los movimientos espirales, • Liberación de enzimas y proteínas de adaptación: Ureasa, catalasa y proteína inhibidora de la producción de ácido gástrico. • Habilidad de adherirse a las células de la mucosa gástrica y del moco, a través de adhesinas bacterianas y de receptores para células epiteliales.Los mecanismos patogénicos (48,49) actúan directamente y van a producir daño en la barreramucosa. Estos son: • Toxinas: Citoxinas, ureasa, mucinasa, lipasa, hemolisinas, liposacaridasas, fosfolipasa A. • Mediadores de la inflamación: Activación de neutrófilos, monocitos y macrófagos, leucotrienos, fenómenos autoinmunes, e infiltración y degeneración de eosinófilos. • Capacidad para contribuir con el incremento de la actividad ácido-péptica gástrica.Toxina Vacuolizante: En algunas cepas de Helicobacter pylori se ha descrito la presencia de unatoxina que origina grandes vacuolas en las células eucarióticas. A ella se la ha asociado con laproducción de los cuadros clínicos más graves observados en esta enfermedad.
  7. 7. -7-Esta toxina está codificada por un gen denominado vacA, que está presente en todos losaislamientos, produzcan o no la toxina. Se sabe además, que esta toxina es capaz de liberarcitoquinas con propiedades vasoactivas, atribuyéndosele por lo tanto muchos de los efectos clínicosde la infección.La Proteína cagA (cagA = gen asociado a citotoxina): En la infección por Helicobacter pylori tambiénha sido descrita la presencia de una proteína codificada por el gen cagA a la cual se cree que estáimplicada en el proceso de activación de la toxina vacuolizante. Se piensa que esta proteína ademásde intervenir en la respuesta inflamatoria, aumenta la secreción de interleuquina.Existen observaciones clínicas que establecen una clara diferencia en cuanto a la enfermedad que seorigina a partir de cepas cagA positivas y de cepas cagA negativas.LESIONES PREMALIGNAS GÁSTRICAS.El prolongado proceso lesional que precede a la mayor parte de los carcinomas gástricos, puederepresentarse como una gran pirámide en cuya base- primer estadio lesional- está constituida por lagastritis superficial, donde se incluiría a prácticamente la mitad de la población mundial. superficial,El segundo estadio de gastritis crónica atrófica también representaría una elevada prevalencia. Losestadios sucesivos de metaplasia intestinal implican un alteración del fenotipo celular secundaria afenómenos de mutagénesis. (50) Este estadio afecta también a gran parte de la población, en especialen áreas de alto riesgo de cáncer gástrico; no obstante, continúa alejada del estadio final decarcinogénesis.carcinogénesisEl estadio más próximo al cáncer gástrico, representado por el vértice de la pirámide, lo constituye ladisplasia de alto grado aunque ésta no resulta útil como marcador de carcinogénesis por ser poco grado,sensible, tener bajo grado de acuerdo diagnóstico y elevada simultaneidad cronológica con el cáncergástrico.EXPOSICIÓN OCUPACIONAL Y CÁNCER GÁSTRICO.Numerosas actividades laborales se han asociado con un mayor riesgo de cáncer gástrico:Riesgo agrícola puede explicarse por el medio rural con el cual se asocia, debido a la formatradicional en cocinar y preservar los alimentos, aunado a las pobres condiciones higiénicas y depotabilización de las aguas.Riesgo laboral u ocupacional observado en trabajadores de diversas industrias tales como: Delcaucho, mineros, ceramistas, cementeros, de canteras, sastres y actividades forestales. En estasocupaciones existe una exposición ambiental a partículas de polvo, de sílice y de plomo, que puedenirritar a la mucosa gástrica cuando son deglutidas tras su inhalación, actuando de esta manera comocarcinógenos.6. CARCINOGÉNESIS GÁSTRICA:Se acepta que el cáncer gástrico resulta de una serie de cambios en la mucosa gástrica, los cuales seinician en la niñez y posteriormente en forma secuencial se producen transformaciones másprofundas que conllevan a la aparición del carcinoma gástrico.Hoy en día se considera al cáncer gástrico como el modelo carcinogenético mejor establecido ycomprendido. El descubrimiento del Helicobacter pylori ha constituido un buen soporteepidemiológico para explicar el desarrollo del cáncer gástrico, especialmente en las primeras etapasdel modelo carcinogenético, proporcionándonos nuevos elementos que le dan mayor comprensión aeste fenómeno de carcinogénesis.Pelayo Correa y colaboradores, han propuesto un modelo carcinogenético para el cáncer gástricoTipo Intestinal luego de estudios de investigación realizados en una población de alto riesgo paraeste tipo de neoplasia maligna en Colombia.(56) Este planteamiento fue propuesto en 1975 y conleves modificaciones, de nuevo en 1992. En este modelo se plantean como factores causales:
  8. 8. -8-1.- Infección por Helicobacter pylori2.- Consumo excesivo de alimentos salados.3.- Baja ingesta de antioxidantes en especial de ácido ascórbico y carotenoides, los cuales bloqueanla nitrosaminación, proceso mediante el cual se forman las nitrosaminas, considerados comocarcinógenos activos para la mucosa gástrica.Los mismos autores afirman que en la mucosa gástrica suceden una serie de cambios histopatológicosprevios a la formación del proceso maligno:Primero, la mucosa normal progresa a gastritis superficial superficial,Segundo, evoluciona a gastritis crónica atrófica atrófica,Tercero, sobreviene la metaplasia intestinal de tipo intestino delgado o de colon. intestinal,Cuarto, aparecerá luego la displasia yQuinto, finalmente aparece el cáncer gástrico de tipo intestinal intestinal.Estos cambios comienzan, según estudios poblacionales, en edades tempranas en zonas de alto riesgopara el cáncer gástrico. Contrariamente, en las zonas de baja incidencia, dichos cambios ocurren enetapas más tardías de la vida.Se han postulado diversos mecanismos por los cuales el Helicobacter pylori actúa en la carcinogénesisgástrica: 1. Productos metabólicos actúan y transforman a la mucosa gástrica. 2. El ADN del Hp se incorpora dentro de la célula del hospedero. 3. Se induce una respuesta inflamatoria, la cual es genotóxica por si sola.Estos procesos inflamatorios crónicos pudieran inducir cáncer, ya que aumentan la proliferacióncelular y la formación de radicales libres; estas alteraciones, aunado a los cambios en el ADN,aumentan la posibilidad de error espontáneo en la replicación bacteriana.El instituto de investigaciones para el cáncer ha estimado que existen suficientes evidencias paraimplicar al Hp, como carcinógeno humano, motivo por el cual lo clasificó como carcinógeno tipo 1.7. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:Como se sabe, esta enfermedad maligna se desarrolla de manera insidiosa durante varios años, por loque inicialmente para la gran mayoría de los casos, los síntomas o están ausentes o son inespecíficos.Tardíamente, observamos en la mayoría de los pacientes con cáncer gástrico:* Pérdida de peso en un 96%, epigastralgia en 70%, náuseas y vómitos en un 50%,* Saciedad precoz en un 10%, dispepsia con aversión para las carnes,* Hiporexia,* Disfagia en el Adenocarcinoma del cardias.En casos avanzados: Anorexia, caquexia, hematemesis en menos del 10%, anemia crónica, debilidadgeneral, fiebre, ascitis e ictericia, todo lo cual es expresión de un pronóstico muy pobre.8. MÉTODOS DIAGNOSTICOS: DIAGNOSTICOSEl diagnóstico del cáncer gástrico, se realiza con base a: a) Epidemiología b) Clínica c) Radiografía con técnica de doble contraste d) Endoscopia, Biopsia endoscópica y citología. e) Endoscopia de magnificación, f) Eco o sono endoscopia. g) Cromo endoscopia.

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